Malformação de Arnold-Chiari

Antes de ler este post, leia este sobre fossa posterior para entender o que será falado aqui.

A malformação de Arnold-Chiari foi descrita pela primeira vez em 1883. O nome deriva do médico  patologista austríaco Hans Chiari, que também descreveu a condição no século 19 (fonte). Hoje, a literatura refere-se ao nome da condição como simplesmente malformação de Chiari.

Esta condição relaciona-se a defeitos no desenvolvimento intra-uterino e crescimento de estruturas e órgãos, notadamente da fossa posterior do crânio. Dependendo de quais estruturas são acometidas e de quão grave é a malformação, classificamos a malformação de 1 a 4:

Malformação de Chiari I - É o tipo mais comum encontrado na prática clínica, e consiste na herniação das amígdalas ou tonsilas cerebelares através do forame magnum. Em geral, descências da tonsila acima de 3 mm são consideradas anormais. Humm, muito complicado, não? Vamos explicar.

Observe o cerebelo novamente, e observe abaixo as amígdalas ou tonsilas cerebelares, em uma pessoa sem Chiari tipo I:

http://www.auladeanatomia.com/neurologia/cerebelo4.jpg

Observe em baixo à direita a tonsila cerebelar, ou amígdala cerebelar. Se você traçar uma linha entre a porção póstero-inferior do osso esfenoide e a borda posterior do forame magno, a tonsila não ultrapassa essa linha, ou a faz em menos de 3 mm. Observe abaixo:

http://littleadjustments.files.wordpress.com/2010/12/chiari.jpg?w=300&h=297

A linha branca demonstra, nesta bela imagem de ressonância magnética, o limite do forame magno, e a amígdala ou tonsila cerebelar a está ultrapassando em milímetros. Mas observe o que ocorre na malformação de Chiari:

http://www.downstate.edu/neurosurgery/diseases/chiari_malformations_A.jpg

Observe que, nesta outra imagem de ressonância, a protrusão da amígdala é muito maior, e aqui faz-se o diagnóstico de malformação de Chiari tipo I. 

A malformação tipo I engloba patologicamente somente a descência da amígdala cerebelar acima de 3 mm do forame magnum. Mas seus sintomas podem variar, desde cefaleia (dor de cabeça) que piora quando o paciente levanta ou coloca a cabeça para trás, ou quando sob esforço físico, força para defecar ou urinar, além de dor nos braços por tração das raízes nervosas da medula cervical, tontura, visão dupla, náuseas, zumbido, e mesmo quadros mais dramáticos, como compressão do tronco cerebral, da medula, desequilíbrio, alterações de micção, e defeitos na medula como siringomielia, onde há a formação de um canal paralelo ao canal normal na medula, podendo levar a sintomas motores e sensitivos. Observe uma siringomielia abaixo:

http://1.bp.blogspot.com/_P-MzoBY5JIc/SXuNjW0iU0I/AAAAAAAAAHA/dvEoZMAzoIA/s400/siringomielia.gif

À direita, a formação de um canal paralelo na medula, a siringomielia.

Já a malformação de Chiari tipo II é um pouco mais complexa, havendo não somente o deslocamento mais intenso das amígdalas cerebelares (veja abaixo), mas também um defeito chamado mielomeningocele, onde há a malformação do canal medular, que pode sair do corpo através de uma bolsa localizada na região lombar (veja abaixo):

http://www.upright-health.com/images/Chiari2-graphic.jpg

Deslocamento mais intenso das amígdalas cerebelares em um caso de Chiari tipo II. 

http://mutialailani.files.wordpress.com/2010/07/myelomeningocele.jpg

Aqui em cima, observamos o defeito chamado de mielomeningocele, com a formação de uma bolsa para o lado de fora da região lombar. Estes quadros podem evoluir com paralisia muscular abaixo do nível da meningocele, além dos sintomas já descritos para a malformação de Chiari.

Já os tipos III e IV são ainda mais sérios, e envolvem outras malformações cerebrais, cerebelares e medulares, como hidrocefalia e agenesia do corpo caloso (leia sobre o corpo caloso aqui) e mesmo não desenvolvimento ou hipoplasia do cerebelo.

O diagnóstico da forma mais comum, a malformação de Chiari tipo I, é radiológico, através de ressonância magnética nos pacientes nos quais se suspeita terem a síndrome. 

O tratamento é variável, podendo englobar procedimentos cirúrgicos na dependência do médico que assiste o paciente e da gravidade do quadro. 

De onde vem o nome "Doença de Alzheimer"?

Talvez você já tenha se perguntado o porquê de a demência mais comum do mundo ter esse nome tão complicado. O nome é alemão, e pronuncia-se [alts'haimer], e pertenceu a um dos mais célebres estudiosos das chamadas demências senis. 

O nome era Alois Alzheimer, médico psiquiatra e neuropatologista alemão que nasceu em 1864, e morreu em 1915, aos 51 anos de idade. Alzheimer trabalhou no laboratório de um dos mais notórios neuropatologistas alemães, Emil Kraepelin, que, aliás, foi quem deu o nome da doença de Doença de Alzheimer. 

Abaixo, uma foto de Alois Alzheimer:

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/a/ad/Alois_Alzheimer_003.jpg

Alzheimer foi o primeiro a identificar, em 1901 (ou seja, há 111 anos) as marcas patológicas da doença que leva seu nome, as placas de amiloide, proteína anômala que se acumula nos vasos e células cerebrais, e os agregados neurofibrilares, compostos de uma proteína que normalmente faz parte dos neurônios, mas que na doença de Alzheimer acaba não sendo normalmente degradada e se acumula nos neurônios, a proteína tau (nome da 19ª letra do alfabeto grego -  - fonte).

