Tratamento crônico do AVC e tratamento dos fatores de risco

Após a fase aguda de um AVC isquêmico, começa a fase de reabilitação e controle dos fatores de risco. Quando falamos em controle dos fatores de risco, falamos sobre:

1. Medir a pressão arterial e mantê-la controlada sempre, com dieta com pouco ou nenhum sal, consumo  regular de frutas, verduras e legumes, prática regular de atividade física, consumo de alimentos considerados cardio-protetores e cérebro-protetores em baixas quantidades, como azeite de oliva extra virgem, castanhas, chocolate amargo, e uso correto e regular das medicações para pressão alta prescritas pelo seu médico;

2. Medir e controlar a glicemia, através das mesmas ações acima, mais nenhum ou baixo consumo de açúcar, baixo consumo de alimentos calóricos, prevenção e tratamento da obesidade e uso das medicações de forma correta e regular;

3. Controlar o colesterol, com as medidas acima e o uso regular de quaisquer medicações que seu médico prescrever;

4. Parar de fumar e moderar ou parar o uso de álcool. O uso comedido de álcool, em especial na forma de vinho tinto seco, 1 cálice por dia, pode auxiliar, a depender da orientação de seu médico, no seu tratamento. Lembre-se que o álcool é uma droga, e como tal pode trazer sérias consequências se usado de forma desmedida. Fora isso, pelos seus efeitos hepáticos (no fígado), o álcool pode alterar o metabolismo e a respostas a várias medicações, e há certas medicações que não combinam com álcool.

5. Realizar exames de sangue periodicamente para verificar como estão os parâmetros metabólicos, como glicemia e colesterol, e verificar periodicamente como estão os rins e o coração. Há exames que o seu médico pode solicitar a você periodicamente para verificar isso. 

6. Manter uma dieta sempre bem equilibrada, e nunca abusar de alimentos que sejam calóricos, doces, gordurosos ou salgados. 

7. Seguir todas as recomendações do seu médico.

Fora isso, o paciente que apresenta alguma sequela, quer seja motora, sensitiva, da fala ou da linguagem, da visão ou da marcha, dispõem de alternativas para tentar melhorar os déficits e tentar retornar à vida ativa. 

Aqui, demonstra-se a grande e imprescindível necessidade dos seguintes profissionais:

1. Fisioterapeuta - A fisioterapia motora e respiratória auxilia na melhora progressiva da função dos membros acometidos por um AVC, auxilia na recapacitação do paciente a andar quando há déficit de marcha, e consequentemente no seu retorno à sociedade e à sua vida familiar e laboral. A fisioterapia ainda ajuda a mobilizar o paciente e evitar aquelas feridas que se formam quando a pessoa permanece muito tempo em uma mesma posição, as escaras de decúbito. A fisioterapia respiratória ajuda a manter o volume inspiratório, a capacidade de soltar o ar, expirar, e a soltar quaisquer secreções que fiquem nas vias aéreas, portanto evitando o acúmulo de secreções e pneumonias de repetição.

2. Fonoaudiólogo - A fonoaudiologia auxilia o paciente a voltar a falar, emitir sons inteligíveis e a voltar a se expressar. Há várias técnicas para isso, e a função deste profissional, dada a necessidade única da linguagem e da fala na sociedade, é imprescindível. Fora isso, a capacidade de engolir, a deglutição, que pode estar alterada após um AVC, pode ser trabalhada muito bem através de exercícios de fonoaudiologia.

3. Terapeuta ocupacional - A terapia ocupacional auxilia o paciente a retornar a sua rotina familiar e laboral, ajuda na recuperação de déficits motores e sensitivos, ajuda na melhora de alterações cognitivas, ou seja, das funções superiores como memória, reconhecimento espacial, nomeação e linguagem, além de outras funções. O terapeuta ocupacional é peça chave na recuperação de um paciente com AVC.

4. Nutricionista - Este profissional ajuda na elaboração de dietas personalizadas para cada paciente e cada problema, além de auxiliar a manter o paciente fisicamente em forma e evitar perdas nutricionais, déficits de vitaminas, especialmente naquelas pacientes que necessitam usar sondas de alimentação pelo nariz, as sondas nasoenterais, ou pelo estômago, as sondas de gastrostomia. 

5. Psicólogo - Manter o paciente focado no seu trabalho de reabilitação, além de diminuir a ansiedade, tratar a depressão e acabar com a sensação de culpa que pode ocorrer após um AVC é o trabalho deste profissional. Muitas vezes, sem um psicólogo bem treinado e informado no cuidado de pacientes com AVC, consegue-se pouco em matéria de recuperação, justamente por que o paciente acaba por não querer se ajudar, quer seja por culpa, por depressão pelo fato de não mais ser completamente independente devido ao AVC, ou por ansiedade pelo futuro. Tudo isso deve ser trabalhado pelo psicólogo. 

Com um tratamento intensivo, multidisciplinar, há ótimas chances de recuperação em uma boa parcela da população afetada por um AVC, mas claro que isso depende de vários fatores, e somente pode-se medir isso examinando-se cada paciente individualmente. 

Tratamento agudo do AVC - Trombólise

O AVC não é algo estático no tempo, mas pode se modificar ao longo dos minutos ou horas, o que indica que há algo dinâmico na obstrução de vasos ou no sangramento cerebral. Ao mesmo tempo, quando o AVC tem início, pode-se alterar sua história natural através de tratamentos direcionados à causa do AVC. 

O AVC hemorrágico tem tratamentos que dependem da causa, localização e extensão da lesão, e por essa plêiade de possibilidades, acho melhor deixar comentários a esse respeito para consultas presenciais ou visitas médicas, quando podemos tirar todas as dúvidas dos pacientes e familiares sem causar mais questionamentos. 

Mas e quanto ao AVC isquêmico, o mais comum dos AVC's? Aqui vale a pena fazer alguns comentários a respeito do tratamento agudo, a trombólise. 

Quando um AVC se instala, o paciente e/ou seus familiares têm pouco tempo para agir para evitar ou diminuir ao máximo as sequelas da lesão. Se sabe-se exatamente a hora em que o AVC se iniciou (ou seja, o paciente estava acordado, estava bem e estava na presença de outras pessoas quando o quadro começou), agir rápido fica mais fácil. 

