Botox para enxaqueca

Sim, Botox, aquela medicação para rugas, serve para enxaqueca. E sim, o blog voltou. Mas o Botox serve só para enxaqueca, e enxaqueca que ocorre por mais de 15 dias por mês há mais de 3 meses, o que chamamos de enxaqueca crônica. 

O tratamento é feito com aplicações com agulha fininha, de insulina, em 31 pontos ao longo da cabeça e pescoço, a cada 3 meses, por 15 meses.

Dois estudos, chamamos de PREEMPT I e II, comprovaram a eficácia da toxina botulínica no tratamento da enxaqueca crônica. No entanto, por enquanto, somente o Botox possui aprovação para o tratamento.

As aplicações devem ser feitas por médico treinado, pois há a necessidade de conhecer a forma de diluição e aplicação da toxina. A aplicação, geralmente, é feita por neurologistas treinados, haja vista ser a enxaqueca doença neurológica.

Como é mesmo o efeito da toxina botulínica?

A toxina botulínica pode facilmente ser considerada uma das substâncias do século. Apesar de cara, tem sido cada vez mais utilizada no tratamento de vários tipos de doenças e condições. A neurologia é a especialidade onde a toxina encontrou mais indicações.

Mas como é que a toxina botulínica (BnT) age?

Antes de sabermos a ação da BnT, vamos conhecer um pouco sobre a placa motora, a região onde o nervo se une com o músculo. 

Os músculos (e as glândulas, como as que produzem a saliva) não funcionam sem o aporte dos nervos periféricos. Para que um músculo contraia (e uma glândula produza substâncias), é necessário que haja a comunicação entre o nervo e o músculo através da placa mioneural (ou, no caso das glândulas, a conexão entre estas e os nervos). 

O músculo possui receptores, substâncias que recebem e permitem a passagem de outras substâncias, localizadas em suas membranas. A substância mais importante para a contração muscular chama-se acetilcolina (ou ACh), um neurotransmissor. 

Observe abaixo:

https://humanphysiology2011.wikispaces.com/file/view/fig._7.26.jpg/217817416/643x453/fig._7.26.jpg

Esta imagem acima, linda por sinal, demonstra um desenho esquemático de um receptor de ACh na superfície do músculo. Quando a ACh liga-se ao músculo, há a entrada de sódio e a saída de potássio da célula, o que desencadeia um potencial de ação e inicia a contração muscular (se interessar, leia mais sobre isso aqui).

Mas de onde vem a ACh? Vem dos nervos que estão em contato com a superfície do músculo. A ACh é produzida em certos núcleos e trafega até as terminações destes nervos, onde ela é colocada em vesículas (pequenas bolinhas) em quantidades enormes (quanta, plural de quantum), e é liberada no espaço entre o nervo e o músculo (fenda sináptica).

Observe abaixo:

http://classconnection.s3.amazonaws.com/116/flashcards/1707116/png/ach_receptor1349230261545.png

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/5/57/1009_Motor_End_Plate_and_Innervation.jpg/330px-1009_Motor_End_Plate_and_Innervation.jpg

Não achei figura melhor para demonstrar isso do que essas aí em cima. 

As vesículas de ACh não vão, no entanto, para a membrana do nervo para serem liberedas de modo espontâneo, ou seguindo algum instinto mágico. Elas necessitam de outras substâncias que as ancorem e as puxem em direção à terminação do nervo para, finalmente, serem liberadas.

A essas moléculas chamamos de moléculas de ancoragem, e há várias delas. Observe abaixo:

http://www.ipsifar.rm.cnr.it/immagini/Sinaptyv%20vesicle2.JPG

Essas espirais coloridas que você vê acima são as representações esquemáticas de várias moléculas que puxam a vesícula de ACh em direção à fenda sináptica para liberação. Sem elas, a ACh fica parada, boiando dentro do terminal sináptico, e não sai para a fenda para se ligar aos receptores do músculo.

E aqui chegamos à nossa pergunta inicial. Como age a toxina botulínica?

Vamos ver a toxina mais de perto.

http://www.ebi.ac.uk/biomodels/ModelMonth/2010-08/fig1.png

Diga oi para a BnT. Ela possui duas cadeias, uma vele (light chain) e uma pesada (heavy chain), unidas por uma ponte de dois átomos de enxofre (S), ou ponte dissulfeto, extremamente frágil.

A BnT para funcionar precisa estar inteira. Por isso que ela tem de ser armazenada em geladeira e não pode ser muito balançada além do ideal para sua reconstituição em soro fisiológico quando preparada.

A cadeia pesada serve para abrir uma brecha dentro da terminação onde estão as vesículas de acetil colina. Quem age mesmo é a cadeia leve. E o que ela faz?? Justamente destroi as proteínas que puxam a ACh para se ligar à membrana. Ou seja, a BnT deixa as vesícular de ACh boiando dentro do terminal.