Mas somente em 1906, Alzheimer correlacionou publicamente, em uma palestra, os sintomas da paciente de 51 anos que ele estudou, e os sinais achados pós-mortem em seu cérebro. E as lâminas microscópicas com os cortes cerebrais da primeira paciente com a doença de Alzheimer estão preservadas em Munique.

Alzheimer morreu aos 51 anos vítima provavelmente de insuficiência renal e cardíaca após uma infecção estreptocóccica, cerca de 15 anos antes da penicilina, o primeiro antibiótico, ser usado pela primeira vez (Fonte).

Ah, e vamos evitar o nome Mal de Alzheimer, pois é ultrapassado. Use o nome Doença de Alzheimer que é melhor. 

A fossa posterior

Antes de falarmos sobre a malformação de Arnold-Chiari, vamos falar sobre uma nota anatômica importante, a fossa posterior.

A base do crânio, a parte de baixo da face interna do crânio, é formada por três fossas, a fossa anterior, a média e a posterior. A fossa posterior, como o nome indica, fica na porção de trás do crânio, onde a cabeça une-se ao pescoço. 

Observe abaixo a base do crânio vista de dentro:

http://2.bp.blogspot.com/-FHhvI6ByTVM/TVuOZPRUitI/AAAAAAAACA0/GeAuHAnZ2ic/s1600/base%2Bof%2BSkull.png

Em azul, na parte de cima, a porção mais anterior do crânio, a fossa anterior. O osso em azul na parte de cima da figura é o osso frontal, e logo abaixo dele estão as órbitas e os olhos (aliás, o osso frontal forma parte da estrutura óssea que forma suas órbitas). O osso em amaraleo chama-se esfenoide, em forma de asa. Esse osso é muito importante, por que ele delimita a fossa anterior da média do crânio, e por ele passam vários nervos e artérias importantes através de forames, orifícios (buracos) dentro dos ossos. Em rosa temos o osso temporal. Esse osso pode ser sentido na frente e ao redor da orelha. E em azul atrás, o osso occipital, o mais importante osso da fossa posterior.

Observe um grande buraco neste osso azul grande. Esse forame é chamado de forame magno, pois é o orifício mais largo do crânio, e por onde o cérebro se comunica com a medula espinhal.

Em geral, somente passa por esse orifício a transição entre o bulbo (parte mais baixa do tronco cerebral) e a medula cervical, vasos e o revestimento (as meninges) com líquor. Acima desse osso, e deitando sobre ele, localiza-se o cerebelo. 

Observe abaixo:

http://www.upright-health.com/images/inside-vault.jpg

Essa figura mostra o crânio cortado ao meio. Observe no lado direito, o osso azul claro (osso occipital). Observe que há uma descontinuação deste osso indo da direita para a esquerda. Essa descontinuação é o forame magno. Observe a posição dele em relação ao crânio (pense na sua cabeça em relação ao seu pescoço - você é um modelo vivo para si mesmo).

http://www.cerebral-palsy.net/stenosis/graphics/RH0380017006.jpg

Agora olhe essa figura acima. A figura foi virada em relação à figura anterior. Observe o forame magno (foramen magnum). Observe a posição do cerebelo (a estrutura folhosa à esquerda da figura) e do tronco cerebral inferior - o bulbo (em inglês medulla oblongata), este passando pelo forame magno e se continuando com a medula cervical.

Observe que a fossa posterior não é muito grande, e o forame magno é largo. Observe também que o cerebelo possui partes mais em contato com o assoalho da fossa posterior, e outras partes mais em contato com a porção de trás do osso. Na malformação de Arnold-Chiari, é essa porção mais inferior do cerebelo que importa. 

Observe uma outra figura:

http://www.netterimages.com/images/vpv/000/000/004/4481-0550x0475.jpg

Observe a posição do cerebelo (à direita na figura) em relação ao tronco cerebral (logo à esquerda dele) e o forame magno (por onde o bulbo passa).

Muito bem, agora você entende algo sobre a fossa posterior. Falaremos no próximo post sobre a malformação de Arnold-Chiari. 

Síndrome da cauda equina

Antes de continuar este post, leia este sobre anatomia que o ajudará a entender melhor a síndrome em questão - link.

Síndrome da cauda equina é uma condição onde há lesão ou inflamação das  raízes e nervos que saem da parte mais baixa da medula e que formam a estrutura chamada de cauda equina. Várias são as causas de síndrome da cauda equina, e algumas estão listadas abaixo:

1. Hénias discais lombares (causam cerca de 2 a 6% das síndromes de cauda equina nos EUA)

2. Estenose de cana lombar - Estenose é o mesmo que estreitamento, e o canal lombar é por onde passam as raízes e nervos da cauda equina. O estreitamento deste canal, por tumores, hérnias discais e processos inflamatórios como artroses, podem levar à síndrome da cauda equina

3. Traumatismo espinhal, como após um acidente de carro, um ferimento por arma de fogo

4. Tumores primários dos nervos, meninges e medula, como os meningeomas, astrocitomas e neurofibromas

5. Metástases de tumores em outros locais do corpo (tumores secundários ) - leia mais aqui

6. Infecções, como virais (especialmente pelo vírus do herpes ou o citomegalovírus), tuberculose (sim, há tuberculose fora do pulmão), meningites, sífilis, esquistossomose (a doença chamada pelos antigos de barriga d'água)

7. Hemorragias espinhais, hematomas espinhais e subdurais/epidurais

8. Esclerose múltipla

9. Sarcoidose (poderemos falar desta doença em posts mais à frente)

10. Casos pós-cirúrgicos ou pós-manipulação da espinha

Os sintomas apresentam-se de forma gradual, com exceção de causas traumáticas que costumam ser agudas. 

