O tremor cerebelar

Tremor é toda desordem de movimento oscilatória de uma extremidade, ou seja, o membro ou o pescoço, ou mais raramente o corpo, fica balançando de forma rítmica e oscilatória. 

Temos os mais diversos tipos de tremores, mas em geral são classificados de acordo com a situação em que ocorrem.

Temos o tremor de repouso, que ocorre quando o membro está parado, como na doença de Parkinson.

Temos o tremor postural, que ocorre quando coloca-se o membro em uma postura fixa, como com os braços estendidos, como no tremor essencial ou no tremor fisiológico exacerbado (quando bebemos álcool, quando nervosos, quando tomamos muito café ou estimulantes).

Temos o tremor cinético, que ocorre quando fazemos movimentos com os membros. Dentro dos tremores cinéticos, o mais importante é também o tremor essencial, o mais comum, e que piora quando tentamos pegar alguma coisa ou quando tentamos tocar nosso nariz. Mas um outro tipo de tremor cinético, menos frequente mas mais grave e incapacitante é o tremor cerebelar.

O cerebelo quando lesado causa, além de incoordenação, um tipo de tremor que pode acometer um lado do corpo ou um membro só (geralmente um dos braços), em geral do mesmo lado da lesão do cerebelo (se a lesão é do lado direito, o tremor é no braço direito).

A característica mais importante deste tremor é a amplitude alta (o membro balança de forma grosseira, e não de forma fina e sutil como em outras formas de tremor), a frequência baixa (o tremor é lento, diferente do tremor essencial, que é rápido), pode acometer tanto a parte mais próxima do tronco (proximal) como a mais distante do tronco (distal), piora muito com os movimentos (demais até, mas pode ocorrer com o braço em repouso), mas diferente do tremor essencial e de outras formas de tremor, onde mesmo com o tremor a pessoa consegue pegar e tocar as coisas, aqui no tremor cerebelar o braço fica incoordenado, os movimentos perdem a fluidez, a sutileza, e ficam movimentos erráticos, decompostos (o ato de tocar o dedo no nariz, ao invés de ser um arco fluido, vira um conjunto de movimentos em vários planos, não fluidos, e o dedo ao invés de tocar o nariz, não consegue tocá-lo, acaba por tocar outra parte da face, ou não chega ao nariz (chega antes, e para tocar o nariz, o paciente tem de fazer um novo movimento). Ao fato de o dedo não conseguir alcançar o objeto e o movimento acabar ficando decomposto, chamamos de hipometria. Ocasionalmente o paciente pode socar o próprio nariz na tentativa de tocá-lo, ou seja, ultrapassa o alvo, o que chamamos de hipermetria.

O paciente com este tremor não consegue pegar um simples copo ou esmaga o copo se for de plástico, não consegue tocar nas coisas sem derrubá-las ou simplesmente acaba por não alcançá-las. Isso ocorre pela perda das funções cerebelares, que se preocupam com a fluidez, com a sutileza e com a fineza dos movimentos do corpo.

O cerebelo

Palpe sua nuca. Você vai sentir uma proeminência óssea bem no meio. Passe a mão de um lado ao outro dessa proeminência. Você está palpando a área de localização de uma importante estrutura cerebral, o cerebelo. 


Observe abaixo:

https://encrypted-tbn2.google.com/images?q=tbn:ANd9GcRv90HZ4v_A8306o9J988y_fymIMpx1J4ceM6JizNvwsu7InSwURA

Essa figura demonstra o cerebelo, localizado abaixo dos lobos occipitais. Observe outra figura:

http://www.mult-sclerosis.org/cerebellum.gif

O cerebelo conecta-se com várias parte do encéfalo através de vias. O cerebelo conecta-se com o cérebro, com uma parte interna do cérebro chamada de tálamo (falaremos mais dele em outro tópico), com o tronco cerebral e com a medula espinhal, e através dela com o resto do corpo.

Observe ainda abaixo:

http://iacl.ece.jhu.edu/~bennett/art_files/image023.jpg

Esta é uma tractograrfia (avaliação por ressonância magnética das vias ou tratos do sistema nervoso central) mostrando os pedúnculos cerebelares, vias através das quais o cerebelo faz contato com o cérebro, o tronco cerebral e a medula espinhal. O pedúnculo cerebelar superior está em roxo, o médio em verde e o inferior em laranja.


E qual a função do cerebelo? 


Você já deve ter ouvido falar que o cerebelo cuida do equilíbrio. Mas é bem mais que isso. 


Fique em pé, junte bem os pés. Você consegue ficar equilibrado nesta posição? Se sim, você faz isso por que o seu cerebelo está funcionando bem. Agora coloque um pé na frente do outro, um tocando o outro. Você consegue se equilibrar assim? Se sim, é por que o seu cerebelo está funcionando bem.


Fique em cima de um pé só (caso você não tenha nenhum problema). Se você consegue fazer isso, parabéns. Seu cerebelo está em ordem. 

A estes testes, chamamos de testes de equilíbrio axial estático, ou seja, equilíbrio do eixo do corpo com o corpo parado. 

O equilíbrio axial dinâmico é testado pedindo-se ao paciente para andar em marcha tandem, ou seja, um pé na frente do outro. A própria marcha, o modo de andar, demonstra o equilíbrio. Pessoas que estão bêbadas oferecem o melhor exemplo para alterações de marcha em pacientes com doenças do cerebelo. Isso por que o álcool interfere com as funções cerebelares. Observe um bêbado andando. Ele não sabe para onde vai, troca passos, cai para qualquer lado. Assim pode ser a marcha de um paciente com doença cerebelar, mesmo sem estar com um pingo de álcool no sangue.


O cerebelo também é responsável pela sinergismo do corpo, ou seja, a capacidade de uns músculos e articulações funcionarem para possibilitar um movimento feito por outro músculo. Fique em pé, dobre o corpo para a frente tentando tocar seus pés. Os seus joelhos vão para trás, certo? Quando você flete o corpo para a frente, seu centro de massa ou de gravidade vai para a frente e você pode  cair, e a extensão dos joelhos ocorre para que você não caia. Fazendo isso, o seu centro de gravidade (o centro físico do seu corpo) fica mais ou menos estático, e você não cai para a frente. 


Observe abaixo:

https://encrypted-tbn3.google.com/images?q=tbn:ANd9GcT5g0QH0p9e5fqR13Zi0hAKwu2zN3wTsG_LzvqggroVrJMFu_XAgw

E mais:

https://encrypted-tbn2.google.com/images?q=tbn:ANd9GcRDhkO_uPJCYLn1cNDynDiz4IobC26tfSNYIFKsxX7dqYK13kVX

C.G. é o mesmo que centro de gravidade, e em uma pessoa normal de estatura mediana, aproxima-se mais ou menos do umbigo.


Da mesma forma, quando você joga o corpo para trás, seus joelhos vão para a frente e seu quadril também, pois aí seu centro de gravidade é deslocado para trás, e você não cai para trás.


Lesões e doenças do cerebelo causam dissinergia, que é justamente a impossibilidade ou a incapacidade dos músculos de coagirem e manterem o equilíbrio e a força do corpo ou de uma articulação. Nos exemplos dados acima, um paciente com doença do cerebelo cairia ou para a frente ou para trás. Para os lados é a mesma coisa.

https://encrypted-tbn1.google.com/images?q=tbn:ANd9GcTzKoildFWrKdhjDGP6jaU1il4Izt_8ExQ3ie8mCB8oWqPiBHfjCg

https://encrypted-tbn2.google.com/images?q=tbn:ANd9GcT2-m714ZxujHBMA8kHgbi57EbUu-dp1ePDGA-F7RHDAzdmqPeFNg

Para fazer o que está mulher está fazendo, você também precisa do cerebelo.


E aí você vai no neurologista, e depois de contar toda sua história, ele vai te examinar. E ele pede, em um dado momento do exame, para você encostar o dedo no nariz, e abrir o braço, e encostar o dedo de novo, e assim vai, um lado depois o outro. E você faz, mesmo achando engraçado ou se perguntando para que tudo aquilo. Mas para que é isso??


Isso é um antigo teste de equilíbrio apendicular, dos membros. Temos o teste do índex-nariz, que é esse sobre o qual falei, onde o paciente abre o braço e encosta o dedo na ponta do nariz. Há também o índex-índex, onde o paciente encosta o dedo na ponta do dedo do médico, e os testes de membros inferiores. 


