Como a toxina botulínica funciona?

Desde sua descoberta como medicação, a toxina botulínica (BxT) vem recebendo cada vez mais indicações de uso. Tudo começou com estrabismo (ou seja, olhos vesgos), e hoje é utilizada para várias coisas, desde contrações musculares, bexiga hiperativa, até sudorese excessiva e enxaqueca.

Mas você sabe como a BxT funciona?

Bem, antes de mais nada, vamos falar um pouco sobre junção neuromuscular. Para que o cérebro e a medula consigam mexer um músculo, é necessário que o comando ditato por eles trafegue por um nervo motor até o músculo que irá fazer a ação. Nervos motores são os nervos que ocasionam a contração muscular. E a união entre um nervo motor e o músculo é a junção neuromuscular.

Esta junção é uma forma de sinapse, ligação entre nervos ou estruturas nervosas. E toda sinapse é formada por um terminal pré-sináptico (ou seja, o que está antes da sinapse, e que libera substâncias químicas, os neurotransmissores, que irão propiciar a ação solicitada), a fenda sináptica (onde os neurotransmissores são liberados), e o terminal pós-sináptico (o terminal que fica do outro lado, o que recebe os neurotransmissores, e que na junção neuromuscular é a própria célula muscular).

Os neurotransmissores são substâncias que ligam-se a outras moléculas no terminal pós-sináptico, os receptores, e através deles realizam ações, como contrair um músculo ou fazer uma glândula produzir suor. Há vários neurotransmissores, como a noradrenalina, a acetilcolina, o glutamato, a dopamina, a serotonina, o GABA. Mas para a BxT, o que importa é a acetilcolina, e é este neurotransmissor que existe às pampas nas ligações entre o neurônio e o músculo.

Observem uma junção entre neurônios:

Esta figuira veio daqui: http://neurociencia-educacao.pbworks.com/w/page/9051885/Sinapse

Observem agora um terminal neuromuscular:

 Esta veio daqui: http://www.poderdasmaos.com/site/?p=Sistema_nervoso_-_Medula_Espinhal_12081

Você observa que os neurotransmissores são produzidos e armazenados em vesículas, e através de um sistema de ligação (feito por várias moléculas), estas vesículas se unem à membrana do neurônio (a membrana pré-sináptica) e libera seu conteúdo na fenda sináptica, que age em receptores no terminal pós-sináptico (a miofibrila, que é a célula muscular).

Muito bem, tudo isso é muito bonito, mas também muito difícil de entender. E o que eu, leigo, tenho a ver com isso?

Pois é no terminal pré-sináptico que a BxT age, impedindo que s vesículas com acetilcolina liguem-se à membrana e sejam liberadas à fenda. Ou seja, a BxT impede que o músculo contraia. Simples assim.

A BxT é um complexo de duas moléculas, uma grande e uma pequena (respectivamente, cadeias pesada e leve). A cadeia pesada serve para auxiliar a cadeia leve a entrar no terminal pré-sináptico. E é a cadeia leve que age, impedindo as vesículas de se ligarem aos terminais, pela destruição das proteínas que servem de âncora, de ligação, das vesículas à membrana pré-sináptica. Ou seja, as várias vesículas de acetilcolina ficam aguardando serem ligadas, e lá ficam, aguardando... e não funcionam por que não são liberadas.

Lá vai um vídeo tentando explicar isso. Ele é de domínio público (está no youtube.com) e não tem som, mas possui legendas em português.

Mas este efeito é passageiro, e dura em média 3 a 4 meses, pois nesse período novas proteínas são formadas, e novos terminais brotam para auxiliar a contração muscular.

Falaremos mais depois.

Toxina botulínica - O que ela pode fazer por você

Vou dedicar algumas das páginas deste blog a uma área que gosto muito, e na qual tenho bastante experiência - A aplicação de toxina botulínica.

A toxina botulínica (conhecida no Brasil por uma metonímia, a marca mais famosa, Botox (da Allergan)), esta é uma medicação que vem mudando o cenário neurológico e de várias outras especialidades de cerca de 30 anos para cá. E não estou falando em estética.

Descoberta há mais de 200 anos, esta substância é produzida por uma bactéria, o Clostridium botulinum, e a toxina pode ser encontrada em enlatados estragados ou embutidos (o nome botulinum quer dizer salsicha em latim). Mas seu uso terapêutico somente foi concebido na década de 70 do século XX, e de lá para cá as indicações não param de crescer.

Há pelo menos 3 marcas em uso atualmente no Brasil, e estas não são intercambiáveis, ou seja, não podem ser trocadas umas pelas outras. Caso um paciente esteja em uso de uma formulação de toxina, o uso de outra por vontade do médico ou pedido da paciente somente poderá ser feito mediante reavaliação da doença e do paciente, e adequação das doses da nova toxina.

Há pelo menos 3 formulações de toxina botulínica atualmente no mercado, e estas estão demonstradas aqui embaixo:

Esta figura veio daqui: http://www.medicodeolhos.com/2010/08/botox-uso-na-oftalmologia.html

Esta veio daqui: http://www.4-traders.com/ALLERGAN-11564/news/ALLERGAN-ADDING-MULTIMEDIA-BOTOX%AE-onabotulinumtoxinA-FDA-Approved-as-Prophylactic-Treatment-Option-13478989/

Essa veio daqui: http://www.celebcosmeticsurgery.com/category/dysport/

E essa veio daqui: http://blog.rxpad.biz/tag/xeomin/

Vamos falar mais no próximo artigo.

O doutor me pediu um exame de líquido da espinha - O que é isso?

Antes de falarmos sobre o exame em si, vamos falar do líquido da espinha, mas propriamente chamado de líquor (aqui será chamado de LCR, para líquido céfalo-raquidiano).

O LCR é uma mistura que banha o cérebro e a medula, correndo entre duas meninges (Vide aqui), a dura máter e a aracnóide. Serve para várias coisas, entre elas para proporcionar uma almofada para o cérebro e a medula para evitar traumas, como meio de manuntenção da temperatura cerebral e medular, para carrear nutrientes para suprir as estruturas banhadas por ele, e outras funções. Mas o mais interessante é que, em algumas doenças cerebrais e medulares, e mesmo de nervos periféricos como a síndrome de Guillain-Barré (Olhe este artigo), o LCR pode se alterar, e isso auxilia no diagnóstico de várias doenças.

O LCR é um líquido transparente, igual a água pura, cristalina, e sem cheiro, formado por várias substâncias, como glicose (açúcar), cloretos, lactato (produto do metabolismo celular), proteínas, ureia, e células (linfócitos, monócitos e neutrófilos, células de defesa do sangue e que habitam o LCR em minúsculas quantidades, em geral de 3 a 5 células por campo microscópico em uma adulto normal). A glicose em geral tem de ser cerca de 2/3 a glicose do sangue (glicemia) e as proteínas não devem ultrapassar a concentração de 40 mg/dl. Não há certas células normalmente no LCR, como eosinófilos (células relacionadas às alergias e às verminoses) e hemácias (células vermelhas do sangue).