Observe abaixo:

http://www.studentpulse.com/article-images/uploaded/324_1.jpg

Na parte de cima da figura, a transmissão normal. Na parte de baixo, a transmissão com as proteínas de ancoragem destruídas pela BnT.

Há cerca de 7 sorotipos de BnT, de A até G. No Brasil usamos somente o tipo A. Nos EUA e Europa, usam-se os tipos A e B. E no Japão, pode ser utilizado o tipo F. Na figura abaixo, estão algumas das proteínas de ancoragem e as toxinas que agem sobre elas.

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/8/8b/Presynaptic_CNTs_targets.svg/2000px-Presynaptic_CNTs_targets.svg.png

Muito bem. Espero que tenham entendido. Qualquer dúvida, não hesitem em contactar-se por email (sekeff@hotmail.com), ou postar no blog no Facebook.

Até outro post.

O uso de toxina botulínica na paralisia cerebral

Postagem escrita pela estudante de medicina de Lisboa, Portugal, (futura neurologista e nossa primeira convidada internacional) Ana Rita Medeiros, e cedida gentilmente ao blog Neuroinformação (com modificações devido aos aspectos estilísticos e ortográficos da língua portuguesa original)

A toxina botulínica (BnT) ou mais comumente conhecida como Botox (sua formulação comercial mais antiga) também tem aplicações além das rugas e marcas de expressão. De fato, há tempos discute-se o uso da BnT para o tratamento, juntamente com a fisioterapia, de casos de paralisia cerebral.

Em primeiro lugar, será necessário explicar o que é a BnT. A BnT é um complexo proteico puro obtido a partir de uma bactéria, o Clostridium botulinum, a bactéria causadora da doença conhecida como botulismo. Esta bactéria produz 7 formas da toxina (de A a G) mas apenas uma é usada como tratamento no Brasil, a toxina botulínica tipo A (BnTA) (o sorotipo BnTB é utilizado nos EUA e alguns países europeus). A BnT bloqueia a liberação de acetilcolina, um neurotransmissor que age, também, ao nível dos músculos, prevenindo que o músculo receba a mensagem vinda do nervo, e logo, impedindo que o músculo contraia de forma adequada. O músculo, então, e mesmo em estado relaxado, não recebe ordem para se contrair o que, a nível da pele e em pequenas doses, permite suavizar as rugas de expressão pelas quais o Botox é tão conhecido.

 

Contudo, existe ainda uma outra vertente de aplicação que tem sido estudada, a da paralisia cerebral. A paralisia cerebral é uma das doenças mais incapacitantes na infância, e que se caracteriza por ser uma lesão estática (que não progride com a idade) do cérebro em desenvolvimento, o que leva a incapacidades a nível da postura do corpo, tronco, membros e movimento. Tal como dito anteriormente, é uma lesão não progressiva, ou seja, assim que ocorre a lesão, esta não sofre evolução. Um dos maiores problemas relacionados com esta lesão é a espasticidade, o aumento involuntário, espontâneo, do tônus muscular, sendo que o músculo fica tenso, imobilizado em uma posição fixa, e cuja tentativa de mobilização leva a dor. 

A espasticidade pode vir isolada ou estar associada a outras formas de movimentos anormais, como distonias ou ataxia (incoordenação). A espasticidade caracteriza-se por aumento do tônus muscular com aumentos os reflexos testados com o martelinho (hiperreflexia). Além disso, um doente com espasticidade apresenta uma postura anormal por contração dos músculos da coluna com deformidades musculoesqueléticas, dor, alterações e limitações no movimento e possível incontinência de esfíncteres (dificuldade de segurar as fezes e/ou a urina). Nas crianças, a espasticidade causa também uma limitação no desenvolvimento e crescimento muscular.

Os primeiros estudos que demonstraram uma relação da BnT com o tratamento da paralisia cerebral datam de 1994 (Cosgrove et al, Koman et al). Como já foi dito acima, a BnT inibe a ligação da acetilcolina com os receptores no músculo, daí impedindo a transmissão nervosa e aliviando a contração muscular mantida no paciente com paralisia cerebral, permitindo, a curto prazo, o movimento e a longo prazo, o crescimento, evitando o desenvolvimento de deformidades e permitindo um melhor tratamento com as técnicas de fisioterapia.

Os estudos que têm surgido nestes últimos anos conduzem a um aconselhamento do uso da BnT em uma idade precoce, com preferência entre os 2 e 6 anos e principalmente a nível dos membros inferiores.