O cerebelo também é responsável pela coordenação, e é por isso que estes testes acima são feitos. Para testar a coordenação de suas mãos e dedos.


Por causa do cerebelo, você consegue pegar um copo sem derrubá-lo, pegar um copo de plástico sem destruí-lo ou esmagá-lo, tocar no seu nariz sem bater em seu rosto, tocar sutilmente em uma parede com a pontinha do seu dedo, e tantas outras coisas. 

Como é aplicada a toxina botulínica?

Muitas vezes ouvimos no consultório ou nos hospitais os paciente candidatos ao uso de toxina botulínica perguntarem como é feita a aplicação. E você sabe?

A toxina botulínica é utilizada em neurologia de uma forma bem diferente do que é utilizado em estética, apesar de que a função é concentrada nos músculos. Em neurologia, usa-se em doenças que causam contrações involuntárias em músculos do corpo, e que muitas vezes mantêm posturas anormais e mesmo dolorosas, em situações as mais diversas como distonias (contrações involuntárias mantidas e padronizadas de um grupo muscular), espasmo hemifacial (contrações musculares de um lado da face), espasticidade (contrações mantidas geralmente causadas por lesões cerebrais e medulares, diferente da distonia), além de doenças que causam sudorese excessiva (hiperhidrose) e doenças que causam produção excessiva ou dificuldade na eliminação de saliva (sialorreia). 

Para o uso correto da toxina botulínica, o médico, formado e treinado em aplicação de toxina botulínica, deve aplicar a toxina nos músculos contraídos e espásticos ou distônicos, ou nas glândulas indicadas da forma correta.

Para isso, o médico deve conhecer e saber quais os músculos do corpo, onde eles se inserem (em que ossos ou fibras), onde eles estão e quais suas funções. Esse conhecimento é necessário para que o uso da toxina seja feito com sucesso.

E quantos músculos existem no corpo? Os músculos esqueléticos, ou seja, músculos que se inserem nos ossos e fáscias (membranas musculares), somam no corpo humano cerca de 650. Não aplicamos a toxina em todos os músculos, até por que há músculos que são difíceis ou impossíveis de serem abordados. E há músculos em locais que podem causar efeitos colaterais, como músculos profundos do pescoço. 

E para abordar estes músculos, são necessários seringa e agulha. O médico saberá o tamanho da agulha a ser necessária para atingir o músculo que ele precisa aplicar. 

A aplicação dói? Isso depende muito de quem aplica, da quantidade de toxina a ser aplicada, do local em que é aplicado, do limiar do dor do paciente, e é claro, do calibre da agulha. Mas usamos agulhas de calibre fino. A aplicação deve ser feita de forma leve e lenta.

https://encrypted-tbn1.google.com/images?q=tbn:ANd9GcTCsChuMbqgjuySy6xODQMVw475z2jjA7SDcohrEDbnuL5SMZTX8w

https://encrypted-tbn2.google.com/images?q=tbn:ANd9GcSEPBB6bQQ17i3BD76LpY-kFxMoQJ7P-zJ9lpaIxFLjd3DKW7Fa

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Essa aí de cima é brincadeirinha!!!

Lombalgia

"Algos" vem do grego, e quer dizer dor. Logo, lombalgia é dor na região lombar, não importa a causa. E há várias causas para lombalgia.

Lombalgia é aquela dor que pode ser antipática, em peso ou aperto, queimação ou pontada na região lombar, ou seja, na parte baixa da coluna. Pode ainda ser intensa, impedir-nos de caminhar e fazer nossas atividades.  Pode ficar somente na região lombar ou descer para uma ou ambas as pernas como choque ou como uma dor em peso. Pode aparecer quando caminhamos, sentamos, levantamos peso, deitamos ou em todas as posições. E o mais interessante nisso tudo é que cada característica dessas aponta para uma causa provável, daí a história clínica, anamnese, a lombalgia ser tão rica e importante, às vezes mais importante que o exame do paciente.

Mas vamos às questões:

1. Quando tenho lombalgia, isso quer dizer que eu tenho uma lesão na coluna lombar?

Não, nem sempre. A região lombar é composta de músculos, ossos, tendões e articulações, além é claro da medula e das raízes dos nervos. E tudo isso dói. Além disso tudo, o músculo pode sofrer lesão não traumática, não produzida por choque ou contusão, mas por má postura, excesso de peso e alterações de hábitos, e pode haver o que chamamos de dor miofascial, dor originada do músculo, e que pode se irradiar para vários locais. Uma dor de um músculo da nádega, por exemplo, pode se irradiar para a região lombar e para a perna, e simular uma hérnia de disco.

Observe abaixo:

http://2.bp.blogspot.com/_WkwDRPQnF7Q/SArCTpgr3lI/AAAAAAAAAII/4qH0cBgQNSg/s320/musculo+eretor+da+espinha.jpg

Nesta figura, que é o seu corpo visto de costas tirados os membros e a pele, encontram-se alguns dos músculos das costas. Observe os vários músculos da região lombar, na parte de baixo da figura.

http://www.activemotionphysio.ca/media/img/832/lumbar_anatomy11.jpg

Mais uma visão dos vários músculos da coluna, de acordo com a profundidade (superficial à esquerda, intermediário no meio, profundos á direita). Um músculo fraco é um músculo doente, pobre em força, e que pode se contundir e doer. Cada pequeno músculo destes pode levar a dor lombar.

http://images.radiopaedia.org/images/634488/e60ee250e4b21a3a7256d37bc0ff7c.png

Uma figura dos vários músculos da região lombar, de acordo com a profundidade.

Observe agora os músculos das nádegas:

https://encrypted-tbn0.google.com/images?q=tbn:ANd9GcQzlYtfY0pwJCKgNTKlXrN5rPYEHiNqxCHR-D-oB3lZVBEhEgGY

Aposto que você não sabia que sua nádega tinha tanto músculo. Cada músculo desses pode levar a dor, e alguns, como o piriforme acima, pode simular uma dor ciática.

2. A ressonância de coluna lombar vai sempre vir com anormalidades no caso de uma lombalgia?

Não, nem sempre. Mas vamos aos fatos. O que o paciente espera em uma ressonância de coluna lombar é uma hérnia de disco, e isso nem sempre se encontra nas imagens. Hérnias de disco não são a causa dos males do mundo. Na verdade, o que menos vemos é isso, e vemos mais efeitos da má postura, não realização de atividades físicas, fraqueza da musculatura lombar e abdominal (isso mesmo, abdominal; falaremos mais disso após), e efeitos da idade n as ressonâncias.

Assim, vemos o que chamamos de espondiloartrose ou espondiloartropatia (que nome mais esquisito) e que nada mais é do que o conjunto de anormalidades ósseas e articulares da coluna decorrentes do dia-a-dia, que costuma já estar presente aos 30 e poucos anos, e que pode piorar com o passar da vida, com o sobrepeso ou obesidade, com o trabalho que fazemos (carregar peso, mudar constantemente de posição), com a falta de atividade física regular, com a falta de tonificação dos músculos. Vemos osteofitoses (bicos de papagaio) e outras anormalidades.

3. Como é a dor de uma hérnia de disco?

A dor é geralmente uma facada, agulhada ou choque que desce da coluna em direção à parte de trás do joelho ou ao calcanhar. Depende claro do nível da hérnia, e as mais comuns, entre a 5ª vértebra lombar e a 1ª vértebra sacral dão este quadro de dor, mas hérnias mais altas (e mais incomuns) podem dar dor se irradiando para outras partes da perna, a depender da raiz nervosa que está sendo comprimida (leia aqui para saber mais sobre hérnias de disco).

A dor de uma hérnia de disco pode aparecer quando você se espreguiça ou, quando deitado, levanta a perna estendida para cima. Antes de chegar aos 30 graus de flexão do quadril, você poderá sentir uma dor em choque descendo pela perna. Mas isso não é 100% verdade (na verdade, é bem menos que isso), e outras dores, como uma dor muscular, podem causar a mesma sensação ou parecida.

4. A ressonância vê todas os casos de hérnias de disco?

Não, e por incrível que pareça, a ressonância, por mais incrível e detalhada que possa parecer, somente detecta 70% dos casos (referência). Isso pode ocorrer por que a doença não é estática, mas dinâmica, muda com a posição do paciente e o que ele está fazendo no momento. E a ressonância exige um paciente imóvel, quieto e deitado, o que pode diminuir as chances de encontrar uma lesão. Se pudéssemos fazer um exame de ressonância com o paciente na posição que causa dor, seria ainda melhor, mas... não dá ainda.

