Cirurgia para distonia?

Talvez essa pergunta devesse virar uma afirmação - sim, distonia tem tratamento cirúrgico. Mas eu falei tratamento!

Distonia é uma síndrome de contrações musculares involuntárias com posturas anormais. Na verdade, várias doenças dão contrações musculares com posturas anormais, mas a distonia tem uma característica básica, a co-contração de agonistas e antagonistas. Quê???

Em resumo, agonistas são os músculos que realizam os movimentos. Assim o agonista da flexão do braço é o bíceps. E o agonista da extensão da coxa é o quadríceps. E os antagonistas são os músculos que vão contra aquele movimento. O antagonista da flexão do braço é o tríceps, e o da extensão da coxa são os ísquio-tibiais (os músculos da parte de trás da coxa). Nos movimentos normais, quando um agonista contrai, o antagonista tem de relaxar, e vice-versa, senão não rola!!

Mas na distonia o que ocorre é que os agonistas e antagonistas de um mesmo movimento contraem ao mesmo tempo!! Sim, e o membro não move como deve. Fora isso, as contrações são erradas, se espalham por músculos que não deveriam (quem tem cãibra do escrivão, uma forma de distonia do braço, por exemplo, sabe bem do que eu estou falando; quando o paciente tenta escrever, o braço mexe, o ombro mexe, ou mesmo o pescoço mexe só).

E há vários tipos de distonia. Falei que a distonia é uma síndrome, ou seja, há vários tipos e várias causas diferentes. Por isso é uma síndrome. 

O tratamento é variado, e deve sempre ser indicado pelo médico que assiste o paciente, pois somente ele conhece a gravidade da doença, os benefícios que cada tratamento pode levar, e os efeitos adversos que cada paciente poderia ter com cada tratamento ou procedimento. 

O tratamento baseia-se no uso de medicações como o diazepam, o baclofen, o biperideno, ou em uso de medicações por outras vias, como o baclofen por bomba de infusão no líquido da espinha (baclofen intratecal). A toxina botulínica (BxT) como o Botox e o Dysport são ótimos tratamentos para vários quadros de distonia, e em casos mais localizados, ditos focais, como a distonia cervical e a distonia dos olhos (blefaroespasmo) pode inclusive melhorar mais de 80% dos sintomas por até 3 meses. 

Mas alguns pacientes não toleram as medicações, não respondem de forma apropriada à BxT, têm ativação muscular de músculos tão profundos que não conseguimos abordá-los com agulha para a aplicação de BxT, ou têm distonia grave ou multifocal (vários locais do corpo) ou mesmo generalizada. Nestes pacientes, pode-se indicar a cirurgia.

Pode-se operar os nervos que inervam o músculo ativado, como na distonia cervical, onde pode-se fazer lesão seletiva (claro, não vai se fazer lesão de todos os nervos, mas de uma parte deles) de alguns nervos. Ou pode-se lesar uma parte dos músculos ativados, como no blefaroespasmo. Estes tratamentos duram pouco e podem falhar. ou não levar a melhora significativa, como qualquer tratamento. Não que não devam ser feitos. Se um cirurgião tem experiência em alguma técnica destas, e acha que um paciente X tem indicação de fazê-la, e indica a cirurgia, acho correto fazer.

Mas recentemente temos visto vários pacientes beneficiando-se de técnicas de cirurgia intracerebral. Estes procedimentos estão sendo feitos há muito tempo, estão sendo refinados, novas técnicas vão aparecendo, e  mais modernos aparelhos vão sendo construídos. A cirurgia intracerebral para distonia não é experimental, mas já bem difundida e praticada em vários centros do mundo e do Brasil.

Estes procedimentos não devem ser feitos em todos os pacientes com distonia, pois há alguns pacientes que se beneficiariam de tratamentos menos invasivos, como a BxT. Fora que estamos falando de cirurgias, com taxas de complicações e efeitos adversos. Fora ainda que a indicação de cada procedimento, como já falado antes, deve sempre ser do médico que assiste o paciente, e os parágrafos abaixo são somente explicativos, ilustrativos, não devendo nunca servir como indicação ou motivo para indicação de cirurgia. 

Há basicamente dois tipos de cirurgia, como já falados aqui. 

Há as técnicas ablativas e as de estimulação cerebral profunda. Diferente da doença de Parkinson, na distonia basicamente escolhe-se o globo pálido (leia aqui para saber o que é o globo pálido) como alvo dos procedimentos.

Na cirurgia ablativa, a palidotomia, faz-se uma pequena lesão em um dos globos pálidos (há um de cada lado), geralmente do lado contrário ao lado mais afetado (leia aqui para saber o porquê disso). 

Observe abaixo:

https://encrypted-tbn0.google.com/images?q=tbn:ANd9GcSRkvv93GU0IqF_NghJm2nvEN9mcz0g821pBE1HCiwCdJEBj7zfLw
http://www.parkinsonsdiseasesurgery.net/Common/Uploads/ContentTemplate/53_ParaS_Surgery_Pallidotomy1.jpg

A figura de cima mostra o anel de estereotaxia, o aparelho que é fixado ao crânio do paciente anestesiado para calcular as coordenadas dos núcleos nos planos X, Y e Z, e assim melhor localizar os núcleos-alvo no espaço. O paciente acaba fazendo tomografia, ou melhor ressonância magnética com este aparelho, para a melhor localização dos núcleos.

O plano tridimensional:

https://encrypted-tbn2.google.com/images?q=tbn:ANd9GcTuO-MtddPidLcsdXeXwF_3hp6P4jC0mxefVIxR5EPNhtC5NUquwg

Já a figura de baixomostra um eletrodo de termocoagulação (lesão feita com altas temperaturas) no globo pálido. A lesão deve ser feita no cérebro, com técnicas bem definidas, localizando-se o núcleo alvo em uma ressonância do cérebro do paciente através de cálculos matemáticos precisos em um plano tridimensional (Ufa!!). E geralmente a cirurgia deve ser feita por cirurgiões e equipes muito bem treinadas neste procedimento, com ótimas taxas de sucesso.

Já a estimulação cerebral profunda, ou o marcapasso cerebral, é a colocação de um eletrodo, geralmente bilateralmente, ligado a um marcapasso localizado no peito, que emitiria descargas elétricas com o intuito de modular as descargas dos núcleos envolvidos na distonia. E há vários relatos, registros e pacientes vistos pelo autor, com melhora após o procedimento. Mas não indicamos este tratamento para todos os pacientes, como já falado antes, e a indicação correta necessita passar pelas mãos de um neurologista especialista em desordens de movimento ou de um neurocirurgião especialista em cirurgia para desordens de movimento.