Os pacientes queixam-se de:

a. Fraqueza nas pernas, que pode ser assimétrica, ou seja, pegar mais uma perna que outra, ou ser mais alta em uma perna e mais baixa em outra; 

b. Dormência nas pernas semelhante à fraqueza e também dormência na área perineal; 

3. Reflexos tendinosos (aqueles estudados com o martelinho) costumam estar diminuídos; 

4. Dor tipo radicular, ou em choque que se espalha pela perna, além de dor lombar - podem ser as queixas mais importantes dos pacientes; alguns pacientes podem ter dor semelhante à dor ciática, de um lado ou dos dois lados; 

5. Alguns pacientes podem ter dificuldade para esvaziar a bexiga ou constipação intestinal.

Os exames de diagnóstico, além é claro do exame neurológico, ajudam no diagnóstico tanto da síndrome como de sua causa. Podemos usar, a critério do neurologista/neurocirurgião que avalia o paciente, a tomografia de coluna lombar, a ressonância de coluna lombar, ou mesmo a mielografia, onde há injeção de contraste no espaço liquórico por onde correm os nervos da cauda equina e logo após a realização de radiografias para avaliar as raízes. 

Outros exames de diagnóstico ficam na dependência da provável causa e do médico que acompanha o paciente.

Quanto ao tratamento, depende da causa, e somente o médico que avalia o paciente pode determinar isso. 

Pequeno dicionário de termos médicos - Cauda Equina

Antes de falarmos sobre o que é a síndrome da cauda equina, vamos explicar o que é a cauda equina.

A medula espinhal está conectada ao corpo através de nervos, que entram e saem dela pelas raízes nervosas. Observe abaixo:

http://www.sciact.org/images/articles/The_Spinal_Cord_Model.jpg

 A medula fica dentro de uma estrutura óssea, a espinha dorsal ou coluna vertebral, composta das vértebras.

Observe abaixo a coluna vertebral com a medula e as raízes:

http://2.bp.blogspot.com/-bHE2ryrjBRk/T9uAdnxLfuI/AAAAAAAADCE/JIAF-bGVFTU/s1600/Picture19.png

A medula, pelo que você pode ver acima, é menor que a estrutura óssea que a comporta. Isso por que, após alguns poucos anos de vida, a coluna vertebral começa a crescer mais que a medula, que fica para trás no crescimento, sendo que no adulto, a ponta final da medula, chamada de cone medular, toca a borda inferior da primeira vértebra lombar (L1), deixando um espaço abaixo revestido por meninges e preenchido pelo líquido da espinha (o líquor ou líquido céfalo-raquidiano) e pelas raízes que vêm das partes mais baixas da medula e que vão sair entre as vértebras correspondentes.

Cada raiz sai da coluna por um espaço entre as vértebras, o chamado forame intervertebral ou forame neural. Observe abaixo:

http://spinalrehab2011.com/wp-content/uploads/2012/03/dp_latcutaway-BB.jpg

O nervo, em amarelo na figura à esquerda, sai entre as vértebras, sendo que o primeiro nervo cervical sai acima da primeira vértebra cervical (C1), até o oitavo nervo cervical (sendo que há somente 7 vértebras cervicais), que sai acima da primeira vértebra torácica (T1). A partir de T1, as raízes saem abaixo das vértebras correspondentes - a raiz do primeiro segmento medular torácico ou dorsal sai abaixo da primeira vértebra torácida ou dorsal (T1 ou D1), e assim por diante, sendo que cada raiz lombar sai abaixo de suas vértebras correspondentes. E como a coluna cresceu mais que a medula, isso significa que o nervo tem que descer muito até conseguir sair da coluna pelo espaço entre as vértebras correspondentes.

Este conjunto de nervos finais que saem da medula formam um feixe de fibras nervosas, que aos primeiros anatomistas lembrava uma causa de cavalo - daí o nome Cauda Equina.

Observe abaixo:

http://www.umm.edu/graphics/images/en/19504.jpg

Observe que a ponta da medula acaba lá em cima na figura, e abaixo somente temos um feixe de fibras, a cauda equina.

Estes nervos são responsáveis pela motricidade e sensibilidade da região da virilha, períneo (área localizada entre a nádega e o escroto, no homem, e a vulva, na mulher) e os membros inferiores (coxas, pernas e pés).

Falaremos no próximo post da síndrome da cauda equina.

Novidades sobre a insônia

Insônia é uma síndrome, sendo causada por várias condições. Define-se a insônia não somente como a incapacidade de dormir, mas também o sono entrecortado, mal dormido ou não reparador. Em qualquer situação, a insônia causa prejuízos que ultrapassam os danos econômicos e laborais, mas causa também sérios problemas na saúde como um todo, podendo mesmo levar a depressão e ansiedade.

Sendo uma síndrome, não há um tratamento padrão para todos os pacientes com insônia, e a forma de tratar depende da causa, seja ela psíquica (depressão, psicopatias, transtornos de ansiedade), tabagismo, estresse, doenças clínicas, estado confusional agudo, ou mesmo a insônia primária, sem causa definida. 

Neste sentido, acaba de sair um estudo publicado hoje na mais famosa revista de neurologia do mundo, a Neurology, sobre uma nova medicação para tratamento da insônia. O site encontra-se aqui para os interessados em ler o original, e que sabem inglês.

O nome da nova droga é suvorexant (isso mesmo!), um bloqueador de um grupo de substâncias produzidas no hipotálamo chamadas de orexinas, ou hipocretinas, que regulam a vigília e a saciedade. Em tempo, é a diminuição na produção de orexina por lesão provavelmente imune-mediada (autoimune) que leva à rara doença chamada narcolepsia, onde há um excesso anormal de sono com alterações de tônus muscular. 

O uso desta droga aumentou o tempo em que pessoas passaram dormindo durante a noite, de acordo com o estudo que envolveu 254 pessoas de 18 a 64 anos de idade em boa forma física e mental, mas que possuíam insônia primária, ou seja, sem causa definida. 