5. Qual a frequência da lombalgia na população?

Posso dizer que lombalgia é uma das causas mais comuns de procura ao médico no mundo todo, talvez perdendo somente para dor de cabeça e tontura. De acordo com um site americano, pelo menos nos EUA, é o 5º motivo mais comum para se ir ao médico (referência) e talvez todo mundo já tenha sentido lombalgia uma vez na vida, pelo menos. Eu tenho a minha diariamente.

6. Quais as outras causas de lombalgia além de hérnia de disco?

Chegamos ao ponto principal. A causa é, muitas vezes, desconhecida. Como disse no início do post, há várias estruturas na região lombar, e todas podem doer. Pode ser um músculo, a inserção de um músculo no osso, uma articulação (há dezenas delas na região lombar), um pinçamento de um nervo por uma hérnia de disco. O que é mais interessante é que a causa nem sempre está na região lombar. Assim como a causa pode ser um músculo doente na nádega, a musculatura abdominal tensa, doente, ou com dor miofascial pode levar a dor se irradiando para a região lombar (isso mesmo; dor da musculatura abdominal pode simular dor lombar). Causas mais sérias, como doenças de órgãos internos, como inflamações nos ovários e útero, doenças do intestino, doenças do rim, e outras lesões podem produzir dor lombar. mas é claro, nestes casos há outros sinais e sintomas.

Traumas à região lombar por conta de acidentes podem levar a lombalgia crônica, e nem sempre a causa aparece em um exame de imagem. Muitas vezes ocorreu a lesão de um ligamento ou de uma cápsula articular, e o que o paciente sente agora é somente sequela da cicatrização das lesões.

Lombalgia crônica é a dor que persiste por mais de 3 meses (referência). Há as lombalgias agudas, as que ocorrem de forma súbita, e que na maior parte das vezes é de origem articular ou muscular. Cãibras podem levar a lombalgia também.

Outras causas de dor lombar, mas que geralmente vêm com outros sinais e sintomas, é neuropatia diabética,  síndrome de Guillain-Barrè, quando a lombalgia vem logo acompanhada de fraqueza nas pernas e perda de reflexos, doenças medulares, lesões malignas locais ou da medula (câncer primário ou metastático).

Mas a causa mais comumente vista nos consultórios é relacionada a excesso de peso, trabalho que exige muito da coluna sem as medidas ergonômicas necessárias, levantamento de peso, posturas anormais, falta de uma postura adequada para andar, sentar, dormir, alterações ortopédicas nas pernas, joelho e quadril que pode levar a sobrecarga da coluna, falta de atividade física, músculos fracos e sem tônus (tanto da região lombar como do abdome).

E quais as conclusões deste tópico? Se você sentir dor lombar, veja como é a dor (peso, aperto, facada, pontada, choque, queimação, agulhada), onde ela começa, para onde ela vai, quais as posições que piora e melhora, o que piora e o que alivia, se há febre, perda de peso, alterações de micção ou defecação. Tudo isso é informação que seu médico necessitará para pedir-lhe o exame adequado, se necessário algum exame (nem sempre é necessário exame para detectar a causa de uma dor lombar, e uma boa história e um bom exame clínico conseguem fazer o diagnóstico em uma boa porcentagem dos pacientes), saber a causa de sua dor, e o tratamento necessário para cada paciente.

O que é o nervo ciático?

Levante a mão quem nunca ouviu falar desse nervo, quer seja da boca de um médico no consultório, quer seja na televisão ou nos jornais, quer seja de algum familiar, parente ou amigo?

O nervo ciático é talvez o mais importante da perna, e possui sua origem na coluna lombar. Observe abaixo:

http://www.poderdasmaos.com/site/pub/bancoimg/bancodeimagens/ColunaVertebral/3348871213_e6abe7e079[1].jpg

Este é o nervo ciático, saíndo da parte de trás de suas nádegas (bumbum) e descendo pela perna. Atrás do joelho, o nervo finalmente dá origem aos seus ramos principais, o nervo tibial e o nervo fibular comum.

Este nervo complexo e misto é responsável pela inervação de boa parte da nádega, da pele da coxa, dos músculos da parte de trás da coxa, da pele da perna, dos músculos da panturrilha, e de quase todos os músculos da perna e do pé através de seus ramos principais citados acima.

Mas por que tanta preocupação com um nervo só? Por que esse nervo pode ser comprimido em sua origem, lá na coluna, por uma hérnia de disco (leia o tópico sobre hérnia de disco para saber mais) e causar muita dor em choque que desce da coluna lombar para a perna, a ciatalgia. 

Ou esse nervo pode ser comprimido por algum músculo por onde ele passa. 

Hã? Músculo? Sim, claro. Na passagem do nervo entre os ossos do quadril para a nádega, ele passa por baixo de um músculo chamado de piriforme (forma de pera). Veja abaixo:

http://4.bp.blogspot.com/_7H9r_7bo6nc/SbM04hw0zjI/AAAAAAAAAic/B3wdHUjkR-U/s400/piriforme+manobra.JPG

Essa estrutura avermelhada aí em cima é o músculo piriforme, e o nervo ciático (em amarelo) sai logo debaixo dele. Uma contração causada pela inflamação do nervo pode comprimir o nervo e levar a dor ciática ou ciatalgia.

Então o nervo pode ser lesado ou por uma hérnia de disco ou pelo músculo piriforme? Basicamente. Mas há outros tipos de lesão, menos comuns no geral das lesões do ciático, como traumatismos, traumas por agulha na aplicação de injeção intramuscular, etc...

No próximo tópico, falaremos de algo relacionado ao nervo ciático, a lombalgia. 

Perguntas que os pacientes fazem - O remédio que o doutor deu para dor de cabeça não está funcionando. Devo parar com ele?

Essa não é verdadeiramente uma pergunta, mas uma situação que tanto médicos como pacientes encontram nos seus dia-a-dias. 

O tratamento de uma dor de cabeça não é exatamente matemático, ou seja, a uma pessoa X, serve um medicamento Y. Mas há indicações e contra-indicações. E temos várias medicações, a depender do tipo de dor de cabeça. Vamos falar do tipo mais estudado, a enxaqueca.

Há várias medicações para enxaqueca, desde antivertiginosos a antiepilépticos (leia aqui para saber mais). E estas medicações podem ser extremamente eficazes para certos pacientes, mas podem não resolver muita coisa para outros pacientes. Por que?

Em primeiro lugar, a variação nas respostas individuais às medicações é bastante grande, e muitas são as variáveis que podem ser colocadas para explicar isso. Há pacientes chamados de metalizadores lentos, cujas enzimas do fígado metabolizam as medicações de forma mais vagarosa. Isso é algo determinado geneticamente, e não pode ser modificado. Estes pacientes podem ter mais efeitos colaterais quando tomam suas medicações nas doses usuais, por que a concentração da medicação vai aumentando, haja vista o paciente processar as medicações mais devagar. Já os metabolizadores rápidos destroem as medicações de forma mais ágil, e assim uma medicação que em uma pessoa de metabolismo regular deveria durar cerca de 8 horas na circulação, nestas dura menos, como 4 a 6 horas, e estes pacientes podem não observar o efeito desejado (leia aqui para saber mais). 

Outra variável é o tamanho, biotipo, até mesmo o sexo do paciente, todas variáveis que podem determinar como a medicação é metabolizada, como ela é distribuída pelo corpo, e a concentração da mesma no sangue (leia aqui e aqui). A idade do paciente também influencia, e pacientes mais idosos necessitam geralmente de concentrações menores das mesmas medicações para terem o mesmo efeito sem eventos adversos. 

O estado em que se encontram os órgãos que participam do metabolismo é também importante nesta equação. Assim, pacientes com doenças do rim, do fígado e de outros órgãos podem necessitar diminuir as dosagens de suas medicações para terem o efeito sem sérios efeitos adversos. 

Bem, essa foi uma rápida explicação de todas as variáveis envolvidas no metabolismo das medicações em seu corpo. Mas há mais coisas a dizer. 

Cada paciente é um paciente só, e não pode ser comparado a outro. Isso é verdade. E assim, as medicações que agem em um paciente podem não agir da mesma forma em outro, ou pode haver a necessidade de modificações nas doses. 