Observe abaixo:

https://encrypted-tbn2.google.com/images?q=tbn:ANd9GcTl30CBagL8gpbb3j1hpTsF_2i5E5QBfiIMHARqfIANQvSdDi8E

Este é um esquema do marcapasso com o eletrodo intracerebral.

Aqui vai outra imagem parecida:

https://encrypted-tbn1.google.com/images?q=tbn:ANd9GcTKSluRZnH_JE3sC1tpQZ0COVeCkds2LjhRkfwklBOltRz_m65q

Há vários tipos de marcapasso. Este aí embaixo é um deles.

https://encrypted-tbn1.google.com/images?q=tbn:ANd9GcQwOwthI6N_Tps9fgDCbIcvcwz1vop1FaTqVLMEU92IW-37Talk

O marcapasso deve ser controlado através de imã colocado sobre a pele limpa. Através deste imã, um aparelho mede os parâmetros elétricos, e o médico assim consegue ajustar o marcapasso às necessidades do paciente.

Um destes aparelhos é mostrado abaixo:

https://encrypted-tbn1.google.com/images?q=tbn:ANd9GcQq_Mo-iMbCL3I6Wt6pmFfjN-JWDvHCoJzZEi9lPQy253rMLs7O

Através dele, conseguimos ver a voltagem do marcapasso, a largura de banda elétrica e a frequência em Hertz (Hz) de estimulação.

O marcapasso deve ter sua bateria trocada a intervalos variados, geralmente a cada 3 a 5 anos, mas isso varia de marcapasso para marcapasso, de paciente para paciente, e de acordo com os parâmetros de estimulação. Seu médico saberá ver isso.

Bem, tentei dar um apanhado geral da cirurgia para distonia. Mais informações, procure um neurologista ou neurocirurgião, ou fale com seu médico. 

AVC cardioembólico

Em primeiro lugar, temos de definir embolia. Embolia é quando um coágulo (tecnicamente chamado de trombo, e que quando se desloca pela árvore vascular, ou vasos, chama-se de êmbolo) sai de um vaso em um local (por exemplo, as veias da perna), e vai para outro próximo ou distante (por exemplo, o pulmão no tromboembolismo pulmonar). Há vários exemplos de embolia que poderia citar aqui, que podem ser tanto arteriais (que se movem pelas artérias, como as embolias de vasos carotídeos) como venosos (como o exemplo acima) mas teria de passar horas fazendo isso. E o exemplo citado acima é o mais emblemático.

Mas vamos falar aqui de um outro tipo de embolia. A que se origina do coração e que vai para os vasos da cabeça, fazendo o AVC cardioembólico, ou seja, que vem o coração.

Seria interessante antes de tudo que você lesse o assunto sobre fibrilação atrial primeiro, por que a maior parte dos AVC's cardioembólicos originam-se de corações com essa arritmia (leia aqui e aqui).

No caso de um AVC cardioembólico, o trombo ou coágulo forma-se dentro do coração, em geral dentro de um átrio esquerdo ou apêndice atrial doente. Observe abaixo:

https://encrypted-tbn2.google.com/images?q=tbn:ANd9GcQAzLA6KT1qw_rc5Njk1TVDA88NZzZZzKsdYZvXI59xTZ4mpcm6

Diga muito prazer à figura abaixo, ela é o seu coração. A parte mais à direita, no meio da figura, é o átrio esquerdo. Quando o átrio não bate da maneira devida, está fraco ou grande como na insuficiência cardíaca, coágulos podem se formar em sua parede e levar à embolia para os vasos que saem da aorta, a maior artéria do corpo, e entre estes vasos, estão as carótidas e as vertebrais, que vão para o cérebro.

Observe abaixo:

https://encrypted-tbn1.google.com/images?q=tbn:ANd9GcSGDbdgkxQJAWuMeT8oplhaVIKZ1LBKdxIXdsYFKdYFBvTs9msU

Esta é a aorta, a maior artéria do corpo. Os vasos que saem mais acima são as carótidas e as vertebrais.

Observe abaixo:

https://encrypted-tbn1.google.com/images?q=tbn:ANd9GcRQLDyzCixCvZoePDKUxOe6V3-PrZse7auyCa6mNYeWlCHHjuJDdw

Esta figura mostra um átrio em fibrilação com um coágulo (pontinho preto dentro do vaso vermelho) se deslocando para cima e causando um derrame.

Logo, um AVC (ou AVE) cardioembólico nada mais é do que um derrame causado por um coágulo que se desprende do coração. Mas os coágulos vêm somente do átrio? Não! Podem vir ainda do ventrículo, quando este está lesado após um infarto, e aquela parte do coração acaba por não bater direito, e cria um trombo. Pode ainda raramente vir do que chamamos de aneurisma de septo interatrial. Vamos falar com figuras:

Observe abaixo:

https://encrypted-tbn3.google.com/images?q=tbn:ANd9GcSVVpH7hOk13CbhdD5RJo7c2LKS2therdQNJK0hbOOKbx2wO3gn1w

Um coração que teve um infarto pode ficar com uma parte do ventrículo lesado, e que fica dissinérgico ou assinérgico, ou seja, bate de forma errada ou não bate, fica parado, e que pode ser visto pelo ecocardiograma. Essa lesão ventricular pode levar à formação de um coágulo que pode se desprender, formar um êmbolo e ir para o cérebro.

Agora, vamos falar rapidamente do septo interatrial e do forame oval patente, causa muito rara de AVC cardioembólico. Observe mais abaixo:

http://mykentuckyheart.com/images/pictures/atrialseptaldefect.jpg

Entre os átrios direito e esquerdo há uma separação, necessária para separar o sangue oxigenado do não oxigenado. Esta separação é o septo interatrial. Em algumas pessoas pode ocorrer que o septo não se forma direito, ocorrendo o forame oval patente (FOP). Veja acima à direita o FOP.