O problema é quando o paciente acorda com sintomas e sinais (não se sabe exatamente a hora de início do quadro) ou é encontrado com os déficits (ao mesmo tempo, não se sabe quando o quadro começou ao menos que o paciente esteja bem, consciente, orientado e saiba falar o que realmente aconteceu), e daí calcular o momento exato do início fica difícil. 

Mas qual a importância de saber isso? A importância encontra-se na existência de uma medicação que é dada no hospital, geralmente na sala de emergência, pela veia, até 4,5 horas do início do derrame para tentar salvar o tecido que foi lesado e diminuir ou evitar as sequelas. E somente pode ser administrada até 4,5 horas do início do AVC, pois a partir deste tempo, as complicações como sangramentos cerebrais só aumentam.

O r-TPA ou alteplase é a medicação que é usada para dissolver o coágulo formado na circulação por ocasião do AVC, e tentar fazer com que o sangue volte a circular pela área isquemiada. E é necessário rapidez de ação para fornecer isso ao paciente. 

O paciente que chega logo do início dos sintomas tem mais chance de melhora que o que chega quase no final do tempo limite. Portanto, rapidez e ação, agilidade, são imprescindíveis. Aguardar a melhora dos sintomas, dos déficits de um AVC, não é sábio, e o ideal é correr para um hospital. 

Esta medicação somente deve ser administrada em casos de AVC isquêmico, e hemorragia cerebral é contra-indicação absoluta a isso. Logo, fazer a tomografia na chegada do paciente é absolutamente necessário. O paciente tem de estar com a pressão controlada, e se não estiver, ela será controlada antes da medicação. A glicemia necessita estar controlada, nem muito baixa (um caso de queda de glicose no sangue, hipoglicemia, pode simular um AVC, sabia?) e nem muito alta, e isso deve ser controlado na sala de emergência também.

O paciente tem de fazer exames de sangue para saber como está sua coagulação e seu hemograma, ou seja, se há alguma reação do corpo que contra-indique a aplicação da medicação.

Como o r-TPA pode raramente dar sangramento cerebral, o paciente necessita ser bem triado, bem escolhido, para receber a medicação. Nem todo paciente com AVC isquêmico vai receber o r-TPA, e o médico da emergência vai conversar com os familiares e/ou o paciente, se estiver acordado e falando, para verificar se há alguma coisa que impeça a realização do procedimento. Isso por que há pequenas, mas potenciais, chances de haver sangramento cerebral durante ou após a infusão da medicação, o que pode piorar a evolução do quadro. O médico da emergência explicará tudo a você e a seus familiares. 

Vários estudos têm demonstrado a eficácia e a segurança do r-TPA na melhora dos pacientes com AVC. Um paciente com todas as indicações e nenhuma contra-indicação ao procedimento tem altas chances de melhora. Falo em chances por que alguns pacientes podem não apresentar aquela melhora esperada, e outros podem sair do hospital sem sequelas, como o próprio escritor desde artigo já viu ocorrer. 

Portanto, não aguarde a melhora espontânea de um AVC em casa. Caso um quadro desses venha a ocorrer, vá o mais depressa possível ao hospital. Essa é a melhor, e talvez a única, chance de melhora dos déficits e retorno a uma vida normal. 

Como prevenir um AVC

Este tópico já foi discutido anteriormente. Leia aqui para conhecer os meios de prevenção de um AVC.

Sintomas do AVC - Tudo o que vc precisa saber

Um AVC pode levar a vários sintomas e sinais, muitas vezes tão sutis que somente médicos bem treinados conseguem distingui-los. Mas esses casos são exceção, e a regra é mais simples. Um AVC, tanto isquêmico como hemorrágico, pode levar aos mesmos sintomas, e não é possível distingui-los com certeza sem uma tomografia de crânio.

Os sintomas e sinais de um AVC independem da idade, do sexo e da raça do paciente. Assim, jovens de 15 anos com um derrame causado, por exemplo, por anemia falciforme grave, ou um idosos de 80 anos com AVC por pressão alta, podem ter os mesmos sintomas. O que determina os sintomas de um AVC são a localização e o tamanho da lesão.

Os sintomas são geralmente súbitos, começam de forma rápida, e raramente vão se desenvolvendo ao longo de dias. E é essa rapidez de início que distingue um AVC de outras doenças, apesar de doenças inflamatórias e infecciosas poderem também ter início abrupto. Dor de cabeça, cefaleia, ocorre ocasionalmente logo antes ou juntamente com os déficits (sintomas e sinais), e um quadro de cefaleia de longa duração, como na enxaqueca ou na cefaleia tipo tensional, não deve preocupar quanto à existência de um AVC, pois este é um quadro, como já dissemos, abrupto, imediato, e não algo que se desenvolve ao longo de dias, meses ou anos. 

Observe abaixo:

http://images.sodahead.com/slideshows/000004873/3050679786_human_anatomy_brain_36181850243-36181881188_xlarge.jpeg

Esta é uma figura do cérebro vista de dentro para fora (esquerda) e de fora para dentro (direita). O cérebro é grosseiramente dividido em córtex cerebral, substância branca cerebral (juntos formam os lobos), núcleos basais e tálamo, cerebelo e tronco cerebral. Um derrame pode afetar cada uma destas diferentes áreas. Ainda mais, dentro de cada área, há subdivisões, como por exemplo o córtex, que como visto na figura da direita, pode ser dividido em córtex frontal, parietal, temporal, occipital e insular. Os núcleos basais podem ser divididos em vários núcleos diferentes. O cerebelo tem divisões que cuidam, cada uma, de uma função diferente. E o tronco pode ser dividido em mesencéfalo, ponte e bulbo, cada um com várias regiões. Logo, há uma multidão de sintomas diferentes que um derrame pode dar. 

Mas há um conjunto de sinais e sintomas que todo mundo deve saber e conhecer, por que são comuns à maior parte dos AVC's. Antes de começarmos, somente um adendo. Um sintoma é algo que se sente sem se ver ou palpar, como uma dor ou febre. Já um sinal é algo palpável e visível, como uma massa, uma mancha ou uma fraqueza.

1. Confusão mental - Uma pessoa que antes estava ótima, e de uma hora para outra fica confusa, não "fala coisa com coisa" pode estar tendo um AVC. Eu disse pode! Há vários motivos para uma confusão mental súbita.

2. Fala arrastada - A fala enrolada, arrastada ou empastada, chamada de disartria, é comum à maior parte dos AVC's, e nestes casos ocorrem de forma súbita, de uma hora para outra.

