Por que a perna sobe quando se bate no joelho com um martelo?

Um neurologista é um médico especial, por que usa vários aparelhos que pertencem a outras especialidades, como oftalmologistas (o oftalmoscópio, para ver o fundo de olho) e otorrinolaringologistas (o otoscópio, para ver dentro do ouvido), fora é claro o uso do estetoscópio, arma principal do clínico além da visão, da audição e do tato, para ver o coração, os pulmões, e outras coisas mais que nós neurologistas procuramos. Mas há um aparelhinho simples, que somente os neurologistas usam, que é o martelo de reflexos. E há toda uma fantasia em cima desse martelo, justamente por causa da resposta normal do teste do reflexo patelar obtido ao se bater o martelo no tendão do joelho, observando-se o levantar da perna. Quantos de nós não achamos engraçado a perna levantar quando se bate no joelho? Mas saibam que esse é um sinal muito importante.

Antes de falarmos mais, só gostaria de lembrar ao leitor que há martelos especiais para isso, e não é qualquer objeto que pode ser usado para testar o reflexo, por que pode haver lesão do joelho dependendo do objeto usado. Se você quiser testar seu reflexo, sente em uma cadeira alta, deixe as pernas pendentes, e com o dedo indicador ou um objeto mole (especialmente de borracha) bata rápido e levemente no tendão (o cordão grosso e elástico logo abixo o joelho) e você verá a perna levantar.

Em primeiro lugar, há vários tipos de martelos, desde os mais simples, como o de Taylor, até os mais sofisticados. Como existem vários tamanhos de braços e pernas, e um tendão, que é a inserção do músculo no osso, pode ser maior em um lugar que no outro (o tendão do flexor longo do polegar é pequeno em comparação com o grosso tendão de Aquiles, no calcanhar), há também a necessidade  de vários tamanhos de martelos. E há martelos para crianças e adultos. Aqui vão as fotos de alguns martelos.

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Há mais martelos parecidos ou diferentes destes. Eu mesmo tenho 5 martelos comigo, e os carrego sempre que vou ao consultório.

Bem, mas afinal de contas, qual a importância disso?

Muito bem, vamos falar rapidamente de algo interessante chamado de arco reflexo. Imagine-se na cozinha de sua casa, e você vai pegar algo em cima do fogão, que acabou de ser apagado (ainda está quente). Sua mão sem querer encosta na boca quente do fogão, e você imediatamente retira a mão do fogão. Isso é um arco reflexo. Na verdade, arco reflexo é uma via rápida, que não depende do cérebro em si mas sim dos nervos e da medula. Algo acontece na periferia (você se queimou, e a periferia é sua mão) que estimula um nervo sensitivo (o calor e a dor que ele produz), levando esta informação à medula que transmite a informação rapidamente aos neurônios motores responsáveis por mover a extremidade em questão (sua mão, que tem de ser retirada dali o mais rápido possível). E o mais incrível, isso ocorre em questão de milissegundos (frações minúsculas de segundo), transformando o arco reflexo em uma das respostas mais rápidas da natureza. E isso ocorre em todos os animais mais complexos ou que tenham sistema nervoso, e o homem não é exceção.

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Os neurônios motores estão em íntimo contato com os sensitivos na medula, e um sabe do outro o que está acontecendo na periferia.

Bem, e o reflexo que se examina no consultório? Ele também é um arco reflexo? A resposta a essa pergunta é um retumbante SIM! Mas neste caso, o estímulo não é calor ou dor, mas o estiramento (ou seja, a rápida compressão) de um tendão muscular, que leva a uma resposta sensitiva diferente, dita proprioceptiva, que leva a uma contração reflexa do músculo estimulado (estirado).

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Observe que a via é parecida com o caso da queimadura no fogão, por que é quase a mesma coisa. Só que a via sensitiva é outra, só isso de diferente.

Mas para que examinar reflexos? Qual a importância deles?

Hum, entramos na parte boa da história. Vamos lá. O exame de reflexos é a parte mais importante do exame neurológico, pela informação que dá e pela objetividade. Testam-se reflexos em vários músculos do corpo, e em teoria qualquer músculo pode ter seu reflexo testado, mas é claro que isso seria impraticável com o tempo que dispomos e a quantidade de pacientes que temos que ver, além de ser inútil. Testam-se os seguintes músculos, de cada lado, comparando-se um lado com o outro:

1. Bíceps (bicipital) - músculo da parte anterior do braço
2. Tríceps (tricipital) - músculo da parte posterior do braço
3. Peitoral maior (peitoral) - músculo do peito
4. Cúbito e Rádio-pronador - músculos do antebraço
5. Flexor dos dedos - também da parte anterior do antebraço
6. Adutores da coxa (adutor) - na parte de dentro do joelho
7. Flexores da coxa (hamstrings) - reflexos da parte posterior do joelho, tanto na parte de fora como na de dentro
8. Quadríceps (patelar) - na patela, ou rótula, ma parte da frente da perna
9. Tríceps sural (aquileu) - no calcanhar

O que nos diz um exame de reflexos?

Se o paciente não apresenta sintoma nenhum e o exame está normal, mas os reflexos estão globalmente diminuídos ou muito vivos, isso pode ser normal, pois há variações de paciente para paciente.

Em um paciente com doença neurológica, o exame de reflexos nos ajuda a dizer se a doença é no cérebro, na medula ou nos nervos/raízes/plexos.

