Neurite óptica

Artigo escrito pelo Dr. Diego Zanotti Salarini, médico neurologista do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, do Hospital das Clínicas da FMUSP, e da Santa Casa de SP, e gentilmente cedido pelo mesmo para publicação no blog. 

“- Doutor, faz uns 6 dias que percebo minha vista embaçada!

  - Fale-me, começou subitamente ou veio aos poucos?

  - Veio aos poucos dentro de uns 2 dias, porém piorou rapidamente após isso.

  - De um olho ou dos dois? 

  - De um só, o direito.

  - Você já apresentou isso antes?                                   

  - Nunca doutor.

  - Alguém mais na família já apresentou isso ou outros problemas neurológicos?

  - Não.

 - Então temos que investigar isso. Não sei ainda o que você tem e não posso afirmar nada nesse momento.”

Esse é um diálogo que com frequência temos no consultório. Frequentemente é uma jovem, de origem caucasiana (branca) e sem antecedentes de doenças. Pode ou não ter sido vacinada para alguma doença recentemente ou apresentar outros sintomas ao mesmo tempo. Contudo o que vem na nossa cabeça é:  isso é uma neurite óptica ou não?

Primeiro devemos conceituar o que é neurite óptica (NO). A NO é uma doença que acomete o nervo óptico (o nervo que sai do olho, e que nos permite ver) e causa problemas na transmissão dos impulsos nervosos de origem na retina (devemos lembrar que o termo óptico é relacionado com a visão e ótico relacionado com o ouvido). Normalmente vem dor de cabeça associada e apresenta redução da percepção de cores (discromatopsia), principalmente o vermelho.

Ao exame, podemos ou não encontrar alterações do nervo óptico ao fundo de olho (quando há alterações, especialmente inchaço na papila, ou seja, a área por onde o nervo óptico sai do olho, chamamos a neurite de bulbar; quando não encontramos, chamamos a neurite de retrobulbar, ou seja, atrás do bulbo), alteração da contração pupilar ao exame com lanterna (pupila de Marcus-Gunn, quando a pupila do lado afetado não contrai, não fecha, quando jogamos luz no olho - falaremos dela no próximo post; então, fique ligado), dor a movimentação ocular e baixa acuidade visual.

Os estímulos se originam na retina causando um impulso nervoso que usa o nervo óptico como uma estrada e que em determinado nível mistura as informações dos dois olhos (isso conhecido como quiasma óptico). Após o quiasma, as vias ópticas ainda se comunicam com outras partes do encéfalo até terminarem no córtex occipital (relacionado com a visão). Logo a neurite óptica é uma doença muito restrita no sistema nervoso.

http://www.medicinageriatrica.com.br/wp-content/uploads/2007/10/retina.jpg

Observe o olho acima, e as vias visuais saindo do nervo óptico para o cérebro, abaixo:

http://www.oftalmologia.fcm.unc.edu.ar/imagenes/via%20optica%20refleja.gif

As causas para neurite são variadas e as enumero na tabela abaixo.

CAUSAS DE NEURITE ÓPTICA
ESCLEROSE MÚLTIPLA	LUPUS	NEUROMIELITE ÓPTICA
SÍFILIS	MEDICAMENTOS	APÓS VACINAS
DOENÇA DE LYME	SARCOIDOSE	TUBERCULOSE
VÍRUS DO HERPES	DOENÇA DE SJÓEGREN	NEURITE RECORRENTE
ARTERITE TEMPORAL

No meio desse vasto número de causas devemos ter em mente que o divisor de águas é a história clínica e os dados do paciente. Como diria um professor meu: “A história do paciente é essencial. É o único método diagnóstico em que o examinado fornece o diagnóstico para o examinador (em até 90% dos casos)”, como já observado neste blog em posts anteriores.

Os principais dados clínicos são: sexo, idade, origem racial, modo de início, tempo de duração, sintomas associados, história familiar. Com esses dados montamos um bom quebra-cabeça e usamos os métodos certos para o diagnóstico.

A principal causa é a Esclerose Múltipla (EM), que tem preferencia por mulheres jovens. Tem bom prognóstico de recuperação, segundo estudos científicos na área (um deles intitulado ONTT - referência técnica para os interessados). Seu tratamento em suma é com corticoide, podendo ser oral ou endovenoso.