 

Além dos benefícios acima referidos, a toxina botulínica também impede crises dolorosas em pacientes com contrações dos adutores das coxas (os adutores das coxas são os músculos que auxiliam a fechar as pernas, juntando uma coxa na outra, e pacientes com paralisia cerebral apresentam com muita frequência contração involuntária destes músculos com dor, incapacidade de abrir as pernas, dificuldade de andar, e nos pacientes mais graves, dificuldades com a limpeza e higiene da região íntima), adia a necessidade de cirurgia ortopédica, diminui espasmos e permite uma movimentação mais facilitada, assim como impede assimetrias entres os membros.

O tratamento com o uso de BnT deve ainda ter sua dose ajustada ao peso do paciente e ter objetivos bem definidos, principalmente na escolha de quais os grupos musculares de interesse para a aplicação, daí a necessidade de se iniciar precocemente o procedimento, já que o paciente se beneficiará de um melhor prognóstico, especialmente se o uso da BnT for combinado com um intenso tratamento fisioterápico.

Botox e enxaqueca

Há uma matéria sobre toxina botulínica em enxaqueca neste blog (leia aqui). Mas nesta extensão deste tópico, quero falar da experiência minha e de alguns colegas com toxina botulínica (BxT) e enxaqueca severa.

Em geral, indica-se BxT para os casos de enxaqueca refratários, ou seja, não responsivos às medicações e tratamentos convencionais, ou que ocorre mais de 15 vezes por mês (enxaqueca crônica).

Antes visto por alguns colegas com desconfiança e desdém, o uso de BxT nestes casos mais graves de enxaqueca tem levado a boas surpresas. Pacientes antes com quadros graves e incapacitantes de dor de cabeça, com o uso de BxT tiveram diminuição significativa de suas dores, mesmo na primeira aplicação.

A aplicação deve ser feita a cada 3 meses, e doses em intervalos de tempo menores que 3 meses podem levar ao aparecimento de anticorpos contra a BxT e perda do seu efeito, por vezes definitivamente.

É claro que nem todos os pacientes vão responder à BxT, mas isso somente aplicações sucessivas podem dizer. 

O tratamento é caro, mas o plano de saúde pode cobrir, já que não é estético e nem experimental.

A toxina usada e autorizada pelos estudos é a tipo A de 100 e 200 unidades da Allergan (Botox):

https://encrypted-tbn2.google.com/images?q=tbn:ANd9GcSg4HruniVobjXHVsih9UdGrUbQPGfHZHc_kyFb7Vi8nwIwVseB

A aplicação é feita em 31 pontos de 5 unidades cada dispersos pelo couro cabeludo, com seringa e agulha, claro. 

http://www.kencomerdds.com/images/botox.jpg

Os pontos vão abaixo:

http://f.i.uol.com.br/folha/equilibrio/images/11165781.gif

Procure médicos treinados na aplicação de BxT para seu tratamento. O uso de Botox pode ser uma arma a mais no tratamento de sua dor de cabeça, a depender da indicação do seu médico. 

Toxina botulínica em espasticidade

Espasticidade é uma situação onde há aumento da contração muscular após uma lesão cerebral ou medular,  como paralisia cerebral, derrames, traumas cranianos ou medulares, ou esclerose múltipla, evoluindo com posturas anormais e fixas de um membro, de mais de um membro ou de um lado do corpo. Os braços e/ou pernas ficam em posições anormais, não funcionais, com flexão forçada do braço com membro endurecido e preso ao corpo, e perna fletida, endurecida e que não abre com facilidade.

Observem abaixo:

https://encrypted-tbn0.google.com/images?q=tbn:ANd9GcRuRA0z-JrWMtk9DjPfADNENjb_mTARPKmEwcIJcx6QJ729AQBo

Esta é a postura típica de um paciente com espasticidade pós derrame. No entanto, nem sempre é assim, e muitas vezes, especialmente em casos de lesões medulares com espasticidade de ambas as pernas, o paciente não consegue nem ficar sentado, e muitas vezes as pernas estão tão coladas uma na outra por endurecimento dos músculos que fecham as pernas (adutores da coxa), que nem abrir as pernas para limpeza da região genital é fácil.

Observe os músculos adutores da coxa:

https://encrypted-tbn0.google.com/images?q=tbn:ANd9GcR8jIUNpu_PkjcZUQaSEGxq-0OsYeuku9dqWUsbXAcIYIy5eSlh

Estes são os músculos que juntam a coxa à linha média do corpo, ou seja, aduzem a coxa. Observe ainda abaixo:

https://encrypted-tbn0.google.com/images?q=tbn:ANd9GcQ9iTrKKnrwXRX9N4k6f6eSfU057-vaFjGreeWVKHbOQYVdyK0C

Esta é mais uma visão dos músculos.