Em caso de doença cerebral, geralmente os reflexos esão aumentados de um lado do corpo, podendo estar diminuídos de um lado na instalação de uma lesão aguda, como um derrame. Em caso de doenças de progressão lenta, como um tumor, os reflexos de um lado (do lado contrário à lesão - vamos ver o porquê disso em um artigo posterior) podem estar normais ou vivos/exaltados.

Em caso de doença medular, os reflexos podem estar abolidos/ausentes se a doença é aguda (como em um trauma medular ou um derrame de medula - sim, isso existe!), ou bem vivos/exaltados em casos de doenças de lenta evolução ou após semanas/meses de um lesão medular. Dependendo do nível da lesão (pescoço, dorso ou lombar), podemos ter um ou mais reflexos alterados, e isso serve para dizer a localização de uma lesão, pois cada reflexo é servido por uma raiz diferente que sai da medula. Assim, o reflexo bicipital é servido pelas raízes da 5ª e da 6ª vértebras cervicais, e portando uma lesão abaixo deste nível, por exemplo, ao nível da 2ª vértebra torácica, não causará lesão e deixará o reflexo bicipital normal. Já neste caso, o reflexo patelar estará exaltado/vivo, por que a lesão desconectou a medula do cérebro, ou causou lesão nas vias que vêm e vão da medula para o cérebro, e levou à exaltação dos reflexos.

Já em caso de doença no sistema nervoso periférico (raízes, plexos e nervos) é que o negócio fica mais interessante, por que aqui o exame dos reflexos pode até dizer qual raiz ou mesmo qual nervo que foi lesado. E nestes casos, como estarão os reflexos?
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Você sabe?
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Ora, uma lesão de uma raiz, plexo ou nervo leva a lesão de uma das vias do arco reflexo. O arco reflexo, como você pode ver nas figuras acima, tem uma via que entra e outra que sai da medula. Ou seja, respectivamente, uma via aferente e uma eferente. Caso seja lesada uma destas vias, o que ocorre é como se houvesse duas estradas de uma cidade para outra, e uma das vias ficasse bloqueada. O que ocorreria? Não passaria mais carro ali. Logo, se há lesão de uma das vias, ou a que leva ou a que traz a informação, o que há é a perda ou a diminuição dos reflexos! E como cada reflexo depende de um nervo e de uma ou mais raízes, a perda de um reflexo em um braço ou uma perna pode falar a favor de lesão em uma raiz, um plexo (que é o conjunto de nervos que saem de várias raízes) ou de um nervo.

Assim, pacientes que tiveram trauma de parto por conta de fórceps podem ter o braço fraco e atrofiado por que houve lesão das raízes e dos plexos que vão para o braço. Nestes pacientes os reflexos no braço lesado estarão abolidos por conta desta lesão. Um paciente com lesão do nervo musculocutâneo, ramo do mediano e que serve o reflexo bicipital, terá o reflexo bicipital do lado da lesão diminuído ou ausente, por conta disso.

Há algum tempo, vi um amigo obeso que havia ficado horas sentado. Ele estava dirigindo sem parar havia quase 20 horas, e quando parou teve fraqueza da coxa e já não conseguia ficar em pé, além de muita dor. Eu o examinei e vi que o reflexo patelar do lado doente estava ausente/abolido, ou seja, a perna dele não mais levantava quando eu batia com o martelo de reflexos no joelho, indicando lesão de um nervo importante, o nervo femoral. Logo, o exame de reflexos disse o nervo afetado, por que os outros reflexos daquela perna estavam normais. Se os outros reflexos estivessem alterados, eu não pensaria em doença de nervos ou plexo, mas em outra coisa, como algo na medula ou no cérebro.

Bem, espero que com esta explicação longa, você tenha entendido o porquê que o neurologista usa o martelo de reflexos. Avaliar os reflexos de um paciente com doença neurológica é uma arte, e sua interpretação correta pode ajudar bastante na localização da lesão, e por último, no diagnóstico.

Resumo do congresso da MDS

Boa tarde. Estou de volta com algumas notícias.

Mas antes de iniciarmos, quero fazer algumas considerações:

A MDS (Movement Disorders Society) é a entidade internacional que estuda os chamados transtornos ou desordens de movimento, doenças cujas características são a ausência/diminuição ou o excesso de movimentos (involuntários, ou seja, que não obecedem ao comando do corpo). As doenças estudadas são, entre todas, a doença de Parkinson, as coreias, como a doença de Huntington e a coreia de Sydenham, as distonias, as ataxias, como as ataxias espinocerebelares e a doença de Machado-Joseph, os tremores, como o tremor essencial, os balismos, os tiques, como a síndrome de Gilles de La Tourette, e outras doenças.

Este congresso englobou todas estas doenças, mas a doença que chama mais a atenção sempre é a doença de Parkinson, que é a doença neste grupo da qual se tem mais informações.

Muito bem, e há novidades? Sim, há!

Há estudos atualmente pesquisando maneiras de se diagnosticar a doença de Parkinson antes dela começar (isso mesmo, você sabia que a doença pdoe se manifestar anos antes de ela aparacer como tremor e lentidão?), nas fases ditas pré-sintomática e pré-motora.

Para os sintomas não motores da doença de Parkinson (Hã?), há uma nova medicação ainda em estudo, mas que parece ser promissora, a safinamida. Mas como disse, ainda está em fase de estudo, e não está disponível ainda.