Sempre que apresentar um quadro semelhante ao que foi exemplificado no diálogo no início do texto procure um oftalmologista. Se o exame clínico vier normal procure um neurologista para prosseguir a investigação e o tratamento.

Pequeno dicionário de termos médicos - Ptose palpebral

A palavra ptose vem do grego πτωσις (ptosis) e que significa queda (referência). Ptose palpebral é a queda da pálpebra. E você sabe o que é a pálpebra? 

Pálpebra é a pele que cobre o olho, e que apresenta os cílios. Veja abaixo:

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/8/8d/Eyelashes.jpg/220px-Eyelashes.jpg

Esta figura demonstra a pálpebra superior normal.

Temos a pálpebra superior e a inferior. A queda da pálpebra inferior, geralmente causada por paralisia facial, chama-se de lagoftalmo. 

A ptose palpebral logo é a queda da pálpebra superior, e pode ocorrer por vários motivos, desde lesões musculares da própria pálpebra, problemas oculares, até lesões do terceiro nervo craniano (nervo oculomotor) (leia aqui), lesões musculares generalizadas como a miastenia gravis ou miopatias mitocondriais (falaremos disso posteriormente) ou síndrome de Horner, quando há lesão de vias que saem do cérebro e inervam a musculatura palpebral (Falaremos disso em outro tópico)

Veja abaixo:

https://encrypted-tbn1.google.com/images?q=tbn:ANd9GcT7nODtnrV6jTzIFDEe0YIMYHbIqx7S3nNH3GLaxtyjEfgq3eiD

Esta figura mostra ptose palpebral do lado direita (olho à esquerda). Observe que a córnea se esconde parcialmente por detrás da pálpebra.

https://encrypted-tbn1.google.com/images?q=tbn:ANd9GcR-p5-1VCbasrRZ2jP4JwufRfJhpUJ_khY6p24YkGfL_2IF60QMlw

Caso de ptose palpebral bilateral. 

Como você pode ver, a ptose pode ser uni ou bilateral, e isso ajuda muito no diagnóstico das causas.

A ptose pode ainda ser completa, fechando completamente o olho, como você vê abaixo:

https://encrypted-tbn0.google.com/images?q=tbn:ANd9GcSs98Bc6zWZOM-f0YVAfzRTP14HRS6a28USON_9TU5VlpQt6koZvw

Por que e como vemos em cores?

Você já se interessou em saber como e por que você consegue distinguir cores? Ué, você pode dizer, é algo tão natural que nunca me passou pela cabeça saber o porquê disso! Bem, aos curiosos de plantão, vamos descobrir.

A luz entra no corpo através dos olhos. Os olhos são verdadeiras caixas de revelação fotográfica, onde a córnea e o líquido atrás dela (humor aquoso) servem como meios transparentes de passagem da luz. Há a necessidade de uma lente, pois se não fosse assim, a luz simplesmente incidiria sobre a parte de trás do olho, a retina, e sabe-se lá como ela seria interpretada pelo cérebro. Do contrário, há uma lente, o cristalino, que como uma lente biconvexa transmite a luz à retina de forma acurada, sendo que a imagem refletida sobre a retina é menor que a original e de cabeça para baixo.

Observe a figura abaixo:

http://t1.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcTwbUtwtqc67Hylha8Fw-m8KRiLlRA8SUtMs7ikkfdQgQCNw7PH6A

Agora observe esta outra figura, desta vez de um olho vendo uma pessoa. Observe a ação do cristalino, semelhante à ação da lente acima:

http://www.nucleomg.com.br/imagem/globo_ocular3.gif

Observe ainda a ótima comparação entre o olho e uma câmera fotográfica. As alterações o olho com o nascimento, sendo maiores ou menores no sentido ântero-posterior, as doenças dos meios de transmissão da imagem, como a córnea e o cristalino, além da perda de elasticidade do cristalino com o envelhecimento (o cristalino, sob a ação do músculo ciliar, pode mudar levemente de forma para poder focar estruturas mais próximas ou mais distantes do olho) podem levar a alterações de refração, como miopia, astigmatismo ou hipermetropia. Mas essa é outra história. 

