Comecei a ter uma dor de cabeça nova, que nunca tive na vida. Devo me preocupar?

A resposta é um categórico SIM!

Dor de cabeça é o sintoma mais comum em neurologia. Cerca de 90 a 95% das pessoas do mundo têm, tiveram ou terão dor de cabeça em algum momento da vida. 

E dor de cabeça, cujo nome científico é cefaleia, pode ser causada por mais de 150 doenças diferentes, desde problemas no pescoço até problemas nos olhos, articulações da mandíbula, dentes, seios da face, passando por tumores, aneurismas, derrames e inflamações cerebrais. 

Bem, é comum dores de cabeça ocasionais, sem maiores preocupações, quando chegamos estressados em casa, quando temos uma noite mal dormida, quando bebemos muito na noite anterior, ou quando levamos um baque ou batida na cabelça. Mas não é comum uma dor de cabeça nova e que persiste por dias ou semanas. Nestes casos, temos de investigar o paciente.

Os sintomas da dor de cabeça podem ajudar a deteminar sua causa exata. Por exemplo, dores associadas a nariz entupido e secreção nasal, que piora quando o paciente abaixa a cabeça, pode ser sinusite aguda. Dor que piora ao mastigar pode ser dor de dente, neuralgia trigeminal ou dor da articulação da mandíbula. Dor que piora ao estender a cabeça ou virar o pescoço pode ser dor do pescoço (cervicalgia), cujas causas são várias. 

Mas, em muitos casos, não há uma característica que seja definitiva para determinarmos a causa da dor, e precisamos de exames, como tomografia de crânio, líquido da espinha, radiografia do pescoço ou ressonâncias. 

Falaremos mais sobre isso nos próximos posts. 

Tratamento da fibromialgia

Antes de mais nada, deixo os pacientes e acompanhantes orientados de que o tratamento de qualquer doença somente deve ser feito por médico competente, e nunca, mas nunca, use qualquer medicação sem orientação médica. 

O tratamento da fibromialgia deve ser direcionado à diminuição da dor, melhora da fadiga, da insônia e dos problemas de memória associados com ela.

O tratamento inicial consiste em:
 

1. Educar o paciente a respeito do que é a doença , o que podemos fazer para amenizar as dores, orientações para uma boa noite de sono, e a importância do tratamento das comorbidades, ou seja, da depressão, ansiedade e da insônia. 

2.  Iniciar um programa de atividades físicas regulares, condicionamento aeróbico, alongamento e fortalecimento muscular, tudo após orientação cardiológica e ortopédica.

3. Uso de medicações, em especial de uma medicação só, para os sintomas que não melhoram com as medidas acima. 

Muitos pacientes permanecem com os sintomas mesmo após a instituição regular das medidas descritas acima, e nestes pacientes, pode-se usar uma medicação única em doses toleradas (claro, as doses começam baixas, e vão sendo gradualmente aumentadas à medida que os sintomas não apresentam melhora e os pacientes tolerem). Os pacientes em uso de medicações não devem parar as medidas descritas acima. 

Alguns pacientes necessitam de mais de uma medicação, e de avaliações de médicos de outras especialidades, como fisiatria, reumatologista e psiquiatria, e profissionais de outras áreas, como psicólogos e terapeitas ocupacionais. 

Várias são as medicações usadas no tratamento da fibromialgia, pertencentes a várias classes diferentes. Como cada classe age em um sistema diferente dentro do cérebro, o uso de mais de uma medicação visa a associar diferentes mecanismos de ação para conseguir melhores resultados.

Entre as medicações usadas, podemos citar:

1. Antidepressivos, como os antidepressivos tricíclicos (amitriptilina e nortriptilina), os inibidores recaptação de serotonina (fluoxetina, paroxetina, citalopram) e os inibidores de recaptação dual de serotonina e noradrenalina (venlafaxina, duloxetina).

2. Anticonvulsivantes, como a pregabalina e a gabapentina.

E você pode perguntar: Mas o que tem um anticonvulsivante a ver com fibromialgia. Afinal de contas, eu nunca tive convulsão?

Bem, os anticonvulsivantes não servem só para tratar convulsões, mas têm vários mecanismos de ação, alguns ainda pouco conhecidos, e essas medicações podem agir em locais de produção de dor ou de hiperexcitabilidade cortical no cérebro, ajudando a controlar a dor. 

Entre as terapias não medicamentosas, a psicoterapia feita por psiquiatra ou psicólogo pode ser muito útil para aqueles pacientes com pouca melhora com medicações e atividade física. Por isso, se seu médico encaminhar você ao psiquiatra ou psicólogo, pode ser que isso seja uma maneira de melhorar ainda mais seu problema, e a sugestão do blog Neuroinformação é que você siga a orientação do seu médico e vá aos especialistas indicados. 

Uma outra coisa. Falamos no post anterior sobre fibromialgia que muitos pacientes podem ter doenças que simulam a fibromialgia, e muitas vezes o tratamento não dá certo por que o paciente não tem fibromialgia, mas outra doença que deve ser diagosticada, e tratada de forma diferente. Nestes casos, seu médico poerá pedir exame sou encaminhar você a outros especialistas que o ajudarão a fazer seu diagnóstico. 

Outra coisa. Nunca esqueça de tomar suas medicações, na hora certa! A falta de aderência ao tratamento pode ser uma das causas de falha no tratamento. Se você não acha que deve tomar tal medicação, ao invés de parar de tomar, discuta isso com o seu médico, que é a pessoa mais indicada para dizer se o remédio é bom para você, a dose certa, e quais as altenativas caso haja efeitos colaterais ou falta de melhora. E sempre discuta os efeitos colaterais com o médico antes de tomar a medicação, para que você não tenha surpresas. 