Sintomas não motores da doença de Parkinson? Sim, pois esta doença pode vir com vários sintomas como perda de olfato (nem toda perda de olfato é doença de Parkinson, já que a maior parte é devido a doença do nariz ou traumas cranianos), constipação intestinal, depressão, fadiga, apatia, ansiedade, alterações autonômicas (veremos estes sintomas em outro artigo).

As ataxias hereditárias, como a ataxia de Friedreich e as ataxias espinocerebelares ainda não têm tratamento definido, apesar de uma medicação chamada de idebenona, já em uso há alguns anos, poder apresentar algum resultado. Mas o tratamento das ataxias deve se basear em fisioterapia e terapia ocupacional, no intuito de melhorar a coordenação e manter o paciente independente por mais tempo.

Vários estudos estão indo mais fundo na parte genética e molecular de várias doenças, especialmente a doença de Parkinson, e novas vias de lesão celular, novas mutações genéticas, e se Deus permitir, possibilidades terapêuticas irão acabar surgindo no futuro (sabe-se lá quando, mas irão).

As alterações cognitivas da doença de Parkinson, especialmente a demência, já está mais bem estudada, assim como sintomas psiquiátricos da doença. Vários estudos englobam estas observações.

Bem, acredito que isso é o de mais relevante para o público leigo. Não assisti o congresso todo, pois são várias salas onde estão ocorrendo várias plenárias sobre assuntos completamente diferentes, e ao mesmo tempo. Cada dia, tinha que escolher uma aula para assistir. Fui às mais interessantes para mim, e aproveitei bem. Vejamos o que o futuro nos reserva.

Congresso da Movement Disorders Society

Amanhã começa o 15° Congresso da Movement Disorders Society. Para os que não a conhecem, é a entidade internacional que estuda os transtornos de movimento, entre eles doença de Parkinson, doença de Huntington, coréias, tremores, distonias, tiques, mioclonias, entre outras doenças.

Participarei desta edição do Congresso, que será em Toronto no Canadá, como o fiz ano passado, em Buenos Aires, e direto de Toronto pretendo postar aqui as novidades de interesse ao público leigo sobre estas doenças neurológicas tão importantes. Novas opções de tratamento, novos estudos que estão sendo feitos, novos métodos diagnósticos. Enfim, tudo o que for útil à população.

Síndrome das pernas inquietas - Nome estranho para uma condição comum

Muita gente, especialmente aqueles portadores de diabetes e doença de Parkinson, já deve ter sentido, ou sente, quando vai deitar um incômodo nas pernas, como algo subindo oud escendo, ou formigamento nas pernas, e que só melhora quando a pessoa mexe as pernas ou anda pela casa. Estes sintomas costumam ocorrer mais a noite, mas podem ocorrer em qualquer hora do dia no momento em que o paciente relaxa ou deita para repousar. Estes sintomas definem uma síndrome antiga, descrita há mais e 300 anos, e que somente há pouco tempo chamou a atenção dos médicos e dos leigos - a Síndrome das pernas inquietas (SPI) (Restless Leg Syndrome, em inglês).

Definida como um quadro caractertizado por sensações desconfortáveis nas pernas/pés, podendo também em casos mais graves acometer os membros superiores, que ocorrem ao repousar ou deitar, mais especialmente a noite, e que só melhoram (parcial ou totalmente) quando o apciente mexe as pernas ou anda, a SPI não possui causa definida, apesar de que várias possíveis causas já foram sugeridas. Entre elas, há causas genéticas, em que a doença aparece em pacientes jovens sem nenhuma doença antecedente, e há história familiar. A deficiência de ferro no cérebro é outra causa, mas não tem relação com anemia. A deficiência de dopamina em certas áreas cerebrais pode ter relação com o fato da SPI ocorrer também na doença de Parkinson. Gestação pode causar sintomas tenporários.

O diagnóstico é feito por médico especializado, já que é necessário conhecer a doença para diagnosticá-la. Não há exames que dêem o dioagnóstico, mas sugere-se que sejam pedidos exames de tireóide, ferro sérico e ferritina (que é a forma como o ferro é armazenado no corpo), vitamina B12 e ácido fólico (deficiencia de vitamina pode ocorrer junto), exame de função renal (uréia e creatinina, já que doençå renal pode ser causa do problema), exames de diabetes (uma das causas de SPI) e em alguns casos eletroneuromiografia (o famoso exame de choques e agulhas, para verificar se há doença dos nervos periféricos).

A doença é benigna, e de evolução lenta, mas o médico precisa verificar se o diagnóstico é esse mesmo, e a causa, pois as vezes a causa pode ser grave, como uma doença renal ou diabetes. O tratamento é feito com várias medicações, a critério do seu médico. Um dos critérios para se decidir a medicação a ser usada é a presença de dor juntamente com os sintomas, que não raro ocorre.

Agora que você já conhece que essa doença existe, caso você sinta sintomas parecidos com esses, vá a um médico, e melhora sua qualidade de vida.

Dormência nas pernas - quantas causas há?

Obs: Não posso sugerir diagnósticos sem ver o paciente em consultório. Isso caracterizaria infração ética grave. Na presença de sintomas, vá ao médico.

Dormência é uma sensação estranha, como se um parte do corpo estivesse coberta por alguma coisa, ou como se algo estivesse andando por sobre nós. Muitos pacientes comentam seus sintomas de dormência como se formigas andassem por sobre seus braços ou pernas.

