Um lado do meu rosto está pulando ou tremendo - o que é isso?

Este título insólito refere-se a uma condição neurológica bastante conhecida e benigna, chamada de espasmo hemifacial. Espasmo por que há contrações, involuntárias (contra a vontade) e hemifacial por que acomete somente um lado do rosto. Esta é uma condição bastante comum em pessoas mais velhas, acima de 50 anos de idade, e geralmente se relaciona a um nervo já discutido neste blog (Vide aqui), o nervo facial.

Vamos dar uma olhada um pouco mais atrás, de onde o nervo facial sai do tronco cerebral para ir até o seu rosto:



Esta figura foi tirada daqui: http://www.samsunghospital.com/upload/editor/Image/img01(5).jpg

Aí em cima, você vê o seu tronco cerebral, a parte mais baixa do cérebro vista pela frente. Você vê estas estruturas vermelhas? São as artérias. E as estruturas amarelas são os nervos cranianos, os nervos que saem do tronco cerebral e vão para várias regiões do seu rosto, cabeça, pesçoco e mesmo órgãos internos do tórax e abdome. Procure entre as estruturas amarelas a que se relaciona com o algarismo romano VII (equivalente, claro, ao número 7) - este é o nervo facial. Observe que há um cordão vermelho passando por ele. Este cordão é uma artéria, a artéria cerebelar ântero-inferior (Veja aqui) ou AICA. Esta artéria e todas as outras artérias do cérebro em pessoas idosas, especialmente em hipertensos, podem ficar tortuosas, cheias de esses e voltas, e nestas voltas, a artéria pode entrar em contato com o nervo facial, como na figura acima.

Na maior parte dos casos de espasmo hemifacial, o que ocorre é justamente este contato do nervo com a AICA. Em outros casos, há espasmo por lesão do nervo pós-paralisia facial (chama-se a isso de transmissão efática. Trocando em miúdos, o nervo é uma malha de cordões elétricos encapados, sendo que um cordão não entra em contato com o outro. Em uma lesão como ocorre com a paralisia facial periférica, pode ser que a capa destes cordões se degenere, e os fios acabem por entrar em contato uns com os outros. Ou seja, ocorre um curto-circuito dentro do próprio cordão elétrico, e a isso chama-se de transmissão efática).

Outras causas de espasmo hemifacial, especialmente se atípico, ou seja, diferente do que é usualmente visto, podemos ter outras causas, como tumores cerebrais (mas são causas raras). Usualmente, o espasmo começa na páplebra inferior, leve, ocasional, e devagar vai se expandindo para toda a hemiface e ficando mais frequente.

E se o espasmo ocorrer em uma pessoa jovem, o que pode ser? Podemos ter nestes casos não só as causas mais comuns já descritas acima, como a artéria em contato com o nervo, ou mesmo tumores, mas também um surto de esclerose múltipla. Por isso que a investigação de um espasmo hemifacial, especialmente se de início recente, deve envolver uma ressonância do crânio, e mesmo uma ressonância dos vasos do crânio à procura de sinais de contato da AICA com o nervo facial.

E qual o tratamento desta condição? Neste caso, pode-se optar pela toxina botulínica (famoso Botox), injeção feita nos músculos que se contraem, a cada 3 ou 4 meses, e que funciona em quase 100% dos pacientes. Falaremos mais sobre isso em posts posteriores.

Quantos anos um neurologista estuda para começar a atender os pacientes?

Um neurologista é um clínico especializado nas doenças do sistema nervoso, um grupo de estruturas e órgãos de alta complexidade. E como todo clínico, aliás, como todo médico, um neurologista é produto de uma faculdade de medicina ou uma universidade, na qual ele(a) entrou através de um vestibular. Logo, de início são necessários 6 anos de faculdade, onde o futuro neurologista estudará as bases da medicina, com o estudo das células (citologia), tecidos (histologia), órgãos e sistemas (cadeiras clínicas e cirúrgicas); estudo das substâncias usadas na terapia (farmacologia), estudo das bases éticas da prática médica (deondotologia médica) e das várias especialidades, desde clínica geral, passando por todas as especialidades clínicas, cirúrgicas, até pediatria (estudo das doenças nas crianças), obstetrícia e ginecologia (estudo do aparelho sexual feminino, suas doenças e o processo da gestação e parto) e ortopedia (estudo dos ossos, articulações, ligamentos e músculos, e suas doenças).

Após 6 longos anos de estudos na faculdade, o futuro neurologista deverá estudar ainda mais para um novo e mais pesado vestibular, a prova de residência médica. Após passar na prova de residência, o neurologista cursará 1 a 2 anos de clínica geral, e dependendo da situação da legislação atual, passará logo depois para 2 anos de neurologia, ou deverá fazer nova prova de residência para entrar na residência de neurologia.

Depois destes 9 a 10 anos de estudo, o neurologista agora formado poderá fazer especialização (o que é desejado) ou uma pós-graduação como mestrado ou doutorado (mais de 2 a 4 anos) e mesmo um estágio no exterior (de 6 meses a 2 ou 3 anos).