O uso de analgésicos e anti-inflamatórios na fibromialgia deve ser discutido com o médico que trata o paciente. Não acho que seja prudente discutir isso aqui, em ambiente virtual, pois estas são medicações de venda liberada no Brasil (com exceção dos analgésicos opióides como a codeína e o tramadol), e cujo uso indiscriminado pode levar a efeitos colaterais, por vezes graves. Só use essas medicações sob orientação médica.

E a acupuntura, funciona? Uma revisão sistemática de 2013 de acupuntura em fibromialgia, envolvendo 395 pacientes (um número razoável, apesar da alta frequência da doença), avaliando 9 estudos diferentes, demonstrou melhorana dor e na rigidez com a acupuntura em relação ao tratamento padrão, algo que não foi visto em outro estudo avaliando 100 pacientes menos. Também, parece que a melhora foi maior com o uso de eletroacupuntura. Os benefícios da acupuntura podem durar pouco (menos de 6 meses). 

Já a esstimulação magnética transcraniana, uma técnica recente mas já bem estudada, foi avaliada em dois estudos, um com 32 pacientes e outro com 20 pacientes, com melhora significativa na dor e na depressão, mas mais estudos são necessários, com mais pacientes, para termos certeza do real benefício dessa técnica.

Por último, o uso de vitamina D parece melhorar a dor com base em um único estudo com 30 mulheres com fibromialgia com níveis de baixos a moderados de vitamina D no sangue. Mas novamente, mais estudos com muito mais pacientes são necessários para sabermos se a vitamina D realmente é útil no tratamento da fibromialgia. 

Síndrome do piriforme

Bem, em post anterior, você descobriu um músculo do seu corpo que, eu acredito, mais de 80% dos que visualizam a página não sabiam que existia, o músculo piriforme (link).

Pois hoje vamos falar de uma síndrome miofascial (síndrome em que há inflamação muscular com nódulos dolorosos) deste músculo, a síndrome do piriforme.

Leia o post sobre o músculo piriforme, acima, antes de ler este aqui (sério!).

A síndrome do piriforme é uma causa frequente de dor lombar com irradiação para a perna de um lado. Cerca de 30 a 45% das pessoas entre 18 e 55 anos de idade apresentam dor lombar em algum momento de suas vidas, e a síndrome do piriforme é uma destas causas, sendo 6 vezes mais comum em mulheres, e afetando, em média, 6% dos pacientes com dor lombar simulando dor ciática.

A síndrome foi descrita em 1928 (ou seja, é mais velha que quase tudo mundo aqui!), e muitos pacientes com dor lombar foram operados (de graça!), sendo que eles tinham uma condição não cirúrgica, a síndrome do piriforme. 

O principal sintoma da síndrome é dor, muitas vezes de localização imprecisa, mas mais frequentemente localiazada no quadril, no cóccix (aquele ossinho que fica lá no final da bunda), nas nádegas, na virilha ou mesmo, e simulando uma dor no nervo ciático, indo até o calcanhar. O que diferencia esta doença de uma hérnia de disco causando uma lesão do nervo ciático é uma história clínica bem feita e o exame local e neurológico. O grande problema é que, se você vir a figura do músculo no post sobre o músculo piriforme, você vai ver que o nervo ciático passa por dentro do músculo piriforme, sendo que a lesão do nervo, aqui, é mais química do que mecânica (é mais inflamação do que compressão do nervo pelo músculo), o que explica o motivo pelo qual a inflamação/contração dolorosa deste músculo pode causar uma dor semelhante à lesão do nervo ciático.

A síndrome do piriforme tem diversas causas, sendo as mais frequentes alterações posturais, inflamações devido a problemas na marcha (o piriforme auxilia a estabilizar a perna durante o andar), traumas à região glútea, ou espasmos do músculo.  Motoristas de caminhão, tenistas e pessoas que andam de bicicleta por longas distâncias estão em maior risco de ter a doença. 

Não se conhece exatamente os motivos pelos quais o músculo inflama, mas é possível que a liberação de substâncias inflamatórias e alterações das plaquetas, células do sangue que auxiliam na coagulação, façam parte da reação química da inflamação. 

Os sintomas da síndrome do piriforme são variados:

1. Dor crônica nas nádegas, especialmente quando se irradia para a perna e piora ao andar ou se agachar. Essa dor pode imitar uma dor por lesão do nervo ciático.

2. Dor no local ao defecar

3. Dor que se irradia para os lábios maiores da vagina em mulheres ou saco escrotal nos homens

4. Dor ao manter relações sexuais (na mulher)

5. Dor (nas nádegas ou lombar) ao se levantar da cama

6. Dor que piora quando a pessoa junta as coxas e roda a coxa para dentro

7. Dificuldade em sentar ou manter-se sentado por dor nas nádegas

No exame físico, algo que diferencia a síndrome do piriforme de uma compressão do ciático é a falta de déficits, ou seja, o paciente com síndrome do piriforme não tem formigamentos ou dormências no pé, a força está normal e os reflexos estão normais, e estes sinais podem estar alterados quando o nervo ciático está lesado. Isso é visto pelo neurologista na consulta. O paciente pode ter como sinal único dor e hipersensibilidade na região glútea, que pode ser reproduzida fletindo a coxa, aproximando uma coxa da outra, e rodando a coxa para dentro, quando alongamos (estiramos) o músculo piriforme.

Apesar da síndrome ser relativamente comum, ela é diagnóstico de exclusão, ou seja, temos de afastar as causas mais comuns de dor lombar antes de considerar a síndrome do piriforme. Há várias doenças que devem ser consideradas como possíveis diagnósticos em pacientes com uma dor lombar que se irradia para a perna ou para a virilha, e o neurologista experiente saberá examinar o paciente e pedir os exames necessários para confirmar o diagnóstico. 