A pressão do LCR, que corresponde grosseiramente à pressão dentro da caixa craniana, onde fica o cérebro, é importante também, e é medida em uma unidade chamada de centrímetro de água (ou cmH2O), mas pode ser medida em milímetros de água (mmH2O), simplesmente pela multiplicação do valor em cmH2O por 10, ou em centímetros ou milímetros de mercúrio (cmHg ou mmHg) através de outras manobras matemáticas. Para se medir a pressão, deita-se o paciente para que a pressão embaixo se iguale à de cima (caso contrário, a pressão embaixo vai ser igual à do cérebro mais a carga toda da coluna de LCR em cima do local onde se está colhendo, e ela será maior que o esperado).

O LCR, assim, ao visualizar células que não deveriam estar ali, ou aumento ou diminuição de certos constituintes, pode ajudar a dizer se aquele diagnóstico que seu médico pensou está certo ou não.

O diagnóstico mais importante para se colher um LCR é a meningite bacteriana, que leva a um LCR leitoso, turvo, branco, e cheio de células (neutrófilos) e proteínas, com glicose quase zero. Mas as meningites virais, causadas por vírus, podem levar a LCR de aspecto normal, mas com poucas células, a maior parte delas limfócitos e monócitos, proteína levemente aumentada, e glicose normal.

Outras infecções como tuberculose e toxoplasmose podem levar a alterações. Uma infecção comum em certos grupos, especialmente os imunodeficientes não controlados, como os portadores de AIDS, é a criptococose, infecção por um fungo, o Cryptococcus, e causa LCR bem alterado com pressão bem aumentada.

Outras doenças podem levar a alterações no LCR, como certas inflamações cerebrais e sangramentos cerebrais. Pacientes após uma crise epiléptica podem mostrar LCR com muitas células e proteina aumentada. Sangramentos cerebrais podem levar a alterações no LCR (neste grupo estão as hemorragias causadas por aneurismas, que às vezes não podem ser vistas na tomografia, e acabam por ser flagradas no exame de LCR).

Abscessos cerebrais, infecções presas em cápsulas dentro do cérebro, podem alterar o LCR também. Lesões medulares, como desmielinzações, infecções, certos tipos de tumores, podem levar a alterações também.

Bem, você já deve ter entendido que o exame de LCR pode ser muito importante para seu diagnóstico. E como é feito o exame?

Primeiro, o paciente tem de estar calmo e tranquilo. Pacientes tensos tornam o exame mais difícil, pela tensão da musculatura lombar, e por que nestes casos a pressão dentro do LCR aumenta (ela também depende da pressão dentro da barriga, que estará aumentada quando se está tenso). O paciente pode ficar sentado ou deitado, de lado, em uma posição dita fetal, com a cabeça grudada no peito e os joelhos encostados na barriga. O posicionamento correto do paciente deve ser feito, e muito bem feito, por que sem ele não se colhe o LCR direito. A coluna tem de estar reta, alinhada com a maca (que deve ser rígida), e com os espaços intervertebrais abertos para a entrada da agulha.

Hein? Espaços intervertebrais? Como assim?

Isso mesmo, lembra que em artigo anterior, quando se falou de medula, falou-se de vértebras (Veja aqui)? Pois é, e aqui vai outra figura:


Essa figura veio daqui:  http://www.nytimes.com/imagepages/2007/08/01/health/adam/9242CSFsmear.html

Olha a agulha entrando entre as vértebras. Elas tem de estar bem separadas para a agulha não encontrar osso pela frente, e sim o espaço subaracnóide.

E a posição do paciente? É essa aqui:

 

Essa figura veion daqui: http://www.stfranciscare.org/saintfrancisdoctors/cancercenter/nci/popUpDefinitions.aspx?id=CDR46303.xml

Mas pode-se colher sentado também, e para medir a pressão basta deitar o paciente de lado, com a cabeça nivelada com a coluna lombar.

E o exame dói? Sim, dói um pouco, mas depende de sua percepção de dor. Colho vários exames destes por mês, e vários pacientes dizem que não sentiramnada, e alguns poucos sentem demais. Portanto, varia de acordo com a tensão ou calma do paciente, com a colaboração do mesmo, com a técnica do médico, com o posicionamento do paciente para coleta, e com a situação do paciente no momento.

Espero que você tenha aprendido o que é, e o porquê da coleta do LCR.

O que é a ressonância magnética e para que serve em neurologia?

Muito bem, hoje vamos discutir eletromagnetismo! Mas antes, vamos lembrar da tomografia discutida em dois artigos anteriores (leia o artigo de tomografia de crânio antes deste, pode lhe ajudar a compreender melhor as diferenças entre esta e a ressonância).

Quando temos alguma lesão, neste caso na cabeça ou na coluna, fazemos exames para tentar identificar o que causa a lesão. Daí, solicitamos uma técnica que examina o corpo por dentro. A tomografia o faz isso através de radiação, os raios X, os mesmos usados nas radiografias, ms em maior quantidade e intensidade. Mas a tomografia tem limitações, pois somente conseguer ver as estruturas em escalas de cinza (branco, que corresponde a osso, metal ou sangue recente), pasando pelo cinza claro e escuro (o cérebro normal tem densidade cinza na tomografia) até o escuro, da água e do ar (este o mais escuro de todos). Mas a ressonância é diferente. Ela não utiliza radiação, e não vê as coisas em tons de cinza.

Você já ouviu falar que não pode entrar com objetos de metal como aneis ou brincos na ressonância? Ou que se você tiver piercing, objetos metálicos dentro do corpo, como alguns tipos de próteses ou projéteis, ou se você for portador de marcapasso cardíaco, não pode nem passar perto de um aparelho ligado de ressonância? E você sabe por que? Aqui você irá aprender.

O suspense serve para alimentar a curiosidade.

Dentro de seu corpo, há milhares, milhões, bilhões de moléculas de água! Água é formada por dois átomos de hidrogênio (H) e um de oxigênio (O), fazendo a fórmula H2O. Um átomo é uma estrutura minúscula, mas muito, muito, muito pequena, formada por um núcleo e órbitas que posseum cargas negativas (os elétrons). São estes elétrons que correndo em um fio elétrico produzem a eletricidade, e te dão aquele baita choque quando você se descuida com algum aparelho.

Observe um átomo:

 Essa figura veio daqui: http://www.ormusoils.com/whatthenisit.html

A tendência do átomo é ficar eletricamente neutro, já que por convenção os elétrons são negativos e o núcleo (formado por prótons e nêutrons) é positivo. Mas nem sempre é assim, e pode faltar ou sobrar elétron em um átomo, tornando-o um íon. Estes íons (átomos carregados) que são o objeto da ressonância magnética.