E isso também pode ser explicado por variações no funcionamento cerebral. O cérebro é composto de substâncias que se acumulam nas terminações dos nervos (os neurotransmissores e as sinapses) e são liberadas para gerar os impulsos elétricos e manter sua mente e seu corpo vivos e se movendo. Mas essa dinâmica de neurotransmissores não é a mesma para todos os pacientes, e há certas variações no modo como os neurônios respondem aos estímulos. 

As medicações prescritas para enxaqueca ou qualquer outra cefaleia não possuem todas um mecanismo de ação conhecido, ou seja, sabemos que funcionam, mas não sabemos exatamente como. E há variações genéticas maiores do que somente a velocidade do metabolismo que influenciam o modo como as medicações são usadas pelo cérebro.  E estas variáveis não são conhecidas pelos cientistas e nem por nós, médicos que tratamos os pacientes todos os dias. Assim, até termos um perfil genético de cada pessoa, algo que talvez demore dezenas (ou centenas) anos para se conseguir, e que nos poderá dizer exatamente qual medicação é melhor para cada pessoa, continuaremos a prescrever as medicações que considerarmos as mais prováveis de serem eficazes a pacientes individuais. 

E pela falta de um modelo matemático ou genético exato para predizer com exatidão a resposta de uma pessoa a uma dada molécula, há pacientes que não respondem tão bem a determinadas medicações por variações individuais. 

Mas também escolhemos as medicações pelos prováveis efeitos colaterais. Todas as medicações produzem seus efeitos juntamente com os famosos efeitos adversos ou colaterais, pois uma medicação não é tão inteligente a ponto de ir somente onde queremos. E isso influencia a decisão de qual medicação dar a qual paciente. Assim, pacientes com problemas de coração, como bloqueios ou queda de pressão (hipotensão), pacientes com asma ou bronquite, pacientes com problemas de fígado ou rins, como cálculos renais, podem acabar não podendo usar todas as medicações do rol de drogas para a enxaqueca, ou a cefaleia tensional, ou qualquer outra cefaleia. 

Bem, todas estas elucubrações científicas acima devem ser discutidas com o seu médico, e somente ele pode dizer qual a medicação é melhor para você, e em qual dose.

Mas voltando à pergunta inicial, se a medicação não funcionar, posso parar de usá-la?

Não, sem antes falar com seu médico. Muitas vezes um ajuste de dose já é suficiente para que ela comece a funcionar. E esse ajuste somente seu médico pode fazer. Se você parar com a medicação, pode ser que seu médico desista dela, e acabe com as chances de usar uma medicação que poderia ser a melhor para você. Ou pode ser que o seu médico tenha que voltar a dar doses menores até chegar à dose que é a melhor, e isso pode demorar mais tempo.

E se houver efeitos colaterais, fale com o seu médico o quanto antes. Ele tem de saber disso, e fazer os ajustes necessários ou suspender a medicação e prescrever outra com um perfil de efeitos colaterais menor.

Saber usar as medicações disponíveis é um dos passos para um melhor controle de sua dor de cabeça, e seu médico tem de estar dentro de todas as decisões a serem tomadas. 

Perguntas que os pacientes fazem - Sinusite dá dor de cabeça?

A primeira pergunta a ser feita é: Sinusite causa dor de cabeça?

A resposta é, SIM, sinusite causa dor de cabeça. Mas sinusite é uma infecção aguda, ocorre dentro de um quadro de infecção nasal, gripe, resfriado ou infecção de garganta, dá dor de cabeça enquanto está ativa, aguda, causando inflamação dos seios paranasais. Quando a sinusite melhora com antibióticos e anti-inflamatórios, a dor de cabeça some. 

Mas recebo várias visitas de pacientes questionando se a dor de cabeça que sentem há meses ou anos é causada por sinusite. A resposta é categórica: NÃO! Sinusite não causa dor de cabeça que dura semanas, meses ou anos. 

Sinusite é uma infecção aguda, e como tal tem de ser tratada, caso contrário podem ocorrer complicações. E sinusite não é um quadro que dura meses ou anos.

Mas doutor, fiz uma tomografia e lá dizia que eu tinha sinusopatia crônica!

Perfeito. Sinusopatia crônica é uma doença da mucosa do seio que não leva a inflamação aguda e nem a produção desordenada de secreção purulenta. É uma inflamação da mucosa de caráter crônico, e pode estar relacionada a alergias ou exposição a pós/ar-condicionado/poeira. Isso não causa dor de cabeça!

A dor da sinusite crônica é localizada na face e na testa, piora quando o paciente abaixa a cabeça, tosse, espirra ou mesmo puxa o ar pelo nariz. Pode vir acompanhada de dor no nariz, secreção nasal por vezes amarelada ou verde, secreção descendo por trás da garganta, e dor em outras regiões como ouvidos ou garganta.

Se há sinusite aguda, trata-se com antibióticos e anti-inflamatórios. Mas no caso de sinusopatia crônica, o tratamento é direcionado para a causa, deve-se procurar os fatores que causam ou pioram a inflamação e evitá-los, algo que é feito pelo alergista ou pelo otorrinolaringologista.

Logo, sinusite não causa dor que dura semanas, meses ou anos. Dores deste tipo têm de ser investigadas pelo neurologista de forma apropriada. 

O que é sinusite?

Tudo bem, este não é um assunto de neurologia. Mas sta questão tem de ser levantada aqui por que muitos pacientes com dor de cabeça questionam o neurologista, mesmo após meses ou anos de dor, se a causa de suas dores não seria sinusite. E este blog foi feito para informar. 

Primeiro lugar, sinusite vem da junção de sinus (seio, espaço aéreo) e itis (inflamação), ou seja, inflamação dos espaços aéreos da face, ou seios paranasais. E sim, seu rosto possui cavidades preenchidas por ar.

Observe abaixo:

https://encrypted-tbn3.google.com/images?q=tbn:ANd9GcToR_5jjUm88VSIJh1iwQJCxDXIKBttHKRgjym2CJaGEpmWkXjAZA

Esta figura mostra os espaços conhecidos como seios nasais ou paranasais na disposição normal em um rosto de uma pessoa adulta. Há um seio frontal, acima dos olhos, na testa. Dois seios etmoidais, atrás da parte da testa entre os olhos, um seio esfenoidal, mais atrás ainda do nariz, e dois seios maxilares, localizados no local da maçã do rosto de cada lado. Os seios têm estes nomes devido aos ossos onde estão localizados. 

Observe ainda:

https://encrypted-tbn1.google.com/images?q=tbn:ANd9GcQ0B603r7M3J6yhlQU_syEcOigl13oudNEP_Kh9jqMLnIl7M88b

https://encrypted-tbn1.google.com/images?q=tbn:ANd9GcQzvoQiI3tbxJZdf7OcoDwSjuSfUrNkxFrH_B7m8UT66hsV61q7

A figura de cima, em inglês, mostra a disposição dos seios paranasais em uma face de perfil em um adulto normal. A figura de baixo, também em inglês, mostra os espaços aéreos normais do rosto na cor marrom, e sua localização. Cada seio comunica-se com o nariz através de meatos e óstios, ou seja, condutos ósseos e aberturas nos ossos, e é desses seios que saem a secreção que se expele quando se está com alergia ou gripado.

Agora, cada seios destes é revestido por uma membrana celular chamada de mucosa, semelhante com a que reveste o nariz e a boca. E toda mucosa pode ficar doente. Mas a dos seios é cheia de células e formações celulares que produzem secreção, que pode ser clara ou não, a depender da causa da inflamação. Se for uma causa bacteriana, a secreção pode ser espessa, e de cor verde ou amarelada. 

O óstio também é revestido de secreção, e sua inflamação pode fechar a saída do seio para o nariz, fazendo com que a secreção se acumule dentro do seio parasanal. Daí a sinusite, a inflamação dos seios paranasais em decorrência de alguma infecção, como resfriado, gripe ou infecção bacteriana. 

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Na sinusite, os seios paranasais ficam cheios de secreção, que pode ser purulenta, e esta secreção não drena ou drena em pequena quantidade para o nariz, ocasionando mais inflamação e dor. 

Vamos no próximo post falar sobre algo mais interessante: Sinusite causa dor de cabeça?

Perguntas comuns que os pacientes fazem - Tenho dor de cabeça. É cefaleia?

E o que é cefaleia? Esse foi o primeiro assunto desse blog. E por ser comum a questão, abordo este tema novamente.

