Orientações aos pacientes 1 - A pior dor de cabeça da vida

Neste blog, há um tópico sobre isso (leia aqui). Mas hoje gostaria de enfatizar alguns pontos da prática diária.

Dor de cabeça, ou cefaleia, pode ser algo leve, ou tão intenso que atrapalha completamente nossa vida. Pode ser de instalação gradual, lenta, ou ter começado há anos, mas pode ser súbita, de uma vez, algo que nunca se sentiu antes.

Tanto a dor de cabeça leve diária há meses como a dor de inicio recente devem ser investigadas de forma sistemática com história clínica, exame neurológico e exames de imagem, se for o caso, na dependência do  diagnóstico que o médico faz. Mas no caso da dor que se instala de forma súbita, intensa, como o paciente nunca sentiu antes, bem, a investigação é obrigatória, e todo o esforço do médico deve se concentrar na causa da dor de cabeça.

E neste caso, mesmo um clínico de pronto socorro deve estar atento, pois muitas vezes ele é o primeiro a ver estes pacientes, e nem sempre um neurologista está disponível na hora. 

E quais são as causas deste tipo de dor?

A que vem à mente dos neurologistas logo de cara é ruptura de um aneurisma cerebral (sangramento cerebral). Esta é a causa mais comum deste tipo de dor, e deve ser investigada apropriadamente com tomografia de crânio, e se esta for normal, líquor da espinha. 

Mas há outras causas? Sim, e escrevo este tópico justamente por que vi uma causa menos comum (mas não rara) em um plantão noite passada.

Derrames podem dar dores deste tipo, mas geralmente vêm com outros sinais e sintomas, como perda de força e/ou sensibilidade, confusão mental, crise epiléptica, perda visual ou fala arrastada/perda da linguagem.

Outra causa é a dissecção arterial, ou seja, quando o sangue penetra na parede do vaso que vai para o cérebro, e forma uma dupla luz. Pode haver outros sinais e sintomas, como os descritos acima para um derrame, ou pode ser que a dor seja o único sintoma naquele momento (leia mais aqui). 

Outra causa é a trombose venosa cerebral, quando há obstrução de uma ou mais veias da cabeça, quadro que necessita de diagnóstico e tratamento imediatos.

Há outras causas, como sinusite (rara), inflamações cerebrais como encefalites (leia mais aqui sobre encefalites). E há a causa sem causa (idiopática), chamada de cefaleia em trovoada primária (Thunderclap Headache em inglês), quando esta dor de cabeça vem em surtos com todos os exames normais.

Mas esta noite eu vi um paciente com o quadro de cefaleia súbita, piora da vida, progressiva, incapacitante, e com tomografia normal. A primeira coisa que fiz foi colher um líquido da espinha, pois nestes pacientes, mesmo com tomografia normal, a primeira possibilidade era a ruptura de um aneurisma cerebral e sangue no cérebro. E qual não foi minha surpresa quando descobri que o paciente tinha meningite viral.

Pois, como os livros falam, meningite pode ser causa deste tipo de dor. 

Não quero alarmar ninguém, mas orientar somente. Se você ou seu parente/amigo/vizinho/compadre sentir este tipo de dor, não espere. Vá a um pronto-socorro urgentemente, fale com o médico, seja examinado (o médico irá conversar com você, tirar a história e fazer o exame físico necessário para o diagnóstico), e discuta com ele a possibilidade de uma tomografia de crânio urgente. O diagnóstico tem de vir rápido, para que o tratamento também seja rápido. 

Novo método pode ajudar a detectar a doença de Alzheimer mais precocemente..

Notícia tirada deste site da Academia Americana de Neurologia (AAN) e traduzida livremente

O uso de uma nova droga para detectar as placas de beta-amilóide (a substância que se acumula de forma anormal e extensa no cérebro de pacientes com doença de Alzheimer, e que são a marca patológica da doença) pode auxiliar os médicos a diagnosticar a doença mais cedo. 

Atualmente, a doença só pode ser diagnosticada com certeza através da detecção de placas de amilóide e/ou agregados neurofibrilares (agregados de amilóide e uma proteína mal-formada, a proteína tau, nos neurônios e seus prolongamentos) durante autópsia após a morte do paciente ou após biópsia cerebral. O novo método utiliza a droga florbetaben como traçador (marcador) durante um exame chamado de PET (Positron Emission Tomography) do cérebro para visualizar as placas de amilóide em vida. 

A fim de provar que o método detecta amilóide cerebral, um estudo global em fase III comparou diretamente regiões cerebrais a regiões semelhantes de pacientes autopsiados. Mais de 200 participantes moribundos (incluindo tanto pacientes com doença de Alzheimer como pacientes sem demência conhecida, isto é, controles), e que desejaram doar seus cérebros para estudo, submeteram-se a um exame de ressonância magnética do crânio e ao método novo com floerbetaben. A quantidade de placas vista nos 31 participantes que foram para a autópsia (morreram) foi então comparada aos resultados do exame de PET. Um total de 186 regiões cerebrais foram analisadas, juntamente com 60 regiões cerebrais de indivíduos saudáveis. 