O estudo durou 8 semanas, e foi controlado com placebo (a necessidade de um placebo nestes estudos deve-se à necessidade de comparar a droga em estudo a uma substância inócua, sem efeito, o placebo [placebo não é uma substância específica, mas qualquer medida ou substância sem efeito clínico], que geralmente é administrado em comprimidos iguais aos da medicação em estudo para que nem o participante nem o pesquisador saibam quem está tomando o quê - ou seja, o que se chama de estudo duplo-cego - isso aumenta o poder estatístico do estudo, e é uma exigência para estudos deste porte no mundo todo).

Os autores sugerem que este estudo pode demonstrar que esta droga pode ajudar pacientes com insônia. Dizem os autores que não houve efeitos colaterais significativos, o que é uma boa notícia. 

Mais estudos estão sendo conduzidos para conhecer todo o perfil da droga e os pacientes mais adequados a fazer uso dela, e ainda não há previsão de chegada no mercado brasileiro. 

Bem, pelo menos mais uma boa notícia para quem sofre de insônia. Agora, é esperar para ver. 

O que é o Doppler transcraniano?

Você já leu a respeito do Doppler de carótidas e vertebrais, usado no diagnóstico de doenças vasculares do cérebro (AVC) (leia mais aqui).

Mas hoje vamos falar de outro exame, que usa as mesmas técnicas descritas para o Doppler de carótidas e vertebrais, o Doppler transcraniano. 

Mas em vez de escrever, vamos mostrar um vídeo produzido pela Clínica Vita, das minhas amigas Dra. Simone Amorim e Dra. Rejane Macedo  (o site da Clínica Vita pode ser visualizado aqui).

O vídeo foi-me gentilmente cedido pelas colegas acima.

Para entender melhor o vídeo, leia antes o post acima sobre Doppler de carótidas e vertebrais, e veja no blog sobre artérias cerebrais. 

Aproveitem:

O que é um hematoma cerebral?

Não utilize estas informações para diagnóstico. Este post é meramente informativo. Na existência de sintomas, procure um médico. 

Hematoma é a palavra usada para denominar sangramento dentro de um tecido, podendo ser qualquer órgão do corpo. A palavra vem do grego αἷμα (haema) sangue, e -ομα (-oma) tumor (referência), ou seja, uma tumoração de sangue. O hematoma cerebral é a presença de uma coleção anormal de sangue dentro da caixa craniana. 

O cérebro e a medula espinhal são revestidos por membranas, as meninges. Temos a mais externa, a dura-máter, que se liga à parte interna do osso, a intermediária ou aracnóide, e a membrana interna ou pia-máter, que se liga ao próprio sistema nervoso. Observe as meninges abaixo:

http://www.igc.gulbenkian.pt/sites/soliveira/img/meninges.jpg

Já o próprio cérebro, como já discutido neste blog, possui uma área mais externa, chamada de córtex ou substância cinzenta, e uma área mais interna, chamada de substância branca. Além disso, há núcleos de substância cinzenta dentro da substância branca, formando os núcleos ou gânglios basais. 

Observe abaixo:

http://www.guia.heu.nom.br/images/Cortex2.jpg

Esta figura acima demonstra um cérebro, coma parte mais externa ou córtex, a substância branca formada por tratos e vias, e os núcleos centrais, entre eles o tálamo (já discutido neste blog).

Muito bem, esta introdução é necessária para discutirmos sobre os hematomas cerebrais. 

Os hematomas, ou hemorragias, cerebrais podem ser intraparenquimatosos (parênquima cerebral é a própria substância do cérebro, e intraparenquimatoso, em relação ao cérebro [isso por que outros órgãos possuem parênquima], é tudo aquilo que ocorre dentro da substância do cérebro) e extra-axiais (ou seja, aqueles que ocorrem fora do parênquima cerebral).

Os extra-axiais são o hematoma epidural (ou extra-dural) e o subdural. A hemorragia subaracnóidea não é um hematoma, por que o espaço subaracnóide é preenchido pelo líquor ou líquido céfalo-raquidiano, e portanto não se acumula como as outras formas de hemorragia. Ela será discutida em outro post.

Os hematomas intraparenquimatosos cerebrais podem ser corticais ou subcorticais, se ocorrem na córtex ou no espaço subcortical cerebral. Mas há também os hematomas do cerebelo (cerebelares) e do tronco cerebral, mais frequentemente na ponte. Observe abaixo a ponte e o cerebelo:

http://www.brainexplorer.org/brain-images/pons2.jpg

O hematoma epidural em geral ocorre após traumas cranianos, e é uma emergência neurocirúrgica. Pode causar desde alterações de consciência até coma. Observe abaixo um hematoma epidural e o efeito que ele faz sobre o cérebro, deslocando o parênquima cerebral:

http://sportmedi.ru/wp-content/uploads/2009/01/Epidural-hematoma.jpg

Na tomografia, o hematoma é esta área esbranquiçada em forma de meia-lua. Este é um hematoma agudo, de horas de duração, pois é muito hiperdenso (branco) na tomografia. Observe que os ventrículos (espaços negros cheios de líquor) estão sendo rechaçados para o lado direito na tomografia (que é o lado esquerdo do paciente).

Já o hematoma subdural pode ocorrer por vários motivos, como traumas cranianos após acidentes ou quedas, ou mesmo espontaneamente em pessoas idosas. A evolução pode ser rápida, aguda, ou crônica (em meses), e pode levar desde alterações agudas da consciência até sintomas mais arrastados como demência, perda de memória, dificuldade para andar, déficits motores simulando derrames, alterações de fala e problemas para urinar (incontinência urinária, ou dificuldade de segurar a urina). O diagnóstico, como no caso do hematoma epidural, é pela tomografia. 

Observe abaixo um hematoma subdural:

http://www.uiowa.edu/~c064s01/nr042%20copy.jpg

Observe que, diferente do hematoma epidural, o hematoma subdural tem a forma côncava, podendo ser branco (hiperdenso) quando agudo, até escuro (hipo ou isodenso) quando crônico. Observe mais abaixo:

http://www.radiology.co.uk/srs-x/tutors/cttrauma/images/sub2.jpg

Acima um hematoma crônico (hipodenso) em forma de lente côncava. 