Em termos técnicos, chamamos dormência de parestesias (este é o termo que você poderá ouvir de seu médico, e cujos termos provêm do grego - para significa funcionamento desordenado ou anormal, e estesia significa sensibilidade - referência).

Várias são as causas de dormência, de modo que um diagnóstico preciso somente pode ser feito mediante história clínica e exame físico e neurológico em consultório, fora exames complementares que porventura sejam necessário. No entanto, vamos aqui listar as causas mais comuns de dormência nas pernas.

1. Caso a dormência seja em uma parte de uma perna, por exemplo, no dorpo do pé, na lateral da coxa, ou na face interna da perna, podendo acometer uma ou ambas as pernas, as causas são variadas, mas a que mais preocupa são as doenças dos nervos periféricos, as neuropatias. Os nervos são os fios que saem e entram na medula, e que conectam a superfície do corpo e o exterior com o cérebro e a parte interna do corpo. Em muitos casos, uma pessoa pode acordar com dormência em uma parte da perna direita ou esquerda por que dormiu sobre a perna, ou dormiu de mau jeito, mas em outros casos, especialmente quando a dormência é constante e diária, podendo ir e voltar, podemos ter outras causas, como hipotireoidismo, diabetes, problemas renais, algumas doenças do sangue ou outras causas. Sempre deve-se procurar um médico caso a dormência persista, esteja vindo de forma frequente, ou venha acompanhada de outros sintomas, como fraqueza, alterações para andar ou para urinar/defecar.

2. Caso a dormência seja em uma perna inteira, podendo acometer também o braço do mesmo lado e o rosto do mesmo lado (menos frequentemente o rosto do lado oposto pode ser afetado, e neste caso podemos ter um derrame da parte de baixo do cérebro, o tronco cerebral), e especialmente se for de início agudo, rápido, em questão de minutos ou horas, o diagnóstico mais provável é um derrame cerebral. Nestes casos, ocorre fraqueza do lado acometido também, mas derrame somente com sintomas de dormência ou perda de sensibilidade, como perda de percepção do tato, da temperatura ou da dor, pode ocorrer, especialmente em pacientes com pressão alta mal tratada. Nestes casos, deve-se procurar um médico o mais rápido possível, por que se for realmente um derrame (às vezes pode não ser, especialmente em casos de nervosismo ou ansiedade), um diagnóstico rápido e um tratamento igualmente rápido impedem que o derrame piore, e podem até melhorar o quadro.

3. Dormência somente na perna, geralmente de um lado só, poupando o resto do corpo, pode ser um derrame, mas também pode ser alguma coisa relacionada a má circulação do membro, como em casos de insuficiência venosa periférica (varizes) ou arterial (obstrução ou oclusão dos vasos que levam sangue do coração para os membros, as artérias, e especialmente nos fumantes e diabéticos graves). Pode ainda ser alguma coisa errada na coluna ou nos nervos quem saem imediatemente da medula, as raízes e plexos nervosos. Nestes casos, a dormência é em uma parte da perna, e pode não ser na perna toda. Nestes casos, pode ainda haver dor no membro afetado, geralmente espontânea ou causada por estímulos que não causam dor. É necessário ir ao médico para diagnosticar a causa exata, e nestes casos o médico saberá fazer as perguntas certas e os exames corretos para saber a causa de sua dormência.

4. Dormência nas duas pernas, geralmente ocorrendo rapidamente, em questão de horas, e subindo até o nível da coxa ou do abdome, pode indicar problema de medula, e tem de ser avaliado por um médico o mais rápido possível. Nestes casos, geralmente há fraqueza das pernas juntamente, além de dificuldade de segurar a urina e as fezes. A polineuropatia diabética pode dar dormência nas duas pernas, mas ocorre mais lentamente, gradualmente, ao longo dos meses ou mesmo anos, geralmente começa pelos pés e vai subindo devagar, e a fraqueza pode ser sutil ou inexistente nos primeiros meses de doença, ou pode afetar somente alguns movimentos como o dobrar o pé ou os dedos dos pés para cima.

Em qualquer destes casos, não perca tempo, e procure um médico o mais rápido possível. Esta pode ser a diferença entre um sintoma persistente e a melhora sem sequelas.

Leia mais aqui

O tremor parkinsoniano

Todo mundo que ouve falar em doença de Parkinson (DP) já pensa em uma pessoa tremendo e tremendo. Mas não é tão simples assim. Mais que o tremor, a DP se caracteriza por lentidão (bradicinesia) e endurecimento das articulações (rigidez), e o tremor na maior parte é ocasional. Tremor severo, incapacitante e constante ocorre em menos da metade dos pacientes.

O tremor da DP é do tipo de repouso, ou seja, ocorre quando o membro está de repouso ao longo do corpo ou sobre alguma superfície. É um tremor grosseiro, bem visível, como se o paciente estivesse balançando a máo para um lado e para o outro, ou classicamente como se o paciente estivesse contando moedas. Mas o tremor postural, aquele que se manifesta quando os braços ou pernas estão estendidos, pode ocorrer também, mas é mais leve e infrequente.

O tremor, como os outros sinais da DP, ocorre primeiro de um lado do corpo, e acaba por se manifestar do outro lado em questão de meses a anos. Geralmente o tremor é ocasional, como já falamos, e ocorre quando o paciente mantém o membro afetado em uma posição diferente, ou quando o paciente faz alguma atividade com o outro membro, como por exemplo, manter o braço acometido ao longo do corpo enquanto faz movimentos repetidos com a outra mão. Neste caso, o tremor aparece em toda a sua magnitude.

