Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH)

Vamos neste tópico comentar o que o paciente e os familiares necessitam saber sobre o TDAH (na literatura inglesa, você verá essa condição com o nome de ADHD, por Attention Deficit and Hyperactivity Disorder). 

O TDAH é aparentemente, como clamam alguns pesquisadores, uma doença dos tempos modernos, haja vista a pouca significância dessa entidade em tempos anteriores a 1950, apesar de haver suspeitas de que personalidades que viveram anteriormente ao século XX (como o famoso compositor Wolfgang Amadeus Mozart) teriam tido a doença.

Em 2009, saiu na Science Daily uma pesquisa desenvolvida por um investigador canadense, que afirma ser o TDAH doença moderna ("a desordem psiquiátrica infantil mais diagnosticada hoje"), pois anteriormente a 1950, comportamentos mais exaltados não eram vistos como doença. No entanto, segundo o pesquisador, a recriação do sistema de educação americano levou à observação de que certas crianças eram mais hiperativas e desatentas que outras, o que levou a uma necessidade de tratá-las. Ou seja, o TDAH sempre existiu, mas antes era considerado parte da personalidade. Hoje, por motivos históricos, sociais e profissionais, é tido como uma doença.

De qualquer modo, o TDAH foi descrito pela primeira vez após a epidemia de encefalite letárgica, durante a década de 20 do século passado, tendo sido inicialmente considerado uma doença neurológica. Mas desde 1902 que certas características como hiperatividade, inatenção e outros sintomas do TDAH já eram conhecidos (link).

A observação de que certos sintomas relacionados ao TDAH eram vistos em sobreviventes da famosa encefalite letárgica, epidemia que afetou a população na década de 20, anos após a I Guerra Mundial e a famosa epidemia de gripe espanhola, levou pesquisadores nas décadas de 1930 e 1940 a relacioná-los a lesões cerebrais. Assim, crianças com os mesmos sintomas, mesmo sem evidência de qualquer dano cerebral, eram considerados como tendo lesões cerebrais (lembro que nesta época ainda não havia nem tomografia e nem ressonância magnética, e os melhores meios de diagnósticos eram a angiografia cerebral, ou seja, o cateterismo, e uma técnica em que se inflava ar dentro do cérebro para depois fazer radiografia do crânio, a pneumoencefalografia).

Com o passar do tempo, mais do que investigar causas, os pesquisadores começaram a prestar mais atenção aos sintomas do TDAH. Assim, foram descritos com mais detalhe a inatenção ou desatenção (sintoma predominante da doença), a inquietude e a hiperatividade além da impulsividade, apesar de que estes três últimos sintomas podem não existir em todos os pacientes. Devagar, formularam-se três subtipos dentro de uma mesma doença, o TDAH desatenção + hiperatividade/impulsividade, o TDAH desatenção isolado, e o TDAH hiperatividade/impulsividade isolado.

Mais do estes sintomas, o TDAH envolve malhas cerebrais relacionadas à incapaciade de inibir comportamentos, associando-se a problemas em um sistema cerebral importante, as funções executivas (Leia aqui).

O DSM é a Bíblia dos transtornos mentais. DSM significa Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manual Diagnóstico e Estatístico de Doenças Mentais), e está na sua quinta edição, recentemente publicada (2013). Este manual permite o diagnóstico psiquiátrico com base nos critérios da Associação Psiquiátrica Americana (link). O DSM-V traz várias modificações quanto ao diagnóstico do TDAH em relação à edição revisada do DSM-IV (DSM-IV-TR) de 2000:

1. Idade em que a doença começa - entre 7 e 12 anos

2. Ao invés de subtipos, falaremos de apresentações

3. Há a necessidade de mais de um informante para o diagnóstico (não basta a mãe ou o pai, mas o professor, por exemplo, também deve ser ouvido, pois o TDAH manifesta-se em todos os ambientes em que a criança se encontra).