Observe mais abaixo uma figura de um cérebro de verdade com um hematoma subdural:

http://neuropathology-web.org/chapter4/images4/4-3L.JPG

Observe o efeito que o hematoma faz sobre o cérebro.

Dependendo da evolução e da rapidez de crescimento do hematoma, ele pode causar sintomas agudos ou crônicos, de longo prazo.

Já os hematomas intraparenquimatosos são classificados como os derrames ou AVC's hemorrágicos, e já foram discutidos em tópico anterior (leia aqui).

Os nervos periféricos - A mielina

O seu corpo possui nervos, nervos estes que saem da medula (se forem nervos motores, ou seja, que promovem movimentação muscular) ou que entram na medula (se forem sensitivos, ou seja, carregam informações de sensibilidade, seja de temperatura, tato, dor, posição no espaço ou vibração).

Os nervos estão presentes no corpo inteiro, mesmo nas pontas de seus dedos. E há nervos grandes e pequenos. 

Os nervos podem ser didaticamente classificados em mielinizados e não mielinizados. A mielina é uma substância gordurosa (fosfolipídeos) que nos nervos é produzida por uma célula chamada de célula de Schwann, e que reveste a maior parte dos nervos. Observe abaixo:

https://anatomyphysiology2009-10.wikispaces.com/file/view/I10-75-myelin.jpg/119534713/I10-75-myelin.jpg

Observe que o nervo, neste caso identificado como o axônio do neurônio, é revestido por camadas e mais camadas de mielina, e que a célula de Schwann enrola-se por sobre o axônio (observe o núcleo da célula, em azul, na parte superior à direita).

Observe ainda abaixo:

http://www.healthcentral.com/common/images/9/9682_9613_5.jpg

http://www.daviddarling.info/images/myelin_sheath.jpg

Observe que a mielina reveste o nervo de forma descontínua, ficando espaços sem mielina entre os segmentos mielinizados. Estes espaços são chamados de nodos de Ranvier. 

Observe ainda mais abaixo:

http://kvhs.nbed.nb.ca/gallant/biology/schwann_myelin.jpg

O nodo de Ranvier localiza-se entre as camadas de mielina. E qual a função dele? Melhor ainda, qual a função da mielina??

Bem, vamos por partes:

Quantos tipos de dor você conhece (e se conhece, é por que já os sentiu, certo?)? Vamos usar um exemplo prático, do seu dia-a-dia. Que tal uma cólica? Vamos lá. Quando você está tendo uma dor de barriga, não importa a causa, você consegue apontar exatamente com o dedo o local da dor, dizer onde ela está exatamente? Sua resposta provavelmente será não! E por que? Por que a cólica faz parte da sensibilidade dita protopática, ou seja, a sensibilidade mal localizada, mal definida. É o mesmo tipo de dor que ocorre após uma queimadura no dedo. A primeira dor é intensa, aguda, rápida, bem localizada. Mas depois, fica uma dorzinha chata, mal localizada, no dedo todo, certo? (Não tente fazer isso em casa!). 

Muito bem, a dor mal localizada é transmitida por fibras nervosas, nervos, que propagam o estímulo (a dor) de forma lenta, bem lenta. E estes nervos ou possuem pouquíssima mielina, ou nenhuma mielina, ou seja, são não mielinizados. 

Observe abaixo um nervo destes:

http://2.bp.blogspot.com/-JZ9fv3Fk52w/Tx803rRnBHI/AAAAAAAAAFs/Bz35n5soaBk/s1600/Neuron.jpg

Já a dor bem localizada, a dor aguda, fina, que você identifica o local com o dedo, exatamente, além do tato fino, o tato das mãos, a sensibilidade fina dos dedos, a vibração e a posição do corpo no espaço (classificados como sensibilidade epicrítica) e mesmo as informações motoras para movimentação muscular, e sua saída e propagação ao sistema nervoso central, é feita por nervos grossos, que transmitem a sensibilidade de forma rápida, ligeira. E isso somente ocorre através da mielina. Mas como?

Observe abaixo o que ocorre em seus nervos mielinizados:

http://www.carlosdinares.com/wp-content/uploads/2012/02/myelin.png

Nos nodos de Ranvier, ficam grandes quantidades de canais de sódio, os responsáveis pelo famoso potencial de ação, o desequilíbrio químico e elétrico entre a célula e o meio onde ela está, e que inicia e propaga o estímulo elétrico em todas os organismos vivos. E assim, o estímulo não precisa percorrer o nervo todo, mas sim os nodos de Ranvier, fazendo-se, logo, uma condução rápida do estímulo, ou seja, o que chamamos de condução saltatória. 

Observe abaixo uma alegoria do que estou falando:

http://www.ms-gateway.ie/html/images/upload/Picture3.jpg

Nestes nervos grossos (que carregam a sensibilidade epicrítica e a informação motora), a velocidade de propagação do sinal nervoso é de cerca de 400 km/hora. Use a sua altura como distância para calcular o tempo que um estímulo na ponta de seu dedinho do pé leva para subir ao cérebro e ser processado em dor. 

Observe mais abaixo:

http://antranik.org/wp-content/uploads/2012/04/conduction-in-a-myelinated-nerve-fiber-saltatory-conduction.jpg

Observe acima uma figura demonstrando a condução saltatória. Seu corpo é realmente maravilhoso, e funciona muito bem. 

Pequeno dicionário de termos médicos - Receptores

Vamos falar um pouquinho sobre biologia molecular, algo que pode parecer complicado à primeira vista, e realmente o é! Mas fica fácil quando você fica íntimo dela. 