Vida dura, não? São, ao todo, de 12 a 14 anos, e após isso, o neurologista continua estudando até o fim da carreira (ou da vida), por que informações médicas são disponibilizadas na literatura especializada todos os dias, e o médico necessita estar atualizado para cuidar bem de seus pacientes.

Qual a relação entre o coração e o cérebro?

O coração é o órgão que bombeia sangue para todo o corpo através das artérias e o recebe de volta através das veias. O sangue que vai pelas artérias acabou de ser oxigenado pelos pulmões e estâ rico em oxigênio novinho (por isso que você não pode ficar sem ar para respirar, por que senão o sangue fica cheio de gás carbônico, e sem oxigênio, e não consegue alimentar os órgãos, que necessitam de oxigênio para viver). O sangue das veias está cheio de toxinas que vieram dos órgãos, lixo metabólico, e cheio de gás carbônico. Esse lixo do sangue é reciclado no fígado e o que não presta excretado pelos rins. Viu como seu corpo é uma máquina incrível? Ele funciona direitinho.

Mas o coração tem alguma coisa a ver com o cérebro? Sim, tem! Por que o sangue que vai para o cérebro vem do coração e por que os vasos que vão para o cérebro também vêm do coração. Logo, se de repente um coágulo de dentro do coração se soltar, ele pode ir para o cérebro, como pode ocorrer após um infarto do coração (o famoso ataque cardíaco) ou com certas arritmias.

Infartos do coração podem levar a morte de áreas do coração, o que poderia levar a formação de coágulos (pois o coração, como falamos, é uma bomba, e ele contrai toda a sua superfície. Se uma área morre, aquela região não contrai, e pode levar a formação de coágulos) e posterior saída destes no sangue para o cérebro (embolia, ou seja, quando um coágulo em um local sai e vai para outro local pela corrente sanguínea). Certas arritmias cardíacas (alterações do ritmo ou das batidas do coração) podem levar também a formação de coágulos e consequentes derrames. Endocardite bacteriana, uma infecção do coração (sim, o coração também pode ser infectado) pode também levar a embolia para o cérebro.

Essas são algumas das possibilidades de uma doença do coração causar problemas no cérebro. Falaremos mais em outros artigos.

A objetividade do diagnóstico em neurologia

O diagnóstico em medicina é uma arte, por que exige não só o conhecimento geral da especialidade a qual se pratica, inclusive as doenças mais raras, como um conhecimento de cada paciente, pois como é conhecido no velho bordão, cada caso é um caso.

Cada paciente tem uma história para contar, e deveras dois pacientes com o mesmo diagnóstico podem ter quadros completamente diferentes na dependência de vários fatores:

1. Os mesmos sintomas podem ser mais ou menos valorizados por cada paciente, e se o médico não participa de forma ativa da consulta, deixando somente o paciente queixar-se sem questioná-lo, pode deixar passar algum sintoma que o auxilie no diagnóstico;
2. A doença nem sempre se manifesta da mesma maneira em todos os pacientes. Por exemplo, uma gripe pode se manifestar como febre, dor de garganta e secreção nasal em um paciente, e como mal-estar, perda de apetite, febre e dores generalizadas em outro paciente.
3. Uma mesma doença pode variar em apresentação dependendo da idade do paciente. Em idosos, por exemplo, uma meningite bacteriana pode se manifestar como confusão aguda e sonolência, com nuca rígida, e em adultos como febre, rigidez nucal, fotofobia (dificuldade de olhar para a luz) e febre.
4. A base genética do paciente pode determinar o comportamento da doença em cada paciente.
5. As doenças que o paciente pode ter podem confundir o diagnóstico de uma nova doença, como por exemplo um infarto do miocárdio em um paciente diabético grave, que pode não apresentar a dor de peito característica, e somente um mal-estar epigástrico (na boca do estômago) ou falta de ar.

Ou seja, há vários motivos pelos quais uma mesma doença pode se manifestar de formas diversas, e isso exige do médico um conhecimento geral da medicina e de sua especialidade. Já há casos em que o diagnóstico é menos direto, pois a doença é mais rara ou menos conhecida, e se o médico não tem o conhecimento desta doença ou nunca leu a seu respeito, terá menos chances de diagnosticá-la. Logo, quanto mais um médico lê, estuda, compra livros, assina revistas médicas e vai a simpósios e congressos, mantendo contato com líderes de sua área, melhor para seus pacientes.

Quanto mais o médico estuda e vasculha a história do paciente, mais chances ele terá de fazer seu diagnóstico, e menos exames laboratoriais serão solicitados. Pedir muitos exames nem sempre é bom, pois muitos exames podem dar informações conflitantes, sugerindo vários diagnósticos diferentes (quem determina o diagnóstico são os sintomas do paciente, e não os resultados dos exames). E se o médico não consegue fazer um diagnóstico inicial com base no que ele ouve do paciente e vê em seu exame clínico (exame geral e neurológico), dificilmente ele conseguirá chegar a um diagnóstico com base em exames, pois não saberá quais exames pedir. Pedir vários exames leva a confusão. O médico deve pedir os exames necessários para cada caso. E quem não sabe o que procura, não saberá interpretar o que encontra (parafraseando o famoso médico anglo-canadense, pai da Clínica Médica, William Osler).