3. Perda da linguagem - Afasia, a perda da capacidade de comunicação, ocorrendo subitamente, é comum a AVC's que acometem o córtex cerebral do lado esquerdo do cérebro.

4. Perda de força de um lado do corpo - A hemiparesia, ou hemiplegia quando a perda é completa, geralmente corresponde a um AVC do lado contrário do cérebro, e é comum à maior parte dos AVC's.

5. Perda de sensibilidade em um lado do corpo - A hemihipoestesia é, como a hemiparesia, comum a boa parte dos AVC's, e ocorre do lado contrário à lesão cerebral.

6. O famoso desvio de rima labial - Este sinal corresponde à hemiparesia acometendo a face do mesmo lado do resto do corpo, e leva ao desvio da boca para um lado ou para outro.

Observe abaixo:

http://www.thefloatingfrog.co.uk/frog-blog/wp-content/uploads/2009/03/mainfast-500x176.jpg

Esta é uma figura de uma propaganda americana sobre AVC. Observe a segunda figura da esquerda para a direita. Há uma fraqueza, paresia, da face do lado esquerdo. Observe ainda o alerta sobre braços (dificuldade para movimentá-lo, mas pode ser somente a perna, ou mais comumente os dois), e a fala arrastada.

E há outros sintomas de um AVC?

Sim, há vários outros, menos comuns, e muitas vezes somente visíveis para um médico treinado.

Entre eles, podemos citar:

a. Crises epilépticas - Ou convulsões, quando vêm com abalos e mordedura de língua, podem ocorrer em alguns tipos de AVC, mas são mais frequentes nos hemorrágicos. Pacientes que nunca tiveram crises epilépticas, e de repente têm a primeira crise, especialmente quando depois dela aparecem os sinais mais importantes de derrame descritos acima, podem estar tendo um AVC.

b. Incoordenação - Pode ocorrer em AVC's de cerebelo, tronco cerebral ou outras localidades.

c. Visão dupla ou diplopia - Pode ocorrer em AVC's de tronco cerebral. Leia o tópico sobre diplopia (aqui) para saber mais.

d. Disfagia - Perda ou dificuldade de engolir, pode ocorrer com AVC's de tronco, derrames mais extensos ou lesões múltiplas (vários AVC's seguidos).

e. Perda da visão de um lado do olho - A hemianopsia, quando há perda de uma parte do campo de visão de um olho, ou a amaurose, quando há perda da visão completamente de um olho, podem ser sintomas de AVC.

E outros sinais e sintomas menos comuns e mais difíceis de interpretar sem o conhecimento adequado.

E por que é necessário saber isso?

Para melhor diagnosticar um AVC em casa, nos eu parente, amigo ou em você mesmo, e agir imediatamente. Esperar os sintomas melhorarem não é sábio, e o mais correto é correr para um hospital. Há muitos pacientes que têm os sintomas típicos de um AVC e vão deitar achando que vão melhorar. Apesar de algumas vezes realmente melhorarem (e a isso chamamos de AIT, ataque isquêmico transitório, quando o derrame é temporário, dura em geral menos de 1 hora, mas é tão grave quanto um AVC por que é um prenúncio de um AVC maior que pode ser definitivo), na maior parte das vezes não melhoram, e se tivessem ido ao hospital na hora, poderiam ter sido ajudados e estarem sem déficits agora. 

Por isso é tão importante saber isso. A ação rápida é o meio mais eficaz de diminuir as sequelas quando um AVC se instala.

Tipos de AVC

Um AVC pode ser classicamente dividido em dois tipos, isquêmico e hemorrágico. 

O AVC isquêmico (ou AVCI) é quando há uma obstrução de um vaso em algum lugar do cérebro. Neste caso, ocorre a isquemia, ou seja, há morte neuronal por falta de sangue e nutrientes para os neurônios e suas células de sustentação, as células da glia. Este tipo de AVC responde por mais de 85% de todos os AVC's no mundo.

Observe abaixo:

http://www.igc.gulbenkian.pt/sites/soliveira/img/trombose.jpg

No AVC isquêmico há o que chamamos de área de penumbra, ou seja, uma área ao redor da área já em processo de morte onde a restauração rápida do fluxo de sangue pode levar a recuperação completa ou quase completa do tecido cerebral, limitando a área de morte e consequentemente as sequelas. 

Observe abaixo: 

http://www.radiologyassistant.nl/images/thmb_483fa7d940d4bpenumbra2.jpg

Dead tissue é o tecido morto, já isquemiado. Observe a área de penumbra, que sempre é maior que a área definitivamente lesada, e pode ser recuperada desde que haja restauração do fluxo de sangue para esta área. E isso pode ser conseguido, ou naturalmente com a recanalização, reabertura do vaso obstruído, ou através de um medicamento administrado no hospital chamado de alteplase ou r-TPA, a trombólise, sobre a qual falaremos após. 

Há exames que conseguem detectar esta área de penumbra, ou seja, distinguir a área isquemiada da área mal perfundida, que ainda pode ser salva. Existe a ressonância magnética de perfusão, que permite visualizar esta área de penumbra e distingui-la da área isquemiada.

E há também o AVC hemorrágico, menos frequente mas tão importante quanto. No AVC hemorrágico, ou AVCH, ocorre a ruptura de uma estrutura, ou de um vaso, ou de uma malformação vascular, levando ao extravasamento de sangue no cérebro (parênquima cerebral ou tecido cerebral). 

Observe abaixo:

http://lnveaunifeso.net84.net/index_arquivos/avch-capinternaelentiforme.jpg

Nesta figura, a área esbranquiçada é sangue no cérebro. O AVCH pode, assim como o AVCI, assumir várias morfologias diferentes, a depender do local e do tamanho do hematoma. 

A causa mais importante dos AVCH's é a pressão alta, mas abuso crônico de álcool, trombose de veias cerebrais, ruptura de malformações e aneurismas cerebrais, problemas crônicos de fígado e alterações da coagulação também pode levar a este quadro.

Aqui o sangue causa compressão do parênquima ao redor, deslocamento de estruturas, o que pode causar grandes problemas, obstrução do fluxo de líquor quando o sangue entra nos ventrículos, e pode levar aos mesmos sintomas do AVCI. 

Observe abaixo:

http://www.geocities.ws/neurobp/AVCH_2.1.jpg

Neste quadro extremamente grave, há a formação do hematoma no tálamo à direita (círculo na imagem à direita) e extravasamento do sangue para os ventrículos (hemoventrículo), levando a aumento da pressão cerebral e hidrocefali (alargamento dos ventrículos). 