Talvez você já tenha se perguntado - como os neurônios fazem para se comunicar uns com os outros? Bem, existe uma "linguagem" especial entre os neurônios, que ocorre ao nível das sinapses (leia mais sobre isso aqui). E na sinapse, há a liberação de substâncias chamadas de neurotransmissores, moléculas liberadas nas sinapses do sistema nervoso central, periférico e autonômico, e que se ligam a outras moléculas para iniciar, ou inibir, uma ação.  

Há vários tipos de neurotransmissores que modulam a atividade neuronal, os que inibem a atividade neuronal (inibitórios), os que excitam os neurônios (excitatórios), os que possuem ação dupla, e neurotransmissores que possuem função específica a depender do local onde agem. Entre os inibitórios, os mais famosos são a glicina, a substância P o ácido-gama-amino-butírico (também chamado de GABA). Entre os excitatórios, o mais famoso é o glutamato. O de ação dupla mais famoso é a dopamina. Outros neurotransmissores importantes do cérebro e da medula espinhal são a acetilcolina, a serotonina, a noradrenalina, as encefalinas, e outros. 

Muito bem. Mas onde estas moléculas se ligam? Justamente em outras moléculas localizadas na membrana da célula oposta chamadas de receptores, ou seja, recebem os neurotransmissores, e através de várias vias, iniciam suas ações. E há também vários tipos de receptores, desde em relação ao neurotransmissor com que se ligam (receptores dopaminérgicos, noradrenérgicos, gabaérgicos, glutamatérgicos, glicinérgicos, acetilcolinérgicos, etc.), como em relação às vias que usam para desencadear as suas funções, como a ativação de um sistema de proteínas de membrana acoplado ao receptor, chamado de sistema da Proteína G, ou receptores que ao se ligarem ao neurotransmissor liberam ou impedem a passagem de substâncias para dentro ou fora da célula (os receptores de canais, que podem favorecer ou não a passagem de íons [sódio, potássio, cloro, cálcio, etc] ou de proteínas), ou receptores que se relacionam a enzimas, proteínas necessárias à realização de alguma atividade na célula.

Observe abaixo esta representação gráfica:

http://www.javeriana.edu.co/Facultades/Ciencias/neurobioquimica/libros/neurobioquimica/metbotropico.jpg

Esta figura demonstra vários tipos de receptores. Os receptores são estas estruturas grandes, em cores rosa, marrom e lilás. Aqui há alguns tipos deles. Observe que a membrana celular, esta fileira horizontal de bolinhas e caudinhas (que são as moléculas de gordura chamadas de fosfolipídeos), formada por duas fileiras destes fosfolipídeos, abriga estes receptores, que podem atravessar a membrana (receptores transmembrana), ou ficar somente em uma parte dela.

Observe que o receptor à esquerda liga-se ao neurotransmissor (a bolinha verde) e é acoplado à proteína G. O receptor marrom, do meio, é um modulador dos outros receptores, e funciona em conjunto com os outros. Já o do lado direito, em lilás, através da ligação ao  neurotransmissor, permite a passagem de íons para dentro da membrana (canal iônico).

Nota: os receptores, claro, não são assim, bonitinhos, parecendo gelatina ou maria-mole (isso é claro somente uma representação gráfica para o melhor entendimento. São sim moléculas complexas, feitas de estruturas orgânicas, como a figura abaixo:

http://img.estadao.com.br/fotos/85/BD/02/85BD02B91C8C4F6A8C187EA47608B19F.jpg

Ou a figura abaixo:

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/4/46/Beta2Receptor-with-Gs.png/300px-Beta2Receptor-with-Gs.png

Abaixo, a representação gráfica de um receptor de acetilcolina (ACh), a estrutura lilás ligada à membrana celular, e que se fecha ou abre à passagem de íons com a ligação da acetilcolina a ele:

http://cnho.files.wordpress.com/2010/06/receptor-de-acetilcolina.png?w=595

Agora, voltemos à nossa programação normal. Observe a figura abaixo:

http://www.sobiologia.com.br/figuras/Citologia/membranaplasmatica4.jpg

Esta é uma membrana de uma célula sua, e aqui você observa que as proteínas nada mais são do que receptores, as moléculas cuja ativação permite a transmissão de informação entre as células. 

http://articulosdemedicina.com/wp-content/uploads/2008/07/receptoresglut.jpg

Acima, somente para ilustrar (não tente entender nada disso!), os tipos de receptores associados ao neurotransmissor glutamato. 

http://html.rincondelvago.com/000687950.jpg

E por último, acima, a célula relacionada ao receptor de dopamina, cuja falta no cérebro, devida à destruição da substância negra e de suas ramificações (sinapses) ao núcleo estriado (leia mais sobre estes núcleos aqui, aqui e aqui), leva aos sintomas motores da doença de Parkinson.

Ufa! Bem, foi difícil, mas consegui. 

Mais informações sobre cérebro e música

A música ativa o cérebro de várias maneiras, unindo várias formas de sensações e ações diversas, além de fazer com que os dois hemisférios cerebrais, através da maior comissura, o corpo caloso (leia mais aqui), comuniquem-se e interajam entre si. 

Estudos demonstram que a música, através de vias sensitivas, auditivas, táteis e visuais, conseguem fazer um bypass (um desvio) através dos mecanismos de memória prejudicados em doenças como a doença de Alzheimer, e consegue ajudar pessoas a redescobrir um mundo a muito perdido nas suas lembranças fragmentadas. 