Fora isso, outras posturas podem ocorrer. No braço, o paciente fica com o braço colado ao peito, dobrado (fletido) e com a mão fletida e os dedos fechados, o que pode ocasionar dor, dificuldade de limpeza da mão afetada e das dobras do braço, com mau cheiro e mesmo infecções. 

Observe abaixo:

http://www.botoxmedical.com/_images/uls/bent_arm_large.jpg

Nas pernas, pode ainda haver postura anormal do pé, com o pé dobrado para baixo (o que chamamos de equino - sei que é uma palavra feia, mas é o que se usa, ou seja, quando cheguei, já estava lá) e inversão do pé (o pé fica para dentro), por contração espástica de músculos da panturrilha (batata da perna) e de um músculo da perna chamado de tibial posterior.

Observe abaixo:

https://encrypted-tbn2.google.com/images?q=tbn:ANd9GcRkQYbHp1ta_u9HPscMfDks6KnV-5y3TLCsFKn4W9A5qnsNBWL8-g

Esta é a postura dos pés de uma criança com paralisia cerebral.

Há nestes casos o que chamamos de contratura, ou encurtamento, quando o membro, há muito tempo em postura anormal, fica com seus tendões musculares diminuídos, encurtados, ou quando já há alterações nas articulações dos membros, e não somente nos músculos, o que dificulta o tratamento. Nestes casos, geralmente indica-se avaliação ortopédica para correção cirúrgica e/ou uso de outras modalidades de tratamento, como órteses (canaletas e gessos), algo também do campo da fisiatria, área da medicina que cuida de alterações músculo-articulares e postura corporal. 

É claro que a avaliação para saber se é um quadro de espasticidade ou se há lesões somente corrigíveis com cirurgia ou outras técnicas fisiátricas deve ser completa e feita por profissional capacitado.

Nos casos de espasticidade, ou seja, contração muscular intensa por lesão do sistema nervoso central, um tratamento que visa melhorar a função, diminuir a dor e elevar a auto-estima do paciente é o uso de toxina botulínica (BxT).

A aplicação de BxT nos músculos envolvidos nas contrações, feita por profissionais igualmente capacitados, aptos a avaliar o paciente da forma correta, é maneira fácil e simples de tratar estes problemas. A avaliação dever ser direcionada aos problemas e músculos envolvidos.

A BxT penetra nos músculos, onde causa fraqueza e diminuição do tônus muscular, o que facilita a mobilização do membro para fisioterapia, diminui a dor que muitos pacientes com espasticidade sentem, facilita a função em alguns casos, diminui a lesão tendinosa e articular, facilita a limpeza das regiões afetadas em casos onde a contração impede o acesso adequado, e melhora a auto-estima do paciente. O efeito é temporário e reversível, durando por cerca de 3 meses, e as aplicações devem ser feitas a intervalos não menores do que 3 meses. 

Observe abaixo:

https://encrypted-tbn3.google.com/images?q=tbn:ANd9GcTF0H2K0dU-Uw-jnyxnC3xMOpc3dc7n1EVg6KlHza-ZUAV0vc1wjQ

https://encrypted-tbn0.google.com/images?q=tbn:ANd9GcRwhx1RUiyczZEur9W5OAbyFYt0qUlIe73KQXvgE8Q05CxnkOUYXg

Estas são as toxinas mais usadas atualmente no Brasil.

Caso você ou algum parente/amigo sofra de algo assim, procure um tratamento com BxT junto ao seu médico. Sua qualidade de vida pode melhorar muito com este tratamento. 

Como é aplicada a toxina botulínica?

Muitas vezes ouvimos no consultório ou nos hospitais os paciente candidatos ao uso de toxina botulínica perguntarem como é feita a aplicação. E você sabe?

A toxina botulínica é utilizada em neurologia de uma forma bem diferente do que é utilizado em estética, apesar de que a função é concentrada nos músculos. Em neurologia, usa-se em doenças que causam contrações involuntárias em músculos do corpo, e que muitas vezes mantêm posturas anormais e mesmo dolorosas, em situações as mais diversas como distonias (contrações involuntárias mantidas e padronizadas de um grupo muscular), espasmo hemifacial (contrações musculares de um lado da face), espasticidade (contrações mantidas geralmente causadas por lesões cerebrais e medulares, diferente da distonia), além de doenças que causam sudorese excessiva (hiperhidrose) e doenças que causam produção excessiva ou dificuldade na eliminação de saliva (sialorreia). 

Para o uso correto da toxina botulínica, o médico, formado e treinado em aplicação de toxina botulínica, deve aplicar a toxina nos músculos contraídos e espásticos ou distônicos, ou nas glândulas indicadas da forma correta.

Para isso, o médico deve conhecer e saber quais os músculos do corpo, onde eles se inserem (em que ossos ou fibras), onde eles estão e quais suas funções. Esse conhecimento é necessário para que o uso da toxina seja feito com sucesso.