O tremor pode acometer braços e pernas, e pode ocorrer também em queixo e língua. Raramente o tremor acomete o pescoço na DP.

O tremor é um dos sintomas motores que menos responde as medicações, e tem que se ter cuidado com certas medicações, como os anticolinérgicos (biperideno e trihexifenidil), pois apesar de serem eficazes contra o tremor, em pacientes idosos podem piorar sintomas de próstata (em homens), podem dar boca seca, agitação noturna, alucinações, confusão mental, constipação intestinal, problemas respiratórios por excesso de secreção brônquica e taquicardia.

Tremor - Mais e mais

Há uma doença que causa tremor, e que envolve uma glândula localizada no seu pescoço, chamada de tireóide. Esta glândula produz um hormônio, o hormônio tireoidiano, envolvido no metabolismo, ou seja, no gasto de energia pelo seu corpo, entre outras coisas. Quando a tireóide está funcionando pouco, temos o hipotireoidismo, que causa moleza, lassidão, fadiga, aumento de peso, inchaço, entre outras coisas. Mas quando a tireóide está funcionando demais, ou seja, produzindo muito hormônio, ocorre o hipertireoidismo. Esta doença pode dar os seguintes sintomas: aumento de pressão, taquicardia (batedeira), sudorese excessiva, fadiga, cansaço, falta de ar, ansiedade, nervosismo, os olhos podem ficar esbugalhados, como que querendo sair das órbitas (exoftalmia), e tremor!

O tremor aqui é um tremor bem fino, tipicamente de ação (ocorre quando a pessoa estende as mãos, escreve, segura algo, faz alguma atividade), e piora com ansiedade. Por isso, sempre que um paciente aparece com um tremor novo, especialmente de ação, e mais ainda se acompanhado por cansaço, aumento de pressão, taquicardia, ou exoftalmia, devemos pesquisar a tireóide.

Os tremores pode ser classificados da seguinte maneira:

1. Repouso - Ocorre quando o braço está em repouso, parado, ou quando parado ao longo do corpo e o outro braço está exercendo alguma ação - é o tremor mais comum das síndromes parkinsonianas, como a Doença de Parkinson

2. Ação:

2.a. Postural - Tremor fisiológico exacerbado, tremor do hipertireoidismo, tremor induzido por drogas, tremor essencial

2.b. Cinético - Ocorre quando o paciente está realizando alguma com a extremidade envolvida, e que piora quando a extremidade está tentando alcançar um alvo, como tentar pegar um copo ou algum objeto pequeno, ou quando o paciente está tentando colocar o dedo em seu nariz (um teste que os neurologistas costumam fazer com os pacientes). Aqui, temos dois pormenores:

1. Se o dedo ou a extremidade consegue alcançar o alvo apesar do tremor, e não há problemas de coordenação, o tremor cinético provavelmente terás as mesmas causas dos tremores posturais.

2. Se o dedo ou a extremidade se movimenta de forma desordenada em direção ao alvo, ou seja, decompõe os movimentos, fica descoordenado, temos provavelmente um novo tipo de tremor, o tremor cerebelar, causado por doenças que acometem o cerebelo ou suas conexões cerebrais. Vamos falar mais disso em artigos posteriores.

No próximo artigo, falarei do tremor da doença de Parkinson.

Tremor - continuação

Muito bem, já vimos os tremores mais comuns. Mas quantas doenças podem ter entre seus sintomas tremor? Você já parou para se perguntar isso? É interessante como um sintoma pode ser comum a tantas doenças. Mas não se preocupe, a maior parte das doenças que causa tremor é benigna ou tem tratamento.

Uma delas, na verdade a mais comum, é o tremor essencial (chamaremos ele a partir de agora de TE). O TE é simplesmentre um quadro de tremor em extremidades, geralmente braços e pescoço/queixo, e que progride de forma lenta e benigna. O principal, e na maior parte das vezes único, sintoma é o tremor. Geralmente é de pequena amplitude (fino) e frequência rápida. Ocorre mais quando o paciente vai estender a mão, pegar algo, escrever, tomar chá ou café, pegar um copo, segurar um garfo ou a faca. Pode se iniciar na vida adulta ou mesmo na adolescência, e pode piorar com o passar da idade.

Em muitos casos de TE, há história familiar, ou seja, há familiares afetados, e podem ser vários. Em outros, não há nenhum membro da família afetado. A doença é de evolução bem lenta, e benigna.

Uma observação interessante, e que você pode perceber, é se o tremor melhora com o consumo de álcool. Caso isso ocorra, é bom relatar ao seu médico pois é forte indício de que o tremor seja TE (mas lembre-se, os males causados pelo consumo de álcool superam quaisquer benefícios que ela possa vir a trazer, logo, isso NÃO é tratamento para o TE).

O tratamento se baseia em algumas medicações que seu médico poderá lhe prescrever.

Falaremos mais sobre os tremores no próximo tópico.

Tremor

Tremor é aquela oscilação de uma extremidade (braço, mãos, perna, pés ou mesmo cabeça e pescoço), e que ocorre em várias situações diferentes. Os tremores podem acometer extremidades como braços e pernas, e podem ocorrer na cabeça (como um balançar de um lado para outro ou para a frente e para trás), ou na boca/queixo/língua.