O aneurisma é quando ocorre uma saculação da parede do forame oval, ou seja, ela fica abaulada. Veja abaixo:

https://encrypted-tbn2.google.com/images?q=tbn:ANd9GcTrURJBtlg9AHfXEiIGVWLWn84434DdcrbkMgP0vpuI-iUi7am_KQ

Nesta figura há o forame oval patente, e o sangue pode ir da esquerda para a direita (o mais comum, já que a pressão à esquerda é maior que na direita), ou da direita para a esquerda (quando ocorre aumento da pressão pulmonar e o átrio direito fica mais tenso que o esquerdo, que é anormal). O aneurisma é quando a parede do forame fica abaulada, e se move de forma assincrônica com os movimentos do átrio.

É interessante saber que há uma associação (ainda não totalmente entendida) entre enxaqueca e o forame oval patente.

Não use estas informações para auto-medicação ou auto-diagnóstico. Sempre procure um médico.

AVC ou AVE?

O que é AVE?

AVE é outro nome para derrame, um nome que vem ganhando espaço entre médicos e pacientes. AVE significa Acidente Vascular Encefálico, usado por alguns no lugar de Acidente Vascular Cerebral, AVC.

E por que isso? Por que, segundo os mais puristas, AVC significa derrame somente do cérebro, a maior parte do encéfalo (que, como visto já neste blog, engloba o cérebro, o tronco cerebral e o cerebelo), e logo, deixaria de lado derrames do cerebelo e do tronco. Esta lacuna seria preenchida pelo termo mais abrangente AVE.

Mas AVC já é um termo usado há décadas. E além do mais, ambos AVE e AVC podem ser usados de modo intercambiável.

Os nervos da perna

Já falamos dos nervos do braço (leia aqui). Hoje vamos falar dos nervos da perna. Estes nervos saem do que chamamos plexo lombossacral, e englobam as raízes dos nervos mais grossos que saem das partes mais baixas da medula. Estas raízes dão origem aos troncos nervosos, que se misturam e produzem os nervos, que vão inervar a pele, as glândulas e os músculos desde a nádega até a ponta do pé.

Observe abaixo:

http://www.sistemanervoso.com/images/anatomia/snp_34.jpg

Esta imagem muito bonita mostra o plexo lombossacral saindo da coluna lombo-sacra. Os nervos estão em amarelo. O nervo mais grosso em primeiro plano do lado direito da imagem é o nervo femoral. Já a conjunção de nervos localizados lá atrás, de cada lado, e que se juntam, acabam por formar o maior nervo do plexo, o nervo ciático, já comentado em post anterior neste blog.

Observe outra foto:

http://www.auladeanatomia.com/neurologia/plexolombar3.jpg

Esta é a mesma figura acima, mas colorida. Os músculos estão em vermelho, os nervos em amarelo (os nervos não são amarelados; são demonstrados assim em livros de anatomia como uma convenção, para facilitar sua identificação, assim como as artérias, que não são vermelhas, e as veias, que não são azuis, acabam por ganhar estas cores nos livros de anatomia para facilitar sua identificação, também).

Agora, observe abaixo:

http://www.auladeanatomia.com/neurologia/femoral.jpg

Nesta figura, você vê os principais nervos do plexo lombossacral correndo pela parte anterior da perna. Os músculos estão em vermelho. O principal nervo, que dá a inervação da parte anterior da coxa, e inerva o maior músculo da coxa, o quadríceps (o músculo do chute, que estende o joelho), é o nervo femoral. 

Observe melhor o nervo femoral e o quadríceps:

https://encrypted-tbn2.google.com/images?q=tbn:ANd9GcTSUUSnQVIFVp5ps-4YHXDtkoXcUN0Pn-3XjpYTmCGVYa8iBEG4kQ

O conjunto formado pelo reto femoral, vasto intermédio, vasto lateral e vasto medial, mais o articular do joelho, forma o músculo quadríceps. O sartório, ou costureiro, é o músculo mais delgado que sai da esquerda para a direita na figura. O pectíneo faz parte dos adutores da coxa, já falados em post anterior sobre toxina botulínica e espasticidade.

O plexo lombossacro começa sua inervação nas nádegas, ou seja, nos glúteos (o bumbum). Observe abaixo:

https://encrypted-tbn3.google.com/images?q=tbn:ANd9GcRMx2rtEIMF56v3wY5weApGKjo8Z2ZG-PM4NWPaS4T95ulMyvv1Pw

O maior músculo das nádegas é o glúteo máximo, mas há também o glúteo médio e o mínimo. Suas funções, mais do que tornar um bumbum bonito e durinho (brincadeira!) é auxiliar na extensão da coxa, no equilíbrio da marcha, na postura da coluna e nos movimentos de subida de uma ladeira ou escadas. Observe mais abaixo:

https://encrypted-tbn0.google.com/images?q=tbn:ANd9GcQhiA3H9Vq20w-aWylYhlg2i4dag1ylUgictTX4HzwQb4-pLr-Kpg

O músculo mais alto é o glúteo máximo, e é inervado pelo plexo lombossacro, mais especificamente pelos nervos glúteos superior e inferior. Mas há outros nervos menores por aqui também, que inervam os outros músculos das nádegas. 

https://encrypted-tbn0.google.com/images?q=tbn:ANd9GcQhiA3H9Vq20w-aWylYhlg2i4dag1ylUgictTX4HzwQb4-pLr-Kpg

Tudo o que está em amarelo é nervo. Observe quantos nervos há em suas nádegas. E quantos músculos também. É pelas nádegas que passa o maior nervo do corpo, este tronco acima que está cortado para mostrar algo mais profundo, o nervo ciático. 

Bem, e quais outros nervos da perna?

Há os nervos cutâneos, que inervam a pele por sobre a coxa e perna. Mas além do nervo femoral e seus ramos, que correm pela parte da frente da coxa, há os ramos que saem do nervo ciático.

Observe abaixo o nervo femoral:

http://www.umm.edu/graphics/images/en/8786.jpg

Inclusive, nesta figura acima, há uma fratura (lesão avermelhada na figura acima), com lesão do nervo. A área de dormência é na parte anterior e baixa da coxa.

Já o nervo ciático na parte da trás da perna, ao nível da parte de trás do joelho, se divide em dois nervos principais, o nervo tibial e o nervo fibular (antigamente chamado de peroneal).

Observe abaixo:

http://www.doereport.com/imagescooked/1918W.jpg

Ao nível do joelho, o nervo ciático se divide em um nervo que corre para inervar a pele e os músculos da parte posterior da perna (a panturrilha ou batata da perna), o nervo tibial, e um nervo que inerva a parte da frente da perna e do pé, o nervo fibular.