E quantos músculos existem no corpo? Os músculos esqueléticos, ou seja, músculos que se inserem nos ossos e fáscias (membranas musculares), somam no corpo humano cerca de 650. Não aplicamos a toxina em todos os músculos, até por que há músculos que são difíceis ou impossíveis de serem abordados. E há músculos em locais que podem causar efeitos colaterais, como músculos profundos do pescoço. 

E para abordar estes músculos, são necessários seringa e agulha. O médico saberá o tamanho da agulha a ser necessária para atingir o músculo que ele precisa aplicar. 

A aplicação dói? Isso depende muito de quem aplica, da quantidade de toxina a ser aplicada, do local em que é aplicado, do limiar do dor do paciente, e é claro, do calibre da agulha. Mas usamos agulhas de calibre fino. A aplicação deve ser feita de forma leve e lenta.

https://encrypted-tbn1.google.com/images?q=tbn:ANd9GcTCsChuMbqgjuySy6xODQMVw475z2jjA7SDcohrEDbnuL5SMZTX8w

https://encrypted-tbn2.google.com/images?q=tbn:ANd9GcSEPBB6bQQ17i3BD76LpY-kFxMoQJ7P-zJ9lpaIxFLjd3DKW7Fa

https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg9-KUZfQOiQnE1VERJctxampWsB_4Qgq_zv_Ogfk0lVHpRDsMfu1AtLMS-37-Ly7VO_PBgPWcLPMq7n0y5GKq7BBAxyx_zGe2DgGnnGeFUHlv_HDH_mMS0UINNGQQhVhxLBmkrlvCgPaJT/s1600/botox.jpg

Essa aí de cima é brincadeirinha!!!

Pequeno dicionário de termos médicos - Blefaroespasmo

Blefaroespasmo refere-se ao fechamento forçado e de forma involuntária dos olhos. Este fechamento dos olhos faz parte de um grupo maior de doenças chamado de distonias, afecções em que há contração involuntária simultânea de músculos que fazem um movimento (agonistas) e que se contrapõem a este movimento (antagonistas). Por exemplo, quando você contrai o braço para mostrar o bíceps, o agonista é o bíceps, e o antagonista é o músculo que estende o antebraço, isto é, o tríceps. 

No blefaroespasmo, pertencente às distonias focais, ou seja, que acometem somente um segmento isolado do corpo, há uma contração distônica do músculo orbicular dos olhos, o músculo que fecha os olhos. 

Observe abaixo:  

http://t0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcSoLQxmI2javXEu9fW5BqIAn-oO7nB5GF1_sD8Z3oCF1Dgio8GMqS1a1b-C8Q

Neste boneco, o músculo demonstrado pela seta é o orbicular dos olhos. Observe que ele é bilateral. 

O blefaroespasmo pode ocorrer em qualquer pessoa, mas é mais comum em idosos. Pode ocorrer em ambos os sexos, e não há fatores de risco conhecidos ainda. Sabe-se que ler, expor-se à luz e assistir à TV pioram as contrações. 

O blefaroespasmo é geralmente bilateral, nunca é unilateral, mas pode ser assimétrico, ou seja, um lado é mais intenso que o outro. Pode ser esta entidade associada a contrações em outras localidades, que podem aparecer com o passar do tempo (meses a anos) como contrações da boca e pescoço (distonias também).

Observe um paciente com blefaroespasmo abaixo:

http://www.pharmacy-and-drugs.com/illnessessimages/blepharospasm1.jpg

Observe o fechamento forçado dos olhos, típico desta doença. A contração pode vir acompanhada, como falado anteriormente, de contrações em outros músculos da face e mesmo de fora dela, como da mandíbula,  da boca, do pescoço ou mesmo membros, configurando o que chamamos de distonia segmentar.

Observe abaixo:

http://baillement.com/image-quarte/marsden_brueghel.gif

Esta paciente apresenta contração dos olhos e da mandíbula em fechamento e abertura de boca, caracterizando uma síndrome chamada de Síndrome de Meige, quando há a combinação de blefaroespasmo e distonia orolingual ou mandibular.

A gravidade deste quadro resulta do fato de que a contração forçada dos olhos pode levar ao que chamamos de cegueira funcional, ou seja, o paciente está andando ou dirigindo, e de repente, "do nada", o olho fecha sozinho, o que causa grande estresse e preocupação, podendo levar a acidentes, por vezes sérios. 

E qual o tratamento desta doença? Medicações pela boca podem ser úteis, como diazepam, baclofeno ou biperideno, mas levam a pouca ou nenhuma melhora. Cirurgias como miectomias (cortes cirúrgicos do músculo) do orbicular dos olhos ou denervação (lesão dos nervos) deste músculo (no caso, o nervo facial) podem ser úteis, mas não corrigem completamente o problema.