As suas causas são variadas, e podem ocorrer por vários motivos. Os mais comuns são os tremores causados por uso de medicações ou por nervosismo. Você talvez se lembre daquela prova que você fdez tão nervoso, ou daquele encontro com aquela garota ou aquele rapaz, ou quando você recebeu uma notícia grave ou boa demais. Você deve ter observado nestas situações um tremor, ora da mão que escreve, ou das pernas, ou do corpo todo. Pois é, este é o tremor fisiológico, normal e que pode ocorrer ocasionalmente, mas exacerbado, ou seja, aumentado. Outra causa de tremor fisiológico exacerbado é exercício físico intenso, ou quando você está segurando alguma coisa pesada em uma posição desconfortável, e o braço acaba por tremer.

Medicações e drogas em geral podem causar tremor. As mais comuns são aquelas usadas para fazer inalação, e muita gente confunde com "alergia". Estas medicações estimulam alguns receptores, e causam tremores juntamente com batedeira (taquicardia). O uso de cocaína, maconha e crack pode causar tremor. O uso de algumas medicações psiquiátricas, cardíacas, o uso de café, guaraná em pó, também pode causar tremor. O abuso de álcool pode levar a tremor também.

Muito bem, estas são causas comuns de tremor, e que ocorre esporadicamente, ou seja, ocasionalmente em algumas pessoas sem ocorrer em uma mesma família (diferente do que poderíamos chamar de hereditário ou genético).

No próximo artigo, falaremos das doenças que causam tremor.

Síncope ou desmaio

Síncope é um evento súbito, de rápida duração, e que se caracteriza por desmaio podendo haver antes palidez, batedeira (taquicardia) ou náuseas. O paciente geralmente está de pé, sentado ou está se levantando quando tem o evento. Há queda ao chão com palidez, náuseas, e duração curta, com retorno ao normal sem sequelas ou confusão mental após o evento. O paciente, se estiver com a bexiga cheia, pode urinar na roupa, e alguns pacientes podem ter abalos musculares por falta de oxigenação cerebral, o que simula uma crise convulsiva mas não o é. Se o paciente morder a língua, geralmente o fará na ponta da língua, enquanto que em uma crise convulsiva, quando há mordedura de língua, geralmente ocorre na lateral da língua.

A confusão mais comum é feita com as crises convulsivas, onde antes da crise pode haver mal-estar no estômago, sensações estranhas como se o local conhecido fosse estranho (jamais-vú) ou uma situação novas já tivesse ocorrido antes (deja-vú), sensação de estar flutuando e vendo a si mesmo, pode haver luzes ou formas na visão antes da crise (na síncope, o paciente pode ter borramento visual ou visão turva). Nas crises ainda podem ocorrer abalos musculares involuntários (sem o paciente querer) antes do desmaio. Pode haver ainda a sensação de odores estranhos (cheiro de borracha queimada) antes da crise. Nas crises convulsivas os abalos são intensos, a boca fica travada, o paciente pode babar, urinar ou defecar na roupa, e após a crise o paciente fica completamente sonolento, agitado e confuso por minutos a horas.

As causas de síncope podem ser várias, mas geralmente envolvem o sistema cardiovascular. Quedas de pressão em pessoas jovens (geralmente mulheres), ou pessoas que levam susto, tiram ou vêem sangue, em idosos ou adultos jovens quando estão de pé ou se levantam rapidamente, especialmente quando muito tempo em pé, quando sob sol forte, quando em fila ao ar livre sob sol, quando desidratados ou sem alimentação. Pessoas cardiopatas, com insuficiência cardíaca, arritmias cardíacas, que sofreram infarto do coração recentemente, ou que tomam alguns tipos de medicações podem ter síncope. Asmáticos, fumantes, portadores de bronquite crônica ou enfisema pulmonar, portadores de doença renal, de doença hepática, podem ter síncope também.

Quando você fica de pé, sua pressão cai levemente por um instante, mas estruturas no coração, nas carótidas, nos rins e em outros locais decetam estes fenômenos e liberam substâncias que fazem a pressão voltar ao normal.

Idosos saudáveis podem ter síncope por um motivo diferente: Na artéria carótida, artéria que leva sangue ao cérebro, há estruturas na sua parede que sentem a oxigenação e a pressão que sobe para o cérebro. São os quimiorreceptores e os barorreceptores, respectivamente. Em pacientes idosos, nos quais já pode existir placa de aterosclerose na parede dos vasos, inclusive nas carótidas, esta placa impede a "leitura" fiel da pressão que vem do coração para o cérebro, e por conseguinte, pode haver desregulação da pressão quando o paciente fica de pé ou se levanta. Ou seja, o receptor, que deveria ler queda de pressão por que o paciente ficou de pé, não o fez por que havia uma placa de gordura em cima dele, e a pressão pode permanecer baixa com o paciente em pé. Caso a presão não eleve, ou o paciente tenha se levantado de uma posição deitada muito rápido, ou esteja quente, ou o paciente não tenha se alimentado ou se hidratado o suficiente, ou esteja em uso de alguns tipos de medicações (que o seu médico pode identificar), pode haver o desmaio.

É muito comum nós, neurologistas, vermos queda de pressão nos consultórios e pronto-socorros, e nosso maior desafio é dizer se aquilo foi um desmaio ou uma crise epiléptica.