Há pacientes que medem o quanto um médico é bom pela maior quantidade de exames que solicita. Pois eu, como médico, digo que é exatamente o contrário. O melhor médico é aquele que faz o diagnóstico correto com o mínimo de exames possível. E isso é ser objetivo no diagnóstico.

Logo, valorize seu médico. Ele estuda pra ajudá-lo, ele compra livros (que são muito caros), assina revistas médicas, vai a congressos dentro e fora de seu país de origem, lê muito para o ajudar, para ter conhecimento da maior parte das doenças que podem acometer seus pacientes e dos exames certos para solicitar.

Por que o olho parece tremer de vez em quando?

Ocasionalmente, sentimos o olho de um lado tremer, como se uma corrente elétrica passasse por ele, não é mesmo? E você sabe o que é isso? Bem, o nome disso é mioquimia, e este nome diferente é dado para as contrações musculares involuntárias (sem nossa vontade) de fibras de pequenos músculos. Sim, há um músculo ao redor de seu olho, chamado de orbicular dos olhos (na verdade, há vários músculos ao redor de seu olho, mas vamos falar somente deste).

O orbicular dos olhos é esse músculo que você vê aí embaixo:

Essa imagem veio daqui: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/images/ency/fullsize/19661.jpg

Quando as pequenas fibras deste músculo contraem-se de forma involuntária, dá-se o nome de mioquimia, e que é justamente a sensação que você tem.

Mas quais são as causas disso?

Bem, a causa mais importante, e que é a mais comumente vista nos consultósrios, é estresse. Isso mesmo, e por estresse define-se estresse mental, cansaço e ansiedade. Nestes casos a mioquimia dura de horas a alguns dias, podendo ser intervalada por períodose sem sintomas (assintomáticos), e podendo piorar com a piora do cansaço ou falta de sono.

Mas em casos em que as mioquimias parecem não ir embora, permanecendo cada vez mais constantes, e especialmente quando vêm com outros sintomas, como contrações de fibras dos grandes músculos dos braços e pernas (fasciculações), alterações de força ou sensibilidade, cansaço excessivo e incapacidade de realizar exercícios (intolerância ao exercício), sintomas gerais como fadiga, emagrecimento, náuseas, vômitos, alterações do ritmo cardíaco (arritmias) ou alterações visuais/paladar/olfato, podemos ter causas mais graves, e que precisarão ser investigadas por um neurologista em consultório.

O que você deve aprender deste artigo é que o pequeno tremor, ou mioquimia, que você ocasionalmente sente quando cansado/a ou estafado/a, pode ser benigno, e indicar somente que você está precisando descansar. Mas se os sintomas parecerem durar mais tempo ou outros sintomas se somarem à mioquimia, o que você tem de fazer é procurar um médico o mais rápido possível.

Outras causas de mioquimia:
1. Distúrbios elerolíticos, como alterações de magnésio, cálcio, fósforo, sódio, potássio
2. Problemas de tireóide, especialmente hipertireoidismo, mas hipotireoidismo também
3. Lesões cerebrais, especialmente gliomas (tumores) de tronco
4. Esclerose lateral amiotrófica (causa grave, e que leva a mioquimia persistente juntamente com outros sintomas de evolução moderadamente rápida)
5. Abuso de álcool e de outras drogas
6. Algumas medicações
7. Doenças auto-imunes, como miastenia gravis e lúpus
8. Síndrome de Guillain-Barré e outras formas de radiculopatia generalizada
9. Espasmo hemifacial (causa comum) por compressão do nervo facial por uma artéria
10. Quando difusa (em vários músculos) e ocorrendo desde cedo na vida pode estar relacionada a algumas formas de síndrome de hiperexcitabilidade muscular, quando o músculo contrai de forma involuntária e espontânea, como na síndrome de Isaacs, rippling disease ou neuromiotonia
11. Outras causas, como surto de esclerose múltipla

Esta lista não pretende ser exaustiva, e nem quer meter medo. Quer simplesmente mostrar como este sintomas pode ter várias causas, e antes de você fazer qualquer suposição, vá a um médico sempre que achar que precisa ir.

Por que a perna sobe quando se bate no joelho com um martelo?

Um neurologista é um médico especial, por que usa vários aparelhos que pertencem a outras especialidades, como oftalmologistas (o oftalmoscópio, para ver o fundo de olho) e otorrinolaringologistas (o otoscópio, para ver dentro do ouvido), fora é claro o uso do estetoscópio, arma principal do clínico além da visão, da audição e do tato, para ver o coração, os pulmões, e outras coisas mais que nós neurologistas procuramos. Mas há um aparelhinho simples, que somente os neurologistas usam, que é o martelo de reflexos. E há toda uma fantasia em cima desse martelo, justamente por causa da resposta normal do teste do reflexo patelar obtido ao se bater o martelo no tendão do joelho, observando-se o levantar da perna. Quantos de nós não achamos engraçado a perna levantar quando se bate no joelho? Mas saibam que esse é um sinal muito importante.