Não é possível diferenciar um AVCI do AVCH somente com bases clínicas, sem uma tomografia de crânio, por que os sintomas se parecem muito, e não há uma constelação de sintomas que seja somente de um ou de outro tipo de AVC.

Derrame ou AVC

Vamos falar sobre uma das maiores causas de morte e morbidade (incapacidade) no Brasil e no mundo, o AVC.

AVC significa Acidente Vascular Cerebral, e é a mesma coisa que derrame. O AVC não é doença de idoso, como era no passado, e hoje cada vez mais pessoas jovens abaixo de 40 anos aparecem nos pronto-socorros com sintomas e sinais de AVC.

Há o que chamamos fatores de risco para os derrames, ou seja, condições, hábitos e doenças que predispõem e aumentam as chances de uma pessoa ter um AVC. E quais são os maiores fatores de risco para um AVC?

1. Hipertensão arterial - A pressão constantemente alta e mal controlada é a maior causa de derrames no mundo. A pressão fica alta por vários meios, mas os maiores vilões aqui são a obesidade e a placa de colesterol, as famosas placas de ateroma, que se depositam nos vasos e os tornam menos elásticos, ou seja, mais rígidos. Os vasos ficam mais tensos, e o coração é obrigado a fazer mais e mais força para mandar o sangue para os órgãos e para os membros/cabeça. Daí a pressão aumenta. Há outras causas menos frequentes para o aparecimento de pressão alta, como doenças de rim (as nefropatias crônicas) e um tumor que aparece no abdome, o feocromocitoma, que produz substâncias que aumentam a pressão arterial. Além disso, problemas de tireóide como o hipertireoidismo podem desencadear pressão alta. 

2. Diabetes - O excesso de glicose no sangue causado por vários motivos, sendo o principal a obesidade e a genética, levam a aumento na excreção de insulina, desencadeando um círculo vicioso de aumento de peso e excesso de glicose sérica (glicemia). Isso leva a cada vez mais destruição dos pequenos vasos dos nervos, vasos dos membros, e obstrução dos vasos das pernas e da cabeça, podendo levar ao AVC.

3. Obesidade - É talvez a causa principal de todos os males adquiridos no mundo. A obesidade, hoje já definida como um quadro de inflamação e produção de hormônios pelas células gordurosas, leva a lesão dos vasos e acúmulo de substâncias deletérias nas suas paredes, podendo levar à obstrução de vasos e à lesão vascular, com consequente formação de coágulos que migram (tornam-se êmbolos) para vasos mais distantes causando obstrução e derrame ou lesão vascular de membros.

4. Tabagismo (fumo) - Antes considerado hábito elegante, o fumo de cigarro, cigarrilha, cachimbo ou narguilê cada vez mais associa-se à lesão vascular pelas conhecidas ações dos vários produtos presentes nestes objetos. A produção de produtos que lesam o endotélio (a camada mais profunda e mais importante do vaso) acaba por levar à formação de placas de ateroma e trombos (coágulos), além da conhecida ação sobre as células podendo levar a várias formas de cânceres.

5. Uso de álcool em excesso - O uso de álcool leva a várias consequências, como lesão dos vasos, lesão do coração (cardiopatia alcoólica), lesão direta sobre o cérebro, lesão do fígado e criação de ambiente propício para a formação de hemorragias cerebrais.

6. Sedentarismo - A falta de atividade física regular leva à obesidade e a todas as consequências descritas acima.

7. Causas mais raras - Genética (há várias doenças genéticas hereditárias, e portanto inevitáveis, como a doença de Fabry e CADASIL que podem levar a derrames precoces e múltiplos), doenças como o feocromocitoma, crises de enxaqueca com aura não tratadas, e uso de anticoncepcionais em mulheres com fatores de risco para derrame, como pressão alta e tabagismo. Neste caso, se você usa anticoncepcional, é hipertensa e/ou fuma, NÃO pare o anticoncepcional sem falar com seu ginecologista e, talvez, um neurologista.

No próximo tópico, falaremos dos tipos de AVC.

Os nervos do braço

O braço é inervado por um conjunto de nervos que chamamos coletivamente de Plexo Braquial. Um plexo é um conjunto de nervos grossos que saem imediatamente da medula, e que dão origem a vários outros nervos menores que seguem para os membros e tronco. Há o plexo cervical no pescoço, o braquial no braço, e o lombo-sacral no abdome, pelve e perna.

Observe abaixo uma figura do plexo braquial. 

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O plexo dá origem a vários nervos, que vão descendo pelo braço e antebraço até a mão, sendo que cada segmento é suprido por um nervo distinto. Os nervos podem ser sensitivos e/ou motores. Os sensitivos inervam a pele e os motores inervam os músculos. A maior parte dos nervos é mista, isto é, sensitiva e motora. Poucos são puramente motores e poucos puramente sensitivos.

Observe abaixo um braço com desenhos demonstrando as áreas de inervação de cada segmento.

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E quais são os principais nervos do braço? Vamos citar os mais importantes, mas há vários mais nervos do que os que vamos comentar aqui.

1. Axilar - O nervo que inerva a pele sobre o ombro, e que inerva o músculo deltóide, o músculo do ombro.

O nervo axilar é demonstrado na figura sob o número 1, e ele passa atrás do osso do braço, o úmero, e pode ser comprimido aqui por acidentes, traumas, quedas, fraturas do úmero.

2. Musculocutâneo - Nervo que tem esse nome por ser misto (sensitivo e motor), e inerva o bíceps braquial ( o músculo do muque). 

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3. Nervo mediano - Observe a figura acima. Observe o nome Median Nerve. Esse é o nervo mediano, o nervo mais importante do braço, responsável pela força de preensão da mão. Ela também dá a sensibilidade para a palma da mão, e é o nervo acometido na síndrome do túnel do carpo (Veja aqui para saber mais). Esse é o nervo que faz muita gente acordar de madrugada com a mão dormente, e tendo de balançar a mão para melhorar. Isso ocorre por que o nervo é comprimido, ou no antebraço, ou no punho, mais frequentemente.

4. Nervo ulnar - O nervo ulnar é o nervo que é comprimido quando você apoia seu cotovelo em uma mesa e sente aquele choque correr pela parte de dentro de sua mão, ou quando leva uma pancada no cotovelo. Ele pode ser comprimido em acidentes e traumas também.