Quando ao diagnóstico, deve-se fazer um eletrocardiogram, uma radiografia de tórax, e exames de sangue, pelo menos, para flagrar doenças sérias e potencialmente fatais.

O tratamento depende da causa, e só o seu médico pode fazê-lo.

VPPB (Vertigem Paroxística de Posicionamento Benigna)

Já vimos a estrutura dos órgão que controlam o equilíbrio do corpo. Vimos algo sobre o utrículo, o sáculo, as otocônias e os canais semicirculares no post anterior. Vimos, pelas figuras, que há três canais semicirculares. Um horizontal, um anterior, e um posterior. Cada um está em um plano diferente, ou seja, eles não estão organizados um atrás do outro, mas um em ângulo reto com o outro (cerca de 90 graus entre um e outro), formando uma figura tridimensional.

As otocônias, como vimos, estão grudadas na gelatina do sáculo e do utrículo. Mas em certas situações, como na VPPB, elas podem se deslocar e sair de seu local normal. Isso pode ocorrer espontaneamente, sem causa aparente (idiopático) em idosos principalmente mas em jovens também, após trauma craniano, após viagens a grandes altitudes, após mergulhos, após idas a parques de diversões.

Nestes casos, as otocônias se deslocam, e vão parar dentro de um canal semicircular, na maior parte das vezes no posterior. E é aí que o bicho pega!

Como vimos, os canais semicirculares são preenchidos por um líquido, chamado de endolinfa. É ele que, através de sua inércia, faz os cílios na ampola do canal virarem de um lado para outro, e assim dizem ao cérebro se a cabeça está rodando para a direita ou para a esquerda, e em que plano a cabeça está rodando. Faça uma experiência simples em casa e veja isso ocorrer. Pegue um tubo flexível e transparente, e coloque água nele até encher. Tampe uma das saídas, e a outra coloque um pedaço de pano com alguns fios soltos, simulando cílios. Agora, simplesmente vire o tubo para um lado ou para o outro, devagar, e você verá que os fios vão ora para um lado, ora para o outro. Pois é, na sua cabeça, também há muita física e matemática em jogo, e você não sabia disso, né?

Os cílios quando estimulados a se mover indicam ao cérebro se a cabeça vai para um lado ou outro. Bem, eu quando criança costumava brincar de girar. Algo bem simples, e nada caro. Só ficava em pé no gramado de casa e girava fortemente para um lado. Se você for idoso, hipertenso, diabético, tiver dornça nos ossos, cardiopatia ou tontura grave, NÃO faça isso! Quando eu parava, as coisas ao meu redor continuavam a se mover, e eu geralmente caia para o lado contrário ao qual girava. Isso ocorre por que eu estava estimulando de forma inercial os cílios, e quando eu parei de me mover, a endolinfa continuava em movimento, e mesmo parado, o labirinto mandava um estímulo ao cérebro dizendo que eu estava girando, ainda! E vinha a tontura, uma má comunicação entre o exterior e o interior.

Agora que você aprendeu mais um pouco, imagine dentro daquele tubo que você construiu cheio de água, uma pedra dentro dele. Ao invés de o líquido se mover de forma leve e suave de um lado para o outro, vai haver um turbilhonamento, por que há algo dentro do líquido, bem mais dendo e pesado. E quando o líquido se mover, o turbilhão vai fazer os cílios irem ora para um lado, ora para o outro, ou entrar em conflito. É isso que ocorre na VPPB, a labirintopatia (doença do labirinto) mais comum, e a causa mais comum de tontura periférica por doença do labirinto.

E para fazer este turbilhão ocorrer, não precisa de muito. Se a otocônia estiver lá dentro do canal, basta olhar para cima, ou virar na cama de um lado para outro. E lá vem a tontura, forte, intensa, de início rápido, com náuseas, vômitos, mal-estar, palidez, e durando segundos. Mal começa, já acaba. Mas quando a otocônia se prende na ampola do canal é outra história, a ser contada depois.

Quem faz o diagnóstico disso? Tanto o otorrinolaringologista como o neurologista! E é um diagnóstico muito fácil de fazer. Ao virar o paciente para um lado ou outro, além da tontura, o médico vai ver um balançar do olho para baixo, para o lado do ouvido com o porblema, que é o nistagmo. Esta é a causa da oscilopsia, a ilusão de algo está se movendo, mas sem estar realmente se movendo.

E o tratamento disso? Não precisa de remédios. Bastam algumas manobras que médicos especializados sabem fazer para colocar a pedrina de volta no seu local. Simples. E como esta doença pode retornar em cerca de metade dos casos, o paciente próprio pode aprender a colocar a otocônia de volta. É só o médico ensinar.

O labirinto

Dentro do seu ouvido, de cada lado, há duas pequenas estruturas, tão pequenas que cabem na ponta do seu dedo, mas são tudo para você. Os labirintos.

O labirinto é uma estrutura minúscula, que se conecta às estruturas do ouvido, e se responsabilizam pelo equilíbrio do seu corpo juntamente com os nervos que saem da medula e com o cerebelo.

Observe abaixo:

http://images.minhavida.com.br/imgHandler.ashx?mid=28533

O labirinto, visto acima em aumento, é formado pos algumas estruturas que sentem o movimento da cabeça e do pescoço - O sáculo, o utrículo e os canais semicirculares. São todos desenhados (por qe parecem mesmo um desenho) dentro do osso, revestidos por cartilagem, e possuem um líquido em seu interior que se movimenta, a endolinfa.