Observe o nervo tibial:

http://www.umm.edu/graphics/images/en/9973.jpg

O osso central na parte baixa da figura, que aliás está quebrado, é a tíbia. O osso acima da figura é a parte mais baixa do fêmur, o maior osso do corpo. E o osso da parte da esquerda da figura é a fíbula, ou perônio, o osso da parte lateral da sua perna, cuja cabeça você sente palpando a parte lateral de sua perna logo abaixo de seu joelho. Atrás da cabeça deste osso, passa o nervo fibular, que pode ser lesado em pessoas magras que dobram a perna quando sentados, em traumas como acidentes de carro ou fraturas da cabeça da fíbula.

Observe o nervo fibular:

http://rpmedia.ask.com/ts?u=/wikipedia/commons/thumb/9/9d/Gray832.png/191px-Gray832.png

O nervo fibular é a linha amarela do lado direito da figura. O nervo tibial é o fio grosso na parte de trás da perna. Observe mais abaixo:

https://encrypted-tbn0.google.com/images?q=tbn:ANd9GcQbf2ecDSmMZ8h_LyRamzeGUr9ovPq12XpbNi-lpq_4QxXk2ZY4

O nervo à esquerda é o nervo fibular, passando para a parte da frente da perna.

E só para terminar, e o pé, tem nervos? Observe abaixo:

Os nervos da planta do pé:

http://www.myfootshop.com/images/anatomy/scans/scan_nerves_pl_foot.jpg

Basicamente ramos do nervo tibial. E os nervos do dorso do pé:

https://encrypted-tbn2.google.com/images?q=tbn:ANd9GcTzmqL-XAQ0HVz6uy9WKRGhuQw74lCdZ8Trkn5Btsd3gh_RG6FKsQ

Ramos do fibular.

E é isso. Qualquer dúvida, estamos à disposição. 

Dormência nas pernas - Mais informações

Já discutimos algumas possibilidades entre as várias causas de dormência nas pernas em post anterior. Mas hoje, vamos aprofundas aquelas informações.

Nada do que será falado agora deve servir para automedicação, mas simplesmente para orientação e alerta. Se você sentir algum destes sintomas, não atrase a ida ao médico em hipótese alguma, pois você pode atrasar um diagnóstico e um tratamento eficaz. Tampouco tente automedicação. Nunca atrase a ida a um médico em caso de doenças. 

Há várias causas para estes sintomas. E saber exatamente a causa vai sempre depender de um bom exame clínico e exames solicitados de forma correta e objetiva.

Também, os sintomas podem ser de longa duração (meses a anos), curta duração (dias a semanas) ou curtíssima duração (horas a dias), e é claro, nos casos de curtíssima duração é sempre interessante procurar um médico de forma imediata, pois podemos resolver o problema assim que ele aparece, e podemos evitar problemas maiores. 

Saber a causa depende também da evolução da dormência, e as informações que vou apresentar agora, você deve registrar ou tentar se recordar para passar ao seu médico na hora da consulta: se ocorre em uma perna só, em uma parte da perna ou em ambas as pernas; se começou de baixo para cima (pés para joelho ou coxa, e durante quanto tempo) ou de cima para baixo; se ocorre de dia, de noite ou em ambos os horários; se piora ao levantar e andar, ou se piora quando se deita, ou mesmo se melhora ao repouso; o que melhora os sintomas e o que piora. Ainda, se a dormência acorda você durante a noite, só melhorando quando você mexe as pernas, ou se impede você de andar, vindo com dor intensa. 

Você tem de saber também se a dormência vem com fraqueza de uma parte da perna, de uma perna inteira ou de ambas as pernas, pois isso é muito importante. Também, podemos ter dormência que começa juntamente com urina solta, ou dificuldade para urinar. Citar isso ao médico é de extrema importância. 

Saber se há dormência de outras partes do corpo também é importante, como o braço ou o rosto do mesmo lado, ou se a dormência vem subindo das pernas aos braços, ou menos comumente, descendo. 

Dormência em uma perna há 1 dia ou mais/menos, com dormência no braço e face do mesmo lado e dificuldade para falar (disartria) pode indicar um derrame (AVC). Daí, há a necessidade de se procurar um neurologista imediatamente, geralmente em uma emergência se o quadro tiver horas de duração (leia aqui para saber mais). E lembre-se, nestes casos quanto mais rápido melhor.

Dormência em ambas as pernas com ou sem perda de força, que vem subindo e piorando, pode ser problema de substâncias normais do sangue como cálcio ou magnésio mas pode também ser um problema de medula espinhal. Se houver perna de força e alteração para urinar ou defecar pode ser indicativo de alguma coisa na medula. Nestes casos, procurar um neurologista o mais rápido possível pode ser o mais indicado.

Dormência de meses ou anos de evolução, que acorda o paciente à noite, e que melhora quando ele anda  ou mexe as pernas pode ser o que chamamos de síndrome das pernas inquietas. Leia aqui.

Dormência que vem com dor, e que piora quando o paciente anda, pode ser tanto algo na coluna (estenose de canal medular, quando o canal por onde passam os nervos e a medula está estreitado) ou mesmo lesões de artérias da perna que podem ser graves. No primeiro caso, a claudicação (dor ao movimentar necessitando-se parar a deambulação para melhorar) pode ser bilateral, e no segundo em uma perna só, que pode ficar fria e branca. Nestes casos, pode-se procurar uma emergência clínica para uma avaliação inicial, antes do especialista.

Dormência em uma parte da perna, ou do pé, pode ser algum problema de nervos periféricos, os fios que saem e entram na medula, e isso deve ser visto por um neurologista.

Toxina botulínica em espasticidade

Espasticidade é uma situação onde há aumento da contração muscular após uma lesão cerebral ou medular,  como paralisia cerebral, derrames, traumas cranianos ou medulares, ou esclerose múltipla, evoluindo com posturas anormais e fixas de um membro, de mais de um membro ou de um lado do corpo. Os braços e/ou pernas ficam em posições anormais, não funcionais, com flexão forçada do braço com membro endurecido e preso ao corpo, e perna fletida, endurecida e que não abre com facilidade.