Quando seu corpo está dentro do aparelho de ressonância, este solta uma onda de radiofrequência que forma um campo magnético muito, mas muito forte, gerando um imã, levando ao alinhamento e oscilação dos átomos carregados das moléculas de água. Este imã acaba por atrait tudo que for de metal, tudo o que conduzir eletricidade, inclusive os seus objetos metálicos, seu piercing (ai) e pode fazer parar um marcapasso. Por isso, nunca entre ou passe perto de um aparelho de ressonância ligado se você possuir objetos metálicos, marcapasso ou alguém lhe disser para não fazer isso!

São estes átomos de hidrogênio e oxigênio que, depois de ativados pelo campo magnético, ao retornarem ao seu estado de repouso liberam energia que é lida pelo aparelho sob a forma de imagem! Interessante, não?

Aqui vai um aparelho de ressonância. Compare com o tomógrafo em artigo anterior

Essa imagem veio daqui: http://www.magnet.fsu.edu/education/tutorials/magnetacademy/mri/


E quais são as vantagens da ressonância sobre a tomografia? Vamos lá. Inicialmente, vejamos um cérebro em um filme de ressonância:

Inicialmenteveja um conjunto de imagens de ressonância magnética, e compare com a tomografia no post anterior:

Essa imagem veio daqui: http://radlinkmedicare.com/physician_mri.aspx

Observe que a definição da imagem é muitas vezes superior, permitindo uma melhor visualização das estruturas cerebrais. Mas não é só isso.

1. Assim como a tomografia, a ressonância pode ser feita de qualquer lugar do corpo, inclusive coluna e membros.

2. A tomografia não pode ser feita em pacientes gestantes, por riscos para o feto. A ressonância pode ser feita, mas a partir do segundo trimestre de gestacional (não se sabe os efeitos do alto campo magnético sobre o embrião recente).

3. O contraste da ressonância é o gadolíneo, hipoalergênico (não causa alergia em risco considerável), diferente do iodo da tomografia, mas igualmente não pode ser administrado para pacientes com doença renal aguda ou crônica por riscos sérios à saúde do paciente.

4. A imagem ressonância pode ser adquirida em vários planos (horizontal, vertical e lateral) (observe a figura acima, é uma imagem adquirida no plano lateral, chamado de sagital), mas os novos aparelhos de tomografia também conseguem faser isso, mas em uma definição menor de imagem.

5. A ressonância não é uma imagem única, como a tomografia, mas podemos fazer uma sequência enorme de imagens para ver as mais variadas coisas - há sequências para ver a anatomia do cérebro e da medula, sequências para ver se há alguma lesão em algum lugar, sequências para ver sangue, para ver cálcio, para ver vasos (artérias e veias) (a angioressonância - mas a tomografia também possui a sua contrapartida, a angiotomografia, também utilizada para ver vasos). E tudo isso numa mesma máquina, bastanto para isso ter-se um software (um programa de computador) necessário para aquela imagem.

6. A ressonância é um exame demorado - dura de 30 a 60 minutos para realizar um exame completo. Por isso, em um pronto-socorro, quando se quer um diagnóstico neurológico rápido, utiliza-se a tomografia, que hoje em dia, com os aparelhos que temos, dura menos de 3 minutos para aquisição de um conjunto completo de imagens.

7. Algumas coisas que a tomografia não vê, a ressonância vê bem, como sangue em pouca quantidade no cérebro, alguns derrames muito recentes (menos de 12 horas), ou certos tumores que na tomografia parecem da mesma densidade do cérebro. Nestes casos, sob suspeita, solicita-se a ressonância.

8. A ressonância serve para o diagnóstico de:
a. Derrames tanto isquêmicos como hemorrágicos, e suas causas, como mal-formações vasculares, tumores vasculares, ou tromboses venosas e aneurismas cerebrais.
b. Tumores cerebrais - todos os tipos
c. Mal-formações cerebrais
d. Hidrocefalia e suas causas, inclusive as causas de hidrocefalia, que muitas vezes passam despercebidas na tomografia
e. Lesões da mielina (bainha de gordura dos neurônios), tanto no cérebro como na medula
f. Hérnia de disco em todos os níveis da medula
g. Lesões dos nervos (Sim! A ressonância pode ser feita para ver lesões dos nervos que andam pelos braços e pernas)
h. Causas de crises epilépticas e convulsões
i. Hematomas cerebrais (tanto espontâneos ou após traumas)
j. Infecções cerebrais, vendo melhor que a tomografia lesões por toxoplasmose, tuberculose ou fungos
etc...

Muito bem, agora você já sabe um pouquinho sobre a ressonância magnética.

Para que serve o eletroencefalograma

Eletroencefalograma... nome estranho que mais parece um insulto. Mas na verdade refere-se aquele exame dos fios que são colocados na superfície da cabeça enquanto você permanece deitado. É um exame muito comum, e bastante solicitado nos consultórios neurológicos. Mas você sabe para quê que ele serve?

Antes de começarmos, vamos falar um pouco sobre eletricidade cerebral. Sim, eletricidade. Suas células nervosas, os neurônios, transmitem e recebem informações umas das outras através de impulsos elétricos. Você sabia disso? Pois é, e esses impulsos são produzidos pela movimentação de átomos de sódio, potássio e cálcio para dentro e para fora da célula. E é essa eletricidade que é captada pelo eletroencefalograma. Nossos neurônios são incríveis.

Eles possuem um núcleo, onde está o centro, o DNA propriamente dito, e extensões chamadas de axônios e dendritos (já discutidos em artigo anterior). Estes prolongamentos são revestidos por uma bainha de mielina e pela membrana plasmática do neurônio. Nestas membranas estão canais, que são passagens que ligam o ambiente fora da célula com o dentro da célula. É por esses canais que pasam os íons (sódio, potássio, cálcio, cloro) que produzem a energia elétrica. Veja uma membrana com canais abaixo (para quem já estudou biologia, é uma boa hora para recordar):

http://www.cwru.edu/groups/ANCL/pages/01/01_08.htm

A membrana está em azul. Os canais em cinza. E os átomos de sódio em vermelho. Clique na imagem para ver os átomos fluindo pelo canal ativo.

Mas esta eletricidade produzida pelos neurônios é muito pequena para ser captada na superfície da cabeça, fora que há vários tecidos em cima do cérebro, como osso, gordura e pele, que servem para diminuir ainda mais a capacidade de captar esta eletricidade superficialmente. Daí a necessidade de um aparelho que, além de captar a eletricidade, amplifique esses sinais para torná-los visíveis e poderem ser lidos. E o eletroencefalograma faz isso também.

Aqui vai uma página de um registro eletroencefalográfico, cheio de traços estranhos e esquisitos, que você fica se perguntando como o médico consegue ler, mas que não é difícil quando você é treinado para isso. um treinamento que dura 1 ano ou mais de estudos em eletroencefalograma. Por isso, você tem que saber que um médico (geralmente neurologistas), para fazer e ler um eletroencefalograma de forma correta, tem de ter estudado pelo menos 1 ano integral em algum serviço especializado em eletroencefalografia.