Muito bem. Uma vez na retina, a imagem é captada por células que lá residem, capazes de entender os reflexos luminosos. São os cones e bastonentes, ou fotoreceptores, neurônios especializados na transdução do sinal luminoso em imagem e cores no cérebro. Você já deve ter ouvido falar neles. Os cones são células de aspecto cônico, e localizam-se em toda a retina, especialmente na fóvea, área da retina que "vê" o centro do campo visual, onde está o objeto de nosso interesse no momento, o que queremos focalizar, em detrimento do resto do campo, a periferia. Os cones funcionam melhor na luz, e há três tipos de cones: Aqueles que "vêem" a cor azul, aqueles que "vêem" a cor vermelha, e aqueles que "vêem" a cor verde. Numa retina humana, há cerca de 5 milhões de cones, versus 120 milhões de bastonetes (Fonte).

Já os bastonetes são células semelhantes a bastões, em maior número que os cones, como já falado, e que necessitam de pequena quantidade de luz para serem ativadas. Os bastonetes são os responsáveis pela visão em ambientes menos iluminados.

Veja abaixo uma representação destas células:

http://ts1.mm.bing.net/images/thumbnail.aspx?q=1533028088024&id=23c73f8e7bbb99cbfdc6fb77fd51c214

Esta é a sua retina, com 10 camadas. A camada mais interna, que recebe a luz é a camada pigmentar, escura, e logo abaixo vem a camada de cones e bastonetes (os cones, coloridos em verde, azul e vermelho esquematicamente, são chamados em inglês de cones, e os bastonetes, em coloração esquemática azul escura, são os rods).

Veja agora uma foto destas células com microscopia eletrônica:

http://ts1.mm.bing.net/images/thumbnail.aspx?q=1550032117788&id=4ef68e2289d35e1ad752bdf17e697d24

Certo. Entendeu até agora? Espero que sim.

Mas como exatamente vemos em cores? A explicação é longa e muito técnica, e farei um breve sumário aqui. A luz é composta de onda e partículas, os fótons. Dependendo da quantidade de fótons, a luz pode ser mais ou menos intensa. Como onda, a luz tem frequência, comprimento de onda e amplitude, e é justamente a frequência da onda de luz que determina a cor que vemos. Assim, os cones recebem a luz, e a comparação, ou seja, a diferença relativa entre as frequências de luz em cada região da retina determina a cor que vemos. Os cones em si não vêem cores realmente. Estes sinais são transmitidos pela via visual através dos tratos ópticos até o lobo occipital. Lá no lobo occipital, estes sinais luminosos transduzidos e codificados são interpretados por várias áreas cerebrais distintas, em córtices (plural de córtex, a área mais externa do cérebro, a substância negra propriamente dita), além de outras atribuições da imagem, como movimento ou não, velocidade, profundidade, dimensões e forma da imagem.

Veja abaixo um esquema de frequência e comprimento de onda de luz:

http://ts1.mm.bing.net/images/thumbnail.aspx?q=1519547910536&id=aec0f049a6b037d7d375f82387319375

Aqui temos o espectro do arco-íris, com ondas de menor frequência (medida em ciclos por segundo ou Hertz - Hz) na faixa do vermelho, e ondas de maior frequência na faixa do violeta. Ondas intermediárias são amarelas e verdes. É assim que o olho humano, nossa única referência real, vê cada frequência de onda.

Já o trato óptico, por onde passa a visão, e consequentemente as cores, pode ser visto aqui:

http://ts1.mm.bing.net/images/thumbnail.aspx?q=1521654506720&id=ec0d0c38ac1025c5a2ff4e70f78d3639

Quer aprender mais sobre visão? Vá aqui neste blog e saiba mais.

Pequeno dicionário de termos médicos - Amaurose fugaz

E o que seriam tiques? Em inglês, denominam-se tics, e referem-se a movimentos realizados de forma involuntária ou semi-involuntária de forma estereotipada e persistente. E o que quer dizer tudo isso? Vamos explicar.

Movimentos involuntrários são aqueles realizados pelo nosso corpo contra a nossa vontade, e que podemos, mas que geralmente são incontroláveis. Tremores, mioclonias, distonias são movimentos involuntários que nos não é possível controlar, ou como no caso da distonia, podemos controlar ocasionalmente (veremos isso em posts posteriores).

Os movimentos semi-involuntários podem ser parcialmente controlados como no caso dos tiques, onde a pessoa acometida pode conter os tiques por alguns segundos ou minutos, mas às custas de piora dos movimentos após.