E para demonstrar isso, publico aqui uma figura interessante demonstrando o que a música pode fazer em várias regiões cerebrais, retirado da página do Facebook, MeddyBear:

https://fbcdn-sphotos-e-a.akamaihd.net/hphotos-ak-snc7/300_279101515542463_1478700234_n.jpg

1. Em laranja, o sistema límbico (leia mais sobre ele aqui), responsável, entre outras coisas, pela memória e pelo caráter emotivo das coisas. Relaciona-se à experiência comportamental que a música proporciona e à memória musical;

2. O córtex pré-frontal, em verde, relaciona-se ao controle comportamental, às chamadas funções executivas, e à memória musical também;

3. A amígdala e o núcleo acumbens, relacionam-se às experiência emocionais mais intensas, e mesmo o medo que alguns sons nos causam;

4. O córtex visual, em amarelo, relaciona-se à visão, e à capacidade de ver e ler uma partitura ou reconhecer um instrumento musical;

5. O cerebelo (leia mais sobre ele aqui) nos dá o equilíbrio necessário para tocarmos um instrumento e dançarmos ao som de uma música, fora que estudos mais recentes demonstram sua relação com o aprendizado, memória e emoções;

E mais áreas demonstradas acima fazem parte do repertório musical do cérebro.

Os nervos cranianos

Em nossa cabeça, mais especificamente em uma parte do encéfalo chamada de tronco cerebral, há vários agrupamentos de neurônios que formam núcleos, e que dão origem a fibras de axônios que trafegam em nervos, endereçados principalmente a estruturas da face e pescoço, mas também a órgãos do abdome.

Estes nervos que saem do tronco cerebral carregam o nome de nervos ou pares cranianos (pares por que são sempre dois, um de cada lado). E há 12 pares destes nervos, muitos dos quais já foram bem comentados aqui neste blog. São eles:

1 - Olfatório
2 - Óptico
3 - Oculomotor
4 - Troclear
5 - Trigêmeo
6 - Abducente
7 - Facial
8 - Vestíbulo-coclear
9 - Glossofaríngeo
10 - Vago
11 - Acessório
12 - Hipoglosso

Observe o tronco cerebral abaixo, com suas três porções, a mais alta ou mesencéfalo, a do meio ou ponte, e a mais baixa ou bulbo (também chamada de medula oblonga):

https://encrypted-tbn1.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcSgC0QWpwh5lco1urpbBBN-rBhUaEWkIRMlxTlB43IddXl-s5Kl

Esta figura mostra um corte sagital (na linha média) do cérebro, cujas partes estão pintadas de várias cores. O mesencéfalo está em verde, a ponte em laranja e o bulbo em azul claro. Observe a localização das estruturas.

Olhe mais abaixo:

http://www.sistemanervoso.com/images/imagem/te_i_01.jpg

Esta figura apresenta os nomes das estruturas ao lado esquerdo. Agora, use esta figura acima para decifrar a figura abaixo, um pouco mais complexa:

https://encrypted-tbn1.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcRFUtDIsLyn6I6ZJvTp5F8w78hW83EP6gpsinN-z991TDHhs0-k

Você consegue dizer onde estão as partes do tronco cerebral? O mesencéfalo também é chamado de pedúnculo cerebral. Agora, olhe esta figura ainda, aqui abaixo:

http://www.afh.bio.br/nervoso/img/tronco%20cerebral.gif

Aqui você vê a mesma figura acima, mas de frente e de baixo. Observe o tronco cerebral, com o pedúnculo cerebral, ou mesencéfalo, acima, a ponte, gorda, robusta no meio, e o bulbo abaixo. Observe que entre as estruturas ou de dentro delas, saem filetes, ramos que se unem e seguem um caminho. Estes filetes são os nervos cranianos. E estes nervos saem da superfície do tronco cerebral vindos de núcleos, agrupamentos de células, localizados na profundidade do tronco. Observe abaixo:

http://www.sistemanervoso.com/neurofisiologia/11_images/11_clip_image002_0006.jpg

Esta figura esquemática mostra o tronco cerebral por trás, com os núcleos dos nervos motores, ou seja, os responsáveis pela movimentação muscular. Temos, como disse, 12 pares de nervos cranianos, e destes 5 são exclusivamente motores, ou seja, não possuem ramos sensitivos: 

1. O nervo oculomotor, que fornece movimentação ao olho (leia mais sobre ele aqui);

2. O vero troclear, que também fornece movimentação ao olho (leia mais sobre ele aqui);

3. O nervo abducente, que também serve para movimentar o olho (leia mais sobre ele aqui);

4. O nervo acessório, que inerva alguns músculos do pescoço (principalmente p esternocleidomastóideo [ufa!] e o trapézio - olhe abaixo):

http://powershowz.medicalillustration.com/imagescooked/26785W.jpg

O esternocleidomastóideo e o trapézio são os dois músculos demonstrados acima que se localizam no pescoço.

5. Nervo hipoglosso, que inerva os músculos da língua.

Há outros nervos com núcleos demonstrados na figura do tronco cerebral acima. Mas estes nervos possuem também ramos sensitivos. São os chamados nervos mistos. São eles:

1. Nervo trigêmeo, cuja porção motora inerva os músculos da mastigação (leia mais sobre ele aqui);

2. Nervo facial, que possui muito mais uma função motora, inervando todos os músculos da face (leia mais sobre ele aqui);

3. Nervo glossofaríngeo, que apesar de ter uma grande parte sensitiva, possui parte motora que inerva os músculos da deglutição (o ato de engolir);

4. Nervo vago, que possui função mista, e sua porção motora é a responsável por praticamente todo o ato da deglutição, mas também é o nervo que inerva a musculatura da traqueia, esôfago, estômago, vias biliares e parte do intestino, fora o coração:

http://img.tfd.com/MosbyMD/thumb/vagus_nerve.jpg

Esta figura esquematiza tudo o que o nervo vago inerva. 

Olhe agora abaixo:

http://www.auladeanatomia.com/neurologia/nervoscranianosesquema.jpg

Esta figura complexa demonstra os nervos e núcleos sensitivos à esquerda, em azul, e os motores à direita, em vermelho. E quais são os nervos puramente sensitivos, ou seja, aqueles sem componente motor?