Observem abaixo:

https://encrypted-tbn0.google.com/images?q=tbn:ANd9GcRuRA0z-JrWMtk9DjPfADNENjb_mTARPKmEwcIJcx6QJ729AQBo

Esta é a postura típica de um paciente com espasticidade pós derrame. No entanto, nem sempre é assim, e muitas vezes, especialmente em casos de lesões medulares com espasticidade de ambas as pernas, o paciente não consegue nem ficar sentado, e muitas vezes as pernas estão tão coladas uma na outra por endurecimento dos músculos que fecham as pernas (adutores da coxa), que nem abrir as pernas para limpeza da região genital é fácil.

Observe os músculos adutores da coxa:

https://encrypted-tbn0.google.com/images?q=tbn:ANd9GcR8jIUNpu_PkjcZUQaSEGxq-0OsYeuku9dqWUsbXAcIYIy5eSlh

Estes são os músculos que juntam a coxa à linha média do corpo, ou seja, aduzem a coxa. Observe ainda abaixo:

https://encrypted-tbn0.google.com/images?q=tbn:ANd9GcQ9iTrKKnrwXRX9N4k6f6eSfU057-vaFjGreeWVKHbOQYVdyK0C

Esta é mais uma visão dos músculos.

Fora isso, outras posturas podem ocorrer. No braço, o paciente fica com o braço colado ao peito, dobrado (fletido) e com a mão fletida e os dedos fechados, o que pode ocasionar dor, dificuldade de limpeza da mão afetada e das dobras do braço, com mau cheiro e mesmo infecções. 

Observe abaixo:

http://www.botoxmedical.com/_images/uls/bent_arm_large.jpg

Nas pernas, pode ainda haver postura anormal do pé, com o pé dobrado para baixo (o que chamamos de equino - sei que é uma palavra feia, mas é o que se usa, ou seja, quando cheguei, já estava lá) e inversão do pé (o pé fica para dentro), por contração espástica de músculos da panturrilha (batata da perna) e de um músculo da perna chamado de tibial posterior.

Observe abaixo:

https://encrypted-tbn2.google.com/images?q=tbn:ANd9GcRkQYbHp1ta_u9HPscMfDks6KnV-5y3TLCsFKn4W9A5qnsNBWL8-g

Esta é a postura dos pés de uma criança com paralisia cerebral.

Há nestes casos o que chamamos de contratura, ou encurtamento, quando o membro, há muito tempo em postura anormal, fica com seus tendões musculares diminuídos, encurtados, ou quando já há alterações nas articulações dos membros, e não somente nos músculos, o que dificulta o tratamento. Nestes casos, geralmente indica-se avaliação ortopédica para correção cirúrgica e/ou uso de outras modalidades de tratamento, como órteses (canaletas e gessos), algo também do campo da fisiatria, área da medicina que cuida de alterações músculo-articulares e postura corporal. 

É claro que a avaliação para saber se é um quadro de espasticidade ou se há lesões somente corrigíveis com cirurgia ou outras técnicas fisiátricas deve ser completa e feita por profissional capacitado.

Nos casos de espasticidade, ou seja, contração muscular intensa por lesão do sistema nervoso central, um tratamento que visa melhorar a função, diminuir a dor e elevar a auto-estima do paciente é o uso de toxina botulínica (BxT).

A aplicação de BxT nos músculos envolvidos nas contrações, feita por profissionais igualmente capacitados, aptos a avaliar o paciente da forma correta, é maneira fácil e simples de tratar estes problemas. A avaliação dever ser direcionada aos problemas e músculos envolvidos.

A BxT penetra nos músculos, onde causa fraqueza e diminuição do tônus muscular, o que facilita a mobilização do membro para fisioterapia, diminui a dor que muitos pacientes com espasticidade sentem, facilita a função em alguns casos, diminui a lesão tendinosa e articular, facilita a limpeza das regiões afetadas em casos onde a contração impede o acesso adequado, e melhora a auto-estima do paciente. O efeito é temporário e reversível, durando por cerca de 3 meses, e as aplicações devem ser feitas a intervalos não menores do que 3 meses. 

Observe abaixo:

https://encrypted-tbn3.google.com/images?q=tbn:ANd9GcTF0H2K0dU-Uw-jnyxnC3xMOpc3dc7n1EVg6KlHza-ZUAV0vc1wjQ

https://encrypted-tbn0.google.com/images?q=tbn:ANd9GcRwhx1RUiyczZEur9W5OAbyFYt0qUlIe73KQXvgE8Q05CxnkOUYXg

Estas são as toxinas mais usadas atualmente no Brasil.

Caso você ou algum parente/amigo sofra de algo assim, procure um tratamento com BxT junto ao seu médico. Sua qualidade de vida pode melhorar muito com este tratamento. 

O sistema nervoso autônomo

O sistema nervoso autônomo, ou vegetativo, tem esse nome por que inerva órgãos e estruturas que, pelo menos para a imensa maioria de nós, não estão sob nosso controle. E quais são estes órgãos?

Há várias estruturas do corpo que funcionam independente de nossa vontade, e sua inervação se dá pelo sistema autônomo. Temos o coração, cuja frequência de batimentos e volume de contração está sob influência de várias coisas, menos da nossa vontade. Os vasos sanguíneos, que se contraem e dilatam também não o fazem sob a nossa vontade. E os intestinos não se contraem sob nossa vontade (o máximo que podemos fazer é tentar segurar a vontade até chegarmos ao banheiro, por que o esfíncter externo, ou seja, a válvula que está na parte de fora do intestino, é composto de músculo estriado, sob nosso controle; mas não por muito tempo).

Outras estruturas, como os pêlos do corpo, que se contraem sob a contração dos músculos piloeretores, os ureteres, a próstata nos homens, e vários outros órgãos não funcionam estritamente sob nossa vontade. Todos estes órgãos, exceto o coração, são formados por músculo diferente dos que formam nossos músculos esqueléticos. Ou seja, são formados por músculo liso, que não possui estrias. Os músculos que nós trabalhamos na academia são chamados de músculos estriados esqueléticos, e o do coração é o músculo estriado cardíaco.

Observe abaixo:

http://www.afh.bio.br/sustenta/img/musculoesqueletico.gif

Acima músculos estriados esqueléticos. Suas fibras têm esse nome por que são compostas de fibras transversais, as estrias.

http://www.afh.bio.br/sustenta/img/Susten2.gif

O músculo cardíaco:

http://www.afh.bio.br/sustenta/img/Susten3.gif

O músculo cardíaco (do coração) também é estriado, mas é inervado pelo sistema nervoso autônomo.

O músculo liso, dos órgãos internos do corpo:

http://www.afh.bio.br/sustenta/img/Susten1.gif

Sem estrias, e com inervação autônoma.

