O equilíbrio na doença de Parkinson

Equilíbrio diz respeito à capacidade de se ficar em pé, ou seja, apoiar-se sobre as duas pernas, virar-se e andar sem riscos de quedas. Em pacientes com doença de Parkinson (DP), há riscos de quedas, e estas, na maior parte dos casos ocorrem devido a problemas no equilíbrio (outras causas de quedas em pacientes com DP relacionam-se ao que se chama hipotensão postural, ou seja, queda da pressão arterial quando o paciente levanta ou fica de pé por algum tempo). Os problemas relacionados ao equilíbrio começam, na maioria dos casos, tardiamente na DP. Quando problemas do equilíbrio começam logo no início da doença, ou são muito graves quando o tremor ou a lentidão não são tão graves ainda, pode ser outra doença, e não DP. Portanto, se você ou seu parente tem dificuldades de equilíbrio ou já caiu algumas vezes, discuta isso cuidadosamente com seu médico.

Quando uma pessoa está em risco de queda, ela demonstra alguns reflexos ditos posturais, ou seja, movimentos dos braços e pernas que ocorrem na tentativa de manter o equilíbrio. Por exemplo, quando uma pessoa se desequilibra para a frente, os braços são jogados para trás e as penas enrijecem e deslocam-se posteriormente na tentativa de manter o corpo reto. Da mesma forma, quando a pessoa se desequilibra para trás, a maneira mais freqüente de desequilíbrio na DP, os braços tendem a se jogar para frente e se abrir. Isso se chama reflexo postural. Nem todos os pacientes com DP mantêm os reflexos posturais intactos, e o desequilíbrio tende a se agravar na sua ausência.

Também, o paciente com DP pode se desequilibrar de várias formas:

1.                            Ao se virar – É uma maneira bastante comum de queda, por que é necessária habilidade e coordenação para virar o corpo, qualidades estas que os pacientes com DP perdem com o passar do tempo. Além disso, o paciente com DP vira-se como um bloco único, em pequenos passos, com os pés juntos ou levemente separados. Assim, diminui a base de sustentação do corpo, e o risco de queda aumenta. Por isso, se você ou seu parente já têm algum problema de equilíbrio, têm de ter muito cuidado ao se virar, especialmente em locais amplos, sem paredes ou objetos fixos para se escorar.

2.                            Ao se levantar – Isso pode ocorrer mais em pacientes com pernas já enfraquecidas pela doença ou que não realizam atividades físicas regularmente. Ao tentar se levantar, você necessita do uso das coxas e dos músculos glúteos. Fora isso, a região abdominal e a musculatura lombar necessitam estar em forma para que você consiga se levantar sem risco de queda. Mas também a rigidez e a lentidão desempenham um papel na dificuldade dos pacientes em se levantar, especialmente de lugares baixos. No início da doença, levantar-se não deve ser u problema, e os pacientes conseguem sair de cadeiras sem braços e poltronas com pouco ou nenhum esforço. Entretanto, à medida que a doença vai avançando, e vários núcleos do sistema nervoso central vão sendo lesados, mesmo em pacientes que pratica atividades regularmente, levantar-se pode começar a ser um problema. Por isso, não deixe e fazer atividades físicas, caminhar, nadar, exercitar-se. Isso é muito importante para o decorrer da doença.

3.                            Ao se abaixar – O paciente com DP mantém uma postura semi-fletida, ou seja, para frente, e isso pode piorar com o decorrer da doença. Esta postura facilita as quedas para a frente, frequentemente com trauma de crânio ou face. Os pacientes caem desse modo ao tentar pegar algo no chão, amarrar os sapatos, tentarem se agachar, ou mesmo espontaneamente.

Para testar o equilíbrilo, seu médico fará alguns testes com você. Solicitará que você ande, sendo possível avaliar os passos, a postura do tronco, a presença de freezing (falamos sobre isso no post anterior). Solicitará que você fique parado, com os pés separados e depois juntos um do outro, com os olhos abertos e fechados. Assim, pode-se avaliar o equilíbrio estático, ou seja, com o paciente parado. Mas o teste mais importante do equilíbrio é o chamado Pull Test, onde o médico, por trás do paciente, solicita que o paciente fique em pé, com os pés um pouco separados um do outro, olhando para a frente, sem se segurar em nada. Após avisar que o paciente será puxado para trás, o médico dá um puxão nos ombros do paciente, que pode ser leve a moderado, e verifica-se a capacidade do paciente de ficar em pé e a presença dos já conhecidos reflexos posturais. Há pacientes que se equilibram bem, e há pacientes que dão alguns passos para trás, mas logo voltam a ficar estáveis em pé. Mas os pacientes em maior risco de queda são aqueles que caem como verdadeiros blocos de pedra ao serem puxados por trás, sem reflexos posturais ou tentativas de ficar em pé. Alguns destes pacientes podem cair espontaneamente, sem qualquer força que os pressione.