Antes de falarmos mais, só gostaria de lembrar ao leitor que há martelos especiais para isso, e não é qualquer objeto que pode ser usado para testar o reflexo, por que pode haver lesão do joelho dependendo do objeto usado. Se você quiser testar seu reflexo, sente em uma cadeira alta, deixe as pernas pendentes, e com o dedo indicador ou um objeto mole (especialmente de borracha) bata rápido e levemente no tendão (o cordão grosso e elástico logo abixo o joelho) e você verá a perna levantar.

Em primeiro lugar, há vários tipos de martelos, desde os mais simples, como o de Taylor, até os mais sofisticados. Como existem vários tamanhos de braços e pernas, e um tendão, que é a inserção do músculo no osso, pode ser maior em um lugar que no outro (o tendão do flexor longo do polegar é pequeno em comparação com o grosso tendão de Aquiles, no calcanhar), há também a necessidade  de vários tamanhos de martelos. E há martelos para crianças e adultos. Aqui vão as fotos de alguns martelos.

http://www.steeles.com/images/smallins_hammers2.gif

Há mais martelos parecidos ou diferentes destes. Eu mesmo tenho 5 martelos comigo, e os carrego sempre que vou ao consultório.

Bem, mas afinal de contas, qual a importância disso?

Muito bem, vamos falar rapidamente de algo interessante chamado de arco reflexo. Imagine-se na cozinha de sua casa, e você vai pegar algo em cima do fogão, que acabou de ser apagado (ainda está quente). Sua mão sem querer encosta na boca quente do fogão, e você imediatamente retira a mão do fogão. Isso é um arco reflexo. Na verdade, arco reflexo é uma via rápida, que não depende do cérebro em si mas sim dos nervos e da medula. Algo acontece na periferia (você se queimou, e a periferia é sua mão) que estimula um nervo sensitivo (o calor e a dor que ele produz), levando esta informação à medula que transmite a informação rapidamente aos neurônios motores responsáveis por mover a extremidade em questão (sua mão, que tem de ser retirada dali o mais rápido possível). E o mais incrível, isso ocorre em questão de milissegundos (frações minúsculas de segundo), transformando o arco reflexo em uma das respostas mais rápidas da natureza. E isso ocorre em todos os animais mais complexos ou que tenham sistema nervoso, e o homem não é exceção.

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Os neurônios motores estão em íntimo contato com os sensitivos na medula, e um sabe do outro o que está acontecendo na periferia.

Bem, e o reflexo que se examina no consultório? Ele também é um arco reflexo? A resposta a essa pergunta é um retumbante SIM! Mas neste caso, o estímulo não é calor ou dor, mas o estiramento (ou seja, a rápida compressão) de um tendão muscular, que leva a uma resposta sensitiva diferente, dita proprioceptiva, que leva a uma contração reflexa do músculo estimulado (estirado).

http://t0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQMsYRW962xiOimdC_0zm_UKHDrTFlZ3tBwbHTiWOsYnWPckaol&t=1

Observe que a via é parecida com o caso da queimadura no fogão, por que é quase a mesma coisa. Só que a via sensitiva é outra, só isso de diferente.

Mas para que examinar reflexos? Qual a importância deles?

Hum, entramos na parte boa da história. Vamos lá. O exame de reflexos é a parte mais importante do exame neurológico, pela informação que dá e pela objetividade. Testam-se reflexos em vários músculos do corpo, e em teoria qualquer músculo pode ter seu reflexo testado, mas é claro que isso seria impraticável com o tempo que dispomos e a quantidade de pacientes que temos que ver, além de ser inútil. Testam-se os seguintes músculos, de cada lado, comparando-se um lado com o outro:

1. Bíceps (bicipital) - músculo da parte anterior do braço
2. Tríceps (tricipital) - músculo da parte posterior do braço
3. Peitoral maior (peitoral) - músculo do peito
4. Cúbito e Rádio-pronador - músculos do antebraço
5. Flexor dos dedos - também da parte anterior do antebraço
6. Adutores da coxa (adutor) - na parte de dentro do joelho
7. Flexores da coxa (hamstrings) - reflexos da parte posterior do joelho, tanto na parte de fora como na de dentro
8. Quadríceps (patelar) - na patela, ou rótula, ma parte da frente da perna
9. Tríceps sural (aquileu) - no calcanhar

O que nos diz um exame de reflexos?

Se o paciente não apresenta sintoma nenhum e o exame está normal, mas os reflexos estão globalmente diminuídos ou muito vivos, isso pode ser normal, pois há variações de paciente para paciente.

Em um paciente com doença neurológica, o exame de reflexos nos ajuda a dizer se a doença é no cérebro, na medula ou nos nervos/raízes/plexos.

Em caso de doença cerebral, geralmente os reflexos esão aumentados de um lado do corpo, podendo estar diminuídos de um lado na instalação de uma lesão aguda, como um derrame. Em caso de doenças de progressão lenta, como um tumor, os reflexos de um lado (do lado contrário à lesão - vamos ver o porquê disso em um artigo posterior) podem estar normais ou vivos/exaltados.