O sistema nervoso autônomo divide-se em dois grupos: sistema nervoso simpático (SNS) e sistema nervoso parassimpático (SNP). Uma das grandes diferenças entre eles é que o SNS possui como neurotransmissor, ou seja, a substância que é transmitida de um neurônio ao outro, a noradrenalina ou norepinefrina. Já o SNP possui como neurotransmissor a acetilcolina (ACh).

Todos os órgãos do corpo são inervados por estes dois sistemas nervosos. Mas cada um tem funções diferentes em cada órgão.

Assim, por exemplo, no coração o SNS promove aumento da força de contração, da frequência cardíaca, e logo da pressão arterial, ao passo que o SNP provê diminuição da frequência cardíaca, e logo diminuição da pressão.

No olho, mais especificamente na pupila, a famosa menina dos olhos, o SNS promove a dilatação da pupila, a midríase, enquanto que o SNP promove a sua contração, a miose.

Nos brônquios, o SNS fornece inervação que "abre os brônquios", ou seja, diminui a resistência de suas paredes à entrada de ar, ao passo que o SNP faz o contrário.

Poderemos falar mais disso posteriormente.

Os núcleos da base - A substância negra

Esta estrutura tem este nome por que parte dela é enegrecida quando vista nos cortes patológicos. Ela é enegrecida por seus neurônios conterem um pigmento, a melanina, a mesma substância que provê a coloração negra da pele (sim, a pele e o sistema nervoso possuem a mesma origem embriológica; interessante, não?).

Esta estrutura localiza-se no mesencéfalo, uma área do tronco cerebral, e seus neurônios distribuem conexões pelo cérebro, conexões estas que contêm, entre outros neurotransmissores, a dopamina (mas também outros como o GABA ou ácido gama-aminobutírico). 

Observe abaixo:

https://encrypted-tbn2.google.com/images?q=tbn:ANd9GcQPvq8VhYdZuTJQzn_DkyRNZmzLSld_cntA88BPctaj_A_ShmG-

A substância negra, demonstrada em figura acima, é uma faixa de cada lado do mesencéfalo. Sua importância reside no fato de que a degeneração destas células e de suas conexões com outras partes do cérebro leva aos sintomas motores da doença de Parkinson (DP).

Na DP, ocorre a perda de células e de axônios destes neurônios na substância negra, além de degeneração de grupos celulares em outros núcleos cerebrais.

Observe abaixo a substância negra normal (acima) e a de um paciente com DP (embaixo):

https://encrypted-tbn3.google.com/images?q=tbn:ANd9GcSswsCjqX2IeeLNducuHMM9I0VGJMJ7EV_0M_3SzFAq5U-YdNeo

A DP leva à perda dos neurônios de uma parte da substância negra, a pars compacta, a parte que contém melanina, e consequentemente à perda da identidade do núcleo, sua coloração enegrecida. 

A substância negra comunica-se com vários núcleos cerebrais, como o caudato, o putâmen, o núcleo subtalâmico, e mesmo com o próprio córtex cerebral, entre outros. Observe abaixo as conexões desta estrutura:

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/d/dd/Connexion_corticostriee.jpg/220px-Connexion_corticostriee.jpg

Esta figura é somente para mostrar as conexões, não se assuste com ela.

A substância negra possui duas partes, a pars compacta e a pars reticulata. A pars compacta é formada pelos neurônios enegrecidos com melanina, e é esta parte que contém as terminações dopaminérgicas (que contêm dopamina). A pars reticulata contém outros tipos de neurotransmissores, e faz parte de outras vias nos núcleos da base. 

Síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS)

Este termo tem populado os meios de comunicação recentemente. E não é para menos. Constitui-se em uma das doenças mais comuns e mais devastadoras que afetam o sono de milhares de brasileiros e de pessoas do mundo todo. 

A apneia obstrutiva do sono (SAOS) refere-se a episódios frequentes de apneia (parada da respiração) que ocorrem durante o sono, muitas vezes ocorrendo dezenas ou centenas de vezes, causando despertares momentâneos e que nem chegam à consciência do paciente (o paciente pode nem perceber que acorda várias vezes), levando a sono fragmentado, cortado, não contínuo. O ronco, que pode ser constante ou episódico, podendo ser leve, moderado ou intenso, constitui-se um dos sintomas da SAOS, sendo o que mais perturba quem dorme com o paciente. E sabe qual é a consequência mais imediata da síndrome? Sonolência excessiva diurna! Aliás, a SAOS é talvez a maior causa de sonolência excessiva diurna no mundo. Fora isso, se não tratada, a apneia do sono pode levar a hipertensão arterial e síndrome metabólica, com obesidade e diabetes, e todas as consequências conhecidas.

Mas o que é isso?

Observe a figura abaixo:

http://portalotorrino.site.med.br/fmfiles/index.asp/::XPRO::/pontos%20de%20obstru%E7%E3o%20SAOS.JPG

Esta figura mostra seu nariz, sua boca e sua faringe cortadas em um plano vertical mostrando a passagem do ar através da base da língua e entrando na laringe. Agora, observe esta mesma figura em uma pessoa deitada durante o sono, quando os músculos tornam-se mais moles, ou seja, ficam atônicos (ou sem tônus, sem resistência), e o palato mole (a parte posterior do céu da boca, que é basicamente músculo) acaba por cair por cima da passagem aérea:

http://apneadelsueno.respironics.es/media/what_is_osa.gif

À esquerda, temos uma visão do palato normal no sono, permitindo a passagem de ar tanto para dentro como para fora das vias aéreas inferiores, e à direita, um paciente com queda do palato, com dificuldade à passagem de ar pelo palato e pela base da língua que estão caídos. Neste segundo caso, quando o ar passa pelo palato, há a vibração dos tecidos produzindo o famoso ronco, que os familiares de pacientes com apneia do sono tanto odeiam.

https://encrypted-tbn2.google.com/images?q=tbn:ANd9GcTD3ExyAeRJFrCRVJzBO2ymGnn_dsDDJ5uQArUkwHuldnvNX766gA

Esta figura mostra mais objetivamente o que falamos acima.

http://files.fonoemfoco.webnode.com.br/200000211-6b3166c2b4/Ronco.jpg

Fora o ronco, que é o sintoma mais leve da doença, há as crises de apneia. Mas o que são apneias?