O tratamento considerado padrão-ouro aqui é o uso de toxina botulínica, que apesar de não ser definitivo e ter de ser aplicada de forma regular por longos períodos de tempo (por vezes anos), pode levar a alívio sintomático prolongado por 2 a 4 meses (por vezes até mais) na imensa maioria dos pacientes, sem ou com poucos efeitos colaterais.

Toxina botulínica e enxaqueca

Enxaqueca, ou migrânea, é uma forma de dor de cabeça com características típicas e causas em estudo. Pode ser dividida, de acordo com sua frequência, em episódica e crônica. Episódica quando ocorre menos de 15 dias por mês, geralmente 1 a 2 vezes por semana, independentemente da sua intensidade. Crônica quando ocorre mais de 15 dias por mês. 

A enxaqueca tem como características ser intensa, podendo ser de um lado só (unilateral) ou de ambos os lados, com piora sob a luz (fotofobia), ruídos (fonofobia) ou odores (osmofobia), náuseas e vômitos. Imagens coloridas, pontos e brilhos, ou traços em força de fortes (espectro de fortificação) podem ser vistos antes ou durante a dor. 

Mas a enxaqueca crônica, por razões aina não bem elucidadas, pode perder estas características e ficar como uma cefaleia tipo tensional, moderada, na cabeça toda, com luz ou barulho incomodando, e sem ou com pouca náusea. Ocasionalmente, ocorre a dor intensa típica da enxaqueca. 

Nesta dor crônica, que ocorre mais que 15 dias por mês, às vezes diariamente, o tratamento pode ajudar ou não. Saber qual tratamento usar fica na dependência do médico que trata o paciente. Há várias medicações e técnicas não medicamentosas, como acupuntura e biofeedback. Mas um novo tratamento apareceu de alguns anos para cá, a toxina botulínica.

O uso de Botox para enxaqueca crônica vem sendo cada vez mais difundido entre os médicos e pacientes. Por enquanto, somente a toxina botulínica da marca Botox (Onabotulinotoxina A) está indicada para o tratamento da enxaqueca, com pontos de aplicação e doses bem estabelecidas (vide aqui, aqui e aqui). Novidades, no entanto, podem ainda surgir.

Mas, e por que? Como a toxina funciona? Não se sabe ao certo, mas estudos indicam que esta substância, por suas propriedades de agir sobre as sinapses que contêm acetilcolina, uma substância chamada de neurotransmissor (leia mais aqui), pode agir sobre terminações nervosas não musculares, quer dizer, sem necessidade de ação sobre músculos (leia mais aqui), mas sobre junções de nervos com nervos, e bloquear ou modular a dor, isto é, torná-la mais tolerável. 

Apesar do modo de ação não ser completamente conhecido, estudos demonstraram um esquema de aplicação da toxina, que é feito com injeção subcutânea, que pode levar a melhora das dores.

Após a aplicação, a dor não melhora imediatamente, mas em questão de dias a semanas, e geralmente vai melhorando à medida que sucessivas aplicações vão sendo feitas. São necessárias, segundo estudos, duas a três aplicações para se observar alguma melhora, e as aplicações não devem ter menos de 3 meses entre uma e outra pata evitar formação (teoricamente) de anticorpos e perda do efeito a médio e longo prazo. Para os conhecedores da língua inglesa, este site e este artigo podem ajudá-los a entender melhor este assunto.

Se você tem enxaqueca crônica, discuta esse tratamento com seu médico. O seu médico saberá dizer melhor qual a indicação, as doses e pontos de aplicação para você. 

A toxina botulínica recupera força após um AVC?

Faço esta pergunta por que é muito comum alguns pacientes com sequelas de AVC procurarem seus médicos querendo aplicar toxina botulínica (BnT). Vamos explicar aqui.

Em um breve resumo, dependendo da localização e extensão das lesões após um AVC, o paciente pode ficar com o membro endurecido (espástico), ou parcial ou completamente flácido, paralisado. Quando ocorre a espasticidade, o uso de BnT, como explicado no post anterior, pode auxiliar o paciente a recuperar parte de sua funcionalidade, desde que esteja já em um programa de fisioterapia motora e reabilitação. A toxina pode auxiliar o paciente a melhorar a amplitude de abertura do braço na articulação do ombro, do antebraço na articulação do cotovelo, do punho e dos dedos. Pode ainda auxiliar na melhora da marcha e das posturas errôneas do pé pós-AVC, como o pé para dentro e para baixo (o que chamamos de equinovaro), desde que não aja ainda problemas ortopédicos que tenha de ser operados, por que aí a BnT não irá adiantar de nada. E isso somente seu médico pode dizer.