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/5/5f/ElectroEncephalogram.png

Aqui vai uma outra figura de uma montagem de um eletroencefalograma:

https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEggfex89DP1MUJ8XQvufPDaeEYhWZZN7GHZc_53vb5Q1eAFkuS1PEomHcQ-arNMYvkHMyDJT-jP36vWoUW8eRHcHAQyvmZIq3j8_uDmIw4FWVIdHOmZ9oEi9HlVCc_BKcOFZcXYyNNYbHk/s400/voyag.jpe 

E para que serve o eletroencefalograma (que a partir de agora será chamado de EEG), afinal de contas?

Basicamente, o EEG é usado no diagnósticos de doenças que envolvem a eletricidade cerebral, ou seja, doenças que alteram os impulsos elétricos cerebrais ou o modo como os neurônios transmitem a informação entre eles. E algumas dessas doenças são:

1. Epilepsia e convulsões - São o motivo mais comum do uso do EEG. As convulsões e as crises epilépticas alteram a eletricidade cerebral, por que uma crise epiléptica, como já discutido em artigo anterior neste blog, envolve desequilíbrio elétrico cerebral.

2. Doenças metabólicas - Confusão e alterações cerebrais causadas por doenças do fígado e do rim, como insuficiência do rim e do fígado. O EEG pode auxiliar no diagnóstico destas doenças.

3. Derrames - O EEG não é o exame de escolha no diagnóstico, mas pode mostrar atividade cerebral mais lenta (lentificação dos ritmos de base, o que indica lesão cerebral) no lado ou no local do derrame.

4. Encefalites - Infecções do cérebro, as encefalites podem ter seu diagnóstico facilitado também pelo EEG, que podem inclusive auxiliar no diagnóstico da causa da encefalite (como no caso das encefalites pelo vírus do herpes).

5. Coma - O EEG pode ser útil para diagnosticar o grau de um coma (por várias causas - falaremos mais sobre isso depois), por que comas mais profundos demonstram alterações no EEG diferentes de comas mais superficiais.

6. Controle de sedação - Pacientes com doenças neurológicas severas como crises epilépticas mais duradouras ou que não melhoram mesmo com vários tipos de tratamento (status epilepticus) podem ser sedados com drogas mais fortes (pentobarbital, que é um anestésico), e o diagnóstico da melhora ou não da doença pode ser feito com o EEG.

7. Tumores cerebrais e hematomas cerebrais subdurais (sangramentos cerebrais) podem alterar o EEG. Não servem para o diagnóstico, por que hoje em dia temos a tomografia, e mais recentemente a ressonância magnética (discutiremos sobre ela após) que fazem o diagnóstico.

E dores de cabeça? O EEG serve para essa doença? Não! O EEG pode mostrar alterações insignificantes na enxaqueca, por exemplo, o que pode levar um médico menos experiente a receitar um antiepiléptico sem necessidade. Outras formas de dor de cabeça primária (tensional ou salvas) não produzem alterações no EEG, e este não deve ser solicitado nestas situações. E as dores de cabeça causadas por lesões cerebrais, como tumores, devem ser investigadas com tomografia ou ressonância, e não com EEG, pois este irá mostrar somente alterações inespecíficas (o que nos fará pedir um exame de imagem no final das contas) ou pode nem mostrar nada.

Quem quiser se aprofundar mais na leitura, e souber ler inglês,  vai se interessar pela revisão da Academia Americana de Neurologia sobre o eletroencefalograma no diagnóstico de cefaleia. Além de um parâmetro fisiológico chamado de resposta H ou driving fótico, que não é costumeiramente mensurado em EEG de rotina, e que poderia ajudar no diagnóstico de enxaqueca, apesar de estudos mostrarem que a história clínica é superior a este teste no diagnóstico, não há outros motivos para solicitar EEG em dor de cabeça fora os descritos acima. O link é este.

Para que serve a tomografia de crânio

Você já se perguntou o porquê de o médico lhe pedir uma tomografia de crânio (TC)? E o que é uma tomografia? Uma radiografia do crânio não seria suficiente? Todas estas perguntas serão respondidas... agora!

Tomografia vem do grego, Tomos (Corte) e Graphos (Imagem), ou seja, imagem em cortes. Na verdade, a tomografia é uma forma antiga (mais de 50 anos de idade) de se visualizar o que ocorre dentro do corpo através do corte da região examinada em várias camadas. Pode-se fazer tomografia de qualquer parte do corpo, qualquer mesmo. Mas é do crânio que se pede mais tomografias.

O aparelho de tomografia é um trambolho como esse que você vê abaixo:



Essa imagem veio daqui: http://es.centa.cat/upload/apartat/2tac4-2.JPG

Sua cabeça ou a parte que se quer examinar entra no aro, e é vista em vários cortes de imagens. As imagens são radiografias mais estilosas do que uma radiografia convencional, e são mostradas em grades como se sua cabeça (ou qualquer parte do seu corpo) fosse cortado, e uma foto fosse tirada de cada parte. Observe abaixo uma imagem de tomografia:



Essa imagem, que aliás não está normal, por que mostra um tumor cerebral (área esbranquiçada no centro das imagens mais baixas) veio daqui: http://www.zgapa.pl/zgapedia/data_pictures/_uploads_wiki/c/CompT.jpg

 O que ocorre é que vários graus de radiação penetram no corpo e retornam ao aparelho, mandando uma mensagem do que viram, e o aparelho desenha o que vê.

E o que uma tomografia de crânio pode ver? Muito bem, vamos lá:

1. Uma TC pode ver se há sangramentos na sua cabeça, decorrentes de uma ruptura de um aneurisma, de trauma craniano, ou de um derrame por pressão alta;
2. Uma TC pode verificar se há derrame isquêmico, causado pelo entupimento de uma artéria ou veia cerebral;
3. Uma TC pode ver se há alargamento dos espaços de líquido no cérebro - os ventrículos;
4. Uma TC pode verificar se há tumores cerebrais ou lesões que cresçam dentro do cérebro;
5. Uma TC pode ajudar a dizer se aquela dor de cabeça que você sente é algo para se preocupar ou não;
6. Uma TC pode ajudar a dizer se vale a pena colher líquido da espinha por conta de alguma doença cerebral ou não.

Ou seja, a TC serve para várias coisas. E é um exame rápido, que dura 2 a 4 minutos para ser feito, ideal quando se quer pressa e rapidez/urgência, como num pronto-socorro.

E o contraste? Para que serve? Muito bem, o contraste serve para ver melhor coisas que sem o contraste passariam desapercebidos, ou seriam difíceis de ver. Várias doenças sofrem o que chamamos de realce com o contraste, ou seja, ficam mais visíveis. É o caso de alguns tipos de tumores e infecções (abscessos) cerebrais. E o contraste é feito de iodo. Ou seja, quem tem alergia a iodo não pode fazer o contraste. Mas se for necessário, o médico irá prescrever tratamento antilérgico antes do contraste.

Mulheres gestantes podem fazer TC? Somente se o médico que a assiste autorizar, e somente se o benefício ultrapassar o risco para o feto, por que radiação pode levar a problemas fetais.