Em caso de doença medular, os reflexos podem estar abolidos/ausentes se a doença é aguda (como em um trauma medular ou um derrame de medula - sim, isso existe!), ou bem vivos/exaltados em casos de doenças de lenta evolução ou após semanas/meses de um lesão medular. Dependendo do nível da lesão (pescoço, dorso ou lombar), podemos ter um ou mais reflexos alterados, e isso serve para dizer a localização de uma lesão, pois cada reflexo é servido por uma raiz diferente que sai da medula. Assim, o reflexo bicipital é servido pelas raízes da 5ª e da 6ª vértebras cervicais, e portando uma lesão abaixo deste nível, por exemplo, ao nível da 2ª vértebra torácica, não causará lesão e deixará o reflexo bicipital normal. Já neste caso, o reflexo patelar estará exaltado/vivo, por que a lesão desconectou a medula do cérebro, ou causou lesão nas vias que vêm e vão da medula para o cérebro, e levou à exaltação dos reflexos.

Já em caso de doença no sistema nervoso periférico (raízes, plexos e nervos) é que o negócio fica mais interessante, por que aqui o exame dos reflexos pode até dizer qual raiz ou mesmo qual nervo que foi lesado. E nestes casos, como estarão os reflexos?
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Você sabe?
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Ora, uma lesão de uma raiz, plexo ou nervo leva a lesão de uma das vias do arco reflexo. O arco reflexo, como você pode ver nas figuras acima, tem uma via que entra e outra que sai da medula. Ou seja, respectivamente, uma via aferente e uma eferente. Caso seja lesada uma destas vias, o que ocorre é como se houvesse duas estradas de uma cidade para outra, e uma das vias ficasse bloqueada. O que ocorreria? Não passaria mais carro ali. Logo, se há lesão de uma das vias, ou a que leva ou a que traz a informação, o que há é a perda ou a diminuição dos reflexos! E como cada reflexo depende de um nervo e de uma ou mais raízes, a perda de um reflexo em um braço ou uma perna pode falar a favor de lesão em uma raiz, um plexo (que é o conjunto de nervos que saem de várias raízes) ou de um nervo.

Assim, pacientes que tiveram trauma de parto por conta de fórceps podem ter o braço fraco e atrofiado por que houve lesão das raízes e dos plexos que vão para o braço. Nestes pacientes os reflexos no braço lesado estarão abolidos por conta desta lesão. Um paciente com lesão do nervo musculocutâneo, ramo do mediano e que serve o reflexo bicipital, terá o reflexo bicipital do lado da lesão diminuído ou ausente, por conta disso.

Há algum tempo, vi um amigo obeso que havia ficado horas sentado. Ele estava dirigindo sem parar havia quase 20 horas, e quando parou teve fraqueza da coxa e já não conseguia ficar em pé, além de muita dor. Eu o examinei e vi que o reflexo patelar do lado doente estava ausente/abolido, ou seja, a perna dele não mais levantava quando eu batia com o martelo de reflexos no joelho, indicando lesão de um nervo importante, o nervo femoral. Logo, o exame de reflexos disse o nervo afetado, por que os outros reflexos daquela perna estavam normais. Se os outros reflexos estivessem alterados, eu não pensaria em doença de nervos ou plexo, mas em outra coisa, como algo na medula ou no cérebro.

Bem, espero que com esta explicação longa, você tenha entendido o porquê que o neurologista usa o martelo de reflexos. Avaliar os reflexos de um paciente com doença neurológica é uma arte, e sua interpretação correta pode ajudar bastante na localização da lesão, e por último, no diagnóstico.

Resumo do congresso da MDS

Boa tarde. Estou de volta com algumas notícias.

Mas antes de iniciarmos, quero fazer algumas considerações:

A MDS (Movement Disorders Society) é a entidade internacional que estuda os chamados transtornos ou desordens de movimento, doenças cujas características são a ausência/diminuição ou o excesso de movimentos (involuntários, ou seja, que não obecedem ao comando do corpo). As doenças estudadas são, entre todas, a doença de Parkinson, as coreias, como a doença de Huntington e a coreia de Sydenham, as distonias, as ataxias, como as ataxias espinocerebelares e a doença de Machado-Joseph, os tremores, como o tremor essencial, os balismos, os tiques, como a síndrome de Gilles de La Tourette, e outras doenças.

Este congresso englobou todas estas doenças, mas a doença que chama mais a atenção sempre é a doença de Parkinson, que é a doença neste grupo da qual se tem mais informações.

Muito bem, e há novidades? Sim, há!

Há estudos atualmente pesquisando maneiras de se diagnosticar a doença de Parkinson antes dela começar (isso mesmo, você sabia que a doença pdoe se manifestar anos antes de ela aparacer como tremor e lentidão?), nas fases ditas pré-sintomática e pré-motora.

Para os sintomas não motores da doença de Parkinson (Hã?), há uma nova medicação ainda em estudo, mas que parece ser promissora, a safinamida. Mas como disse, ainda está em fase de estudo, e não está disponível ainda.

Sintomas não motores da doença de Parkinson? Sim, pois esta doença pode vir com vários sintomas como perda de olfato (nem toda perda de olfato é doença de Parkinson, já que a maior parte é devido a doença do nariz ou traumas cranianos), constipação intestinal, depressão, fadiga, apatia, ansiedade, alterações autonômicas (veremos estes sintomas em outro artigo).