O sáculo e o utrículo são estruturas como sacos formados de ossos e cartilagem, e possuem em seu interior cristais de cálcio que se movem com os movimentos da cabeça para a frente e para trás, e para cima e para baixo.

Observe abaixo:

http://www.vertigemetontura.com.br/cupula%203.jpg

Já os canais semicirculares, três de cada lado em ângulos de 90º entre si (os canais anterior ou superior, lateral ou horizontal, e inferior ou posterior), sentem os movimentos angulares da cabeça. 

Caso você não tenha nenhuma lesão ou tenha tido alguma acidente que tenha acometido seu pescoço, você poderá fazer o que vou dizer. Caso contrário, não faça!

Mantenha seu pesçoco parado, e mova sua cabeça para frente (tocando o peito com o queixo) e para trás, depois para um lado e para o outro, e depois tente tocar a orelha de cada lado no ombro correspondente. Faça isso olhando para algo parado, como um quadro, por exemplo. O quadro (ou o objeto qualquer) se mexe? Não! Por que os canais semicirculares, que sentem estes movimentos através da endolinfa que movimenta células com cílios em seu interior, mexe os olhos que acompanham o movimento da cabeça.

Interessante, não é mesmo?

O quadro (ou o objeto para o qual você estava olhando) se mexeu? Nesse caso, sugiro que procure um neurologista ou um otorrinolaringologista.

Observe abaixo os canais semicirculares:

http://tribalbahia.files.wordpress.com/2011/02/labirinto.jpg

Tontura - O que isso significa?

Tontura é algo que experimentamos ocasionalmente, e nem sempre sabemos dizer a causa. Muitas vezes é algo leve e passageiro, e outras é bastante sério e nos leva a ter de ir ao médico para saber sua causa.

Tontura é um sintoma que pode significar várias coisas. E por ser um sintoma extremamente subjetivo, ou seja, só quem sente pode dizer o que sente, necessita que o paciente seja bem completo na descrição dos sintomas, pois somente assim o médico pode dar um diagnóstico correto.

Muito bem, vamos divagar sobre as causas de tontura. As tonturas podem ser classificadas da seguinte maneira:

1. Tipo:
a. Rotatória - O paciente sente como se estivesse rodando em um redemoinho, como se estivesse em um carrossel rápido.
b. Oscilatória - O paciente sente como se estivesse em um barco, ou pisando em ovos, ou como se estivesse flutuando, sem equilíbrio.
c. Mal-estar - O paciente não sente nem rodar nem balançar, mas sente como se a cabeça estivesse vazia ou como se fosse desmaiar.

2. Tempo de evolução:
a. Aguda - Horas a dias (acabou xe começar, ou começou faz alguns dias)
b. Crônica - Dias a semanas (já existe há algum tempo, 2 semanas ou mais)

As tonturas podem ainda ser subjetivas, quando o paciente somente sente a cabeça rodar ou girar, e objetivas, quando o paciente vê nitidamente as coisas rodarem, ou o teto vir para cima de si, ou o chão balançar.

Damos o nome de vertigem às tonturas geralmente rotatórias, mas podendo ser oscilatórias, e que o paciente tem a impressão de movimento (rodar ou balançar) sem movimento real, ou seja, ele vê algo rodando ou o teto balançando, sem que esteja realmente se movendo.

A causa mais comum de vertigem talvez seja uma doença que acomete mais idosos, mas também ocorre em quem teve trauma craniano, viajou para locais de alta altitude ou mergulhou a grandes profundidades, ou foi à praia ou à serra, ou quem foi a parque de diversões, ou sem motivo aparente. O nome desta doença é um palavrão: VPPB (Vertigem Paroxística de Posicionamento Benigna). Falaremos mais dela depois, no próximo post.

Outra causa muito comum de tontura é a vertigem fóbica, tontura relacionada a medo de local fechado, medo de descer escadas, medo de violência, medo de aglomerado de pessoas, medo de altura. Não há doença orgânica, uma lesão estrutural do labirinto, mas há uma alteração da função do labirinto causada pela doença psíquica.

A labirintite, tão conhecida por nós por ser um diagnóstico comum de pronto-socorro, é a terceira causa mais comum de tontura. O que ocorre é, geralmente, um início agudo ou subagudo (em dias) de um quadro de tontura rotatória, geralmente objetiva, intensa, com náuseas, ânsia de vômito, palidez, sudorese, mal-estar, sensação de movimento sem movimento real (oscilopsia), e desequilíbrio intenso. O paciente sente e tem a sensação de o corpo está pendendo ou rodando para algum lado. Em pacientes idosos, ou em pacientes com vários fatores de risco vascular, como pressão alta e diabetes, pode ser confundida com derrame, mas derrame dá vários outros sintomas que a labirintite não dá.

Há várias outras causas mais raras de tontura tipo rotatória/oscilatória, mas mais raras.

E as tonturas como mal-estar? Quais as causas destas? São mais numeross, por que qualquer doença pode dar tontura. Logo, uma arritmia cardíaca pode dar tontura, um infarto do coração pdoe dar tontura, queda de pressão pdoe dar tontura, falta de ar ou cansaço podem dar tontura, anemia e outras doenças do sangue (como a leucemia e o linfoma) podem dar tontura, várias medicações podem dar tontura. Logo, o diagnóstico destas tonturas é complexo, e envolve uma história bem feita, a cooperação do paciente, e um bom exame físico.