Cefaleia é o termo médico para dor de cabeça, qualquer uma! Há vários tipos de dor de cabeça, e podemos contar mais de 100 causas diferentes. Há as dores primárias, aquelas sem causa definida, e as secundárias, que possuem causas que podem ser investigadas. 

Entre as primárias, temos a enxaqueca, a cefaleia tipo tensional e a cefaleia em salvas. Há várias outras primárias, como a cefaleia primária do esforço e a cefaleia orgásmica primária, mas mais raras. A cefaleia primária mais comum é a tipo tensional, e a mais intensa é a cefaleia em salvas. 

A enxaqueca é a cefaleia primária mais conhecida, a mais estudada e a mais vista nos consultórios.

E as cefaleia secundárias são aquelas que não preenchem critérios para cefaleias primárias (há tabelas com classificações e critérios bem definidos para diagnóstico) e quando algum exame demonstra alterações que podem ser a causa da dor.

Perguntas comuns que os pacientes fazem - Estou sem tomar meu remédio para convulsão. E agora?

Essa situação muitas vezes é uma sinuca de bico, pois deixa tanto o médico como o paciente em situação difícil. Mas vamos tentar explicar de forma que todos entendamos, e do começo. 

Crise epiléptica é uma descarga elétrica abrupta e contínua de um conjunto de neurônios no cérebro, causada por várias situações. Os neurônios, como já explicado em algumas partes deste blog, funcionam através de condução de corrente elétrica (que é tão pequena que só pode ser "vista" pelo eletroencefalograma se for amplificada). E temos, em geral, neurônios que possuem neurotransmissores excitatórios, que levam a ativação de outras células, e neurônios que possuem neurotransmissores inibitórios, que inibem a ativação celular. Isso é necessário para termos um equilíbrio elétrico no cérebro. 

Em algumas situações, temos predomínio de neurônios excitatórios, ou temos defeitos neuronais que os levam a produzir descargas elétricas em excesso, sem controle, a maior parte destes defeitos de causa genética. 

Após um AVC, por exemplo, ou um trauma craniano, pode haver formação de cicatrizes e perda neuronal, levando à agregação de neurônios excitatórios em determinada parte do cérebro sem a devida modulação por neurônios inibitórios, o que leva às crises. Em outras situações, lesões neuronais por uso crônico de álcool, drogas, lesões como infecções cerebrais (meningite ou encefalite), neurocisticercose (bicho da carne de porco) ou doenças genéticas, podem levar a crises epilépticas por descargas anormais no cérebro.

Mas algumas vezes o paciente pode ter uma crise isolada, causada ou por diminuição ou excesso de açúcar no sangue, ou por excesso de álcool ou drogas, ou por trauma craniano isolado sem lesões na tomografia ou ressonância, ou por febre em crianças abaixo de 5 anos ou em pacientes com lesões cerebrais, ou mesmo sem causa definida (idiopática). Quando a crise é única, isolada, sem outras após, damos a esta crise o nome de crise epiléptica única, e dependendo da causa, em geral não damos medicações antiepilépticas para estes pacientes. Mas é claro, isso depende da opinião do médico que assiste o paciente.

Quando crises se repetem, independente de causas, ou seja, quando as crises ocorrem de forma espontânea, damos o nome de epilepsia. E esses casos necessitam de medicações antiepilépticas.

Há várias medicações antiepilépticas no mercado, com suas indicações específicas, seus efeitos colaterais e suas dosagens específicas. O neurologista saberá dizer qual a melhor medicação para você, e em qual dose.  

E estas medicações devem ser tomadas até quando? Isso depende de várias coisas. Depende da idade em que as crises começaram, do tipo de crise e de síndrome epiléptica (muitas síndromes têm nome e, sabendo-se classificar estas crises, sabe-se mais ou menos sua evolução na maior parte dos pacientes), depende de haver ou não lesão cerebral nos exames de imagem, depende de como está o eletroencefalograma quando o paciente está sem crises (interictal), etc... São tantas variáveis que somente um médico assistindo um paciente ao longo das consultas saberá  concluir o melhor plano de tratamento para cada paciente. E deve-se lembrar a máxima que diz que "Cada caso é um caso".

Mas, e se, de repente, eu parar a medicação? Digamos, fui viajar e esqueci de pedir mais receita, ou de comprar a medicação. Ou faltei à consulta e estou sem medicação? Ou decidi parar mesmo, por que estou cansado de tomar remédio?

Aí a coisa muda e o caldo engrossa! 

Uma orientação que damos aos pacientes é nunca parar a medicação de forma abrupta, súbita. A parada de forma súbita pode levar a mais crises, que podem se tornar incontroláveis, podendo somente ser controladas em pronto-socorro, ou levar a crises que ocorrem sem intervalo livre de crise entre elas, ou seja, uma crise atrás da outra, um quando de emergência a que chamamos de status epilepticus. 

A parada da medicação deve ser lenta, programada, feita por médico experiente, e somente quando indicada. Mas você pode estar se perguntando neste exato momento - mas eu estou sem crises há um tempão. Qual o problema de parar a medicação?

Isso pode ser um engano seu. Você pode estar sem crise por que a medicação as está controlando, ou seja, está evitando as crises de vir. Lembre-se do que falei agora há pouco - há vários tipos de crises e de síndromes epilépticas, e uma não é igual à outra. E a presença de lesões cerebrais na ressonância ou tomografia de crânio e um eletroencefalograma como ondas epilépticas quando o paciente está sem crise (interictal) pode falar a favor da manutenção da medicação. Nestes casos, a parada da medicação pode levar à falta de controle das crises. 

Só se deve parar a medicação antiepiléptica se o médico assim achar que deve, e nas condições expostas pelo médico. A parada deve ser gradual e lenta. Mas e se o remédio estiver dando efeitos colaterais? Aí, mesmo assim, o médico deve ser urgentemente avisado, e a retirada deve ser feita com apoio médico, para evitar mais problemas. Nunca retire a medicação sozinho sem avisar seu médico. Em alguns casos, fazemos a retirada com o paciente internado, para dar mais segurança ao paciente a sua família. E se for necessária a medicação, entra-se com outra mais tolerável pelo paciente.

O que eu peço a vocês, pacientes, é que nunca deixem faltar suas medicações, e nunca, mas nunca, deixem de tomar uma dose achando que não vai fazer falta ou dar problema. Os remédios têm meia-vida, ou seja, o tempo médio de disponibilidade de metade da dose deles no sangue. Muitas medicações têm meia-vidas de menos de 8 horas, o que significa que após 8 horas, não há mais medicação, ou há pouca concentração da mesma no sangue, e a próxima tomada pode demorar para fazer efeito. Daí para uma crise para quem estava há meses ou anos sem crises é um pulo.

E sempre conversem com seu médico sobre suas dúvidas em relação às medicações antiepilépticas. Ninguém melhor do que ele para os orientar. 

Pequeno dicionário de termos médicos - Hipotensão ortostática

Hipotensão é exatamente o contrário de hipertensão, ou seja, queda de pressão. Mas diferentemente de hipertensão, que pode ser definida nos termos atuais como uma pressão arterial acima de 12/8,5 (ou na linguagem técnica 120 mmHg por 85 mmHg), não há um limite para queda de pressão. 

Assim, vemos pessoas com pressão de 8/6 (ou 80 mmHg/60 mmHg) muito bem, sem sintomas, e pessoas com pressão de 10/6 passando mal na rua. Isso varia de pessoa para pessoa, e se a pessoa tem pressão baixa normalmente (como no caso de atletas) ou se a pessoa tem pressão alta diariamente (o que é perigoso) e de repente apresenta uma queda de pressão. Também, quedas progressivas dão menos sintomas do que quedas abruptas da pressão, como no caso da hipotensão ortostática.

O que define a queda de pressão é a presença de sintomas, como sudorese fria, palidez, mal estar, cansaço, tontura e dor de cabeça. Claro que há situações em que a pressão baixa é problemática, como em pacientes que apresentam um quadro grave chamado de choque, quando a pressão dentro dos vasos não é suficiente para manter os órgãos em funcionamento. Mas isso é outra história.

Mas afinal de contas, o que é hipotensão ortostática? Ortostatismo é o ato de ficar em pé! Difere da posição supina, que é a posição deitada de barriga para cima. Hipotensão ortostática, ou hipotensão postural, é a queda de pressão que ocorre quando uma pessoa passa da posição deitada (ou menos comumente sentada) para a posição de pé, rapidamente ou lentamente. 