Não há exames que façam o diagnóstico da síndrome do piriforme, apesar de que a ressonância magnética pode (eu disse pode) demonstrar inflamação e aumento do músculo. Na verdade, os exames servem para descartar outras causas, como uma hérnia de disco. 

O tratamento envolve aplicação de substâncias para diminuir a contração muscular, como a toxina botulínica, fisioterapia, uso de medicações a critério do médico que examina o paciente, e terapia ocupacional.

Onde começa um ataque de enxaqueca?

Este artigo foi tirado de um artigo publicado na revista internacional Journal of Neural Transmission, edição 119 de 2012, publicado por Tajti J e colaboradores, da Universidade de Sseged, Hungria (link).

Por onde começa um ataque de enxaqueca? No tronco cerebral!

A enxaqueca é uma cefaleia primária (sem causa definida) bastante comum, listada entre as 20 maiores causas de incapacidade no mundo pela Organização Mundial de Saúde em 2001.

O seu mecanismo exato é desconhecido; no entanto, o papel da ativação de estruturas localizadas no tronco cerebral parece certa no desencadear de uma crise de enxaqueca, conhecendo algo desta relação desde 1987. 

O tronco cerebral é uma região localizada abaixo do cérebro, e que liga o cérebro à medula e ao cerebelo. No entanto, muito mais do que ser somente uma ponte, o tronco cerebral é o lar de dezenas de núcleos neuronais e vias que controlam várias funções vitais, voluntárias e autonômicas do nosso corpo, como os movimentos oculares, a respiração, a fala, a deglutição (o ato de engolir), a sensibilidade da face, boca, língua, os movimentos dos membros, os movimentos da língua, além de variações de nosso comportamento, como o sono e a vigília.

Observe abaixo uma vista do tronco cerebral:

http://faculty.ksu.edu.sa/73860/Pictures%20Library/_w/brain%20stem_bmp.jpg

Ramos do nervo trigêmeo (leia mais aqui) inervam as membranas cerebrais, as meninges, os vasos de dentro da cabeça, e suas terminações são direcionadas aos seus núcleos no tronco cerebral. Fora isso, o nervo trigêmeo conecta-se com nervos vindo da parte alta da coluna cervical (isso pode explicar por que algumas crises de enxaqueca vêm com dor da nuca). 

Os estudos têm demonstrado que o tronco cerebral é importante na origem e nos mecanismos da enxaqueca. Vários núcleos cerebrais estão envolvidos nestes mecanismos, como o núcleo magno da rafe (NMR), substância cinzenta periauedutal (SCPa) e Locus Coeruleus (LC). Estes são nomes diferentes e novos ao público leigo, mas não não realmente novos, pois já os conhecemos há muitas décadas. Estes núcleos são aglomerados de neurônios localizados em várias regiões do tronco cerebral, que produzem neurotransmissores e conectam-se com várias outras regiões e núcleos dentro e fora do tronco. Veja abaixo estes núcleos:

http://www.espacocomenius.com.br/locuscerulius_substancianegra.jpg

Estas vias conectam-se com o tálamo, uma estrutura localizada na parte interna do cérebro (leia mais aqui). Lesões talâmicas podem produzir dor espontânea no rosto e nos membros, geralmente do lado contrário à lesão. Estas conexões levam a um efeito chamado de sensibilização, ou seja, aumento das áreas neuronais que recebem e disparam informações, e que é responsável pelas dores espontâneas produzidas por certos derrames, traumas e lesões cerebrais. Essa hipersensibilização é bem conhecida dos pacientes que têm enxaqueca, pois levam à dor ou sensibilidade do couro cabeludo (levante a mão o paciente com enxaqueca crônica que não tem dor ou sensibilidade em excesso quando vai pentear o cabelo ou colocar uma presilha no cabelo). 

No LC, foi demonstrado a presença da nova vedete da fisiopatologia da enxaqueca, da qual falaremos em outro post, o Peptídeo Relacionado ao Gene da Calcitonina, ou CGRP, cujos níveis estão aumentados em crises de enxaqueca. 

Mas além de produzirem a dor, algumas destas inervações também modulam, ou diminuem, a dor (o que é necessário, ou então a dor sempre seria insuportável). A ligação entre estas vias e núcleos já citados e um outro núcleo chamado de núcleo salivatório superior (NSS) pode ser a resposta do porque que crises de enxaqueca podem dar vermelhão no rosto, lacrimejamento e que da pálpebra, e que podem acompanhar crises mais graves de enxaqueca.

A presença destes núcleos da fisiopatologia da enxaqueca explica por que os triptanos (sumatriptano, rizatriptano, naratriptano e outros) e certos antiepiléticos auxiliam no tratamento de certos pacientes com enxaqueca (não utilize esta informação para automedicação!). Fora isso, a ativação de certos núcleos como o SCPa induz dores de cabeça mais graves. Estes núcleos do tronco explicam vários sintomas que os pacientes com enxaqueca apresentam - a própria dor, a dificuldade de tolerar luz e sons, as náuseas e os vômitos, as dores e formigamentos que alguns pacientes podem ter nos membros do mesmo lado da dor, e a dor na nuca. 

Mais poderia ser falado, mas as coisas vão ficando mais complicadas a partir daqui. Mais poderá ser falado em posts posteriores.

Estimulação magnética transcraniana e dor

Sabemos que a estimulação magnética transcraniana (TMS) parece agir através da modulação, ou seja do equilíbrio de descargas neuronais, produzida através de um campo magnético sobre a superfície cerebral. 