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Quer sentir o nervo ulnar? Coloque seu dedo no cotovelo, entre os dois ossos da parte de dentro do cotovelo. Aperte com delicadeza, e você sentirá um choque na parte de dentro da mão. Esta é a sensação de compressão deste nervo.

5. Nervo radial - O nervo responsável pela extensão da mão. Você alguma vez acordou com a mão caída e um formigamento no dorso da mão, ficou desesperado, mas o formigamento e a fraqueza desapareceram devagar? Isso pode ter sido paralisia do nervo radial, geralmente por compressão (dormir em cima do braço ou na borda da cama com o braço pendendo para fora). Dormir sentado em banco de praça com os braços para trás pode levar a esta paralisia, o que levou os pesquisadores a chamarem esta paralisia de "paralisia do sábado à noite".

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O exame neurológico

A neurologia é uma subespecialidade da clínica médica, o que significa que o neurologista é um clínico mais especializado. Um bom neurologista conhece muitas coisas além da neurologia, e a bem da verdade, necessita aprender clínica médica para exercer uma boa prática neurológica.

Exemplifico. Um paciente pode apresentar uma doença neurológica que é consequência de uma doença cardíaca, como uma fibrilação atrial, ou uma doença renal, como uma acidose tubular, ou mesmo de uma doença do aparelho digestivo, como a doença celíaca. Para fazer estes diagnósticos mais precisamente, saber o que prescrever ao paciente, conhecer as consequências dos tratamentos, e saber como seguir o paciente, o neurologista precisa saber clínica médica. 

E um bom neurologista sabe como tratar uma verminose, uma gripe, uma crise de asma (bronquite), uma insuficiência cardíaca descompensada ou uma gastrite. Mas acabamos por solicitar avaliação e acompanhamento dos outros colegas por necessidade, muitas vezes, de uma avaliação mais minuciosa.

Da mesma forma, um bom clínico geral sabe diagnosticar e tratar uma enxaqueca, um derrame ou uma polineuropatia diabética, mas a necessidade de uma avaliação e um acompanhamento mais rigoroso exige, mais cedo ou mais tarde, um neurologista.

O neurologista, como médico e clínico, faz a avaliação médica como todos os outros médicos. Há a anamnese, a história clínica propriamente dita, onde o paciente conta o que sente nas próprias palavras e depois é interrogado de forma dirigida pelo médico. Para saber conduzir uma anamnese de forma a dar um diagnóstico correto, o neurologista precisa saber o que está procurando, e conhecer os sintomas e sinais das doenças que acredita estarem acometendo os pacientes. O médico que não sabe o que procura não vai 

compreender o que acha. 

A história neurológica, a anamnese, é responsável por muito dos diagnósticos em neurologia, e médicos experientes que sabem tirar uma boa história clínica conseguem dar diagnósticos precisos somente por ela. Em toda a clínica médica isso é uma verdade. Mas para dar um bom diagnóstico, fonte de todo bom tratamento, o médico tem de conhecer o paciente, a doença que o acomete, seus hábitos, as medicações que usa, seus costumes e algo de sua vida pessoal, além da história familiar, o que se consegue durante a anamnese bem feita. 

Saber direcionar a história, saber por onde levar o paciente para nos dizer o que queremos ouvir, é uma arte que temos de dominar em um mundo médico cada vez mais tomado por aparelhos e exames. E os exames nada são sem uma boa anamnese, por que sem esse porém, podemos solicitar exames desnecessários, e acabar diagnosticando coisas erradas, ou vendo alterações insignificantes em exames mal solicitados e achando que estas alterações são a causa dos problemas.

Bem, falamos extensamente da anamnese em neurologia. Mas e o exame neurológico? Quais suas partes e sua importância?

O exame sempre começa na sala de espera, dizem os livros especializados, e um bom neurologista também é um exímio observador. O paciente chegando ao consultório, sentando-se, levantando-se, apertando a mão do médico, sendo visto entrar no consultório, tudo isso diz muito para o exame, pois aqui, ao natural, o médico pode ver a postura do paciente, se há movimentos involuntários ou lentidão dos movimentos, se o paciente tem coordenação normal ou não, se a marcha dele é normal ou não, se ele precisa de ajuda para fazer coisas simples como se levantar de um sofá ou uma cadeira. A voz do paciente também auxilia muito quando este fala com o médico.

O exame formal se inicia com o exame geral, como tomada da pressão, pulso, verificação da respiração. O coração, os pulmões, o abdome e os membros podem ser examinados, na dependência do tempo que se dispõe para o exame (nem sempre tudo é perfeito, e os médicos mais atarefados podem ir direto ao exame direcionado pela história).

A avaliação neurológica propriamente dita começa pela verificação dos músculos e de sua força, para a qual dispõe-se de várias técnicas. Depois, verifica-se os reflexos dos membros com o martelinho (leia mais aqui), parte do exame considerada a mais importante. Depois, o médico testa o equilíbrio, a marcha e a coordenação do paciente.

Após tudo isso, que pode demorar pouco ou muito, a depender de muitas variáveis, testa-se a sensibilidade da face, do tronco e dos membros, e há várias modalidades, como a sensibilidade térmica (calor/frio), tátil (toque), dolorosa, e a propriocepção (capacidade de se orientar no espaço com os olhos fechados) e palestesia (leia mais aqui).

Depois vem o exame dos nervos cranianos. Pode-se testar o nervo olfatório, o nervo óptico, a movimentação dos olhos (três nervos cuidam disso, o oculomotor, o troclear e o abducente), a sensibilidade da face (nervo trigêmeo), a motricidade da face (nervo facial), o labirinto, a motricidade e sensibilidade da parte de dentro da boca, a motricidade do pescoço e da língua.

O exame todo pode durar alguns minutos, quando se é objetivo e direcionado pela história, ou meia hora, quando se é minucioso. Mas nem sempre é necessário essa minúcia toda, e somente o médico neurologista que atende o paciente sabe quanto tempo tem e precisa para examinar o paciente.

Mas o que falo para meus residentes sempre é o seguinte: Se você dispõe de X minutos para tirar a história e examinar o paciente, dê preferência à história clínica, a anamnese, que é o mais importante, é o que dá o diagnóstico, e use mais da metade do tempo para ela.