Mas nos pacientes com paralisia de um membro ou de um lado do corpo, sem espasticidade, sem contração involuntária, a BnT de nada irá servir. O tratamento com BnT serve para enfraquecer os músculos, torná-los mais flexíveis e menos tensos, auxiliar o paciente na recuperação da funcionalidade através do enfraquecimento dos músculos anormalmente tensos pós-AVC. Quando não há tensão em excesso, ou seja, quando há na verdade paralisia, não há a necessidade da aplicação de BnT, e esta medicação, por sua propriedade paralisante, pode na verdade piorar o problema. 

Alguns pacientes apresentam mistos, ou seja, uma parte paralisada e uma parte endurecida. Aí a aplicação ou não dependerá de uma avaliação do médico que assiste o paciente. É ele que determinará se a aplicação poderá ser feita, onde será feita e se será benéfica. 

Logo, se você ou seu parente/amigo sofreu um AVC, e você quer saber se há a necessidade de aplicação de BnT para auxiliar na recuperação, procure seu médico e converse sobre isso com ele. Pode ser que o uso de BnT seja uma forma de aliviar o sofrimento e propiciar mais funcionalidade. Mas, também, pode ser que não. 

O uso de toxina botulínica após um AVC

O AVC leva a destruição de células neurais, os neurônios, em várias áreas cerebrais, e isso pode levar a perda da capacidade de mexer uma parte do corpo, um membro ou um lado inteiro do corpo. Observe abaixo:

http://www.comawakening.com/spasticity_before.jpg

Observe a postura do hemicorpo direito deste paciente, que sofreu recentemente um AVC. Observe o braço para dentro, fletido e rodado para dentro, e a mão fechada com os dedos escondidos na palma da mão, além da perna rodada para dentro, o pé para dentro e o dedão para cima. Esta postura pós-AVC, classicamente chamada de postura de Wernicke-Mann, demonstra uma das sequelas mais importantes do AVC, e de várias outras doenças como tumores cerebrais, traumas cranianos e esclerose múltipla, a espasticidade.

Um membro é chamado de espático quando fica rígido, com pouca mobilidade, como se houvesse um elástico muito forte segurando o membro no local. A mobilização ou a tentativa de mobilizar o membro faz com que haja muita resistência deste, além de dor, muitas vezes intensa, e retorno do membro à postura espástica após a sua liberação.

A espasticidade, além de disfuncional, é esteticamente ruim. Fora isso, o membro espástico fica tenso, a mão acaba por não funcionar, mesmo havendo força residual pós-AVC, e a marcha fica comprometida.

Observe abaixo:

Este vídeo, tirado do Youtube, mostra uma marcha espástica do lado direito. Observe o braço direito do paciente, semelhante ao braço da foto acima. 

Há várias formas de tratamento desta sequela, que pode se desenvolver ao longo de dias ou semanas após um AVC. Entre as terapias mais importantes, citam-se:

1. A fisioterapia, obrigatória nestes pacientes para manter o membro flexível e evitar contraturas, encurtamento de tendões e lesões de articulações, que acabam necessitando de cirurgia para correção.

2. Uso de fenol, um tipo de álcool que lesa temporariamente os nervos, levando a fraqueza dos músculos inervados por estes nervos e melhora temporária da espasticidade, por meses, mas suficiente para que um trabalho de fisioterapia seja implementado. 

3. O uso de toxina botulínica (BnT). Esta medicação, purificada a partir da toxina produzida pela bactéria Clostridium botulinum, causadora do botulismo, age na junção entre o nervo e o músculo, levando a enfraquecimento temporário do músculo injetado. A ação inicia-se em cerca de 5 a 7 dias, e dura cerca de 2 a 4 meses, variando conforme a dose, locais de aplicação e peso/constituição do paciente. A BnT deve ser aplicada somente por médico experiente, e sua aplicação é feita diretamente no músculo acometido pela espasticidade.

O uso de BnT é considerado tratamento de escolha para espasticidade, pois auxilia na reabilitação do paciente através do enfraquecimento do músculo espástico, permitindo ao fisioterapeuta trabalhar os músculos  acometidos pelo AVC e a articulação doente, evitando-se contraturas e encurtamento dos tendões dos músculos. Na verdade, após a aplicação da BnT, deve-se iniciar imediatamente o tratamento fisioterápico. Caso a fisioterapia ainda não tenha se iniciado, o paciente (ou os familiares) deve começar a tentar mexer a articulação logo após a aplicação da BnT nos músculos acometidos, de forma lenta, gradual e indolor, pois isso permite, segundo estudos demonstram, a melhor difusão da toxina pela placa neural e melhor entrada da substância nos locais de ação.