O uso da técnica tem encontrado sucesso no manejo da dor crônica, inclusive da própria enxaqueca, conforme vários autores em vários artigos publicados. No entanto, o mecanismo de melhora ainda não é conhecido. O alívio pode ser parcial e temporário, e pode haver efeito não somente na dor em si, mas também no componente emocional. A ação sobre o sistema límbico (que possui um post aqui neste blog - leia mais sobre ele aqui) pode ajudar a diminuir a dor através da inibição da dor em regiões mais baixas do cérebro.

Dor neuropática (leia mais sobre isso aqui), enxaqueca, fibromialgia, e mesmo dor de órgãos profundos, como dor da pancreatite, ao que chamamos de dor visceral, podem melhorar com tratamentos contínuos de TMS, já que os efeitos são eficazes mas temporários. 

A área de estimulação localiza-se na região do cérebro responsável pela motricidade e sensibilidade, o córtex sensitivo-motor (veja abaixo).

Córtex sensitivo-motor demonstrado em cores acima

No entanto, outras áreas cerebrais podem ser estimuladas. 

Não consegui encontrar artigos sobre esta técnica no tratamento da síndrome da cauda equina, o que não significa que não pode ser útil. Entretanto, há vários artigos sobre o uso da TMS para o tratamento da enxaqueca e outras síndromes de dores craniofaciais, algo que será discutido em post à parte.

Na fibromialgia, doença que se manifesta por dor em vários pontos-gatilho no corpo, com alto índice de incapacidade por dor generalizada, a técnica de TMS pode encontrar utilidade. Como parece que algo está de errado no cérebro na fibromialgia, "regulá-lo" não parece uma má ideia. 

Um estudo publicado na Pain Practice de fevereiro de 2013 por Marlow, Bonilha e Short (referência) revisou a literatura atua atrás de evidências do uso da TMS no tratamento da fibromialgia. O estudo demonstrou que a técnica de TMS sobre o córtex motor primário (área vermelha na figura acima) e no córtex motor préfrontal dorsolateral (área verde na figura acima) alcançou reduções na dor semelhantes às alcançadas pelos tratamentos medicamentosos usados hoje, com menos efeitos colaterais, como dores transitórias de cabeça e desconforto no couro cabeludo, que foram toleráveis. Devido aos custos do tratamento, os autores sugerem o uso da técnica no tratamento da dor quando não há alívio dos sintomas com as terapias usuais, com antidepressivos tricíclicos e outras classes de antidepressivos, ou relaxantes musculares. 

No âmbito da dor, como no caso da depressão, há papel garantido da TMS no tratamento dos pacientes. Resta-nos conhecer mais sobre técnica para usá-la de forma mais adequada e conseguir todo o potencial que nela existe. 

Tratamento da neuropatia diabética

O tratamento da neuropatia diabética visa melhorar a qualidade de vida do paciente através do controle da dor e das manifestações sensitivas anormais, além de impedir a evolução da doença.

Vários estudos demonstraram que o controle glicêmico (ou seja, o controle do açúcar no sangue) feito de forma regular e correta alentece a progressão da neuropatia nos casos de diabetes tipo 1, e provavelmente no diabetes relacionado a causas metabólicas e genéticas, o tipo 2 (isso não é uma boa notícia?).

No entanto, nos pacientes já com formas dolorosas ou graves de neuropatia, algo tem de ser feito para aliviar a dor e as manifestações sensitivas anormais. Várias medicações têm sido estudadas, algumas sem efeito algum, como o mioinositol, ácidos graxos essenciais, viraminas, vasodilatadores, estatisnas, L-carnitina, gangliosídeos, fatores neurotrópicos e outras medicações.

No entanto, o ácido alfa-lipóico ou ácido tióctico, que é um antioxidante tem se mostrado promissor nos estudos de neuropatia diabética. No entanto, esta é uma medicação, e como tal deve ser usada somente após avaliação e prescrição médicas, pois pode causar efeitos colaterais, sendo um deles a hipoglicemia (queda do açúcar no sangue), que para um diabético (e também para qualquer pessoa) não é bom. 

A neuropatia deve ser tratada precocemente para se ter algum benefício, e é por isso que o controle da glicemia desde o início é importante, ou seja, o bom controle do diabetes, para evitarmos esta complicação que vai afetar virtualmente todos os diabéticos. Para piorar a situação, não é somente o diabetes franco que causa neuropatia, mas mesmo a intolerância à glicose, aquela fase que precede o diabetes (onde a glicemia ainda está um pouquinho acima do normal, sabe? O famoso pré-diabetes) pode levar a neuropatia. Por isso, não espere o diabetes aparecer para se cuidar.

Lembro que atividades físicas melhoram o controle do diabetes (mas só faça atividades físicas após avaliação cardiológica, pelo menos), e evita outras complicações da doença, como problema de retina (cegueira do diabetes), e rins (nefropatia diabética). Fora isso, fumar pode piorar a neuropatia diabética. 

O controle da dor, algo que mais atrapalha os pacientes com neuropatia diabética, pode ser feito com medicações que possuem outras funções. 

Assim, temos antidepressivos que, através de mecanismos tanto nos nervos como no cérebro, podem auxiliar na melhora da dor, como a amitriptilina, a nortriptilina, a venlafaxina e a duloxetina, esta uma medicação nova no mercado para tratar neuropatia diabética dolorosa. Seu uso deve ser diário para ter efeito. 

Medicações que atuam em receptores localizados na medula, os opióides, como a morfina, o tramadol, a codeína e a oxicodona podem também ser usados sob demanda, ou seja, nas situações de piora da dor. 

Anticonvulsivantes podem ajudar através da modulação da dor (diminuição de sua intensidade e frequência), e são as medicações mais usadas para esse fim. Temos a pregabalina, a gabapentina, a carbamazepina, o topiramato, e a lamotrigina. 