Tremor essencial

Se você tem tremor já há bastante tempo, digamos, há anos, e que piora quando você vai escrever, comer ou tomar aquela xícara de café, você pode ser portador(a) da desordem de movimento mais comum do mundo, o Tremor Essencial. Mas o que é isso?

Tremor é toda oscilação de uma parte do corpo, quer seja de um membro, como um braço ou uma perna, do pescoço, da mandíbula, da língua, etc... . Um tremor pode ter várias causas diferentes, mas várias mesmo, a maior parte delas benigna.

Assim, podemos tremer quando nervosos, quando bebemos muito café, guaraná em pó para ficarmos acordados à noite, ou energéticos. Podemos tremer quando ansiosos, como antes de uma prova, ou quando seguramos algo pesado nas mãos. No entanto, há causas mais graves, como a doença de Parkinson, lesões cerebrais ou doença de Wilson (leia aqui para saber mais). Hipertireoidismo, quando a tireoide funciona mais que o normal, pode levar também a tremor.

Mas há uma causa de tremor que não é grave, mas incomoda, que é o tremor essencial. Essencial é termo usado para condições ditas idiopáticas, isto é, sem causa definida ou conhecida. O tremor essencial é tremor dito de postura e cinético, ou seja, piora quando seguramos algo, quando mantemos os braços estendidos, ou quando levamos algo à boca ou tentamos pegar algo. Mas diferente do tremor cerebelar, que piora muito com a ação, e leva também a incoordenação, algo que o tremor essencial não produz.

O tremor essencial pode começar na infância, mas é muito mais comum que se inicie na vida adulta, lá pela 4ª década de vida (30 a 40 anos de idade). Em metade dos casos, há história familiar, com pais/tios/avós ou irmãos com o mesmo quadro, mesmo não sendo da mesma intensidade. E em metade dos casos, o tremor responde de certa maneira ao uso de álcool, mesmo em baixas doses, mas isso não quer dizer que o álcool deva ser usado para seu tratamento! NÃO!! Álcool não é tratamento para nada. Mas se você usa álcool no fim de semana, de vez em quando, observe se o uso melhora o tremor, e se sim, relate isso ao seu médico.

Como se faz o diagnóstico desta condição? Através do exame clínico e da história do paciente. Não há exames que detectem o tremor essencial. Mas seu médico poderá pedir exames de tireoide, para descartar hipertireoidismo, exames de sangue e uma ressonância de crânio para afastar causas mais graves de tremor. A eletroneuromiografia pode detectar um tremor de 8 a 12 oscilações por segundo (Hertz ou Hz), o que pode ajudar na melhor definição do tremor quando os outros exames são normais e o exame clínico sugere tremor essencial. 

O quadro é grave? Não! Mas alguns pacientes podem ter piora progressiva, mas leve ao longo do tempo, com o passar da idade.

O tratamento é vasto, e várias drogas podem ser usadas, mas o médico neurologista costuma prescrever medicação quando o tremor atrapalha o paciente, ou quando o paciente quer algo para tentar amenizar o tremor. Não há cura, pois em 50% dos casos a causa está nos genes, é genética.

Terapias alternativas podem ser usadas para tratar ansiedade e ajudam a amenizar o tremor. Quanto a medicações, somente seu médico pode conversar isso com você.

Pressão alta e o risco de derrame cerebral.

Esse assunto é tão importante que merece um comentário a parte. Frequentemente, nós neurologistas nos deparamos com pacientes que apresentam derrames ou lesões cerebrais, por vezes múltiplas, nas imagens de tomografia ou ressonância magnética, e cujo único fator de risco é pressão alta (hipertensão arterial).

Sabe-se que a hipertensão arterial não controlada é o fator de risco mais importante para derrames e lesões cerebrais vasculares. E a explicação é simples. Imagine um fluxo de água que vem em pulsos, batendo contra o cano por onde ele corre. Imagine também que esses canos são elásticos, e se distendem quando a água bate contra eles, de forma elástica, perfeita. Agora, imagine que a água agora vem com força ainda maior, como se a bomba que estivesse fazendo-a se mover funcionasse com força muito superior à normal. E imagine ainda que, juntamente com tudo isso, o caso começasse a ficar menos elástico, por que a água está destruindo sua elasticidade pela violência com que bate contra ele. E ainda, o cano começasse a acumular sujeira e mais sujeira em suas paredes, contribuindo para a perda da elasticidade.

Imaginou tudo isso? Pois é, esse é o caso de seus vasos sanguíneos. Eles são os canos, a bomba é o coração, a sujeira que se acumula na parede são as placas de gordura, e a água a correr é o sangue. E isso tudo o que eu falei não é invenção, isso acontece mesmo. 

Você já observou também que a pressão arterial é composta de dois números? Há um número grande que vem primeiro, a que chamamos de máxima, e um número pequeno, chamado de mínima. Por exemplo, se sua pressão é dez por oito (10/8), sua máxima é 100 milímetros de mercúrio (mmHg) e sua mínima é 80 mmHg. A pressão normal deve ir até 12/8 ou 120/80 mmHg. Acima disso, podemos considerar pressão normal alta a alta. E já temos fatores de risco para derrames.

O número grande, a máxima, corresponde à pressão que o coração exerce para jogar o sangue para a frente, e a mínima corresponde à pressão que a resistência dos vasos (sua elasticidade, ou falta dela) oferece à passagem do sangue por eles. Pressão alta significa que o coração está tendo que jogar sangue com mais força para manter a circulação, e que os vasos estão oferecendo resistência cada vez maior aos sangue. Assim, os vasos são lesados, e o coração acaba por aumentar de tamanho, ficando fraco e com áreas inativas ou hipoativas, prováveis áreas de lesões ou infartos, e sobrevém a insuficiência cardíaca, com falta de ar fácil, dificuldade para ficar deitado, água nos pulmões, aumento do fígado e inchaço nas pernas. Além disso, o aumento do coração pode levar a defeitos do ritmo cardíaco, as arritmias, sendo a mais comumente associada a derrames a fibrilação atrial (leia aqui e aqui para saber mais). 

A pressão alta é considerada a assassina silenciosa, por que ela não dá sinais de que existe. Você vai descobrir em uma consulta de rotina ou se tiver alguma coisa, como um derrame ou um infarto. E mais, assim que começar a tomar suas medicações, elas devem ser tomadas PARA SEMPRE. Hipertensão arterial não tem cura, tem tratamento. Não tem como trocar seus vasos. 