Movimentos estereotipados são movimentos que ocorrem sempre da mesma maneira, no mesmo local. Tiques são assim, mas mioclonias e distonias também o são.

Os tiques podem ser classificados como segue:
1. Tiques transitórios da infância - Toda criança em desenvolvimento pode (não necessariamente vai) apresentar movimentos involuntários ocasionalmente, e tiques podem surgir no decorrer do crescimento e desenvolvimemento do cérebro da criança. Esses movimentos podem fazer parte do desenvolvimento da criança, mas estes movimentos devem ser investigados por um médico quando ocorrerem, para se ter certeza de que são movimentos que fazem parte do desenvolvimento normal da criança, e não doença. Tiques podem ocorrer em crianças pequenas, geralmente como abalos motores de um ou ambos os membros, ou outros movimentos do corpo, como do pescoço ou rosto, e que se repetem diariamente por alguns meses ou anos, e depois somem para sempre. São transitórios, temporários, como sugere a definição.

2. Tiques motores ou fônicos crônicos - Se houver tiques que durem mais tempo, e que ultrapassem o período da infância, pode acabar virando tiques crônicos, que podem persistir por alguns anos. Podem ser tiques motores ou fônicos, estes chamados por que produzem sons, como fungadas, tosses, limpeza da garganta, gritos, nomes, palavrões, ou sons animais, como miados, latidos ou outros.

3. Síndrome de Gilles de La Tourette -Será discutida em tópico a parte posteriormente.

Pequeno dicionário de termos médicos - Hemianopsia (Texto longo - tenha paciência)

Você já ouviu este termo antes? Hemianopsia é uma palavra bastante usada em neurologia, e indica uma alteração da visão. Mas antes de discutirmos isso, vamos rever anatomia e funcionamento (fisiologia) do sistema visual humano.

O olho é uma estrutura complexa, sendo um globo levemente alongado (uma elipse, por assim dizer), formado por duas partes, uma parte anterior (câmara anterior) e uma posterior (câmara posterior). O olho funciona como uma câmera fotográfica, recebendo a luz que vem refletida dos objetos que atravessa os meios transparentes do olho (córnea, cristalino ou lente, humor aquoso, pupila, humor vítreo) e chega à retina (aqui a imagem é representada de cabeça para baixo e bem menor do que realmente é - aqui cabem algumas leis físicas de óptica e lentes que poderão ser discutidas depois). Da retina, partem nervos que adentram o cérebro e vão até a parte mais posterior do mesmo, o córtex occipital ou calcarino, onde esta imagem será analisada e vista como deve ser.

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/1094.htm

Muito bem. Observe à esquerda da figura uma estrutura amarelada saindo do olho, onde em inglês se lê optic nerve - este é o nervo óptico, o segundo nervo craniano, mas que na verdade não é nervo, mas uma extensão do próprio cérebro. A retina se desenvolve do cérebro (que, aliás, durante a fase de desenvolvimento do embrião, desenvolve-se juntamente com a pele. Você sabia disso?), e o resto do olho se desenvolve de tecidos ditos mesenquimais, ou seja, tecidos que formam estruturas de suporte no corpo, como ossos, músculos e cartilagens.

Esse "nervo" segue por baixo do cérebro, e lá no meio dele, na frente de uma extensão do cérebro chamada de tronco cerebral, ele entra definitivamente no cérebro, indo para o pólo posterior do cérebro, os lobos occipitais. Observe uma representação disso abaixo:

 http://www.doutorcerebro.com.br/portal/index.php?option=com_content&view=article&id=24:neuriteoptica&catid=25:esclerose-multipla&Itemid=17

Essa figura mostra o nervo óptico na órbita, saindo do olho, e indo para o cérebro. O nervo é esta estrutura amarelada ( os nervos nas figuras são sempre desenhados em amarelo, apesar de que os nervos não são amarelos. É somente uma forma de ajudar a discernir entre o que e o que não é nervo).

Lá vai mais uma figura:

http://www.msstrength.com/wp-content/themes/zen/images/optic_nerve.jpg

Observe que o nervo entra no cérebro lá atrás. Pois é, o nervo vira o que chamamos de trato óptico, estas linhas negras sinuosas no cérebro, indo para o córtex occipital visual, o território em roxo no cérebro acima. O trato óptico não é assim, claro. Isso é só uma representação gráfica para ajudar você a entender o que ocorre aqui.

