Estimulação magnética transcraniana e dor

Sabemos que a estimulação magnética transcraniana (TMS) parece agir através da modulação, ou seja do equilíbrio de descargas neuronais, produzida através de um campo magnético sobre a superfície cerebral. 

O uso da técnica tem encontrado sucesso no manejo da dor crônica, inclusive da própria enxaqueca, conforme vários autores em vários artigos publicados. No entanto, o mecanismo de melhora ainda não é conhecido. O alívio pode ser parcial e temporário, e pode haver efeito não somente na dor em si, mas também no componente emocional. A ação sobre o sistema límbico (que possui um post aqui neste blog - leia mais sobre ele aqui) pode ajudar a diminuir a dor através da inibição da dor em regiões mais baixas do cérebro.

Dor neuropática (leia mais sobre isso aqui), enxaqueca, fibromialgia, e mesmo dor de órgãos profundos, como dor da pancreatite, ao que chamamos de dor visceral, podem melhorar com tratamentos contínuos de TMS, já que os efeitos são eficazes mas temporários. 

A área de estimulação localiza-se na região do cérebro responsável pela motricidade e sensibilidade, o córtex sensitivo-motor (veja abaixo).

Córtex sensitivo-motor demonstrado em cores acima

No entanto, outras áreas cerebrais podem ser estimuladas. 

Não consegui encontrar artigos sobre esta técnica no tratamento da síndrome da cauda equina, o que não significa que não pode ser útil. Entretanto, há vários artigos sobre o uso da TMS para o tratamento da enxaqueca e outras síndromes de dores craniofaciais, algo que será discutido em post à parte.

Na fibromialgia, doença que se manifesta por dor em vários pontos-gatilho no corpo, com alto índice de incapacidade por dor generalizada, a técnica de TMS pode encontrar utilidade. Como parece que algo está de errado no cérebro na fibromialgia, "regulá-lo" não parece uma má ideia. 

Um estudo publicado na Pain Practice de fevereiro de 2013 por Marlow, Bonilha e Short (referência) revisou a literatura atua atrás de evidências do uso da TMS no tratamento da fibromialgia. O estudo demonstrou que a técnica de TMS sobre o córtex motor primário (área vermelha na figura acima) e no córtex motor préfrontal dorsolateral (área verde na figura acima) alcançou reduções na dor semelhantes às alcançadas pelos tratamentos medicamentosos usados hoje, com menos efeitos colaterais, como dores transitórias de cabeça e desconforto no couro cabeludo, que foram toleráveis. Devido aos custos do tratamento, os autores sugerem o uso da técnica no tratamento da dor quando não há alívio dos sintomas com as terapias usuais, com antidepressivos tricíclicos e outras classes de antidepressivos, ou relaxantes musculares. 

No âmbito da dor, como no caso da depressão, há papel garantido da TMS no tratamento dos pacientes. Resta-nos conhecer mais sobre técnica para usá-la de forma mais adequada e conseguir todo o potencial que nela existe. 

O que é a estimulação magnética transcraniana

A estimulação magnética transcraniana (ou TMS, para a sigla em inglês) envolve a estimulação superficial, não invasiva, do cérebro através de corrente elétrica gerando pulsos magnéticos. 

Não é exatamente um método novo, e pedras magnetizadas já eram usadas em terapias empíricas por médicos da Grécia e do Egito antigos. Já no século 18, Franz Mesmer afirmava poder curar doenças através do magnetismo (ele fora o criador do Mesmerismo, ou teoria do magnetismo animal). Em 1898 e em 1910, foram registradas as primeiras tentativas científicas de usar o magnetismo para alterar a atividade cerebral. O uso de grandes imãs aplicados no córtex da parte posterior do cérebro (o lobo occipital, responsável pela visão) provocou o aparecimento de flashes de luz em pessoas normais.

Já no século 20, há registros de vários tratamentos  para doenças neurológicas na Europa utilizando-se a força eletromagnética. Em 1980, Merton e Morton estimularam a área do córtex cerebral responsável pela movimentação (o córtex motor) sem ter de abrir a cabeça da pessoa. 

Mas foi somente na década de 90 do século passado que a TMS começou a se desenvolver como técnica de diagnóstico, tratamento e pesquisa. Observou-se a utilidade da técnica, que era fácil de ser aplicada, indolor e sem necessidade de cirurgia de qualquer tipo. 

Em 2009, finalmente a FDA (órgão regulamentador de saúde dos EUA) aprovou um aparelho, o NeuroStar TMS System ® (veja abaixo) para o tratamento de depressão maior resistente às medicações antidepressivas.

http://tmsofwestchester.com/wp-content/uploads/2011/09/TMS_Of_Westchester_NeuroStar_Coil.jpg

https://encrypted-tbn3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcTVd5uoAxHzEHACTaw8owWIznxiFP2-HaVf9BdjJhtda8-yQvV7

Acima, vemos o estimulador (na verdade, um gerador de campo magnético) sendo aplicado ao couro cabeludo de pacientes. 

Mas qual a base científica desse procedimento?

Um campo magnético nada mais é do que o produto da passagem de uma corrente elétrica por um condutor. Sabe-se também que o cérebro, assim como todo o corpo, possui eletricidade gerada através da interação entre os vários íons (átomos carregados eletricamente de sódio, potássio, cálcio, cloro). Na verdade, o estimulador acaba por conectar o campo magnético externo, criado, ao campo magnético normal do cérebro. 

https://encrypted-tbn1.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcRzk0noRvJmZGJeSgsy7a5JEnzZiZ-osyi52bQ9ZlWNYUV6z3VDYw

Corrente elétrica através de um condutor gera um campo magnético.

Há vários estudos que documentam os efeitos fisiológicos da TMS, tanto com pulsos únicos de estimulação como com pulsos repetidos. Pode-se observar modificações nas propriedades eletroquimicas dos neurônios (os neurônios possuem alto metabolismo e suas sinapses são eletricidade pura), que persistem por algum tempo mesmo após a parada da estimulação. Esta estimulação pode, digamos, corrigir atividades anormais dos neurônios.

Os mecanismos da TMS são vários. Modificações de neurotransmissores, diminuição do estresse oxidativo (por radicais livres), indução de genes (algo ainda mais interessante, porque mexe com o DNA), modificações no fluxo sanguíneo cerebral, são algumas das possibilidades de ação da TMS.

As indicações variam, e tendem a crescer. Se você souber ler em inglês, tiver curiosidade, e acessar a página da PubMed (vá aqui) colcocando nos termos de pesquisa Transcranial Magnetic Stimulation (TMS), você encontrará 8993 artigos sobre o assunto, lidando com os mais variados temas, desde pesquisa clínica, diagnóstico de várias condições até tratamento de várias doenças, e mesmo reabilitação pós-AVC.

Algumas doenças podem se beneficiar da técnica, como depressão e transtorno bipolar, epilepsia, enxaqueca, dor crônica, e talvez doenças degenerativas como esclerose múltipla, doença de Parkinson e doença de Huntington (leia mais sobre isso aqui).

Nos próximos posts, falaremos mais sobre esta técnica no tratamento de várias doenças neurológicas, e esboçaremos comentários sobre o tratamento da depressão.