Apneia é a parada da respiração, que pode ser demorada ou breve, muito breve. Pacientes com SAOS acabam por ter vários episódios de apneias por noite, que podem vir acompanhados de engasgos, assustando quem dorme ao seu lado. Fora isso, estes vários episódios podem ser acompanhados de despertares que de tão pequenos, nem chegam à consciência, ou seja, a pessoa não se dá conta deles. E um paciente com SAOS pode ter estes despertares, a que chamamos de microdespertares por que são inconscientes, centenas de vezes durante a noite (isso mesmo!), de modo que o sono fica entrecortado, interrompido, e a pessoa não dorme direito.

Fora isso, as apneias levam a queda da concentração de oxigênio no sangue, a saturação de oxihemoglobina, e isto leva a períodos de queda de oxigênio no sangue.

Toda esta combinação de sintomas leva a um sono superficial, interrompido, ruim, de baixa eficiência, com vários despertares, queda da oxigenação do sangue, e ainda problemas com o parceiro ao seu lado, muitas vezes obrigando-o a dormir em quarto separado.

Quais as causas da SAOS?

A mais comum é a obesidade, mas problemas da estrutura da boca ou da faringe, que podem ser congênitos (quando se nasce com o problema), a famosa adenoide (tonsila faríngea), ou problemas nasais podem causar a doença, o que explica sua ocorrência mesmo em pessoas magras.

Quais as consequências da SAOS?

1. Sonolência diurna excessiva, causada por sono de má qualidade. Como falado antes, a SAOS é a causa mais comum de sonolência diurna excessiva no mundo ocidental, e responde por vários episódios de sonecas no trabalho, fora de hora em casa, dirigindo (o que pode ser perigoso, pois daí pode-se bater o carro e causar acidentes), e mesmo comendo ou conversando com outras pessoas.

2. Fora a sonolência, a SAOS tem ligações íntimas com o aparecimento de hipertensão arterial e diabetes, constituindo-se em causa importante de problemas cardiovasculares.

E o que fazer? Há tratamento?

Sim! Se você ronca, tem sonolência diurna excessiva, e é obeso, procure um neurologista. O exame que detecta esta doença é a polissonografia, que demonstra seu sono, a arquitetura dele (fases do sono [sono não REM e sono REM], duração das fases, latência das fases [tempo de início de cada fase], concentração de oxigênio sanguíneo, etc...). Observe abaixo:

https://encrypted-tbn2.google.com/images?q=tbn:ANd9GcTK2w2CAwffF1o-uizuU5BvJMJVUveTLcv1SzwWteKx__AFsl9-

Esta figura demonstra um sono normal (a arquitetura do sono). Observe que são traços verticais e horizontais que sobem e descem. O sono não REM (REM significa Rapid Eye Movements) tem 4 fases, da mais superficial a mais profunda. Após o sono não REM, vem o sono REM, onde há os famosos movimentos rápidos dos olhos (REM em inglês), mas também há a perda de tônus muscular (os músculos ficam paralisados) e onde há os sonhos. O sono REM é demonstrado no gráfico acima como a linha horizontal mais espessa, mais escura. Observe que o paciente em 7 horas acordou somente 2 vezes, o que é normal.

Agora observe abaixo:

http://i32.photobucket.com/albums/d9/kehorner/SleepStudy.jpg

Na parte de cima do gráfico acima, nota-se o gráfico da arquitetura de sono de um paciente com SAOS. W significa vigília (Wake), R significa sono REM, e N1, N2 e N3 são as fases do sono não REM. Note que o paciente acordou várias vezes, mas várias mesmo, ficando acordado por bastante tempo em algumas vezes, demorou para chegar ao sono REM, e aprofundou o sono algumas vezes mas não o suficiente para dormir direito. Na maior parte das vezes, ou ele ficou acordado, ou chegou somente até o estágio N2. Esse pode ser o seu exame, se você tem SAOS.

Após o diagnóstico, será feito um esquema de tratamento, que pode envolver vários especialistas, como otorrinolaringologistas, nutricionistas, cardiologistas e mesmo cirurgiões buco-maxilo-faciais.

Um tratamento utilizado em casos mais severos é o CPAP, uma máscara que é acoplada a um aparelho e injeta ar nas vias aéreas para mantê-las abertas e diminuir o ronco. Há vários tipos de aparelhos e máscaras, mas aqui vai um (pode-se achar vários destes facilmente no Google):

https://encrypted-tbn0.google.com/images?q=tbn:ANd9GcR9KfXeBYlzX88UhWK8yZ5Y8s6EPHNZ9hB666MboBAOepa7T1fs

O que o aparelho faz é o que está ilustrado abaixo:

https://encrypted-tbn2.google.com/images?q=tbn:ANd9GcS2W77s59zF5fa6oo4TDIylnoD92_PQXFChUGxrwaLHkzmrWxmikg

O que o aparelho faz é o que mostra a figura mais embaixo: ele abre a via aérea, impedindo que a passagem de ar se feche durante a respiração.

O CPAP funciona através de pressão sobre as vias aéreas superiores, e esta pressão varia de uma pessoa para outra, devendo ser medida durante um exame de polissonografia. Ou seja, para indicar este aparelho, há a necessidade de se procurar um neurologista ou um médico especialista em sono.

E lembre-se, se você é obeso e/ou sedentário, consulte-se com um cardiologista antes de praticar quaisquer atividades físicas. Faça uma dieta equilibrada, emagreça, e pode ser que você seus problemas de sonolência e ronco estejam com seus dias contados. 

Levantamentos históricos da neuropsicologia

FRAGMENTOS RETIRADOS DA AULA DE NEUROPSICOLOGIA DO PROF.LEANDRO MALLOY DINIZ, DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS, DO CURSO DE NEUROPSICOLOGIA APLICADA, E ADAPTADOS PELA PSICÓLOGA ÂNGELA CARVALHO JATOBÁ.

A  relação cérebro, comportamento e cognição tem muitas implicações para a neuropsicologia, norteando dessa forma alguns dogmas centrais sobre as teorias psicológicas que surgiram entre os séculos 19 e 20, ...e assim a neuropsicologia tem uma história de progressão, que durou séculos.

Os primeiros registros que associavam o cérebro aos processos mentais, ocorreram no Antigo Egito, entre 3.000 e 4.000 a.c.

O egiptólogo Edwin Smith, ao descobrir um papiro datado em 1.700 a.c, deixou clara a associação entre alterações na expressão da linguagem, após uma lesão na região da cabeça.