O estudo demonstrou que a nova droga localiza o beta-amilóide com uma sensibilidade de 77% e uma especificidade de 94% (ou seja, 77% dos que realmente tinham a doença foram diagnosticados de forma correta, e 94% dos que não tinham a doença foram considerados pelo teste como realmente negativos).

Em análise posterior comparando-se o método de avaliação visual proposto para a nova droga na prática clínica e o diagnóstico pós-morte revelou uma sensibilidade de 100% e uma especificidade de 92% (use o que eu demonstrei acima, e faça as contas). 

Este é um método fácil e não invasivo para auxiliar na detecção da doença de Alzheimer de forma precoce. Esse é um passo crucial para um futuro tratamento neuroprotetor (proteger contra a doença), e mesmo neurorestaurador (restaurar o que foi danificado). 

Os núcleos da base - O globo pálido

O nome deste núcleo tem a ver com sua coloração quando visto no cérebro cortado, mais pálido que os outros núcleos. Ele fica logo adjacente ao putâmen, e estes dois núcleos, quando vistos em corte, apresentam a forma de uma lente - daí o nome do conjunto dos dois se chamar núcleo lentiforme.

Observe abaixo:

https://encrypted-tbn2.google.com/images?q=tbn:ANd9GcSMYkS9ovWiIAczncA7e-NZVt6jNnJWKQmm2Q_Hm3uQgS5OS8ujWg

O globo pálido é esta estrutura em verde no meio do cérebro. Em azul acima está o caudato, e abaixo o putâmen. 

Observe mais:

http://www.psicoactiva.com/atlas/estriado.jpg

Esta figura mostra a relação espacial entre os núcleos já discutidos neste blog.

O globo pálido possui duas parte, uma mais externa (GPe ou globo pálido externo) e uma mais interna (GPi ou globo pálido interno). O GPe faz parte de um circuito mais complexo de modulação de informações que vêm do córtex. Já o GPi cuida da modulação direta do tálamo, a estrutura que controla o córtex. 

O globo pálido possui como substância de suas sinapses (neurotransmissor) o GABA (Ácido gama aminobutírico) que é inibitório, ou seja, inibe os neurônios com os quais se liga. Sua função, logo, é receber informações do putâmen, do caudato e de outros núcleos que, por sua vez, recebem informações do córtex, e modular estas informações que seguem ao tálamo.

Assim, sem o globo pálido, não haveria controle dos comandos que chegam ao tálamo para serem re-encaminhados ao córtex.

Há várias doenças que afetam o globo pálido, como a intoxicação por monóxido de carbono, que causa uma síndrome parkinsoniana, intoxicação por manganês, que também leva ao parkinsonismo (leia neste blog sobre parkinsonismo), doenças degenerativas como a degeneração associada à pantotenato quinase (ufa!), antes chamada de doença de Hallervorden-Spatz (ufa!!!), e outras doenças.

O globo pálido é também um dos alvos para cirurgias em doença de Parkinson, como a palidotomia e a estimulação cerebral profunda.

Notícias tiradas do UOL Ciência e Saúde

Casos de demência podem dobrar em 2030, segundo OMS

O número de pessoas com demência deve praticamente dobrar para 65,7 milhões em 2030 com o envelhecimento da população mundial, de acordo com relatório da Organização Mundial de Saúde publicado hoje.

Em 2050 o número de doentes pode ser 3 vezes maior que o atual, em 35,6 milhões, informou a OMS.

A demência, doença que se manifesta por perda de habilidades mentais e cognitivas que antes eram normais, é causada por uma variedade de doenças no cérebro que afetam a memória, o pensamento, o comportamento e a habilidade de realizar atividades cotidianas.

O Alzheimer é a causa mais comum da demência e corresponde a cerca de 70% dos casos.

Mais da metade dos doentes (58%) vivem em países de renda média e baixa, mas esse número pode aumentar para 70% em 2050.

O relatório informou que seriam necessários diagnósticos muito mais eficazes, já que, até mesmo em países ricos, apenas de 20% a 50% de casos de demência são rotineiramente reconhecidos.

"... o risco de demência é de 1 em cada 8 para aqueles com mais de 65 e uma proporção assustadora de 1 em 2,5 para os maiores de 85..." de acordo com Shekhar Saxena, chefe do departamento de saúde mental da OMS.

Apenas oito países em todo o mundo - Austrália, Grã-Bretanha, Dinamarca, França, Japão, Coreia do Sul, Holanda e Noruega - atualmente têm programas nacionais para a demência, de acordo com o relatório "Demência: uma prioridade da saúde pública".