As ataxias hereditárias, como a ataxia de Friedreich e as ataxias espinocerebelares ainda não têm tratamento definido, apesar de uma medicação chamada de idebenona, já em uso há alguns anos, poder apresentar algum resultado. Mas o tratamento das ataxias deve se basear em fisioterapia e terapia ocupacional, no intuito de melhorar a coordenação e manter o paciente independente por mais tempo.

Vários estudos estão indo mais fundo na parte genética e molecular de várias doenças, especialmente a doença de Parkinson, e novas vias de lesão celular, novas mutações genéticas, e se Deus permitir, possibilidades terapêuticas irão acabar surgindo no futuro (sabe-se lá quando, mas irão).

As alterações cognitivas da doença de Parkinson, especialmente a demência, já está mais bem estudada, assim como sintomas psiquiátricos da doença. Vários estudos englobam estas observações.

Bem, acredito que isso é o de mais relevante para o público leigo. Não assisti o congresso todo, pois são várias salas onde estão ocorrendo várias plenárias sobre assuntos completamente diferentes, e ao mesmo tempo. Cada dia, tinha que escolher uma aula para assistir. Fui às mais interessantes para mim, e aproveitei bem. Vejamos o que o futuro nos reserva.

Congresso da Movement Disorders Society

Amanhã começa o 15° Congresso da Movement Disorders Society. Para os que não a conhecem, é a entidade internacional que estuda os transtornos de movimento, entre eles doença de Parkinson, doença de Huntington, coréias, tremores, distonias, tiques, mioclonias, entre outras doenças.

Participarei desta edição do Congresso, que será em Toronto no Canadá, como o fiz ano passado, em Buenos Aires, e direto de Toronto pretendo postar aqui as novidades de interesse ao público leigo sobre estas doenças neurológicas tão importantes. Novas opções de tratamento, novos estudos que estão sendo feitos, novos métodos diagnósticos. Enfim, tudo o que for útil à população.

Síndrome das pernas inquietas - Nome estranho para uma condição comum

Muita gente, especialmente aqueles portadores de diabetes e doença de Parkinson, já deve ter sentido, ou sente, quando vai deitar um incômodo nas pernas, como algo subindo oud escendo, ou formigamento nas pernas, e que só melhora quando a pessoa mexe as pernas ou anda pela casa. Estes sintomas costumam ocorrer mais a noite, mas podem ocorrer em qualquer hora do dia no momento em que o paciente relaxa ou deita para repousar. Estes sintomas definem uma síndrome antiga, descrita há mais e 300 anos, e que somente há pouco tempo chamou a atenção dos médicos e dos leigos - a Síndrome das pernas inquietas (SPI) (Restless Leg Syndrome, em inglês).

Definida como um quadro caractertizado por sensações desconfortáveis nas pernas/pés, podendo também em casos mais graves acometer os membros superiores, que ocorrem ao repousar ou deitar, mais especialmente a noite, e que só melhoram (parcial ou totalmente) quando o apciente mexe as pernas ou anda, a SPI não possui causa definida, apesar de que várias possíveis causas já foram sugeridas. Entre elas, há causas genéticas, em que a doença aparece em pacientes jovens sem nenhuma doença antecedente, e há história familiar. A deficiência de ferro no cérebro é outra causa, mas não tem relação com anemia. A deficiência de dopamina em certas áreas cerebrais pode ter relação com o fato da SPI ocorrer também na doença de Parkinson. Gestação pode causar sintomas tenporários.

O diagnóstico é feito por médico especializado, já que é necessário conhecer a doença para diagnosticá-la. Não há exames que dêem o dioagnóstico, mas sugere-se que sejam pedidos exames de tireóide, ferro sérico e ferritina (que é a forma como o ferro é armazenado no corpo), vitamina B12 e ácido fólico (deficiencia de vitamina pode ocorrer junto), exame de função renal (uréia e creatinina, já que doençå renal pode ser causa do problema), exames de diabetes (uma das causas de SPI) e em alguns casos eletroneuromiografia (o famoso exame de choques e agulhas, para verificar se há doença dos nervos periféricos).

A doença é benigna, e de evolução lenta, mas o médico precisa verificar se o diagnóstico é esse mesmo, e a causa, pois as vezes a causa pode ser grave, como uma doença renal ou diabetes. O tratamento é feito com várias medicações, a critério do seu médico. Um dos critérios para se decidir a medicação a ser usada é a presença de dor juntamente com os sintomas, que não raro ocorre.

Agora que você já conhece que essa doença existe, caso você sinta sintomas parecidos com esses, vá a um médico, e melhora sua qualidade de vida.

Dormência nas pernas - quantas causas há?

Obs: Não posso sugerir diagnósticos sem ver o paciente em consultório. Isso caracterizaria infração ética grave. Na presença de sintomas, vá ao médico.

Dormência é uma sensação estranha, como se um parte do corpo estivesse coberta por alguma coisa, ou como se algo estivesse andando por sobre nós. Muitos pacientes comentam seus sintomas de dormência como se formigas andassem por sobre seus braços ou pernas.

Em termos técnicos, chamamos dormência de parestesias (este é o termo que você poderá ouvir de seu médico, e cujos termos provêm do grego - para significa funcionamento desordenado ou anormal, e estesia significa sensibilidade - referência).