E qual a maneira de tratar estes sintomas? O tratamento mais importante para o equilíbrio é a fisioterapia e o fortalecimento da musculatura dorsal e abdominal, tornando o paciente mais forte e mais capaz de lidar com as crescentes dificuldades que a doença impõe. A fisioterapia não deve ser iniciada quando o equilíbrio já está comprometido, ou seja, após anos de doença, mas sim desde o início da doença, para que o equilíbrio demore a deteriorar. E não bastam as caminhadinhas de 1 hora no parque ou na rua. Discuta com o médico sobre fisioterapia, sempre. 

A marcha (o modo de andar) na doença de Parkinson

A DP afeta outras funções, e uma delas é a marcha, ou o andar do paciente. Aliás, muitas vezes essa é uma das primeiras coisas que o paciente ou seu familiar observa. A marcha é típica, por vezes chamada de marcha em pequenos passos. O paciente inicialmente anda arrastando um pé (geralmente o lado em que a doença começou), e observa-se também que o braço deste mesmo lado não balança tão normalmente como deveria quando a pessoa está andando. Ele fica parado junto ao corpo, ou levemente dobrado.

Também, o paciente anda um pouco para frente, e isso pode se acentuar com o decorrer da doença, tornando a fisioterapia um aliado importante no tratamento do paciente. A marcha é lenta, mas nos primeiros anos pode ser que o paciente não perceba essa lentidão. Entretanto, muitos pacientes permanecem andando bem ou mesmo sem ajuda por vários anos no decorrer da doença.

Algo que ocorre com freqüência durante a marcha é o fenômeno denominado freezing ou congelamento. O paciente está andando, e de repente, especialmente quando nervoso, quando vira enquanto anda ou quando deve passar por uma porta estreita, simplesmente “trava”, e não consegue mais andar iniciando uma série de passinhos muito curtos até conseguir voltar a andar. Por vezes, alguns pacientes podem cair. O freezing é um problema, mas pode ser facilmente resolvido.

Você já deve ter observado que você não percebe que está andando. Você anda de forma automática. Você levanta, e sai andando, bastante simples, e nem se dá conta que está dando movimentos complexos com as pernas, pés, coluna e bacia. Pois é, a marcha é um movimento automático. E é por isso que os pacientes com DP travam quando vão passar por um lugar estreito. Por que este mecanismo automático está deficiente. Os núcleos cerebrais que o controlam estão com defeito (por assim dizer).

Então, para contornar este problema, por quê não transformar a marcha de automática para voluntária? Ou seja, por quê não pensar para andar? Quando o paciente estiver travado ao tentar passar por uma porta, deve imaginar linhas no chão (não, não é loucura, é sério), e tentar pisar nelas. Ou o acompanhante, se vir seu familiar não conseguindo andar ao tentar passar por uma porta, pode colocar um pé na frente dele ou algo no chão, e pedir para ele passar por cima. Ele parece que irá pular por sobre o pé. Outros truques existem, como colocar marcar verdadeiras, amarelas ou brilhantes, a distâncias de passos, nos locais mais estreitos da casa, ou andar com uma bengala, por exemplo, e a cada passo, chutar a bengala. São truques que auxiliam o paciente a andar melhor.

Um outro fenômeno que ocorre em pacientes com quadro mais grave, e você já deve ter observado isso, é a festinação. Ou seja, por vezes o paciente com DP ao tentar andar começa a se jogar para frente, parece sair correndo como se quisesse pegar algo na sua frente, e de repente cai. Se não ajudado, cai mesmo. Isso ocorre por causa do movimento do tronco do paciente para a frente.

Normalmente, quando estamos em pé, nosso centro fica mais ou menos no meio de nosso corpo. À medida que você se joga para a frente ou para trás, ou para os lados, o centro se desloca também, e ocorrem vários ajustes em vários músculos do corpo justamente para impedir que você caia. Assim, mantém-se o equilíbrio. Nos pacientes com DP, esse centro (o centro de gravidade) está deslocado constantemente para frente, por causa da postura em flexão para frente do tronco. Os ajustes corporais que devem existir nem sempre acontecem. Então, quando o paciente anda, a tendência é esse centro ir cada vez mais para frente, e a tendência do paciente é literalmente sair correndo atrás dele, e acaba por cair.

Uma coisa interessante a respeito da marcha é quando o paciente vai tentar virar o corpo, ou dar meia-volta. Em pacientes graves ou com problemas graves de marcha, a virada da marcha passa a ser feita como se estivéssemos virando um bloco de concreto, ou seja, o corpo vai virando bem devagar, rigidamente, e os passos vão sendo dados um a um, bem devagarzinho. Não há a virada leve, suave, que normalmente se dá ao mudar de direção quando se anda. É nessas horas que o paciente tem mais chance de cair, e aqui também a fisioterapia pode dar uma senhora mão no tratamento dos pacientes. 

Lembre-se, não vale somente dar aquela caminhada todos os dias. O paciente com doença de Parkinson deve fazer fisioterapia, pois nesta ele exercita o corpo e os músculos de modo mais profissional, aprende novos métodos de postura e marcha, e estimula áreas cerebrais para quem respondam de forma precisa aos sinais do corpo. É sempre bom lembrar, inclusive, que a fisioterapia não deve ser um tratamento para pacientes com doença avançada, mas deve ser iniciada tão logo os primeiros sintomas da doença se tornem aparentes.