Quem tem marcapasso pode fazer tomografia de crânio? Diferente da ressonância magnética, da qual falaremos depois, onde há um campo magnético ao redor do paciente, na tomografia não há tal coisa, e não há problemas com marcapassos. Ou seja, sim, quem tem marcapasso pode fazer tomografia!

Agora, quem decide se você tem de fazer ou não uma TC é o médico que lhe assiste. Ele discutirá com você as indicações/contra-indicações, e os porquês de fazer ou não.

E para que serve as radiografias de crânio? Basicamente, hoje em dia, para ver traumas ou anormalidades mais grosseiras, e não deve mais ser solicitada de rotina quando se tem uma tomografia que pode ser usada.

Um lado do meu rosto está pulando ou tremendo - o que é isso?

Este título insólito refere-se a uma condição neurológica bastante conhecida e benigna, chamada de espasmo hemifacial. Espasmo por que há contrações, involuntárias (contra a vontade) e hemifacial por que acomete somente um lado do rosto. Esta é uma condição bastante comum em pessoas mais velhas, acima de 50 anos de idade, e geralmente se relaciona a um nervo já discutido neste blog (Vide aqui), o nervo facial.

Vamos dar uma olhada um pouco mais atrás, de onde o nervo facial sai do tronco cerebral para ir até o seu rosto:



Esta figura foi tirada daqui: http://www.samsunghospital.com/upload/editor/Image/img01(5).jpg

Aí em cima, você vê o seu tronco cerebral, a parte mais baixa do cérebro vista pela frente. Você vê estas estruturas vermelhas? São as artérias. E as estruturas amarelas são os nervos cranianos, os nervos que saem do tronco cerebral e vão para várias regiões do seu rosto, cabeça, pesçoco e mesmo órgãos internos do tórax e abdome. Procure entre as estruturas amarelas a que se relaciona com o algarismo romano VII (equivalente, claro, ao número 7) - este é o nervo facial. Observe que há um cordão vermelho passando por ele. Este cordão é uma artéria, a artéria cerebelar ântero-inferior (Veja aqui) ou AICA. Esta artéria e todas as outras artérias do cérebro em pessoas idosas, especialmente em hipertensos, podem ficar tortuosas, cheias de esses e voltas, e nestas voltas, a artéria pode entrar em contato com o nervo facial, como na figura acima.

Na maior parte dos casos de espasmo hemifacial, o que ocorre é justamente este contato do nervo com a AICA. Em outros casos, há espasmo por lesão do nervo pós-paralisia facial (chama-se a isso de transmissão efática. Trocando em miúdos, o nervo é uma malha de cordões elétricos encapados, sendo que um cordão não entra em contato com o outro. Em uma lesão como ocorre com a paralisia facial periférica, pode ser que a capa destes cordões se degenere, e os fios acabem por entrar em contato uns com os outros. Ou seja, ocorre um curto-circuito dentro do próprio cordão elétrico, e a isso chama-se de transmissão efática).

Outras causas de espasmo hemifacial, especialmente se atípico, ou seja, diferente do que é usualmente visto, podemos ter outras causas, como tumores cerebrais (mas são causas raras). Usualmente, o espasmo começa na páplebra inferior, leve, ocasional, e devagar vai se expandindo para toda a hemiface e ficando mais frequente.

E se o espasmo ocorrer em uma pessoa jovem, o que pode ser? Podemos ter nestes casos não só as causas mais comuns já descritas acima, como a artéria em contato com o nervo, ou mesmo tumores, mas também um surto de esclerose múltipla. Por isso que a investigação de um espasmo hemifacial, especialmente se de início recente, deve envolver uma ressonância do crânio, e mesmo uma ressonância dos vasos do crânio à procura de sinais de contato da AICA com o nervo facial.

E qual o tratamento desta condição? Neste caso, pode-se optar pela toxina botulínica (famoso Botox), injeção feita nos músculos que se contraem, a cada 3 ou 4 meses, e que funciona em quase 100% dos pacientes. Falaremos mais sobre isso em posts posteriores.

Quantos anos um neurologista estuda para começar a atender os pacientes?

Um neurologista é um clínico especializado nas doenças do sistema nervoso, um grupo de estruturas e órgãos de alta complexidade. E como todo clínico, aliás, como todo médico, um neurologista é produto de uma faculdade de medicina ou uma universidade, na qual ele(a) entrou através de um vestibular. Logo, de início são necessários 6 anos de faculdade, onde o futuro neurologista estudará as bases da medicina, com o estudo das células (citologia), tecidos (histologia), órgãos e sistemas (cadeiras clínicas e cirúrgicas); estudo das substâncias usadas na terapia (farmacologia), estudo das bases éticas da prática médica (deondotologia médica) e das várias especialidades, desde clínica geral, passando por todas as especialidades clínicas, cirúrgicas, até pediatria (estudo das doenças nas crianças), obstetrícia e ginecologia (estudo do aparelho sexual feminino, suas doenças e o processo da gestação e parto) e ortopedia (estudo dos ossos, articulações, ligamentos e músculos, e suas doenças).

Após 6 longos anos de estudos na faculdade, o futuro neurologista deverá estudar ainda mais para um novo e mais pesado vestibular, a prova de residência médica. Após passar na prova de residência, o neurologista cursará 1 a 2 anos de clínica geral, e dependendo da situação da legislação atual, passará logo depois para 2 anos de neurologia, ou deverá fazer nova prova de residência para entrar na residência de neurologia.

Depois destes 9 a 10 anos de estudo, o neurologista agora formado poderá fazer especialização (o que é desejado) ou uma pós-graduação como mestrado ou doutorado (mais de 2 a 4 anos) e mesmo um estágio no exterior (de 6 meses a 2 ou 3 anos).

Vida dura, não? São, ao todo, de 12 a 14 anos, e após isso, o neurologista continua estudando até o fim da carreira (ou da vida), por que informações médicas são disponibilizadas na literatura especializada todos os dias, e o médico necessita estar atualizado para cuidar bem de seus pacientes.

Qual a relação entre o coração e o cérebro?

O coração é o órgão que bombeia sangue para todo o corpo através das artérias e o recebe de volta através das veias. O sangue que vai pelas artérias acabou de ser oxigenado pelos pulmões e estâ rico em oxigênio novinho (por isso que você não pode ficar sem ar para respirar, por que senão o sangue fica cheio de gás carbônico, e sem oxigênio, e não consegue alimentar os órgãos, que necessitam de oxigênio para viver). O sangue das veias está cheio de toxinas que vieram dos órgãos, lixo metabólico, e cheio de gás carbônico. Esse lixo do sangue é reciclado no fígado e o que não presta excretado pelos rins. Viu como seu corpo é uma máquina incrível? Ele funciona direitinho.

Mas o coração tem alguma coisa a ver com o cérebro? Sim, tem! Por que o sangue que vai para o cérebro vem do coração e por que os vasos que vão para o cérebro também vêm do coração. Logo, se de repente um coágulo de dentro do coração se soltar, ele pode ir para o cérebro, como pode ocorrer após um infarto do coração (o famoso ataque cardíaco) ou com certas arritmias.