Os sintomas continuam os mesmos (claro!).

Os sintomas de TDAH são graus inapropriados e mal adaptados de desatenção, hiperatividade e impulsividade (há a necessidade de serem inapropriados, pois a criança poderá manifestar impulsividade, hiperatividade ou desatenção em atividades que levem ao aparecimento de tais comportamentos, ou onde eles sejam requeridos; no entanto, o aparecimento destes comportamentos maldapatativos em situações onde espera-se que a criança esteja quieta ou atenta indica a possibilidade do problema). Estes sintomas devem causar prejuízo clinicamente significante no funcionamento social, profissional, acadêmico ou familiar da criança (ou seja, devem ser sintomas, e não somente traços de comportamento).

Os sintomas devem começar antes dos 7 a 12 anos, e devem ocorrer em mais de dois ambientes que a criança frequenta (casa, escola, trabalho, locais de lazer), e devem persistir por mais de 6 meses. Deve-se provar que os sintomas não são somente comportamento de posição a ordens superiores (criança que desafia pais ou professores), hostilidade ou dificuldade de entender o que lhe é solicitado (como déficits de linguagem, como dislexia, surdez ou déficit mental). 

O TDAH é uma doença e não um sintoma, e portanto não deve ocorrer em outras doenças e não pode ser explicado por outra condição, como ansiedade, transtorno de humor ou de personalidade.

Sintomas, de acordo com a Associação Americana de Psiquiatria de 2013:

1. Desatenção: há a necessidade de 6 ou mais dos seguintes sintomas (5 ou mais para adolescentes mais velhos, para pessoas acima de 17 anos e adultos):

a. Dificuldade frequente em prestar atenção a detalhes ou realiza erros por descuido em assuntos escolares, no trabalho, ou em outras atividades (perde ou negligencia detalhes, o trabalho não sai como deveria)
b. Tem dificuldade frequente em manter a atenção em atividades ou no trabalho (especialmente em palestras, aulas, conversas ou quando lê por algum tempo)
c. Parece não ouvir quando lhe falam diretamente (ou seja, como se "estivesse nas nuvens", mesmo na ausência de uma distração óbvia)
d. Costuma, com frequência, não seguir instruções e falha em terminar trabalhos escolares, assuntos de casa, ou atividades no trabalho (começa um trabalho, mas rapidamente perde a atenção nele e facilmente se distrai)
e. Dificuldade frequente em organizar tarefas e atividades (dificuldade em gerenciar tarefas em sequência, em manter materiais e pertences em ordem ("bagunceiro"), trabalho desorganizado, pobre gerenciamento de tempo, não consegue respeitar datas e limites para entrega de trabalhos)
f. Com frequência evita, não gosta, ou reluta em participar de atividades que necessitam de esforço mental sustentado (trabalhos escolares, preparar relatórios, completar formulários, rever papeladas)
g. Perde coisas com frequência, geralmente materiais necessários para suas atividades (materiais escolares, lápis, livros, utensílios, carteiras, chaves, papéis, óculos, celulares)
h. Facilmente distraível por estímulos externos
i. Esquece, com frequência, de coisas nas atividades diárias (quando está realizando as tarefas de casa, esquece de retornas ligações, de pagar contas, de ir a encontros e reuniões)

2. Hiperatividade e impulsividade: há a necessidade de 6 ou mais dos seguintes sintomas (5 ou mais para adolescentes mais velhos, para pessoas acima de 17 anos e adultos):

a. Frequentemente inquieto, mexe-se na cadeira, mexe as mãos ou pés com frequência
b. Frequentemente levanta-se em situações onde espera-se que permaneça sentado (como na sala de aula, no escritório, etc.)
c. Corre ou escala móveis quando inapropriado, em crianças, e inquietude em adolescentes e adultos
d. Incapaz brincar ou praticar atividades de lazer de forma quieta e calma
e. Frequentemente "a mil", como se fosse "movido a motor", especialmente quando esperando por muito tempo, como em restaurantes, reuniões, salas de espera
f. Fala excessivamente
g. Responde de forma impulsiva mesmo antes de a pergunta terminar (termina a sentença de outras pessoas, não consegue esperar sua vez em diálogos)
h. Dificuldade de esperar sua vez
i. Interrompe, com frequência, ou se intromete em conversas de outrém. Pode usar coisas dos outros sem permissão. 