Não adianta nada para um paciente com espasticidade aplicar BnT e não trabalhar o membro acometido com fisioterapia. Somente as duas ações em conjunto poderão levar a um resultado melhor e a um melhor prognóstico. Para quem quer ler mais, este artigo é uma ótima sugestão. Este outro artigo também pode ser interessante de ler. Ambos são brasileiros, e produzidos por fisioterapeutas.

Para quem quer saber mais sobre BnT, vá a estes links neste mesmo blog:

1
2

4. Medicações - Várias medicações podem ser usadas no tratamento da espasticidade, como o baclofen, quer seja pela boca ou por bomba de infusão dentro do líquido espinhal (bomba de infusão intratecal), o diazepam, e outras medicações, que podem ser usadas isoladamente ou em associação. Mas sua ação pode não ser completa, pode levar a efeitos colaterais, e deve ser complementada com outros tratamentos.

5. Uso de órteses - Instrumentos como canaletas e gessos que auxiliam a perna/pé ou o braço/mão a ficarem em uma melhor posição, evitando as contraturas e diminuindo as doses. Veja abaixo:

http://img.medscape.com/fullsize/migrated/editorial/journalcme/2008/14829/zorowitz.fig13.gif

http://t2.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcRuAID0NjqHj71u_zWgRM31BK1zRj1ibQv-YfanADF6TCLMKG9a

Quais as indicações neurológicas de toxina botulínica?

Aqui enumero os principais motivos pelos quais o neurologista indica a aplicação de toxina botulínica:

1. Distonia - Veja o tópico correspondente neste blog aqui

2. Espasticidade - Por quadros medulares, paralisia cerebral ou AVC

3. Espasmo hemifacial - Leia mais aqui

4. Sialorreia - Leia mais aqui

5. Bruxismo - Leia mais aqui

6. Hiperhidrose

7. Enxaqueca crônica

Caso você tenha alguma destas condições, discuta com seu neurologista a indicação de aplicar toxina botulínica. 

O que é bruxismo, e como ele pode afetar sua vida?

Bruxismo (ou briquismo) nada tem a ver com bruxas, mas refere-se a uma condição na qual o portador força e range os dentes à noite (ou mesmo de dia), forçando o maxilar contra a mandíbula e levando a desgaste dentário tanto do esmalte como da raiz, com perdas dentárias, além da lesões à articulação têmporo-mandibular, a articulação da boca (localizada na frente da orelha de cada lado). Parece haver relação com o nível de estresse e ansiedade, e tende a ser maior com o aumento do estresse.


As consequências disso podem variar de dor de cabeça tipo tensional (cefaleia tensional), a dores na arcada dentária, dor na articulação têmporo-mandibular (que pode se manifestar como dor aguda ou um aperto/peso na região acima da orelha, podendo ou não piorar ao mastigar ou falar), perdas dentárias, dores na boca, lesões na gengiva ou língua, dores na musculatura da mastigação, ou mesmo disfunção da articulação têmporo-mandibular (ou ATM).

Veja abaixo uma figura da ATM:

http://www.colgate.com.br/app/Colgate/BR/OC/Information/OralHealthBasics/CommonConcerns/TemporamandibularDisorders/WhatIsTMJ.cvsp 

Os músculos da mastigação são basicamente quatro:

1. Masséter - O mais forte, pode ser palpado em você mesmo tocando a região abaixo da orelha e fechando fortemente a boca

2. Temporal - O maior, em forma de leque, pode ser palpado forçando-se os dentes enquanto se palpa a região acima das orelhas

3. Pterigóideos medial e lateral - Não pode ser palpados, pois ficam dentro do crânio. Entre outras coisas, ajudam a mover a mandíbula para os lados

Observe abaixo os músculos da mastigação:


O masséter (mais baixo) e o temporal (mais alto) são estes aqui:

http://www.ortodontista.net/desordens-temporomandibulares-dtm.html. 

Dá para ver um músculo pterigóideo (o lateral) atrás do masséter, na frente da articulação têmporo-mandibular, com uma estrela amarela em cima. Estas estrelas, de acordo com o site de onde a figura vem, mostram os locais de maior dor quando ocorre bruxismo.

Os pterigóideos, mais difíceis de palpar, são estes aqui (os músculos estão em vermelho)i:

http://www.auladeanatomia.com/sistemamuscular/atm.htm

O músculo maior visto indo para a esquerda é o bucinador, o músculo responsável pelo sopro e pelo assobio (coloque a boca em posição de sopro, e devagar palpe as laterais da boca - este músculo é o bucinador).

Além do uso da placa dentária, de psicoterapia, de técnicas de relaxamento, e de outras alternativas, o bruxismo pode ser tratado com toxina botulínica, injeções aplicadas por médicos especializados nos músculos que se contraem no bruxismo, com boas taxas de melhora.