Infartos do coração podem levar a morte de áreas do coração, o que poderia levar a formação de coágulos (pois o coração, como falamos, é uma bomba, e ele contrai toda a sua superfície. Se uma área morre, aquela região não contrai, e pode levar a formação de coágulos) e posterior saída destes no sangue para o cérebro (embolia, ou seja, quando um coágulo em um local sai e vai para outro local pela corrente sanguínea). Certas arritmias cardíacas (alterações do ritmo ou das batidas do coração) podem levar também a formação de coágulos e consequentes derrames. Endocardite bacteriana, uma infecção do coração (sim, o coração também pode ser infectado) pode também levar a embolia para o cérebro.

Essas são algumas das possibilidades de uma doença do coração causar problemas no cérebro. Falaremos mais em outros artigos.

A objetividade do diagnóstico em neurologia

O diagnóstico em medicina é uma arte, por que exige não só o conhecimento geral da especialidade a qual se pratica, inclusive as doenças mais raras, como um conhecimento de cada paciente, pois como é conhecido no velho bordão, cada caso é um caso.

Cada paciente tem uma história para contar, e deveras dois pacientes com o mesmo diagnóstico podem ter quadros completamente diferentes na dependência de vários fatores:

1. Os mesmos sintomas podem ser mais ou menos valorizados por cada paciente, e se o médico não participa de forma ativa da consulta, deixando somente o paciente queixar-se sem questioná-lo, pode deixar passar algum sintoma que o auxilie no diagnóstico;
2. A doença nem sempre se manifesta da mesma maneira em todos os pacientes. Por exemplo, uma gripe pode se manifestar como febre, dor de garganta e secreção nasal em um paciente, e como mal-estar, perda de apetite, febre e dores generalizadas em outro paciente.
3. Uma mesma doença pode variar em apresentação dependendo da idade do paciente. Em idosos, por exemplo, uma meningite bacteriana pode se manifestar como confusão aguda e sonolência, com nuca rígida, e em adultos como febre, rigidez nucal, fotofobia (dificuldade de olhar para a luz) e febre.
4. A base genética do paciente pode determinar o comportamento da doença em cada paciente.
5. As doenças que o paciente pode ter podem confundir o diagnóstico de uma nova doença, como por exemplo um infarto do miocárdio em um paciente diabético grave, que pode não apresentar a dor de peito característica, e somente um mal-estar epigástrico (na boca do estômago) ou falta de ar.

Ou seja, há vários motivos pelos quais uma mesma doença pode se manifestar de formas diversas, e isso exige do médico um conhecimento geral da medicina e de sua especialidade. Já há casos em que o diagnóstico é menos direto, pois a doença é mais rara ou menos conhecida, e se o médico não tem o conhecimento desta doença ou nunca leu a seu respeito, terá menos chances de diagnosticá-la. Logo, quanto mais um médico lê, estuda, compra livros, assina revistas médicas e vai a simpósios e congressos, mantendo contato com líderes de sua área, melhor para seus pacientes.

Quanto mais o médico estuda e vasculha a história do paciente, mais chances ele terá de fazer seu diagnóstico, e menos exames laboratoriais serão solicitados. Pedir muitos exames nem sempre é bom, pois muitos exames podem dar informações conflitantes, sugerindo vários diagnósticos diferentes (quem determina o diagnóstico são os sintomas do paciente, e não os resultados dos exames). E se o médico não consegue fazer um diagnóstico inicial com base no que ele ouve do paciente e vê em seu exame clínico (exame geral e neurológico), dificilmente ele conseguirá chegar a um diagnóstico com base em exames, pois não saberá quais exames pedir. Pedir vários exames leva a confusão. O médico deve pedir os exames necessários para cada caso. E quem não sabe o que procura, não saberá interpretar o que encontra (parafraseando o famoso médico anglo-canadense, pai da Clínica Médica, William Osler).

Há pacientes que medem o quanto um médico é bom pela maior quantidade de exames que solicita. Pois eu, como médico, digo que é exatamente o contrário. O melhor médico é aquele que faz o diagnóstico correto com o mínimo de exames possível. E isso é ser objetivo no diagnóstico.

Logo, valorize seu médico. Ele estuda pra ajudá-lo, ele compra livros (que são muito caros), assina revistas médicas, vai a congressos dentro e fora de seu país de origem, lê muito para o ajudar, para ter conhecimento da maior parte das doenças que podem acometer seus pacientes e dos exames certos para solicitar.

Por que o olho parece tremer de vez em quando?

Ocasionalmente, sentimos o olho de um lado tremer, como se uma corrente elétrica passasse por ele, não é mesmo? E você sabe o que é isso? Bem, o nome disso é mioquimia, e este nome diferente é dado para as contrações musculares involuntárias (sem nossa vontade) de fibras de pequenos músculos. Sim, há um músculo ao redor de seu olho, chamado de orbicular dos olhos (na verdade, há vários músculos ao redor de seu olho, mas vamos falar somente deste).

O orbicular dos olhos é esse músculo que você vê aí embaixo:

Essa imagem veio daqui: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/images/ency/fullsize/19661.jpg

Quando as pequenas fibras deste músculo contraem-se de forma involuntária, dá-se o nome de mioquimia, e que é justamente a sensação que você tem.

Mas quais são as causas disso?

Bem, a causa mais importante, e que é a mais comumente vista nos consultósrios, é estresse. Isso mesmo, e por estresse define-se estresse mental, cansaço e ansiedade. Nestes casos a mioquimia dura de horas a alguns dias, podendo ser intervalada por períodose sem sintomas (assintomáticos), e podendo piorar com a piora do cansaço ou falta de sono.

Mas em casos em que as mioquimias parecem não ir embora, permanecendo cada vez mais constantes, e especialmente quando vêm com outros sintomas, como contrações de fibras dos grandes músculos dos braços e pernas (fasciculações), alterações de força ou sensibilidade, cansaço excessivo e incapacidade de realizar exercícios (intolerância ao exercício), sintomas gerais como fadiga, emagrecimento, náuseas, vômitos, alterações do ritmo cardíaco (arritmias) ou alterações visuais/paladar/olfato, podemos ter causas mais graves, e que precisarão ser investigadas por um neurologista em consultório.

O que você deve aprender deste artigo é que o pequeno tremor, ou mioquimia, que você ocasionalmente sente quando cansado/a ou estafado/a, pode ser benigno, e indicar somente que você está precisando descansar. Mas se os sintomas parecerem durar mais tempo ou outros sintomas se somarem à mioquimia, o que você tem de fazer é procurar um médico o mais rápido possível.