Os sintomas variam de acordo com o envelhecimento da criança (como podemos ver nos sintomas acima, muitos dos sintomas não se aplicam a todas as faixas etárias, e há variabilidade nos sintomas de acordo com a idade do paciente).

Em adolescentes e adultos, os sintomas de inatenção e hiperatividade podem ser menos pronunciados. Os sintomas são parecidos em ambos os sexos, mas as garotas têm menos desatenção e são menos agressivas que os garotos. 

Outros sintomas, que podem fazer parte de um quadro pré-desenvolvimento de TDAH ou acompanhar os sintomas de TDAH, mas não essenciais ao seu diagnóstico, podem aparecer, especialmente em crianças menores, como anormalidades dos movimentos finos dos dedos (crianças "desajeitadas"), tiques (movimentos repetitivos, ritualísticos, com uma sensação de necessidade de sua realização para alívio de alguma tensão interna, e que podem ser mais ou menos controlados por algum tempo; inclusive, a famosa síndrome de Gilles de la Tourette, de tiques motores e sonoros, pode vir acompanhada de TDAH), problemas de aprendizado, retardo na aquisição da linguagem, enurese (urinar na cama), imaturidade mental, desorganização, desinteresse na interação com outras pessoas da mesma idade, comportamento opositor ou desafiador (contra pais ou professores), estresse emocional, "pavio curto", instabilidade de humor, baixa tolerância a frustração. Esses sintomas podem ser mais problemáticos que os sintomas do próprio TDAH. 

Por último, TDAH é comum em crianças com epilepsia, o que sugere uma base neurológica para o transtorno de comportamento. 

A causa do TDAH é desconhecida, e múltiplas causas são possíveis. Doenças infecciosas, traumáticas e tóxicas afetando o cérebro em crianças, além de doenças genéticas, podem causar TDAH. Aparentemente, fumo durante a gestação, obesidade materna pré-gestação, e pré-eclâmpsia, além de estresse durante a gestação parecem ser fatores de risco para o TDAH (1, 2, 3). 

O TDAH parece ser uma doença hereditária em boa parte dos casos, e estudos familiares apontam para um forte componente genético. Cerca de 25% dos familiares de primeiro grau de pacientes com TDAH têm déficit de atenção. Há anormalidades de substâncias cerebrais, os neurotransmissores, e entre eles o mais cotado, inclusive com estudos demonstrando anormalidades de receptores e genes relacionados a estas substâncias, é a dopamina.

Vários estudos de imagem cerebral têm sido feitos nestes pacientes, além de eletroencefalogramas (EEG). Os achados entre os estudos são inconsistentes, e não há certeza nos dados oferecidos por estes estudos. Mas parece haver diminuição do volume da substância cinzenta, o córtex cerebral, e da substância branca subjacente em pacientes com TDAH, e mesmo em seus irmão sem os sintomas. Há diminuição de volume da parte anterior do córtex cerebral, o córtex frontal, especialmente de sua porção pré-frontal dorsolateral (demonstrada abaixo), responsável pelas funções executivas (atenção, abstração, memória operacional, planejamento, flexibilidade mental, inibição de respostas inapropriadas), do globo pálido, do núcleo caudato (estes fazendo parte dos núcleos da base, e entre outras funções, auxiliando o córtex frontal nas funções exxecutivas e no equilíbrio das funções motoras), do corpo caloso (já discutido neste blog aqui), e mesmo do cerebelo. 

http://www.shockmd.com/wp-content/dorsolateral-prefrontal-cortex1.jpg

http://dc181.4shared.com/doc/dXap9UYR/preview_html_mec08bc3.jpg

Acima o córtex pré-frontal dosolateral e os núcleos caudato e pálido. 