Medicações locais (tópicas), para passar na pele, podem se usadas em casos especiais com indicação médica, como o creme de capsaicina (creme de pimenta) em concentrações ínfimas (0,025% e 0,075%). Como a medicação é feita à base de pimenta, deve ser usada com cautela, sob indicação médica, no máximo por 8 semanas seguidas com um intervalo após. Não se deve nem deixar o creme tocar nos olhos ou boca sob risco de lesões graves.

Todas estas medicações somente podem e devem ser usadas com prescrição médica e orientações quanto ao seu uso. Nunca use medicações de amigos, vizinhos ou parentes sem consultar seu médico, pois podem levar a efeitos colaterais (e gostaria de lembrar a máxima que fala que "cada caso é um caso").

Há outras medicações que poderão ser discutidas posteriormente.

Pequeno dicionário de termos médicos - Dor miofascial

A dor miofascial, diferente da dor muscular simples, é algo mais complexo, e que pode não refletir a verdadeira localização da dor. Ficou boiando? Vamos explicar mais:

A dor causada por uma lesão muscular por trauma físico ou simplesmente exercícios físicos mais intensos é bem localizada aos músculos dolorosos, dura poucos dias, e logo melhora com o tratamento direcionado para a lesão, ou seja, massagem, hidratação, compressas mornas ou frias, e analgésicos. 

Mas a dor miofascial é diferente, por que é crônica, persiste, e não localiza bem o ponto de dor. A dor miofascial geralmente decorre de uma contração muscular repetitiva, por movimentos ocupacionais (no trabalho) ou em atividades de lazer/hobbies, ou por estresse muscular (referência). A dor miofascial, se não tratada de forma correta, não somente persiste, mas piora com o passar do tempo. 

A base da dor miofascial são os chamados trigger points ou pontos-gatilho musculares, algo que não existe na dor muscular típica, comum. Um autor, chamado Simmons, em 1990 forneceu informações importantes a respeito da dor miofascial:

"A dor miofascial é um complexo de sintomas sensitivos (dor), motores (pode haver fraqueza subjetiva por dor do músculo acometido) e autonômicos (alterações intestinais, náuseas com a dor) causados pela presença de pontos-gatilho miofasciais" (Referência).

No mesmo trabalho, o mesmo autor fala que "os pontos-gatilho são pontos de alta sensibilidade e hiperirritabilidade muscular ou da sua cobertura fibrosa (fáscia), localizados em bandas e potos endurecidos e dolorosos dos músculos, que levam a uma resposta local de fibras musculares quando palpados, e que podem dar lugar a dor e sintomas sensitivos/autonômicos quando bem irritados, além de sintomas distantes do local de contração, os chamados alvos".

Você já passou a mão sobre um músculo que está doendo há muito tempo, geralmente no pescoço, mas podendo ocorrer em qualquer músculo, e sentiu umas bolinhas dolorosas no músculo que ora estavam lá, ora sumiam? Pois é, estes pontos são os pontos-gatilho musculares!

Observe abaixo um músculo cortado coberto por sua fáscia, uma banda fibrosa de tecido conjuntivo:

https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEhCFOLoCts_oD3iDBiRmmVPFtLDWlL_Aw4odjg-reO2doQ69phv0sYXS_J7NpZ4qnasVT4LRyHpgHgg33Has0QzHDMBxumUFYkrJb5944VkBwQe8kmcTFuP7LQQT7exjuHqYiTUg9aYiQs/s400/fascia.jpg

A fáscia é a cobertura fibrosa do músculo, tanto por fora como por dentro. O músculo é formado por fibras e fibrilas musculares, que juntam para formar as grandes formações musculares. 

Observe mais abaixo:

http://blogdodalmo.files.wordpress.com/2011/05/musc_16.jpg

Esta figura acima, semelhante à anterior, mostra o tendão, formação fibrosa não muscular que o músculo usa para se fixar ao osso. 

Observe mais abaixo:

http://www.fisioterapiaesaude.com/wp-content/uploads/2010/06/fascia1.jpg

A fáscia é essa cobertura esbranquiçada sobre e entre os músculos. Observe uma figura de um músculo humano de verdade:

http://www.gla.ac.uk/ibls/US/fab/images/anatomy/thighfas.gif

Essa é a sua coxa, cortada de frente para trás. As malhas brancas entre os músculos (em um tom mais avermelhando) constituem as fáscias.

Bem, e os pontos-gatilho? Eles se espalham, de forma que um músculo com dor miofascial pode produzir dor à distância. Observe abaixo:

http://www.bonesdoctor.com/images/trigger_points5.jpg

A dor miofascial do músculo trapézio, localizada atrás de suas costas, se espalha por toda esta região que você vê acima. Mais:

http://www.triggerpointmgmt.com/points%20drawing.jpg

O músculo esternocleidomastoideo, este músculo com os pontos pretos sobre ele, e que você palpa na lateral de seu pescoço quando vita o pescoço para o outro lado, pode dar dor em todos estes pontos vermelhos na figura. E pode ser que aquela dor de cabeça que não o larga há semanas seja causada por dor miofascial de um músculo como este.

Mais? Lá vai:

http://www.myofascialtherapy.org/images/faqs-leg.gif

Que interessante! Dor miofascial de músculos das nádegas ou da perna podem irradiar para baixo, e simular, pasmem, dor causada por uma hérnia de disco!

http://www.blissclinic.fi/files/tp-pect-major.gif?1289890222=1

Uma dor no peito pode não ser coração, mas sim dor miofascial do músculo peitoral maior!