Outras causas de mioquimia:
1. Distúrbios elerolíticos, como alterações de magnésio, cálcio, fósforo, sódio, potássio
2. Problemas de tireóide, especialmente hipertireoidismo, mas hipotireoidismo também
3. Lesões cerebrais, especialmente gliomas (tumores) de tronco
4. Esclerose lateral amiotrófica (causa grave, e que leva a mioquimia persistente juntamente com outros sintomas de evolução moderadamente rápida)
5. Abuso de álcool e de outras drogas
6. Algumas medicações
7. Doenças auto-imunes, como miastenia gravis e lúpus
8. Síndrome de Guillain-Barré e outras formas de radiculopatia generalizada
9. Espasmo hemifacial (causa comum) por compressão do nervo facial por uma artéria
10. Quando difusa (em vários músculos) e ocorrendo desde cedo na vida pode estar relacionada a algumas formas de síndrome de hiperexcitabilidade muscular, quando o músculo contrai de forma involuntária e espontânea, como na síndrome de Isaacs, rippling disease ou neuromiotonia
11. Outras causas, como surto de esclerose múltipla

Esta lista não pretende ser exaustiva, e nem quer meter medo. Quer simplesmente mostrar como este sintomas pode ter várias causas, e antes de você fazer qualquer suposição, vá a um médico sempre que achar que precisa ir.

Por que a perna sobe quando se bate no joelho com um martelo?

Um neurologista é um médico especial, por que usa vários aparelhos que pertencem a outras especialidades, como oftalmologistas (o oftalmoscópio, para ver o fundo de olho) e otorrinolaringologistas (o otoscópio, para ver dentro do ouvido), fora é claro o uso do estetoscópio, arma principal do clínico além da visão, da audição e do tato, para ver o coração, os pulmões, e outras coisas mais que nós neurologistas procuramos. Mas há um aparelhinho simples, que somente os neurologistas usam, que é o martelo de reflexos. E há toda uma fantasia em cima desse martelo, justamente por causa da resposta normal do teste do reflexo patelar obtido ao se bater o martelo no tendão do joelho, observando-se o levantar da perna. Quantos de nós não achamos engraçado a perna levantar quando se bate no joelho? Mas saibam que esse é um sinal muito importante.

Antes de falarmos mais, só gostaria de lembrar ao leitor que há martelos especiais para isso, e não é qualquer objeto que pode ser usado para testar o reflexo, por que pode haver lesão do joelho dependendo do objeto usado. Se você quiser testar seu reflexo, sente em uma cadeira alta, deixe as pernas pendentes, e com o dedo indicador ou um objeto mole (especialmente de borracha) bata rápido e levemente no tendão (o cordão grosso e elástico logo abixo o joelho) e você verá a perna levantar.

Em primeiro lugar, há vários tipos de martelos, desde os mais simples, como o de Taylor, até os mais sofisticados. Como existem vários tamanhos de braços e pernas, e um tendão, que é a inserção do músculo no osso, pode ser maior em um lugar que no outro (o tendão do flexor longo do polegar é pequeno em comparação com o grosso tendão de Aquiles, no calcanhar), há também a necessidade  de vários tamanhos de martelos. E há martelos para crianças e adultos. Aqui vão as fotos de alguns martelos.

http://www.steeles.com/images/smallins_hammers2.gif

Há mais martelos parecidos ou diferentes destes. Eu mesmo tenho 5 martelos comigo, e os carrego sempre que vou ao consultório.

Bem, mas afinal de contas, qual a importância disso?

Muito bem, vamos falar rapidamente de algo interessante chamado de arco reflexo. Imagine-se na cozinha de sua casa, e você vai pegar algo em cima do fogão, que acabou de ser apagado (ainda está quente). Sua mão sem querer encosta na boca quente do fogão, e você imediatamente retira a mão do fogão. Isso é um arco reflexo. Na verdade, arco reflexo é uma via rápida, que não depende do cérebro em si mas sim dos nervos e da medula. Algo acontece na periferia (você se queimou, e a periferia é sua mão) que estimula um nervo sensitivo (o calor e a dor que ele produz), levando esta informação à medula que transmite a informação rapidamente aos neurônios motores responsáveis por mover a extremidade em questão (sua mão, que tem de ser retirada dali o mais rápido possível). E o mais incrível, isso ocorre em questão de milissegundos (frações minúsculas de segundo), transformando o arco reflexo em uma das respostas mais rápidas da natureza. E isso ocorre em todos os animais mais complexos ou que tenham sistema nervoso, e o homem não é exceção.

https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEikDgiihMMqiI-LeJfndJG0ROM99-D0j628zcNLtmQ6IKSjSG9Lt3ELe98uSvQCBjfNOYWeBbEXGURZcq23U0QLT3TW1VBP8ZoOqY7IK782j2sMpxdXdJkJxqZLsufIrTZ9PXIq6bzuDcJV/s320/arco+reflexo+afh+bio.gif 

Os neurônios motores estão em íntimo contato com os sensitivos na medula, e um sabe do outro o que está acontecendo na periferia.

Bem, e o reflexo que se examina no consultório? Ele também é um arco reflexo? A resposta a essa pergunta é um retumbante SIM! Mas neste caso, o estímulo não é calor ou dor, mas o estiramento (ou seja, a rápida compressão) de um tendão muscular, que leva a uma resposta sensitiva diferente, dita proprioceptiva, que leva a uma contração reflexa do músculo estimulado (estirado).

http://t0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQMsYRW962xiOimdC_0zm_UKHDrTFlZ3tBwbHTiWOsYnWPckaol&t=1

Observe que a via é parecida com o caso da queimadura no fogão, por que é quase a mesma coisa. Só que a via sensitiva é outra, só isso de diferente.

Mas para que examinar reflexos? Qual a importância deles?

Hum, entramos na parte boa da história. Vamos lá. O exame de reflexos é a parte mais importante do exame neurológico, pela informação que dá e pela objetividade. Testam-se reflexos em vários músculos do corpo, e em teoria qualquer músculo pode ter seu reflexo testado, mas é claro que isso seria impraticável com o tempo que dispomos e a quantidade de pacientes que temos que ver, além de ser inútil. Testam-se os seguintes músculos, de cada lado, comparando-se um lado com o outro:

1. Bíceps (bicipital) - músculo da parte anterior do braço
2. Tríceps (tricipital) - músculo da parte posterior do braço
3. Peitoral maior (peitoral) - músculo do peito
4. Cúbito e Rádio-pronador - músculos do antebraço
5. Flexor dos dedos - também da parte anterior do antebraço
6. Adutores da coxa (adutor) - na parte de dentro do joelho
7. Flexores da coxa (hamstrings) - reflexos da parte posterior do joelho, tanto na parte de fora como na de dentro
8. Quadríceps (patelar) - na patela, ou rótula, ma parte da frente da perna
9. Tríceps sural (aquileu) - no calcanhar

O que nos diz um exame de reflexos?

Se o paciente não apresenta sintoma nenhum e o exame está normal, mas os reflexos estão globalmente diminuídos ou muito vivos, isso pode ser normal, pois há variações de paciente para paciente.

Em um paciente com doença neurológica, o exame de reflexos nos ajuda a dizer se a doença é no cérebro, na medula ou nos nervos/raízes/plexos.