Mas há os pacientes mal informados ou mal orientados que ao verem que sua pressão está normal, param os remédios; e sofrem com as consequências, sempre desastrosas. Claro que a pressão está normal, o remédio está claramente funcionando, e está ajudando. Mas se você parar com as medicações, claro que a pressão vai subir de novo, e daí temos problemas sérios. 

E qual a importância do controle da pressão para a prevenção de derrames? Há dois tipos de derrames, os isquêmicos, quando uma parte do cérebro é lesado por falta de sangue por entupimento de um vaso, e este é o mais comum, e o hemorrágico, quando um vaso se rompe, e o sangue extravasa para o cérebro. 

Nos dois casos, o fator de risco mais comum é a pressão alta, E a pressão alta pode causar lesões nos vasos, que acabam acumulando sujeira em suas paredes, a placa de gordura, e acabam ficando lesados; além dos mais, coágulos de sangue (vermelhos) ou de plaquetas (brancos) se acumulam nos vasos levando a obstrução; ou estes coágulos viajam de uma artéria a outra como êmbolos, e vão obstruir a passagem de sangue lá em cima. Ou a pressão alta faz uma artéria literalmente se romper, liberando sangue para o cérebro e levando a lesões.

Observe abaixo: 

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Figura mais ilustrativa do que essa eu nunca vi.

Pressão alta responde por 80% dos derrames no mundo (não é uma cifra alta?), e 80% dos derrames são isquêmicos. 

E o que fazer para evitar um derrame?

1. Evite ter pressão alta, alimentando-se de modo saudável, evitando fast food, evitando muito sal na dieta e açúcar/gordura, praticando atividades físicas regulares e evitando a obesidade.

2. Se você tem pressão alta, alimente-se de modo saudável, sem ou com pouco sal na dieta, pratique atividades físicas regulares, e tome suas medicações. Nunca pare suas medicações para pressão, mesmo se a pressão estiver normal. Isso que dizer que elas estão funcionando.

Dor

A sutileza do título não se relaciona com a gravidade da queixa. Dor é algo que não conseguimos descrever, é uma sensação desagradável, subjetiva e por isso mesmo incapaz de ser apreendida em sua totalidade pelo médico. Não vemos a dor, vemos quem sente dor, quem sofre, e pelas queixas e faces, conseguimos refinar e destilar um pouco da sensação que aflige o sofredor.

Há várias escalas para medir dor. Tentamos, nos médicos, o mais objetiva e rapidamente possível graduar a dor a fim de oferecer um alívio ao paciente que seja proporcional à queixa. Mas falhamos quando achamos que temos conhecimento do quanto o paciente sofre, pois quando o assunto é dor, só conhece o sofrimento quem sente. Já orientava Hipócrates, o suposto pai da medicina, lá nos idos da Grécia clássica, que só podia tratar uma doença quem a conhecesse, ou seja, quem já a tivesse tido em suas carnes.

Assim como há vários meios de se mensurar a dor, há várias dores. A dor pode ser classificada pelo local que atinge: dor de cabeça (cefaleia), dor lombar (lombalgia), dor da coluna cervical e do pescoço (cervicalgia), dor da coluna dorsal (dorsalgia), dor no tórax e no peito (dor torácica), dor abdominal, dor na pelve (dor pélvica), dos nos membros. A dor pode ser multifocal e mesmo generalizada, esta grande fonte de incapacidade.

A dor pode ser aguda ou não. E aqui, largamos mão da poesia e adentramos na ciência.

Temos no corpo alguns tipos de fibras que carreiam dor, e que levam o estímulo doloroso ao cérebro para que possa senti-lo e interpretá-lo. As fibras mais relacionadas à dor são as fibras chamadas de Aδ (A delta) e as fibras tipo C. O que as diferencia?

Muito bem, vamos falar rapidamente sobre dois assuntos que já foram falados neste blog, condução saltatória e mielina. 

Condução saltatória é o modo mais rápido de transmissão de impulsos elétricos pelos nervos. Ao invés de correr toda a extensão de um nervo, que pode medir vários centímetros de comprimento, um impulso literalmente salta de um local ao outro em uma direção do nervo. E isso somente ocorre nas fibras cobertas de mielina, que é um conjunto de substâncias ditas lipofílicas, ou seja, que atraem gordura, sendo logo hidrofóbicas, ou seja, que repelem a água. A mielina age como uma fita isolante, isolando a eletricidade dos nervos que permanece nele e não se dispersa.

Observe abaixo:

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Os nós neurofibrosos são chamados de nodos de Ranvier, e contêm grandes quantidades de canais de sódio, que permitem a condução do impulso elétrico. Logo, o impulso que trafega nestas fibras o faz com altíssimas velocidades. 

Observe um vídeo do Youtube sobre a condução saltatória. O vídeo está em inglês, mas o que vale são as imagens.

Muito bem. E o que isso tem a ver com dor? Lembra das fibras Aδ? Elas são assim, mielinizadas, e têm condução saltatória. Logo, a dor que elas carreiam é a dor aguda, bem localizada, súbita.

Já as fibras C não são mielinizadas, e a condução é contínua, e não salta de um lado ao outro. É portanto mais lenta, mais suave. A dor aqui é mais difusa, menos localizada, menos aguda, mais em peso ou queimação. 

http://faculty.washington.edu/chudler/axon.gif

Nesta figura, da esquerda para a direita, temos as fibras mais bem mielinizadas (a mielina é mostrada como uma capa amarela sobre o nervo) até as fibras não mielinizadas (tipo C).

E é interessante saber que os dois tipos de fibras carreiam sensações de dor quando somos lesados por um estímulo nóxico (doloroso). Quando somos picados por algo, como um ferrão de uma abelha, a primeira dor que sentimos é uma dor aguda, lancinante, bem localizada, carreada por fibras bem mielinizadas. À medida que essa dor vai embora, aparece uma outra, mais difusa no dedo, mais mal localizada, como uma sensação de queimação, não é isso mesmo? E essa dor dura mais tempo. Por que os receptores na pele para a dor são os mesmos, e eles estimulam as fibras de todos os tamanhos. 

Para que serve o vídeoeletroencefalograma ou vídeoEEG?

Em primeiro lugar, você tem de saber para que serve um eletroencefalograma (EEG). E para isso, peço que leia antes este tópico deste blog, para saber mais (aqui).