Ou seja, a dor miofascial simula qualquer tipo de dor, inclusive dor causada por problemas abdominais. Eu mesmo tive uma dor miofascial que parecia uma fratura de costela, nem podia tocar no local. Um bom exame clínico por um bom ortopedista, e os remédios certos resolveram o problema em dias sem necessidade de radiografia.

Mas não me entendam mal, e como eu já disse neste blog várias vezes, não use as informações dadas aqui para fazer diagnósticos. Pode ser que aquela dor que começou há alguns dias seja algo realmente urgente, grave. Logo, como saber se o que eu tenho é dor miofascial?

Simples, vá a um médico. As maiores armas no diagnóstico não são radiografia ou ressonâncias, mas o questionamento correto do paciente acerca dos sintomas e o uso das mãos para palpar os pontos de dor. Simples, não é?

Lombalgia

"Algos" vem do grego, e quer dizer dor. Logo, lombalgia é dor na região lombar, não importa a causa. E há várias causas para lombalgia.

Lombalgia é aquela dor que pode ser antipática, em peso ou aperto, queimação ou pontada na região lombar, ou seja, na parte baixa da coluna. Pode ainda ser intensa, impedir-nos de caminhar e fazer nossas atividades.  Pode ficar somente na região lombar ou descer para uma ou ambas as pernas como choque ou como uma dor em peso. Pode aparecer quando caminhamos, sentamos, levantamos peso, deitamos ou em todas as posições. E o mais interessante nisso tudo é que cada característica dessas aponta para uma causa provável, daí a história clínica, anamnese, a lombalgia ser tão rica e importante, às vezes mais importante que o exame do paciente.

Mas vamos às questões:

1. Quando tenho lombalgia, isso quer dizer que eu tenho uma lesão na coluna lombar?

Não, nem sempre. A região lombar é composta de músculos, ossos, tendões e articulações, além é claro da medula e das raízes dos nervos. E tudo isso dói. Além disso tudo, o músculo pode sofrer lesão não traumática, não produzida por choque ou contusão, mas por má postura, excesso de peso e alterações de hábitos, e pode haver o que chamamos de dor miofascial, dor originada do músculo, e que pode se irradiar para vários locais. Uma dor de um músculo da nádega, por exemplo, pode se irradiar para a região lombar e para a perna, e simular uma hérnia de disco.

Observe abaixo:

https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEiX_Pdxy66EjfGhHPEsKKK2VYTnRE5acA4d-0T5vHCLmlF77De08DYlrESDWPpWZxSlQazB4t5LEpMp_mpt6nYVWoADBT5T-zyUeLbolZ60TY6KpEz6jLZ6vCdbSRmH3m_wNm75XUIqtPoo/s320/musculo+eretor+da+espinha.jpg

Nesta figura, que é o seu corpo visto de costas tirados os membros e a pele, encontram-se alguns dos músculos das costas. Observe os vários músculos da região lombar, na parte de baixo da figura.

http://www.activemotionphysio.ca/media/img/832/lumbar_anatomy11.jpg

Mais uma visão dos vários músculos da coluna, de acordo com a profundidade (superficial à esquerda, intermediário no meio, profundos á direita). Um músculo fraco é um músculo doente, pobre em força, e que pode se contundir e doer. Cada pequeno músculo destes pode levar a dor lombar.

http://images.radiopaedia.org/images/634488/e60ee250e4b21a3a7256d37bc0ff7c.png

Uma figura dos vários músculos da região lombar, de acordo com a profundidade.

Observe agora os músculos das nádegas:

https://encrypted-tbn0.google.com/images?q=tbn:ANd9GcQzlYtfY0pwJCKgNTKlXrN5rPYEHiNqxCHR-D-oB3lZVBEhEgGY

Aposto que você não sabia que sua nádega tinha tanto músculo. Cada músculo desses pode levar a dor, e alguns, como o piriforme acima, pode simular uma dor ciática.

2. A ressonância de coluna lombar vai sempre vir com anormalidades no caso de uma lombalgia?

Não, nem sempre. Mas vamos aos fatos. O que o paciente espera em uma ressonância de coluna lombar é uma hérnia de disco, e isso nem sempre se encontra nas imagens. Hérnias de disco não são a causa dos males do mundo. Na verdade, o que menos vemos é isso, e vemos mais efeitos da má postura, não realização de atividades físicas, fraqueza da musculatura lombar e abdominal (isso mesmo, abdominal; falaremos mais disso após), e efeitos da idade n as ressonâncias.

Assim, vemos o que chamamos de espondiloartrose ou espondiloartropatia (que nome mais esquisito) e que nada mais é do que o conjunto de anormalidades ósseas e articulares da coluna decorrentes do dia-a-dia, que costuma já estar presente aos 30 e poucos anos, e que pode piorar com o passar da vida, com o sobrepeso ou obesidade, com o trabalho que fazemos (carregar peso, mudar constantemente de posição), com a falta de atividade física regular, com a falta de tonificação dos músculos. Vemos osteofitoses (bicos de papagaio) e outras anormalidades.

3. Como é a dor de uma hérnia de disco?

A dor é geralmente uma facada, agulhada ou choque que desce da coluna em direção à parte de trás do joelho ou ao calcanhar. Depende claro do nível da hérnia, e as mais comuns, entre a 5ª vértebra lombar e a 1ª vértebra sacral dão este quadro de dor, mas hérnias mais altas (e mais incomuns) podem dar dor se irradiando para outras partes da perna, a depender da raiz nervosa que está sendo comprimida (leia aqui para saber mais sobre hérnias de disco).

A dor de uma hérnia de disco pode aparecer quando você se espreguiça ou, quando deitado, levanta a perna estendida para cima. Antes de chegar aos 30 graus de flexão do quadril, você poderá sentir uma dor em choque descendo pela perna. Mas isso não é 100% verdade (na verdade, é bem menos que isso), e outras dores, como uma dor muscular, podem causar a mesma sensação ou parecida.