Em caso de doença cerebral, geralmente os reflexos esão aumentados de um lado do corpo, podendo estar diminuídos de um lado na instalação de uma lesão aguda, como um derrame. Em caso de doenças de progressão lenta, como um tumor, os reflexos de um lado (do lado contrário à lesão - vamos ver o porquê disso em um artigo posterior) podem estar normais ou vivos/exaltados.

Em caso de doença medular, os reflexos podem estar abolidos/ausentes se a doença é aguda (como em um trauma medular ou um derrame de medula - sim, isso existe!), ou bem vivos/exaltados em casos de doenças de lenta evolução ou após semanas/meses de um lesão medular. Dependendo do nível da lesão (pescoço, dorso ou lombar), podemos ter um ou mais reflexos alterados, e isso serve para dizer a localização de uma lesão, pois cada reflexo é servido por uma raiz diferente que sai da medula. Assim, o reflexo bicipital é servido pelas raízes da 5ª e da 6ª vértebras cervicais, e portando uma lesão abaixo deste nível, por exemplo, ao nível da 2ª vértebra torácica, não causará lesão e deixará o reflexo bicipital normal. Já neste caso, o reflexo patelar estará exaltado/vivo, por que a lesão desconectou a medula do cérebro, ou causou lesão nas vias que vêm e vão da medula para o cérebro, e levou à exaltação dos reflexos.

Já em caso de doença no sistema nervoso periférico (raízes, plexos e nervos) é que o negócio fica mais interessante, por que aqui o exame dos reflexos pode até dizer qual raiz ou mesmo qual nervo que foi lesado. E nestes casos, como estarão os reflexos?
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Você sabe?
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Ora, uma lesão de uma raiz, plexo ou nervo leva a lesão de uma das vias do arco reflexo. O arco reflexo, como você pode ver nas figuras acima, tem uma via que entra e outra que sai da medula. Ou seja, respectivamente, uma via aferente e uma eferente. Caso seja lesada uma destas vias, o que ocorre é como se houvesse duas estradas de uma cidade para outra, e uma das vias ficasse bloqueada. O que ocorreria? Não passaria mais carro ali. Logo, se há lesão de uma das vias, ou a que leva ou a que traz a informação, o que há é a perda ou a diminuição dos reflexos! E como cada reflexo depende de um nervo e de uma ou mais raízes, a perda de um reflexo em um braço ou uma perna pode falar a favor de lesão em uma raiz, um plexo (que é o conjunto de nervos que saem de várias raízes) ou de um nervo.

Assim, pacientes que tiveram trauma de parto por conta de fórceps podem ter o braço fraco e atrofiado por que houve lesão das raízes e dos plexos que vão para o braço. Nestes pacientes os reflexos no braço lesado estarão abolidos por conta desta lesão. Um paciente com lesão do nervo musculocutâneo, ramo do mediano e que serve o reflexo bicipital, terá o reflexo bicipital do lado da lesão diminuído ou ausente, por conta disso.

Há algum tempo, vi um amigo obeso que havia ficado horas sentado. Ele estava dirigindo sem parar havia quase 20 horas, e quando parou teve fraqueza da coxa e já não conseguia ficar em pé, além de muita dor. Eu o examinei e vi que o reflexo patelar do lado doente estava ausente/abolido, ou seja, a perna dele não mais levantava quando eu batia com o martelo de reflexos no joelho, indicando lesão de um nervo importante, o nervo femoral. Logo, o exame de reflexos disse o nervo afetado, por que os outros reflexos daquela perna estavam normais. Se os outros reflexos estivessem alterados, eu não pensaria em doença de nervos ou plexo, mas em outra coisa, como algo na medula ou no cérebro.

Bem, espero que com esta explicação longa, você tenha entendido o porquê que o neurologista usa o martelo de reflexos. Avaliar os reflexos de um paciente com doença neurológica é uma arte, e sua interpretação correta pode ajudar bastante na localização da lesão, e por último, no diagnóstico.

Resumo do congresso da MDS

Boa tarde. Estou de volta com algumas notícias.

Mas antes de iniciarmos, quero fazer algumas considerações:

A MDS (Movement Disorders Society) é a entidade internacional que estuda os chamados transtornos ou desordens de movimento, doenças cujas características são a ausência/diminuição ou o excesso de movimentos (involuntários, ou seja, que não obecedem ao comando do corpo). As doenças estudadas são, entre todas, a doença de Parkinson, as coreias, como a doença de Huntington e a coreia de Sydenham, as distonias, as ataxias, como as ataxias espinocerebelares e a doença de Machado-Joseph, os tremores, como o tremor essencial, os balismos, os tiques, como a síndrome de Gilles de La Tourette, e outras doenças.

Este congresso englobou todas estas doenças, mas a doença que chama mais a atenção sempre é a doença de Parkinson, que é a doença neste grupo da qual se tem mais informações.

Muito bem, e há novidades? Sim, há!

Há estudos atualmente pesquisando maneiras de se diagnosticar a doença de Parkinson antes dela começar (isso mesmo, você sabia que a doença pdoe se manifestar anos antes de ela aparacer como tremor e lentidão?), nas fases ditas pré-sintomática e pré-motora.

Para os sintomas não motores da doença de Parkinson (Hã?), há uma nova medicação ainda em estudo, mas que parece ser promissora, a safinamida. Mas como disse, ainda está em fase de estudo, e não está disponível ainda.

Sintomas não motores da doença de Parkinson? Sim, pois esta doença pode vir com vários sintomas como perda de olfato (nem toda perda de olfato é doença de Parkinson, já que a maior parte é devido a doença do nariz ou traumas cranianos), constipação intestinal, depressão, fadiga, apatia, ansiedade, alterações autonômicas (veremos estes sintomas em outro artigo).

As ataxias hereditárias, como a ataxia de Friedreich e as ataxias espinocerebelares ainda não têm tratamento definido, apesar de uma medicação chamada de idebenona, já em uso há alguns anos, poder apresentar algum resultado. Mas o tratamento das ataxias deve se basear em fisioterapia e terapia ocupacional, no intuito de melhorar a coordenação e manter o paciente independente por mais tempo.

Vários estudos estão indo mais fundo na parte genética e molecular de várias doenças, especialmente a doença de Parkinson, e novas vias de lesão celular, novas mutações genéticas, e se Deus permitir, possibilidades terapêuticas irão acabar surgindo no futuro (sabe-se lá quando, mas irão).

As alterações cognitivas da doença de Parkinson, especialmente a demência, já está mais bem estudada, assim como sintomas psiquiátricos da doença. Vários estudos englobam estas observações.

Bem, acredito que isso é o de mais relevante para o público leigo. Não assisti o congresso todo, pois são várias salas onde estão ocorrendo várias plenárias sobre assuntos completamente diferentes, e ao mesmo tempo. Cada dia, tinha que escolher uma aula para assistir. Fui às mais interessantes para mim, e aproveitei bem. Vejamos o que o futuro nos reserva.