Várias são as causas de dormência, de modo que um diagnóstico preciso somente pode ser feito mediante história clínica e exame físico e neurológico em consultório, fora exames complementares que porventura sejam necessário. No entanto, vamos aqui listar as causas mais comuns de dormência nas pernas.

1. Caso a dormência seja em uma parte de uma perna, por exemplo, no dorpo do pé, na lateral da coxa, ou na face interna da perna, podendo acometer uma ou ambas as pernas, as causas são variadas, mas a que mais preocupa são as doenças dos nervos periféricos, as neuropatias. Os nervos são os fios que saem e entram na medula, e que conectam a superfície do corpo e o exterior com o cérebro e a parte interna do corpo. Em muitos casos, uma pessoa pode acordar com dormência em uma parte da perna direita ou esquerda por que dormiu sobre a perna, ou dormiu de mau jeito, mas em outros casos, especialmente quando a dormência é constante e diária, podendo ir e voltar, podemos ter outras causas, como hipotireoidismo, diabetes, problemas renais, algumas doenças do sangue ou outras causas. Sempre deve-se procurar um médico caso a dormência persista, esteja vindo de forma frequente, ou venha acompanhada de outros sintomas, como fraqueza, alterações para andar ou para urinar/defecar.

2. Caso a dormência seja em uma perna inteira, podendo acometer também o braço do mesmo lado e o rosto do mesmo lado (menos frequentemente o rosto do lado oposto pode ser afetado, e neste caso podemos ter um derrame da parte de baixo do cérebro, o tronco cerebral), e especialmente se for de início agudo, rápido, em questão de minutos ou horas, o diagnóstico mais provável é um derrame cerebral. Nestes casos, ocorre fraqueza do lado acometido também, mas derrame somente com sintomas de dormência ou perda de sensibilidade, como perda de percepção do tato, da temperatura ou da dor, pode ocorrer, especialmente em pacientes com pressão alta mal tratada. Nestes casos, deve-se procurar um médico o mais rápido possível, por que se for realmente um derrame (às vezes pode não ser, especialmente em casos de nervosismo ou ansiedade), um diagnóstico rápido e um tratamento igualmente rápido impedem que o derrame piore, e podem até melhorar o quadro.

3. Dormência somente na perna, geralmente de um lado só, poupando o resto do corpo, pode ser um derrame, mas também pode ser alguma coisa relacionada a má circulação do membro, como em casos de insuficiência venosa periférica (varizes) ou arterial (obstrução ou oclusão dos vasos que levam sangue do coração para os membros, as artérias, e especialmente nos fumantes e diabéticos graves). Pode ainda ser alguma coisa errada na coluna ou nos nervos quem saem imediatemente da medula, as raízes e plexos nervosos. Nestes casos, a dormência é em uma parte da perna, e pode não ser na perna toda. Nestes casos, pode ainda haver dor no membro afetado, geralmente espontânea ou causada por estímulos que não causam dor. É necessário ir ao médico para diagnosticar a causa exata, e nestes casos o médico saberá fazer as perguntas certas e os exames corretos para saber a causa de sua dormência.

4. Dormência nas duas pernas, geralmente ocorrendo rapidamente, em questão de horas, e subindo até o nível da coxa ou do abdome, pode indicar problema de medula, e tem de ser avaliado por um médico o mais rápido possível. Nestes casos, geralmente há fraqueza das pernas juntamente, além de dificuldade de segurar a urina e as fezes. A polineuropatia diabética pode dar dormência nas duas pernas, mas ocorre mais lentamente, gradualmente, ao longo dos meses ou mesmo anos, geralmente começa pelos pés e vai subindo devagar, e a fraqueza pode ser sutil ou inexistente nos primeiros meses de doença, ou pode afetar somente alguns movimentos como o dobrar o pé ou os dedos dos pés para cima.

Em qualquer destes casos, não perca tempo, e procure um médico o mais rápido possível. Esta pode ser a diferença entre um sintoma persistente e a melhora sem sequelas.

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O tremor parkinsoniano

Todo mundo que ouve falar em doença de Parkinson (DP) já pensa em uma pessoa tremendo e tremendo. Mas não é tão simples assim. Mais que o tremor, a DP se caracteriza por lentidão (bradicinesia) e endurecimento das articulações (rigidez), e o tremor na maior parte é ocasional. Tremor severo, incapacitante e constante ocorre em menos da metade dos pacientes.

O tremor da DP é do tipo de repouso, ou seja, ocorre quando o membro está de repouso ao longo do corpo ou sobre alguma superfície. É um tremor grosseiro, bem visível, como se o paciente estivesse balançando a máo para um lado e para o outro, ou classicamente como se o paciente estivesse contando moedas. Mas o tremor postural, aquele que se manifesta quando os braços ou pernas estão estendidos, pode ocorrer também, mas é mais leve e infrequente.