4. A ressonância vê todas os casos de hérnias de disco?

Não, e por incrível que pareça, a ressonância, por mais incrível e detalhada que possa parecer, somente detecta 70% dos casos (referência). Isso pode ocorrer por que a doença não é estática, mas dinâmica, muda com a posição do paciente e o que ele está fazendo no momento. E a ressonância exige um paciente imóvel, quieto e deitado, o que pode diminuir as chances de encontrar uma lesão. Se pudéssemos fazer um exame de ressonância com o paciente na posição que causa dor, seria ainda melhor, mas... não dá ainda.

5. Qual a frequência da lombalgia na população?

Posso dizer que lombalgia é uma das causas mais comuns de procura ao médico no mundo todo, talvez perdendo somente para dor de cabeça e tontura. De acordo com um site americano, pelo menos nos EUA, é o 5º motivo mais comum para se ir ao médico (referência) e talvez todo mundo já tenha sentido lombalgia uma vez na vida, pelo menos. Eu tenho a minha diariamente.

6. Quais as outras causas de lombalgia além de hérnia de disco?

Chegamos ao ponto principal. A causa é, muitas vezes, desconhecida. Como disse no início do post, há várias estruturas na região lombar, e todas podem doer. Pode ser um músculo, a inserção de um músculo no osso, uma articulação (há dezenas delas na região lombar), um pinçamento de um nervo por uma hérnia de disco. O que é mais interessante é que a causa nem sempre está na região lombar. Assim como a causa pode ser um músculo doente na nádega, a musculatura abdominal tensa, doente, ou com dor miofascial pode levar a dor se irradiando para a região lombar (isso mesmo; dor da musculatura abdominal pode simular dor lombar). Causas mais sérias, como doenças de órgãos internos, como inflamações nos ovários e útero, doenças do intestino, doenças do rim, e outras lesões podem produzir dor lombar. mas é claro, nestes casos há outros sinais e sintomas.

Traumas à região lombar por conta de acidentes podem levar a lombalgia crônica, e nem sempre a causa aparece em um exame de imagem. Muitas vezes ocorreu a lesão de um ligamento ou de uma cápsula articular, e o que o paciente sente agora é somente sequela da cicatrização das lesões.

Lombalgia crônica é a dor que persiste por mais de 3 meses (referência). Há as lombalgias agudas, as que ocorrem de forma súbita, e que na maior parte das vezes é de origem articular ou muscular. Cãibras podem levar a lombalgia também.

Outras causas de dor lombar, mas que geralmente vêm com outros sinais e sintomas, é neuropatia diabética,  síndrome de Guillain-Barrè, quando a lombalgia vem logo acompanhada de fraqueza nas pernas e perda de reflexos, doenças medulares, lesões malignas locais ou da medula (câncer primário ou metastático).

Mas a causa mais comumente vista nos consultórios é relacionada a excesso de peso, trabalho que exige muito da coluna sem as medidas ergonômicas necessárias, levantamento de peso, posturas anormais, falta de uma postura adequada para andar, sentar, dormir, alterações ortopédicas nas pernas, joelho e quadril que pode levar a sobrecarga da coluna, falta de atividade física, músculos fracos e sem tônus (tanto da região lombar como do abdome).

E quais as conclusões deste tópico? Se você sentir dor lombar, veja como é a dor (peso, aperto, facada, pontada, choque, queimação, agulhada), onde ela começa, para onde ela vai, quais as posições que piora e melhora, o que piora e o que alivia, se há febre, perda de peso, alterações de micção ou defecação. Tudo isso é informação que seu médico necessitará para pedir-lhe o exame adequado, se necessário algum exame (nem sempre é necessário exame para detectar a causa de uma dor lombar, e uma boa história e um bom exame clínico conseguem fazer o diagnóstico em uma boa porcentagem dos pacientes), saber a causa de sua dor, e o tratamento necessário para cada paciente.

Dor

A sutileza do título não se relaciona com a gravidade da queixa. Dor é algo que não conseguimos descrever, é uma sensação desagradável, subjetiva e por isso mesmo incapaz de ser apreendida em sua totalidade pelo médico. Não vemos a dor, vemos quem sente dor, quem sofre, e pelas queixas e faces, conseguimos refinar e destilar um pouco da sensação que aflige o sofredor.

Há várias escalas para medir dor. Tentamos, nos médicos, o mais objetiva e rapidamente possível graduar a dor a fim de oferecer um alívio ao paciente que seja proporcional à queixa. Mas falhamos quando achamos que temos conhecimento do quanto o paciente sofre, pois quando o assunto é dor, só conhece o sofrimento quem sente. Já orientava Hipócrates, o suposto pai da medicina, lá nos idos da Grécia clássica, que só podia tratar uma doença quem a conhecesse, ou seja, quem já a tivesse tido em suas carnes.

Assim como há vários meios de se mensurar a dor, há várias dores. A dor pode ser classificada pelo local que atinge: dor de cabeça (cefaleia), dor lombar (lombalgia), dor da coluna cervical e do pescoço (cervicalgia), dor da coluna dorsal (dorsalgia), dor no tórax e no peito (dor torácica), dor abdominal, dor na pelve (dor pélvica), dos nos membros. A dor pode ser multifocal e mesmo generalizada, esta grande fonte de incapacidade.

A dor pode ser aguda ou não. E aqui, largamos mão da poesia e adentramos na ciência.

Temos no corpo alguns tipos de fibras que carreiam dor, e que levam o estímulo doloroso ao cérebro para que possa senti-lo e interpretá-lo. As fibras mais relacionadas à dor são as fibras chamadas de Aδ (A delta) e as fibras tipo C. O que as diferencia?