Em certas situações, somente o EEG não ajuda no diagnóstico da causa e do tipo de síndrome epiléptica. Também, certos pacientes apresentam crises que não são epilépticas (convulsões) (leia mais sobre isso aqui). Estes pacientes podem ter crises de desmaios (ou síncopes [leia mais aqui]), que muitas vezes simulam uma crise epiléptica. Outras vezes, alguns pacientes apresentam o que chamamos de pseudocrises (pseûdo, do grego, significa falso, segundo este site), ou seja, crises que parecem mas não são crises epilépticas. Na maior parte das vezes, uma pseudocrise é uma crise de ansiedade, e tem características próprias que podem ser bem discernidas por que conhece (neurologistas experientes).

Então, para poder diagnosticar casos difíceis, quando temos dúvidas se o que estamos diante de é ou não uma crise epiléptica, e para melhor caracterização de crises epilépticas para diagnóstico e tratamento mais diferenciados, recorremos ao vídeoEEG.

O vídeoEEG é um exame mais longo que o EEG, durando de 1 dia até 1 semana, a depender do caso. O paciente geralmente é internado em uma unidade de vídeoEEG, e os eletrodos são colocados em sua cabeça, como no EEG (veja abaixo):

http://people.brandeis.edu/~sekuler/imgs/rwsEEG.jpg

Esta é uma montagem bastante completa de um vídeoEEG. 

Mas ao contrário do EEG, onde somente o técnico vê o  paciente, e talvez o médico se chegar a tempo ou quiser acompanhar o exame, o paciente no vídeoEEG é filmado 24 horas por dia, manhã, tarde e noite. O filme é visto por médicos, e comparado aos traçados do EEG obtidos durante o exame. 

Observe um exemplo de visualização de um vídeoEEG:

http://www.nihonkohden.de/typo3temp/pics/7255951749.jpg

Observe os traçados à esquerda e a paciente sendo filmada à direita.

Com este método, pode-se caracterizar os traçados do EEG, correlacioná-los com os movimentos do paciente, e saber se os movimentos vêm de alterações elétricas cerebrais ou não, e se vêm, de onde vêm. É um exame de muita importância.

Importante também saber que no caso de um exame destes, geralmente as medicações dos pacientes são retiradas ou são diminuídas suas doses, para que se possa, produzindo crise em um ambiente controlado e seguro, saber-se de onde as crises estão vindo. Isto não deve assustar nem o paciente e nem o familiar, e caso o diagnóstico seja dado logo, o paciente poderá receber alta e ter suas medicações de volta sem riscos.

O paciente durante o exame é continuamente monitorado por enfermagem competente e preparada, 24 horas por dia. 

Mais informações você pode encontrar neste link externo.

Novidades sobre como prevenir a doença de Alzheimer

Artigo retirado do site Science Daily (site)

Cientistas da Universidade de Berkeley na Califórnia, EUA, publicaram um estudo na prestigiada e mundialmente conhecida revista de neurologia Archives of Neurology. De acordo com estes autores, estudos de imagem cerebrais (brain scans) revelam que pessoas sem sintomas de doença de Alzheimer que começaram a realizar atividades cognitivamente estimulantes (leitura, escrita, resolução de quebra-cabeças, aprendizado de nova língua ou nova habilidade) durante sua vida apresentaram menos depósitos de uma substância relacionada à doença, o beta-amilóide, que é a base patológica da doença de Alzheimer. Ou seja, estas atividades poderiam afetar o processo patológico primário, inicial, da doença, e poderia ter efeitos modificadores de doença, sendo que seus benefícios seriam mais visíveis quanto mais precocemente os exercícios começassem. 

Cerca de 5,4 milhões de pessoas nos EUA têm doença de Alzheimer, e estes números, inclusive no Brasil, só tendem a crescer com o envelhecimento da população. Entre 2000 e 2008, as mortes por doença de Alzheimer aumentaram 66% nos EUA. Aguarda-se, segundo dados do governo americano, que um tratamento ou tratamentos eficazes para a doença sejam lançados em 2025. 

A principal linha de pesquisa na prevenção/cura da doença é como evitar ou diminuir a carga de beta-amilóide, proteína malformada que se acumula no cérebro de pacientes com este doença. 

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A imagem acima mostra um corte de tecido cerebral com neurônios. A esfera rosada no meio da imagem é o que chamamos de placa senil, depósito de beta-amilóide cerebral.

As pesquisas demonstram que o depósito de beta-amilóide pode ser influenciado por genes e pelo envelhecimento - vale lembrar que um terço das pessoas acima de 60 anos, mesmo as sem sintomas da doença de Alzheimer, possuem placas de amilóide no cérebro, pois o que vale na doença não é sua presença, mas sua concentração - mas depende da pessoa o quanto ela lê, escreve ou aprende, e é isso que pode e deve ser modificado. 

Observe que os autores sugerem que, no momento em que os sintomas da doença aparecem, é possível que pouca coisa ainda possa ser feita. Logo, ativar o cérebro, botar o cérebro para funcionar deve ser uma atividade a ser feita o mais precocemente possível. Os autores ainda estão tentando descobrir quais atividades teriam mais impacto e levariam a modificações mais precoces.

Os autores no estudo acharam uma associação significativa entre altos níveis de atividade cognitiva durante a vida e níveis mais baixos de beta-amilóide nas imagens de PET (Positron Emission Tomography, que mede a capacidade metabólica de tecidos orgânicos). Ao que indica o estudo, atividades cognitivas relacionam-se independentemente de idade, sexo, nível educacional ou atividade física à deposição de amilóide.

O que parece promover a proteção cerebral não é a atividade cognitiva de agora, mas a que o paciente vem desenvolvendo ao longo dos anos, o que significa que começar, quanto mais cedo, a ler mais, escrever, resolver palavras-cruzadas e quebra-cabeças, engajar-se em programas de aprendizado de novas línguas ou novas habilidade seria o mais sensato a ser feito, ou seja, manter a mente inquieta e trabalhando.

Mas se você nunca fez nada disso, é idoso e com memória ótima, ou seja, sem sinais da doença, e quer evitá-la, começar agora é melhor que nada, pois mais vale fazer do que nunca começar a fazer, não importa quando se começa. 

Os autores indicam que atividades mentais só fazem bem, nunca mal. Fora que isso acaba por levar a melhor interação interpessoal e sociabilidade, além de melhorar a auto-estima e a capacidade da pessoa. E quem sabe tornar-se cognitivamente ativo na terceira idade seja tão benéfico quanto ter sido sempre cognitivamente ativo?