E quais são as causas de hipotensão ortostática ou postural? Leia aqui para saber mais sobre isso. 

Por que nós piscamos os olhos?

Notícia tirada deste site.

Todos temos de limpar e umedecer os olhos, e esta é a função básica do piscamento. Cada vez que piscamos, secreções salinas das glândulas lacrimais varrem a superfície da córnea, retirando pequenas partículas de poeira e lubrificando a porção exposta dos olhos. Muito intuitivo e funcional.

Observe a glândula lacrimal nesta figura. Ela fica na porção lateral, acima do olho, mas o conduto lacrimal, por onde sai a lágrima, deságua pela porção interna do olho, e comunica-se com a cavidade nasal. :

http://www.infoescola.com/wp-content/uploads/2010/08/glandula-lacrimal.jpg

Normalmente, piscamos a cada 4 a 6 segundos, mas em locais onde há poeira ou fumaça, piscamos ainda mais. Pacientes com doenças que limitam o movimento, como a doença de Parkinson, piscam ainda menos, pela pouca quantidade de movimentos voluntários e automáticos, como o piscamento.

Mas talvez o que nos passe despercebido é que piscamos mais do que é necessário para a simples função de limpar os olhos. Crianças pequenas piscam a cada minuto mais ou menos, mas adultos piscam 10 a 15 vezes por minuto.

Pesquisas demonstram que quando estamos diante de algo importante, ou seja, quando temos de manter a atenção, nós ativamente inibimos o piscamento. Nós piscamos mais quando não estamos processando ou aprendendo informações novas. Ou seja, piscamentos poderiam ser como sinais pontos de parada da mente, sinalizando uma pausa na atividade cerebral.

Nós também piscamos mais quando passamos os olhos de uma página para outra de um livro ou revista, ou de uma linha oara outra. Isso também ocorre com informações auditivas quando alguém ouve de forma atenta, piscando de uma informação a outra.

A frequência e a duração de cada piscamento variam sob diferentes condições. Pilotos em simuladores de vôo, "voando" sobre território amigo piscam mais e cada piscada dura mais tempo do que quando estão "voando" sobre território inimigo, pois aqui a aquisição de informação em tempo real é ainda mais importante. Os pilotos também param de piscar quando são detectados pelo radar inimigo e estão tentando achar mísseis e fugir deles, ou quando estão pousando o simulador.

Ainda, quando estamos cansados, piscamos mais frequentemente e por mais tempo. Quando nervosos, podemos piscar mais também.

Pequeno dicionário de termos médicos - Blefaroespasmo

Blefaroespasmo refere-se ao fechamento forçado e de forma involuntária dos olhos. Este fechamento dos olhos faz parte de um grupo maior de doenças chamado de distonias, afecções em que há contração involuntária simultânea de músculos que fazem um movimento (agonistas) e que se contrapõem a este movimento (antagonistas). Por exemplo, quando você contrai o braço para mostrar o bíceps, o agonista é o bíceps, e o antagonista é o músculo que estende o antebraço, isto é, o tríceps. 

No blefaroespasmo, pertencente às distonias focais, ou seja, que acometem somente um segmento isolado do corpo, há uma contração distônica do músculo orbicular dos olhos, o músculo que fecha os olhos. 

Observe abaixo:  

http://t0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcSoLQxmI2javXEu9fW5BqIAn-oO7nB5GF1_sD8Z3oCF1Dgio8GMqS1a1b-C8Q

Neste boneco, o músculo demonstrado pela seta é o orbicular dos olhos. Observe que ele é bilateral. 

O blefaroespasmo pode ocorrer em qualquer pessoa, mas é mais comum em idosos. Pode ocorrer em ambos os sexos, e não há fatores de risco conhecidos ainda. Sabe-se que ler, expor-se à luz e assistir à TV pioram as contrações. 

O blefaroespasmo é geralmente bilateral, nunca é unilateral, mas pode ser assimétrico, ou seja, um lado é mais intenso que o outro. Pode ser esta entidade associada a contrações em outras localidades, que podem aparecer com o passar do tempo (meses a anos) como contrações da boca e pescoço (distonias também).

Observe um paciente com blefaroespasmo abaixo:

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Observe o fechamento forçado dos olhos, típico desta doença. A contração pode vir acompanhada, como falado anteriormente, de contrações em outros músculos da face e mesmo de fora dela, como da mandíbula,  da boca, do pescoço ou mesmo membros, configurando o que chamamos de distonia segmentar.

Observe abaixo:

http://baillement.com/image-quarte/marsden_brueghel.gif

Esta paciente apresenta contração dos olhos e da mandíbula em fechamento e abertura de boca, caracterizando uma síndrome chamada de Síndrome de Meige, quando há a combinação de blefaroespasmo e distonia orolingual ou mandibular.

A gravidade deste quadro resulta do fato de que a contração forçada dos olhos pode levar ao que chamamos de cegueira funcional, ou seja, o paciente está andando ou dirigindo, e de repente, "do nada", o olho fecha sozinho, o que causa grande estresse e preocupação, podendo levar a acidentes, por vezes sérios. 

E qual o tratamento desta doença? Medicações pela boca podem ser úteis, como diazepam, baclofeno ou biperideno, mas levam a pouca ou nenhuma melhora. Cirurgias como miectomias (cortes cirúrgicos do músculo) do orbicular dos olhos ou denervação (lesão dos nervos) deste músculo (no caso, o nervo facial) podem ser úteis, mas não corrigem completamente o problema.

O tratamento considerado padrão-ouro aqui é o uso de toxina botulínica, que apesar de não ser definitivo e ter de ser aplicada de forma regular por longos períodos de tempo (por vezes anos), pode levar a alívio sintomático prolongado por 2 a 4 meses (por vezes até mais) na imensa maioria dos pacientes, sem ou com poucos efeitos colaterais.

Toxina botulínica e enxaqueca

Enxaqueca, ou migrânea, é uma forma de dor de cabeça com características típicas e causas em estudo. Pode ser dividida, de acordo com sua frequência, em episódica e crônica. Episódica quando ocorre menos de 15 dias por mês, geralmente 1 a 2 vezes por semana, independentemente da sua intensidade. Crônica quando ocorre mais de 15 dias por mês. 

A enxaqueca tem como características ser intensa, podendo ser de um lado só (unilateral) ou de ambos os lados, com piora sob a luz (fotofobia), ruídos (fonofobia) ou odores (osmofobia), náuseas e vômitos. Imagens coloridas, pontos e brilhos, ou traços em força de fortes (espectro de fortificação) podem ser vistos antes ou durante a dor. 

Mas a enxaqueca crônica, por razões aina não bem elucidadas, pode perder estas características e ficar como uma cefaleia tipo tensional, moderada, na cabeça toda, com luz ou barulho incomodando, e sem ou com pouca náusea. Ocasionalmente, ocorre a dor intensa típica da enxaqueca. 

Nesta dor crônica, que ocorre mais que 15 dias por mês, às vezes diariamente, o tratamento pode ajudar ou não. Saber qual tratamento usar fica na dependência do médico que trata o paciente. Há várias medicações e técnicas não medicamentosas, como acupuntura e biofeedback. Mas um novo tratamento apareceu de alguns anos para cá, a toxina botulínica.

O uso de Botox para enxaqueca crônica vem sendo cada vez mais difundido entre os médicos e pacientes. Por enquanto, somente a toxina botulínica da marca Botox (Onabotulinotoxina A) está indicada para o tratamento da enxaqueca, com pontos de aplicação e doses bem estabelecidas (vide aqui, aqui e aqui). Novidades, no entanto, podem ainda surgir.

Mas, e por que? Como a toxina funciona? Não se sabe ao certo, mas estudos indicam que esta substância, por suas propriedades de agir sobre as sinapses que contêm acetilcolina, uma substância chamada de neurotransmissor (leia mais aqui), pode agir sobre terminações nervosas não musculares, quer dizer, sem necessidade de ação sobre músculos (leia mais aqui), mas sobre junções de nervos com nervos, e bloquear ou modular a dor, isto é, torná-la mais tolerável. 

Apesar do modo de ação não ser completamente conhecido, estudos demonstraram um esquema de aplicação da toxina, que é feito com injeção subcutânea, que pode levar a melhora das dores.