No córtex occipital, a imagem que foi vista na retina pequena e invertida é dissecada, analisada, e mostrada a você como você a vê. Logo, o que você vê é uma filtragem da imagem que entra no seu olho e que é feita inteiramente no cérebro. Perfeito, não?

Mas o que é hemianopsia???? E onde que tudo isso que eu li entra nessa história? Como disse antes, um pouco de anatomia ajuda você a entender o que ocorre no seu corpo.

Bem, suponhamos que você não entenda patavinas de óptica, mas se entender, estamos em casa. A sua retina pode ser dividida, como um círculo, em quatro partes, mas não iguais, por duas linhas, uma vertical e uma horizontal, passando justamente pelo local onde o nervo óptico se origina (chamado de disco óptico), os quadrantes. Observe abaixo:

http://www.coll.med.br/uploads/images/nervo_optico4.jpg

As duas bolas coloridas lá em cima são a representação gráfica da retina. Cada setor colorido é um quadrante, e eles não são iguais. Temos os setores temporais, os mais laterais, mais próximos da parte de fora do rosto, e os nasais, mais mediais, ou seja, mais próximos do nariz. Cada setor temporal e cada setor nasal é dividido em quadrantes superiores e inferiores. Daí temos, quadrante temporal superior, temporal inferior, nasal superior e nasal inferior de cada lado.

Muito bem, entendido até agora? Vamos adiante, que a caminhada é longa.

O nervo óptico leva as informações de cada quadrante para o cérebro, da seguinte maneira. Os nervos que vêm dos quadrantes temporais levam a informação para o cérebro do mesmo lado (quadrantes temporais direitos levam a informação para o córtex occipital direito, ou sejam, passam direto pelo quiasma óptico, o cruzamento de fibras coloridas que você vê logo acima na figura anterior). Já os nervos que trazem informações dos quadrantes nasais cruzam pelo quiasma para o lado contrário (isso mesmo, informações dos quadrantes nasais de um lado vão para o cérebro do outro lado).

Mais outra coisa, que você pode ver na figura acima. Você observa que a luz que vem de fora entra na retina de dentro? E o contrário, ou seja, a luz que vem de perto do nariz entra na retina de fora, também ocorre? Da mesma forma, a luz que vem de cima entra pela retina de baixo, e a luz que vem de baixo pela retina de cima! Sim, isso mesmo, ou seja, a informação visual que chega ao seu cérebro cruza duas vezes, duas vezes, antes dos olhos, virtualmente, quando ainda são só raios de luz, e dentro do cérebro, na junção entre as fibras, no quiasma óptico!

Certo, entendeu até agora? Se não entendeu, mande um comentário falando o que não entendeu, e eu refaço o texto para você entender.

Certíssimo. Então a hemianopsia não é um distúrbio visual, por que não afeta o olho, mas as vias neurais que saem do olho? É um distúrbio visual, mas considerado central, ou seja, afeta o cérebro e suas vias. Se afetasse o olho, seria chamado de periférico.

E o que é uma hemianopsia? Veja abaixo:

http://en.wikipedia.org/wiki/Homonymous_hemianopsia

Uma pessoa, vendo Paris de cima, se tivesse uma hemianopsia, veria a paisagem assim, como você vê nesta figura aí em cima. Uma parte da imagem é cortada. Neste caso, levando-se em conta que a torre Eiffel está no lado esquerdo da figura, o paciente teria uma hemianopsia homônima direita! Peguei pesado? Vamos explicar. Veja abaixo.

http://www.sistemanervoso.com/neurofisiologia/07_images/07_clip_image002_0000.jpg

Você está vendo um cérebro cortado de frente para trás, e de cima para baixo. Observe as radiações ópticas, estas linhas roxas e amarelas saindo dos olhos, e correndo pelo cérebro até a parte de trás dele, o lobo occipital. Estas radiações, como já comentado, estão dentro da massa cerebral, e não podem ser individualizadas sem técnica apropriada. Quando ocorre lesão cerebral em algum lugar das radiações ópticas, ou mesmo no quiasma óptico, ocorre alteração da transmissão da imagem da retina ao cérebro.