É interessante que alguns estudos demonstram que essa diferença de volume entre estruturas cerebrais de pacientes com TDAH e pessoas "normais" pode melhorar com o passar da idade. Ou seja, parece que o córtex e estas estruturas evoluem mais tardiamente. E o tratamento com as medicações "pode" afetar o volume das estruturas estudadas, melhorando-os (4).

Estas anormalidades, deve-se salientar, não são visualizadas em exames que se pede rotineiramente, como tomografia e ressonância magnética, mas em testes utilizados em estudos clínicos, e qualquer medida nesse sentido em pacientes clínicos de consultório não pode ser considerada 100% fidedigna. Logo, estes achados devem permanecer, pelo menos por enquanto, no campo da ciência somente. 

Em termos de funcionamento cerebral, pessoas com TDAH parecem ter menos ativação de estruturas cerebrais profundas que se comunicam com o córtex frontal (o estriado, que pode ser visto na figura acima como a junção do núcleo caudato e o núcleo lentiforme), além de disfunção do lobo frontal e de áreas mais posteriores. Parece haver diminuição do metabolismo destas áreas em estudos direcionados para estas medidas, inclusive como diminuição do número de receptores de dopamina no estriado (o que pode estar relacionado a uma menor ativação deste núcleo, e menor ativação de suas importantes conexões com o lobo frontal). E este padrão de hipometabolismo parece ser maior em garotas com TDAH (5, 6). Estes achados, como os anteriormente analisados, devem ser vistos à luz da ciência, e não há como ter certeza disso em exames solicitados em consultório.

Ou seja, mais do que uma doença psiquiátrica, parecem haver anormalidades do metabolismo/função e da estrutura de núcleos e áreas cerebrais que ultrapassam as vias frontais, estendendo-se a outras regiões, e com aparente atenuação com o tratamento, sugerindo ser o TDAH uma doença que se localiza na intersecção entre neurologia e psiquiatria.

Estudos demonstram que o TDAH tem uma prevalência (quantidade de pessoas afetadas por certo número de habitantes, em geral 100,000 habitantes) de 7.4% a 16% (ou seja, muito prevalente). No entanto, apesar da frequência elevada, menos da metade dos casos, conforme outros estudos, é diagnosticado da forma correta, e portanto menos da metade dos casos recebe o tratamento apropriado. Estudos demonstram que o TDAH é mais comum em garotos. 

O diagnóstico do TDAH não é fácil, mas não será dado se não pensarmos nele. Mas há outras doenças que se parecem com ele, e que devem ser afastadas. Por isso, há sempre a necessidade de uma avaliação psicológica, psiquiátrica e psicopedagógica destas crianças. Déficits de aprendizado, como dislexia, retardo mental leve, desordens de desenvolvimento da linguagem, surdez infantil, desordens de humor, ansiedade, transtornos dissociativos ou de personalidade podem parecer TDAH em uma primeira avaliação. No entanto, estes transtornos podem existir conjuntamente com o TDAH, e devem ser classificados e separados deste. 

O diagnóistico da doença pe clínico primariamente, e deve ser basear nos critérios propostos acima, em entrevistas direcionadas com a criança e pelo menos dois cuidadores ou responsáveis (pais e/ou professores), questionários estruturados apropriados para a pesquisa da doença, validados em estudos feitos no Brasil, observação da criança e medidas através de escalas de avaliação. 

Uma história clínica completa da criança a procura de fatores de risco, inclusive durante a gestação da mesma, exame físico e neurológico a procura de sinais que possam direcionar para uma doença ou uma lesão específica, auxiliam na diferenciação do TDAH de outras doenças e na solicitação de exames. 