Após a aplicação, a dor não melhora imediatamente, mas em questão de dias a semanas, e geralmente vai melhorando à medida que sucessivas aplicações vão sendo feitas. São necessárias, segundo estudos, duas a três aplicações para se observar alguma melhora, e as aplicações não devem ter menos de 3 meses entre uma e outra pata evitar formação (teoricamente) de anticorpos e perda do efeito a médio e longo prazo. Para os conhecedores da língua inglesa, este site e este artigo podem ajudá-los a entender melhor este assunto.

Se você tem enxaqueca crônica, discuta esse tratamento com seu médico. O seu médico saberá dizer melhor qual a indicação, as doses e pontos de aplicação para você. 

A toxina botulínica recupera força após um AVC?

Faço esta pergunta por que é muito comum alguns pacientes com sequelas de AVC procurarem seus médicos querendo aplicar toxina botulínica (BnT). Vamos explicar aqui.

Em um breve resumo, dependendo da localização e extensão das lesões após um AVC, o paciente pode ficar com o membro endurecido (espástico), ou parcial ou completamente flácido, paralisado. Quando ocorre a espasticidade, o uso de BnT, como explicado no post anterior, pode auxiliar o paciente a recuperar parte de sua funcionalidade, desde que esteja já em um programa de fisioterapia motora e reabilitação. A toxina pode auxiliar o paciente a melhorar a amplitude de abertura do braço na articulação do ombro, do antebraço na articulação do cotovelo, do punho e dos dedos. Pode ainda auxiliar na melhora da marcha e das posturas errôneas do pé pós-AVC, como o pé para dentro e para baixo (o que chamamos de equinovaro), desde que não aja ainda problemas ortopédicos que tenha de ser operados, por que aí a BnT não irá adiantar de nada. E isso somente seu médico pode dizer.

Mas nos pacientes com paralisia de um membro ou de um lado do corpo, sem espasticidade, sem contração involuntária, a BnT de nada irá servir. O tratamento com BnT serve para enfraquecer os músculos, torná-los mais flexíveis e menos tensos, auxiliar o paciente na recuperação da funcionalidade através do enfraquecimento dos músculos anormalmente tensos pós-AVC. Quando não há tensão em excesso, ou seja, quando há na verdade paralisia, não há a necessidade da aplicação de BnT, e esta medicação, por sua propriedade paralisante, pode na verdade piorar o problema. 

Alguns pacientes apresentam mistos, ou seja, uma parte paralisada e uma parte endurecida. Aí a aplicação ou não dependerá de uma avaliação do médico que assiste o paciente. É ele que determinará se a aplicação poderá ser feita, onde será feita e se será benéfica. 

Logo, se você ou seu parente/amigo sofreu um AVC, e você quer saber se há a necessidade de aplicação de BnT para auxiliar na recuperação, procure seu médico e converse sobre isso com ele. Pode ser que o uso de BnT seja uma forma de aliviar o sofrimento e propiciar mais funcionalidade. Mas, também, pode ser que não. 

O uso de toxina botulínica após um AVC

O AVC leva a destruição de células neurais, os neurônios, em várias áreas cerebrais, e isso pode levar a perda da capacidade de mexer uma parte do corpo, um membro ou um lado inteiro do corpo. Observe abaixo:

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Observe a postura do hemicorpo direito deste paciente, que sofreu recentemente um AVC. Observe o braço para dentro, fletido e rodado para dentro, e a mão fechada com os dedos escondidos na palma da mão, além da perna rodada para dentro, o pé para dentro e o dedão para cima. Esta postura pós-AVC, classicamente chamada de postura de Wernicke-Mann, demonstra uma das sequelas mais importantes do AVC, e de várias outras doenças como tumores cerebrais, traumas cranianos e esclerose múltipla, a espasticidade.

Um membro é chamado de espático quando fica rígido, com pouca mobilidade, como se houvesse um elástico muito forte segurando o membro no local. A mobilização ou a tentativa de mobilizar o membro faz com que haja muita resistência deste, além de dor, muitas vezes intensa, e retorno do membro à postura espástica após a sua liberação.

A espasticidade, além de disfuncional, é esteticamente ruim. Fora isso, o membro espástico fica tenso, a mão acaba por não funcionar, mesmo havendo força residual pós-AVC, e a marcha fica comprometida.

Observe abaixo:

Este vídeo, tirado do Youtube, mostra uma marcha espástica do lado direito. Observe o braço direito do paciente, semelhante ao braço da foto acima. 

Há várias formas de tratamento desta sequela, que pode se desenvolver ao longo de dias ou semanas após um AVC. Entre as terapias mais importantes, citam-se:

1. A fisioterapia, obrigatória nestes pacientes para manter o membro flexível e evitar contraturas, encurtamento de tendões e lesões de articulações, que acabam necessitando de cirurgia para correção.

2. Uso de fenol, um tipo de álcool que lesa temporariamente os nervos, levando a fraqueza dos músculos inervados por estes nervos e melhora temporária da espasticidade, por meses, mas suficiente para que um trabalho de fisioterapia seja implementado. 

3. O uso de toxina botulínica (BnT). Esta medicação, purificada a partir da toxina produzida pela bactéria Clostridium botulinum, causadora do botulismo, age na junção entre o nervo e o músculo, levando a enfraquecimento temporário do músculo injetado. A ação inicia-se em cerca de 5 a 7 dias, e dura cerca de 2 a 4 meses, variando conforme a dose, locais de aplicação e peso/constituição do paciente. A BnT deve ser aplicada somente por médico experiente, e sua aplicação é feita diretamente no músculo acometido pela espasticidade.

O uso de BnT é considerado tratamento de escolha para espasticidade, pois auxilia na reabilitação do paciente através do enfraquecimento do músculo espástico, permitindo ao fisioterapeuta trabalhar os músculos  acometidos pelo AVC e a articulação doente, evitando-se contraturas e encurtamento dos tendões dos músculos. Na verdade, após a aplicação da BnT, deve-se iniciar imediatamente o tratamento fisioterápico. Caso a fisioterapia ainda não tenha se iniciado, o paciente (ou os familiares) deve começar a tentar mexer a articulação logo após a aplicação da BnT nos músculos acometidos, de forma lenta, gradual e indolor, pois isso permite, segundo estudos demonstram, a melhor difusão da toxina pela placa neural e melhor entrada da substância nos locais de ação.

Não adianta nada para um paciente com espasticidade aplicar BnT e não trabalhar o membro acometido com fisioterapia. Somente as duas ações em conjunto poderão levar a um resultado melhor e a um melhor prognóstico. Para quem quer ler mais, este artigo é uma ótima sugestão. Este outro artigo também pode ser interessante de ler. Ambos são brasileiros, e produzidos por fisioterapeutas.

Para quem quer saber mais sobre BnT, vá a estes links neste mesmo blog:

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4. Medicações - Várias medicações podem ser usadas no tratamento da espasticidade, como o baclofen, quer seja pela boca ou por bomba de infusão dentro do líquido espinhal (bomba de infusão intratecal), o diazepam, e outras medicações, que podem ser usadas isoladamente ou em associação. Mas sua ação pode não ser completa, pode levar a efeitos colaterais, e deve ser complementada com outros tratamentos.

5. Uso de órteses - Instrumentos como canaletas e gessos que auxiliam a perna/pé ou o braço/mão a ficarem em uma melhor posição, evitando as contraturas e diminuindo as doses. Veja abaixo:

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Tratamento crônico do AVC e tratamento dos fatores de risco

Após a fase aguda de um AVC isquêmico, começa a fase de reabilitação e controle dos fatores de risco. Quando falamos em controle dos fatores de risco, falamos sobre:

1. Medir a pressão arterial e mantê-la controlada sempre, com dieta com pouco ou nenhum sal, consumo  regular de frutas, verduras e legumes, prática regular de atividade física, consumo de alimentos considerados cardio-protetores e cérebro-protetores em baixas quantidades, como azeite de oliva extra virgem, castanhas, chocolate amargo, e uso correto e regular das medicações para pressão alta prescritas pelo seu médico;

2. Medir e controlar a glicemia, através das mesmas ações acima, mais nenhum ou baixo consumo de açúcar, baixo consumo de alimentos calóricos, prevenção e tratamento da obesidade e uso das medicações de forma correta e regular;

3. Controlar o colesterol, com as medidas acima e o uso regular de quaisquer medicações que seu médico prescrever;

4. Parar de fumar e moderar ou parar o uso de álcool. O uso comedido de álcool, em especial na forma de vinho tinto seco, 1 cálice por dia, pode auxiliar, a depender da orientação de seu médico, no seu tratamento. Lembre-se que o álcool é uma droga, e como tal pode trazer sérias consequências se usado de forma desmedida. Fora isso, pelos seus efeitos hepáticos (no fígado), o álcool pode alterar o metabolismo e a respostas a várias medicações, e há certas medicações que não combinam com álcool.