O tremor, como os outros sinais da DP, ocorre primeiro de um lado do corpo, e acaba por se manifestar do outro lado em questão de meses a anos. Geralmente o tremor é ocasional, como já falamos, e ocorre quando o paciente mantém o membro afetado em uma posição diferente, ou quando o paciente faz alguma atividade com o outro membro, como por exemplo, manter o braço acometido ao longo do corpo enquanto faz movimentos repetidos com a outra mão. Neste caso, o tremor aparece em toda a sua magnitude.

O tremor pode acometer braços e pernas, e pode ocorrer também em queixo e língua. Raramente o tremor acomete o pescoço na DP.

O tremor é um dos sintomas motores que menos responde as medicações, e tem que se ter cuidado com certas medicações, como os anticolinérgicos (biperideno e trihexifenidil), pois apesar de serem eficazes contra o tremor, em pacientes idosos podem piorar sintomas de próstata (em homens), podem dar boca seca, agitação noturna, alucinações, confusão mental, constipação intestinal, problemas respiratórios por excesso de secreção brônquica e taquicardia.

Tremor - Mais e mais

Há uma doença que causa tremor, e que envolve uma glândula localizada no seu pescoço, chamada de tireóide. Esta glândula produz um hormônio, o hormônio tireoidiano, envolvido no metabolismo, ou seja, no gasto de energia pelo seu corpo, entre outras coisas. Quando a tireóide está funcionando pouco, temos o hipotireoidismo, que causa moleza, lassidão, fadiga, aumento de peso, inchaço, entre outras coisas. Mas quando a tireóide está funcionando demais, ou seja, produzindo muito hormônio, ocorre o hipertireoidismo. Esta doença pode dar os seguintes sintomas: aumento de pressão, taquicardia (batedeira), sudorese excessiva, fadiga, cansaço, falta de ar, ansiedade, nervosismo, os olhos podem ficar esbugalhados, como que querendo sair das órbitas (exoftalmia), e tremor!

O tremor aqui é um tremor bem fino, tipicamente de ação (ocorre quando a pessoa estende as mãos, escreve, segura algo, faz alguma atividade), e piora com ansiedade. Por isso, sempre que um paciente aparece com um tremor novo, especialmente de ação, e mais ainda se acompanhado por cansaço, aumento de pressão, taquicardia, ou exoftalmia, devemos pesquisar a tireóide.

Os tremores pode ser classificados da seguinte maneira:

1. Repouso - Ocorre quando o braço está em repouso, parado, ou quando parado ao longo do corpo e o outro braço está exercendo alguma ação - é o tremor mais comum das síndromes parkinsonianas, como a Doença de Parkinson

2. Ação:

2.a. Postural - Tremor fisiológico exacerbado, tremor do hipertireoidismo, tremor induzido por drogas, tremor essencial

2.b. Cinético - Ocorre quando o paciente está realizando alguma com a extremidade envolvida, e que piora quando a extremidade está tentando alcançar um alvo, como tentar pegar um copo ou algum objeto pequeno, ou quando o paciente está tentando colocar o dedo em seu nariz (um teste que os neurologistas costumam fazer com os pacientes). Aqui, temos dois pormenores:

1. Se o dedo ou a extremidade consegue alcançar o alvo apesar do tremor, e não há problemas de coordenação, o tremor cinético provavelmente terás as mesmas causas dos tremores posturais.

2. Se o dedo ou a extremidade se movimenta de forma desordenada em direção ao alvo, ou seja, decompõe os movimentos, fica descoordenado, temos provavelmente um novo tipo de tremor, o tremor cerebelar, causado por doenças que acometem o cerebelo ou suas conexões cerebrais. Vamos falar mais disso em artigos posteriores.

No próximo artigo, falarei do tremor da doença de Parkinson.

Tremor - continuação

Muito bem, já vimos os tremores mais comuns. Mas quantas doenças podem ter entre seus sintomas tremor? Você já parou para se perguntar isso? É interessante como um sintoma pode ser comum a tantas doenças. Mas não se preocupe, a maior parte das doenças que causa tremor é benigna ou tem tratamento.

Uma delas, na verdade a mais comum, é o tremor essencial (chamaremos ele a partir de agora de TE). O TE é simplesmentre um quadro de tremor em extremidades, geralmente braços e pescoço/queixo, e que progride de forma lenta e benigna. O principal, e na maior parte das vezes único, sintoma é o tremor. Geralmente é de pequena amplitude (fino) e frequência rápida. Ocorre mais quando o paciente vai estender a mão, pegar algo, escrever, tomar chá ou café, pegar um copo, segurar um garfo ou a faca. Pode se iniciar na vida adulta ou mesmo na adolescência, e pode piorar com o passar da idade.

Em muitos casos de TE, há história familiar, ou seja, há familiares afetados, e podem ser vários. Em outros, não há nenhum membro da família afetado. A doença é de evolução bem lenta, e benigna.

Uma observação interessante, e que você pode perceber, é se o tremor melhora com o consumo de álcool. Caso isso ocorra, é bom relatar ao seu médico pois é forte indício de que o tremor seja TE (mas lembre-se, os males causados pelo consumo de álcool superam quaisquer benefícios que ela possa vir a trazer, logo, isso NÃO é tratamento para o TE).

O tratamento se baseia em algumas medicações que seu médico poderá lhe prescrever.

Falaremos mais sobre os tremores no próximo tópico.