Na Biblia cristã, no livro de Daniel, capitulo 4, versículo 2, encontra-se outra associação entre o sonho e a região da cabeça; porém grande parte das civilizações antigas, defendiam o coração como sede da alma, e consequentemente a associação com os processos mentais.

Importantes filósofos gregos como Aristótoles por exemplo, defendiam tal ideia. Este filósofo acreditava que o coração se associava a processos mentais, processos anímicos, onde o cérebro teria como função o papel de radiador, esfriando a temperatura do sangue. Tal hipótese deixava claro o desprezo dos gregos e egípcios pelo cérebro, o que ficava evidente no processo de mumificação, pois dentro desse processo o cérebro era uma das poucas regiões que era retirada e descartada, considerado assim na vida após a morte, como totalmente descartável.

Hipócrates [460 - 370 a.c] por sua vez defendia a associação entre cérebro, comportamento e processos mentais, sendo esses normais ou patológicos. 

Portanto, se por um lado nos dias atuais, a hipótese cerebral se apresenta como algo óbvio, por outro lado a hipótese cardíaca ainda marca sensivelmente nossa cultura, pois esta é impregnada pela visão cardiocêntrica. Assim sendo, na medida em que a hipótese cardíaca se consolidou, surge uma nova questão: se a mente está no cérebro, onde está no cérebro a mente?

Surge então a hipótese ventricular, defendida por Galeno, onde um de seus principais adeptos era a própria Igreja, que tentava resolver o grande problema de localizar a alma no corpo. Nemésio por exemplo, bispo de Emésia, na atual Siria, foi um dos que mais defenderam esta hipótese.

Durante a Idade Média e o Renascimento, a hipótese ventricular continuou a influenciar o pensamento, evidenciando-se nos modelos propostos por Descartes e da Vinci.

Mais tarde, a partir de estudos da anatomia e neuropatologia, deu-se a superação da hipótese ventricular, surgindo  então uma nova questão: se o que importa é o tecido cerebral, e não os ventrículos, como este tecido cerebral atua no controle do comportamento e da cognição?

Os pioneiros em tentar localizar funções cognitivo-comportamentais em centros cerebrais específicos, foram os neuroanatomistas Gall  [1757 - 1828] e  Spurzheim [1776 - 1832]; porém os primórdios da neuropsicologia foram atribuídos a Broca e a Wernicke. Entretanto, o termo neuropsicologia em si só foi usado no século seguinte, através de Sir Willian Osler [1849 - 1919], o famoso clínico geral anglo-canadense, em uma de suas conferências em 1913, apesar de o mesmo não ter dado uma definição formal do que seria a neuropsicologia, já que isso só se daria na segunda metade do século 20.

A neuropsicologia só surgiu no Brasil a partir da integração de esforços interdisciplinares, envolvendo médicos, psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, assim como outros profissionais, e entre os pioneiros neuropsicólogos brasileiros destaca-se o nome da psicóloga  Cândida Helena Pires Camargo, fundadora de um dos primeiros serviços de neuropsicologia em uma universidade brasileira, no Hospital das Clinicas da Universidade de São Paulo. Além disso, em 1989, foi fundada a Sociedade Brasileira de Neuropsicologia.

Concluindo, pode-se afirmar que a neuropsicologia é uma disciplina científica recente, ainda com muitos desafios em nosso contexto, onde o que mais se destaca é o desenvolvimento de uma mentalidade interdiscipinar entre os diferentes profissionais que atuam na área, mentalidade esta capaz de superar as posturas corporativistas, tão nocivas a prática da neuropsicologia.

Pequeno dicionário de termos médicos - Pupila de Marcus-Gunn

A pupila de Marcus-Gunn (não confundir com fenômeno de Marcus-Gunn, que será tema de outro post) é um defeito na função pupilar causado por lesões do nervo óptico e vias ópticas. Seu nome foi dado em homenagem a Robert Marcus Gunn, oftalmologista escocês do século XIX (referência). Também pode ser chamado de defeito pupilar aferente relativo (DPAR). O que ocorre é que a pupila doente não contrai quando joga-se luz sobre ela, mas contrai ao jogarmos luz no olho do olho lado. Mas por que?

Inicialmente, oserve como é o teste para verificarmos se há pupila de Marcus-Gunn:

https://encrypted-tbn1.google.com/images?q=tbn:ANd9GcQYdqOKygaUXkaJSpuQC28OhFi4y8VLI-4A6A_Ad0j-CeHaO2iKTQ

O que observamos aqui é que a pupila do lado doente, à esquerda, só fecha quando jogamos a luz do outro lado, isso por que os dois lados reagem quando só um lado é estimulado pela luz (o que chamamos de resposta consensual). Quando joga-se a luz do lado afetado, a pupila ao invés de fechar, abre. E quando jogamos a luz do lado bom, a pupila do lado ruim fecha, o que sugere que o problema não está na via que fecha a pupila, mas na via que leva o estímulo ao cérebro, ou seja, o nervo óptico. 


A presença deste defeito, a pupila de Marcus-Gunn, indica que há lesão do nervo óptico até o início das vias ópticas dentro do cérebro, a partir de uma estrutura chamada de núcleo ou corpo geniculado lateral; isso por que as vias que levam o estímulo luminoso que fecha a pupila sai das vias ópticas neste ponto, e seguem sozinhas até uma região chamada de mesencéfalo, localizada no tronco cerebral, a um núcleo chamado de núcleo de Edinger-Westphal, em homenagem aos cientistas que o descreveram. Observe:

https://encrypted-tbn3.google.com/images?q=tbn:ANd9GcRZzOZs3xDXhR3paw9412zLOtpsi6PvOOfV0NT5GRyoKaPTb7Uz

Nesta figura, as vias ópticas estão em verde escuro, e terminam em uma estrutura, aqui em forma de feijão, o núcleo geniculado lateral.


Observe o núcleo da contração pupilar, o núcleo de Edinger-Westphal:

https://encrypted-tbn0.google.com/images?q=tbn:ANd9GcR6OjFOpj0KvvIRlHRf6SD_jKFOiaGqYqCfZYHzV_Go-Nj_5fMf

Esta figura acima é puramente ilustrativa, e não demonstra a relação real entre as estruturas, mas somente sua localização dentro do cérebro.


Agora você já sabe um pouco sobre função pupilar.