Em adolescentes e adultos, a avaliação da performance acadêmica e profissional pode demonstrar dificuldades em alcançar metas e conseguir superar obstáculos normais na evolução do aprendizado e da vida profissional. Crianças com TDAH podem ter dificuldade para ler (dislexia) e de escrever (disgrafia), e mesmo discalculia (dificuldades com cálculos matemáticos). 

Uma avaliação interessante, e necessária, nestes pacientes é a avaliação neuropsicológica, feita por psicólogo treinado em avaliação das funções cognitivas e da inteligência. Mas peformance normal nestes testes não afasta TDAH. 

Exames de sangue, tomografia e/ou ressonância magnética de crânio ou EEG devem ser solicitados somente se houver suspeita de outras doenças que possam estar mascarando-se como ou acompanhando o TDAH, e não servem, como já falado anteriormente, para o diagnóstico do TDAH.

Claro que no TDAH, como em qualquer outra doença, quanto mais cedo se diagnosticar e tratar, melhor. O não tratamento pode acarretar problemas escolares, dificuldades profissionais, transtornos de personalidade, e mesmo uso de drogas (em um estudo de 1993, 16% dos pacientes com TDAH possuíam transtornos de abuso de drogas (8)) e comportamento criminal. 

A hiperatividade diminui com o avançar da idade. O tratamento, segundo vários estudos (que, no entanto, são breves e cuja maioria não acompanhou os pacientes por tempo mais longo que 2 anos) leva a melhora no funcionamento social, acadêmico e profissional, menos acidentes de carro, melhores habilidades sociais (e portanto melhor inteligência emocional) e melhor auto-estima. 

TDAH leva a mais acidentes de carro e a mais multas no trânsito, algo que, conforme visto acima, melhora com o tratamento. 

O tratamento do TDAH baseia-se no uso de estimulantes, que acentuem o metabolismo do lobo frontal e melhorem as funções executivas e a interação entre a região frontal e os núcleos profundos cerebrais, com melhora motora, melhora da agressividade e da impulsividade, além do comportamento e da relação social. Claro que estas medicações têm efeitos colaterais e não devem, NUNCA, ser utilizadas sem prescrição e orientação médica. Os estimulantes mais usados são as anfetaminas e o metilfenidato, mas há também a atomoxetina. Discuta os efeitos colaterais destas medicações, qual a melhor medicação para si ou seu filho(a)/irmã(o), e doses com o médico que assiste o paciente.

Mas não há, somente, o tratamento medicamentoso. O tratamento comportamental pode ser útil, associado ao uso de medicações específicas. A assistência pedagógica, treinamento dos pais (sim, os pais de pacientes com TDAH necessitam saber lidar com seus filhos, pois muito dos problemas familiares, e mesmo agressões dentro de casa, podem começar por uma dificuldade de entender/manejar o comportamento da criança ou adolescente; fora que isso pode melhorar o estresse dos pais), terapias de grupo, podem auxiliar no tratamento. 

Há várias outras medicações, entre antidepressivos, antiepilépticos e outras que podem ser usadas para tratar outros problemas relacionados ao TDAH. 

Em crianças pequenas, a primeira linha de tratamento é a terapia comportamental, pelos efeitos colaterais das medicações nesta faixa etária. Mas há indicações patra o uso de medicações nestas crianças, e isso deve ser discutido com o médico que assiste o paciente. 

Outros tratamentos, como treinamento cognitivo com neuropsicólogo, intervenções organizacionais (pedagógico e psicológico) para auxiliar o paciente a melhorar a atenção e a organização, esquema de atividades físicas auxiliadas por profissionais, e outras técnicas podem (eu disse podem) ser úteis.

Por fim (ufa!), tratamento do TDAH dos pais parece ser parte importante do processo de tratamento do TDAH dos filhos.