Na figura acima, as linhas horizontais exemplificam locais de lesão. E estas lesões podem ser por derrames, tumores, traumas, acidentes, etc... Os círculos com componentes escuros ao lado demonstram como um paciente com estas lesões veria o ambiente caso estivesse observando um fundo branco. A hemianopsia homônima é a alteração mais baixa, causada por lesões nas radiações ópticas. Observe que uma lesão do córtex occipital direito leva a uma hemianopsia homônima esquerda (o nome homônima é por que temos perda visual de campos complementares, ou seja, o temporal de um lado e o nasal do outro; lesões do quiasma  (que geralmente comprimem o quiasma de dentro para fora, comprimindo a parte de dentro das vias ópticas) levam a perda de campos temporais por lesão das vias nasais, e as hemianopsias aqui produzidas são chamadas de heterônimas).

Mas por que a lesão de um lado leva a perda visual do outro, se as vias temporais vão para o mesmo lado, e as nasais é que cruzam? Por que a luz se cruza antes de chegar ao olho. Isso mesmo! A luz cruza de um lado para outro, e de cima para baixo. Logo, se você perde a retina inferior, você tem perda visual superior daquele lado, e vice-versa. Da mesma forma, se você tem lesão de uma via (no córtex), com perda de via temporal de um lado e nasal do outro, o que ocorre é a perda de campos opostos, justamente por que a luz que vai para a retina temporal vem do campo nasal, e a que vai para a retina nasal vem do campo temporal. Complicado? Não!

Da mesma forma, temos as hemianopsias altitudinais, ou seja, perda de campo superior ou inferior, e as quadrantopsias, quando não é o hemicampo todo que é perdido, mas só a parte de cima ou a de baixo.

Bem, espero ter ajudado os interessados a resolverem esta questão. Qualquer dúvida, mande um e-mail para mim (sekeff@hotmail.com) ou faça seu comentário. Terei prazer em ajudar.

Visão dupla (diplopia)

Diplopia ou visão dupla significa exatamente isso: Você acaba vendo duas coisas quando na verdade só há uma coisa ali. Não, você não está vendo coisas ou ficando lelé. Isso pode ser sinal de alguma doença neurológica.

O olho é uma estrutura complexa. É uma esfera presa à órbita por tecidos moles (gordura e vasos/nervos), pelo nervo óptico que sai do olho e vai direto ao cérebro, e que é o responsável por levar as informações do olho para o cérebro (ou seja, é por meio deste nervo que você enxerga) e pelos músculos extra-oculares, músculos que se parecem em estrutura com os outros músculos do corpo, e que movimentam o olho.

Lá vai uma figura do olho (gosto de mostrar figuras, pois acredito que torna o aprendizado mais fácil):

http://www.miracleintheeye.com/images_miracle_eye/eye_muscle_3.jpg

Note o olho na órbita (cavidade óssea abaixo da fronte), e estas estruturas marrom-avermelhadas saindo lá de trás à esquerda e se inserindo no olho são os músculos extra-oculares.

Há os seguintes pares de músculos (há um de cada lado). As funções de cada um serão citadas brevemente:
1. Reto superior - Eleva o olho
2. Reto inferior - Abaixa o olho
3. Reto medial - Leva o olho para perto do nariz
4. Reto lateral - Leva o olho para longe do nariz
5. Oblíquo superior - Abaixa o olho quando ele está próximo ao nariz
6. Oblíquor inferior - Eleva o olho quando ele está próximo ao nariz

Pois bem, lá vai outra imagem destes pequenos músculos:

http://catalog.nucleusinc.com/imagescooked/28509W.jpg

Essa figura é ainda melhor, por que mostra a função dos músculos.
E o que é diplopia? Diplopia é quando um destes músculos não está funcionando direito, ou está funcionando demais. Vamos explicar de outro jeito:

O olho é uma câmera, como uma máquina fotográfica, mas bem melhor que uma máquina. O olho consegue captar várias coisas, mas para que isso ocorra, os dois olhos têm que estar funcionando do mesmo jeito e na mesma direção. A imagem que entra nos olhos cai na retina para ser levada ao cérebro. Retina é a camada do olho que se comunica com o cérebro, e é composta de células nervosas (neurônios) e nervos. Esta é a retina:

http://www.portaldaoftalmologia.com.br/site/site2010/images/stories/retina.jpg

Bem, observe que a retina é grande, se extende por grande distância dentro do olho. Então, para a imagem ficar bonita, nítida, ela tem que cair na mesma posição em cada retina, ou seja, o mesmo local da retina de cada lado tem de ver aquela imagem, senão o cérebro vai entender que são duas imagens diferentes, pois uma cai em um lado da retina, e a outra cai em outro lado. Entendeu? Se isso não ocorrer, ou seja, se os olhos ficarem desviados um do outro, ocorre a diplopia.