Muito bem, vamos falar rapidamente sobre dois assuntos que já foram falados neste blog, condução saltatória e mielina. 

Condução saltatória é o modo mais rápido de transmissão de impulsos elétricos pelos nervos. Ao invés de correr toda a extensão de um nervo, que pode medir vários centímetros de comprimento, um impulso literalmente salta de um local ao outro em uma direção do nervo. E isso somente ocorre nas fibras cobertas de mielina, que é um conjunto de substâncias ditas lipofílicas, ou seja, que atraem gordura, sendo logo hidrofóbicas, ou seja, que repelem a água. A mielina age como uma fita isolante, isolando a eletricidade dos nervos que permanece nele e não se dispersa.

Observe abaixo:

https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjzn-7js2CpgTi-ditkMHFPRwzIs7srMd3wKcJ6iTNkdPSLcahra5u2BsqelMOxLI9oqDpRVuJcmmOlK2NOc6GGBiCJa4H7ski_g1FqazWQMMEZsgAYe770hm4IQkCA_54W5oKnnEbuplU/s1600/neurnio.gif

Os nós neurofibrosos são chamados de nodos de Ranvier, e contêm grandes quantidades de canais de sódio, que permitem a condução do impulso elétrico. Logo, o impulso que trafega nestas fibras o faz com altíssimas velocidades. 

Observe um vídeo do Youtube sobre a condução saltatória. O vídeo está em inglês, mas o que vale são as imagens.

Muito bem. E o que isso tem a ver com dor? Lembra das fibras Aδ? Elas são assim, mielinizadas, e têm condução saltatória. Logo, a dor que elas carreiam é a dor aguda, bem localizada, súbita.

Já as fibras C não são mielinizadas, e a condução é contínua, e não salta de um lado ao outro. É portanto mais lenta, mais suave. A dor aqui é mais difusa, menos localizada, menos aguda, mais em peso ou queimação. 

http://faculty.washington.edu/chudler/axon.gif

Nesta figura, da esquerda para a direita, temos as fibras mais bem mielinizadas (a mielina é mostrada como uma capa amarela sobre o nervo) até as fibras não mielinizadas (tipo C).

E é interessante saber que os dois tipos de fibras carreiam sensações de dor quando somos lesados por um estímulo nóxico (doloroso). Quando somos picados por algo, como um ferrão de uma abelha, a primeira dor que sentimos é uma dor aguda, lancinante, bem localizada, carreada por fibras bem mielinizadas. À medida que essa dor vai embora, aparece uma outra, mais difusa no dedo, mais mal localizada, como uma sensação de queimação, não é isso mesmo? E essa dor dura mais tempo. Por que os receptores na pele para a dor são os mesmos, e eles estimulam as fibras de todos os tamanhos. 

O que é bruxismo, e como ele pode afetar sua vida?

Bruxismo (ou briquismo) nada tem a ver com bruxas, mas refere-se a uma condição na qual o portador força e range os dentes à noite (ou mesmo de dia), forçando o maxilar contra a mandíbula e levando a desgaste dentário tanto do esmalte como da raiz, com perdas dentárias, além da lesões à articulação têmporo-mandibular, a articulação da boca (localizada na frente da orelha de cada lado). Parece haver relação com o nível de estresse e ansiedade, e tende a ser maior com o aumento do estresse.


As consequências disso podem variar de dor de cabeça tipo tensional (cefaleia tensional), a dores na arcada dentária, dor na articulação têmporo-mandibular (que pode se manifestar como dor aguda ou um aperto/peso na região acima da orelha, podendo ou não piorar ao mastigar ou falar), perdas dentárias, dores na boca, lesões na gengiva ou língua, dores na musculatura da mastigação, ou mesmo disfunção da articulação têmporo-mandibular (ou ATM).

Veja abaixo uma figura da ATM:

http://www.colgate.com.br/app/Colgate/BR/OC/Information/OralHealthBasics/CommonConcerns/TemporamandibularDisorders/WhatIsTMJ.cvsp 

Os músculos da mastigação são basicamente quatro:

1. Masséter - O mais forte, pode ser palpado em você mesmo tocando a região abaixo da orelha e fechando fortemente a boca

2. Temporal - O maior, em forma de leque, pode ser palpado forçando-se os dentes enquanto se palpa a região acima das orelhas

3. Pterigóideos medial e lateral - Não pode ser palpados, pois ficam dentro do crânio. Entre outras coisas, ajudam a mover a mandíbula para os lados

Observe abaixo os músculos da mastigação:


O masséter (mais baixo) e o temporal (mais alto) são estes aqui:

http://www.ortodontista.net/desordens-temporomandibulares-dtm.html. 

Dá para ver um músculo pterigóideo (o lateral) atrás do masséter, na frente da articulação têmporo-mandibular, com uma estrela amarela em cima. Estas estrelas, de acordo com o site de onde a figura vem, mostram os locais de maior dor quando ocorre bruxismo.

Os pterigóideos, mais difíceis de palpar, são estes aqui (os músculos estão em vermelho)i:

http://www.auladeanatomia.com/sistemamuscular/atm.htm

O músculo maior visto indo para a esquerda é o bucinador, o músculo responsável pelo sopro e pelo assobio (coloque a boca em posição de sopro, e devagar palpe as laterais da boca - este músculo é o bucinador).

Além do uso da placa dentária, de psicoterapia, de técnicas de relaxamento, e de outras alternativas, o bruxismo pode ser tratado com toxina botulínica, injeções aplicadas por médicos especializados nos músculos que se contraem no bruxismo, com boas taxas de melhora.