5. Realizar exames de sangue periodicamente para verificar como estão os parâmetros metabólicos, como glicemia e colesterol, e verificar periodicamente como estão os rins e o coração. Há exames que o seu médico pode solicitar a você periodicamente para verificar isso. 

6. Manter uma dieta sempre bem equilibrada, e nunca abusar de alimentos que sejam calóricos, doces, gordurosos ou salgados. 

7. Seguir todas as recomendações do seu médico.

Fora isso, o paciente que apresenta alguma sequela, quer seja motora, sensitiva, da fala ou da linguagem, da visão ou da marcha, dispõem de alternativas para tentar melhorar os déficits e tentar retornar à vida ativa. 

Aqui, demonstra-se a grande e imprescindível necessidade dos seguintes profissionais:

1. Fisioterapeuta - A fisioterapia motora e respiratória auxilia na melhora progressiva da função dos membros acometidos por um AVC, auxilia na recapacitação do paciente a andar quando há déficit de marcha, e consequentemente no seu retorno à sociedade e à sua vida familiar e laboral. A fisioterapia ainda ajuda a mobilizar o paciente e evitar aquelas feridas que se formam quando a pessoa permanece muito tempo em uma mesma posição, as escaras de decúbito. A fisioterapia respiratória ajuda a manter o volume inspiratório, a capacidade de soltar o ar, expirar, e a soltar quaisquer secreções que fiquem nas vias aéreas, portanto evitando o acúmulo de secreções e pneumonias de repetição.

2. Fonoaudiólogo - A fonoaudiologia auxilia o paciente a voltar a falar, emitir sons inteligíveis e a voltar a se expressar. Há várias técnicas para isso, e a função deste profissional, dada a necessidade única da linguagem e da fala na sociedade, é imprescindível. Fora isso, a capacidade de engolir, a deglutição, que pode estar alterada após um AVC, pode ser trabalhada muito bem através de exercícios de fonoaudiologia.

3. Terapeuta ocupacional - A terapia ocupacional auxilia o paciente a retornar a sua rotina familiar e laboral, ajuda na recuperação de déficits motores e sensitivos, ajuda na melhora de alterações cognitivas, ou seja, das funções superiores como memória, reconhecimento espacial, nomeação e linguagem, além de outras funções. O terapeuta ocupacional é peça chave na recuperação de um paciente com AVC.

4. Nutricionista - Este profissional ajuda na elaboração de dietas personalizadas para cada paciente e cada problema, além de auxiliar a manter o paciente fisicamente em forma e evitar perdas nutricionais, déficits de vitaminas, especialmente naquelas pacientes que necessitam usar sondas de alimentação pelo nariz, as sondas nasoenterais, ou pelo estômago, as sondas de gastrostomia. 

5. Psicólogo - Manter o paciente focado no seu trabalho de reabilitação, além de diminuir a ansiedade, tratar a depressão e acabar com a sensação de culpa que pode ocorrer após um AVC é o trabalho deste profissional. Muitas vezes, sem um psicólogo bem treinado e informado no cuidado de pacientes com AVC, consegue-se pouco em matéria de recuperação, justamente por que o paciente acaba por não querer se ajudar, quer seja por culpa, por depressão pelo fato de não mais ser completamente independente devido ao AVC, ou por ansiedade pelo futuro. Tudo isso deve ser trabalhado pelo psicólogo. 

Com um tratamento intensivo, multidisciplinar, há ótimas chances de recuperação em uma boa parcela da população afetada por um AVC, mas claro que isso depende de vários fatores, e somente pode-se medir isso examinando-se cada paciente individualmente. 

Tratamento agudo do AVC - Trombólise

O AVC não é algo estático no tempo, mas pode se modificar ao longo dos minutos ou horas, o que indica que há algo dinâmico na obstrução de vasos ou no sangramento cerebral. Ao mesmo tempo, quando o AVC tem início, pode-se alterar sua história natural através de tratamentos direcionados à causa do AVC. 

O AVC hemorrágico tem tratamentos que dependem da causa, localização e extensão da lesão, e por essa plêiade de possibilidades, acho melhor deixar comentários a esse respeito para consultas presenciais ou visitas médicas, quando podemos tirar todas as dúvidas dos pacientes e familiares sem causar mais questionamentos. 

Mas e quanto ao AVC isquêmico, o mais comum dos AVC's? Aqui vale a pena fazer alguns comentários a respeito do tratamento agudo, a trombólise. 

Quando um AVC se instala, o paciente e/ou seus familiares têm pouco tempo para agir para evitar ou diminuir ao máximo as sequelas da lesão. Se sabe-se exatamente a hora em que o AVC se iniciou (ou seja, o paciente estava acordado, estava bem e estava na presença de outras pessoas quando o quadro começou), agir rápido fica mais fácil. 

O problema é quando o paciente acorda com sintomas e sinais (não se sabe exatamente a hora de início do quadro) ou é encontrado com os déficits (ao mesmo tempo, não se sabe quando o quadro começou ao menos que o paciente esteja bem, consciente, orientado e saiba falar o que realmente aconteceu), e daí calcular o momento exato do início fica difícil. 

Mas qual a importância de saber isso? A importância encontra-se na existência de uma medicação que é dada no hospital, geralmente na sala de emergência, pela veia, até 4,5 horas do início do derrame para tentar salvar o tecido que foi lesado e diminuir ou evitar as sequelas. E somente pode ser administrada até 4,5 horas do início do AVC, pois a partir deste tempo, as complicações como sangramentos cerebrais só aumentam.

O r-TPA ou alteplase é a medicação que é usada para dissolver o coágulo formado na circulação por ocasião do AVC, e tentar fazer com que o sangue volte a circular pela área isquemiada. E é necessário rapidez de ação para fornecer isso ao paciente. 

O paciente que chega logo do início dos sintomas tem mais chance de melhora que o que chega quase no final do tempo limite. Portanto, rapidez e ação, agilidade, são imprescindíveis. Aguardar a melhora dos sintomas, dos déficits de um AVC, não é sábio, e o ideal é correr para um hospital. 

Esta medicação somente deve ser administrada em casos de AVC isquêmico, e hemorragia cerebral é contra-indicação absoluta a isso. Logo, fazer a tomografia na chegada do paciente é absolutamente necessário. O paciente tem de estar com a pressão controlada, e se não estiver, ela será controlada antes da medicação. A glicemia necessita estar controlada, nem muito baixa (um caso de queda de glicose no sangue, hipoglicemia, pode simular um AVC, sabia?) e nem muito alta, e isso deve ser controlado na sala de emergência também.

O paciente tem de fazer exames de sangue para saber como está sua coagulação e seu hemograma, ou seja, se há alguma reação do corpo que contra-indique a aplicação da medicação.

Como o r-TPA pode raramente dar sangramento cerebral, o paciente necessita ser bem triado, bem escolhido, para receber a medicação. Nem todo paciente com AVC isquêmico vai receber o r-TPA, e o médico da emergência vai conversar com os familiares e/ou o paciente, se estiver acordado e falando, para verificar se há alguma coisa que impeça a realização do procedimento. Isso por que há pequenas, mas potenciais, chances de haver sangramento cerebral durante ou após a infusão da medicação, o que pode piorar a evolução do quadro. O médico da emergência explicará tudo a você e a seus familiares. 

Vários estudos têm demonstrado a eficácia e a segurança do r-TPA na melhora dos pacientes com AVC. Um paciente com todas as indicações e nenhuma contra-indicação ao procedimento tem altas chances de melhora. Falo em chances por que alguns pacientes podem não apresentar aquela melhora esperada, e outros podem sair do hospital sem sequelas, como o próprio escritor desde artigo já viu ocorrer. 

Portanto, não aguarde a melhora espontânea de um AVC em casa. Caso um quadro desses venha a ocorrer, vá o mais depressa possível ao hospital. Essa é a melhor, e talvez a única, chance de melhora dos déficits e retorno a uma vida normal. 

Como prevenir um AVC

Este tópico já foi discutido anteriormente. Leia aqui para conhecer os meios de prevenção de um AVC.