1. Nervo olfatório, que responde pela sensação de olfato (leia mais sobre ele aqui);

2. Nervo óptico, que responde pela visão (leia mais sobre ele neste longo texto);

3. Nervo vestíbulo-coclear, que responde pela audição e pelo equilíbrio relacionado ao labirinto.

Muito bem, agora você já conhece por cima os nervos cranianos. Falaremos mais de cada um deles. 

Genética da doença de Parkinson

A doença de Parkinson (leia mais sobre ela aqui e aqui) é a segunda doença neurodegenerativa mais comum do mundo, e caracteriza-se pelo desenvolvimento progressivo de tremor de repouso, lentidão de movimentos (bradicinesia) e rigidez, com instabilidade postural (quedas ao andar e ficar de pé), além de características não motoras, como perda de olfato, constipação intestinal e alterações de sono.

A doença de Parkinson patologicamente (ao exame do cérebro) caracteriza-se pelo acúmulo de uma substância, chamada de alfa-sinucleína, nas células neuronais de várias regiões cerebrais, principalmente a substância negra (leia mais sobre ela aqui). Esta proteína mal formada e que, por problemas bioquímicos, não consegue ser degradada pelo sistema ubiquitina-proteossoma (o sistema de proteínas que destrói proteínas mal formadas), acumula-se nos neurônios na forma de uma estrutura dentro do citoplasma, o corpúsculo de Lewy. Observe abaixo:

http://www.scielo.br/img/fbpe/rn/v14n1/7572f2.gif

Acima, o sistema ubiquitina-proteossoma. À esquerda, uma proteína mal formada pronta para ser destruída. Essa proteína liga-se a moléculas de ubiquitina, uma proteína que a levará ao sistema proteossoma, um canal de degradação proteica, demonstrado como a "mola" azul e roxa. Após isso, a proteína é destruída em seus aminoácidos específicos, podendo ser estes utilizados em outras estruturas e funções, e a proteína mal formada não se depositará em lugar algum. Essa é a via normal. ATP é a molécula que produz energia na célula quando degradada, e refere-se a Adenosina-Tri-Fosfato (ATP). 

Em algumas doenças, como na doença de Parkinson, este sistema está com problemas, e proteínas depositam-se nas células. Observe abaixo:

http://2.bp.blogspot.com/_4OE6-Q2PDhs/TQ92KtTJzdI/AAAAAAAAAGM/MqFf2D9Ek9U/s1600/Corpos%2Bde%2BLewy.JPG

Estas bolas amarronzadas dentro dos neurônios são os corpúsculos de Lewy, formados por várias proteínas, entre elas alfa-sinucleína (abaixo) mal formada e não degradada.

http://ucsdnews.ucsd.edu/graphics/images/2009/02-09DecadeOfDiscovery02BIG.jpg

Acima a imagem gerada em computador da molécula não condensada da proteína alfa-sinucleína. 

Muito bem. E já falamos que a doença de Parkinson é uma doença degenerativa, ou seja, há lesão progressiva (ao longo de muitos anos) de várias regiões cerebrais. 

Mas não sei se você sabe, mas cerca de 15% dos casos de doença de Parkinson têm base genética. Sério! (Fonte confiável).

Os genes são os mais variados, e alguns têm inclusive relação com outras doenças, como uma doença de depósito chamada de doença de Gaucher, ou deficiência de alfaglicocerebrosidade (ufa), uma enzima (enzima é toda proteína que tem como função promover reações químicas entre outras substâncias) de uma estrutura celular chamada de lisossomo, cuja deficiência leva a acúmulo de certos tipos de lipídeos, gorduras, em alguns tecido, como o baço, fígado, rins, medula óssea e cérebro.

Mas a maior parte dos genes causa doenças que possuem as mesmas características da doença de Parkinson sem causa, idiopática, que corresponde à maioria imensa dos casos.

Desde 1997, quando o primeiro gene foi descrito (chamado de PARK1, pelo autor grego Polimeropoulos e colaboradores em uma família greco-italiana), vários outros genes foram, e ainda estão sendo descritos. Hoje, temos o PARK1, PARK2, PARK3, PARK5, PARK6, PARK7, PARK8, PARK9  e outras formas genéticas ainda em descrição. O PARK4, caso você esteja se perguntando, é na verdade uma variante genética do PARK1.

Há ainda outras doenças genéticas que podem se manifestar com sinais e sintomas de doença de Parkinson, mas que não são doença de Parkinson, e cuja evolução sugere uma doença totalmente diferente e de tratamento/prognóstico bem diferentes. Entre estas, podemos citar a doença de Machado-Joseph, ou ataxia espino-cerebelar tipo 3 (leia mais sobre ela aqui) e a tipo 2, a doença de Wilson (leia mais sobre ela aqui), a doença de Huntington, e outras doenças.

Ainda, algumas formas de parkinsonismo genético são autossômicas dominantes, e outras autossômicas recessivas (leia mais sobre isso aqui), sendo que as dominantes são aquelas onde somente um gene transmitido de pai/mãe para filho/filha pode causar a doença, ao passo que a forma recessiva necessita de dois genes (recessivos, ou não dominantes) para que a doença se desenvolva.

Entre as formas acima, a forma dominante mais comum, e a mais comumente vista em pacientes com doença de Parkinson aparentemente sem causa é a forma PARK8, que pode se iniciar em indivíduos acima dos 50 anos, e possui uma evolução idêntica à da doença de Parkinson. Já entre as formas recessivas, a mais comum é a forma PARK2, relacionada a um gene chamado de Parkin, e que leva a um quadro de parkinsonismo em jovem, abaixo dos 40 anos, muitas vezes abaixo dos 30 anos de idade, com uma excelente resposta à levodopa, movimentos involuntários causados pela levodopa (discinesias induzidas pela levodopa) precoces, e longa evolução.

Muito bem, é só por este post. Vamos falar mais sobre outros genes em posts posteriores.