Muitas crianças nascem com estrabismo, ou seja, são vesgas. Então, por que elas não apresentam diplopia? Por que o cérebro delas aprendeu a ver daquele jeito, foi treinado daquele jeito, e vê o mundo daquele jeito. Mas se um estrabismo se desenvolve na vida adulta, aí é outra história. É como se algo que nunca foi mexido, e sempre foi daquele jeito, de repente sofre uma reviravolta. Claro que tudo será diferente dali em diante.

E quais são as causas de diplopia? São preocupantes?

Bem, podemos citar:
1. Uso de medicações - Remédios para dormir, para alergia, para crises convulsivas, quando usados pela primeira vez ou em doses altas podem causar visão dupla. Mas se você tiver esse sintoma, procure um médico antes de dizer que a culpa é a medicação!
2. Derrames - São a causa mais perigosa de diplopia, e devem ser procurados quando a visão dupla vem com mais alguma coisa, como alterações da fala, fraqueza ou perda de sensibilidade, ou mesmo quando só há a visão dupla mesmo e mais nada.
3. Intoxicações - Algumas substâncias podem causar visão dupla, como arsênico. Infecções como o botulismo podem causar visão dupla. Veneno de cobra coral e cascavel também.
4. Doenças musculares  - A miastenia gravis, da qual falaremos um pouco em tópicos à frente, pode causar visão dupla.
5. Doenças does nervos (neuropatias) - Também podem causar, como a polirradiculoneuropatia aguda (da qual já falamos) ou crônica.
6. Esclerose múltipla - Falaremos desta doença mais tarde também, mas é causa de visão dupla também.
7. Outras doenças mais raras.

Ou seja, teve visão dupla, vá imediatamente a um médico!

Perda visual súbita

Esse assunto compete mais ao oftalmologista, mas nós, neurologistas, não raro atendemos pacientes com perda súbita de visão.

A perda visual é dramática, pois acomete um dos sentidos mais importantes do corpo, justamente a visão. Fora isso, são várias as causas, muitas tratáveis e mesmo curáveis, sendo que o reconhecimento precoce da causa auxilia em evitar a cegueira em muitas situações.

Entre as causas oftalmológicas, as mais importantes são o glaucoma (pressão ocular aumentada), o descolamento de retina (mais comum pós-trauma e em diabéticos) e a catarata (que se desenvolve mais devagar que as outras causas), mas doenças da córnea, e da parte de trás do olho (uveíte) também ocorrem.

Entre as causas neurológicas, citam-se:
1. A isquemia retiniana, ou AVC retiniano, causado por deslocamento de um coágulo de um vaso do pescoço (carótida) para o olho, e é o equivalente ocular do derrame cerebral. Causa perda súbita e indolor da visão.
2. A NOIA (Neuropatia óptica isquêmica anterior), que causa perda visual súbita e indolor, também, e geralmente se manifesta como perda visual como uma cortina descendo ou subindo nos olhos, podendo haver perda transitória da visão com mudanças de postura da cabeça ou do corpo. Ocorre mais em pacientes idosos.
3. A neurite óptica, pode dar uma perda visual súbita ou progressiva dolorosa, geralmete de um olho só, mas raramente pode acometer os dois olhos, e é mais comum em pacientes jovens
4. Derrames da parte de trás do cérebro dão perda de visão indolor, súbita, mas que pode passar despercebida, ao menos que haja outros sintomas, como confusão mental, perda de força ou formigamentos.
5. Aneurismas cerebrais podem levar a perda de visão gradual devido a compressão do nervo que sai do olho (nervo óptico).
6. Déficit de vitaminas pode levar a perda visual indolor gradual também. Quem fez cirurgia bariátrica (de redução do peso) deve verificar como estão seus níveis de vitaminas e de cobre no sangue periodicamente com o médico que os operou, para evitar complicações neurológicas da falta de vitaminas.

Há várias causas para perda visual. Se esta ocorre, deve ser investigada imediatamente, para poder-se tratar, e mesmo curar o problema.