O estudo também destaca a falta de informação e conhecimento geral sobre a doença, que alimenta o estigma e leva as pessoas, às vezes, a adiar a busca por apoio.

Neste relatório, a OMS recomenda que as autoridades procurem minimizar o estigma que tem sido, há muito tempo, associado à demência e melhorar os cuidados gerais para as vítimas, junto com o apoio para os enfermeiros.

Não é possível atualmente tratar a demência, mas o avanço da doença em alguns casos pode ser desacelerado.

Brasil é o 9º país do mundo com mais casos de demência, diz OMS

Um relatório da OMS revela que mais de 35 milhões de pessoas estão sofrendo com demência em todo o mundo. Segundo a agência, o Brasil é o nono país com o maior número de casos.

O relatório "Demência, Uma Prioridade de Saúde Pública", lançado esta quarta-feira, em Genebra, Suíça, sugere ainda que os países de rendas baixa e média abrigam metade de todos os doentes. De acordo com a OMS, se nada for feito para prevenir e tratar a demência, o número de casos pode triplicar nos próximos anos.

Em entrevista à Rádio ONU, de São Paulo, o professor da Unesp e ex-coordenador de Saúde Mental da OMS, José Bertolote, falou sobre os sintomas: "Os primeiros sinais de demência são uma perda de memória. O paciente esquece onde colocou as coisas e o que deve fazer. Então a doença começa desta forma. Numa situação destas, a pessoa deve se preocupar e procurar ajuda ou uma forma de certificar o diagnóstico, dependendo das condições possíveis  e da fase de evolução da doença", defendeu.

Até 2050, mais de 22% da população acima de 60 anos sofrerão de demência. Mais de oito em cada 10 casos vão ocorrer nos países em desenvolvimento. Atualmente, a China, com 5,4 milhões de pessoas com demência, lidera a lista dos países com o maior número de casos.

A OMS afirma que, nos próximos 30 anos, até 115 milhões de pessoas deverão viver com demência. Segundo a agência, a falta de diagnóstico, informação e compreensão acerca da demência tem sido o maior desafio na luta contra a doença.

Além disso, pacientes com demência são estigmatizados e isolados, e muitas vezes tem a atenção médica negada.

Os núcleos da base - O putâmen

Este é outro núcleo, conjunto de neurônios no interior da substância cerebral, e que participa dos núcleos da base, recebendo informações do córtex. Diferente do núcleo caudato, falado no post anterior, o putâmen lida mais com a parte motora. Entretanto, sua parte mais anterior também pode ter relação com o comportamento, e mesmo com a memória.

O putâmen e o caudato juntos foram o corpo ou núcleo estriado.

Observe abaixo:

http://stemcells.nih.gov/StaticResources/info/scireport/images/figure82.jpg

O putâmen é esta estrutura em forma de bola no centro da figura. O nome corpo estriado vem das estrias que ele mantém com o núcleo caudato (acima a causa amarronzada abaixo do ventrículo lateral, em azul).

O putâmen e o núcleo caudato são as principais vias de entrada das informações que vêm do córtex motor e sensitivo, e que passam por vários núcleos voltando para o córtex, e fazendo conexão com outras estruturas do tronco cerebral, cerebelo e medula. Sem estes núcleos, nossos movimentos seriam errados, lentos ou erráticos.

O putâmen recebe conexões importantes de outra estrutura mais baixa, a substância negra, que possui dopamina como neurotransmissor, e a degeneração desta substância e de suas vias de conexão com o putâmen e o caudato são a marca registrada de uma doença, cujo dia mundial se comemora hoje, dia 11 de abril, a doença de Parkinson. 

Os núcleos da base - O núcleo caudato

Esta estrutura tem este nome por que se parece com uma cauda. Possui, assim, uma cabeça, corpo e cauda. Observe abaixo:

http://www.psycheducation.org/emotion/caudarrow.jpg

A estrutura em marrom é o núcleo caudato. A estrutura em azul é o ventrículo lateral (veja aqui para saber mais), e a estrutura em amarelo é o putâmen, de quem falaremos mais no próximo post.

O núcleo caudato é longo, e por isso mesmo recebe fibras (aferências) de várias áreas corticais, tanto das frontais, como das parietais, occipitais e temporais. Juntamente com o putâmen, foram o corpo estriado, e é principal a via de entrada das informações que vêm do córtex para os núcleos da base (digo principal por que há outras vias menos conhecidas).

O caudato tem uma cabeça, a parte mais gorda e proeminente, logo na frente do cérebro, e mantém conexões com o lobo frontal. Aliás, estas conexões respondem em parte pela nossa inteligência, capacidade de concentração, atenção, planejamento, abstração, e flexibilidade mental, conjunto de funções a que chamamos de funções executivas. 

Alterações nestas conexões podem ocorrer em doenças psiquiátricas, como esquizofrenia (leia aqui), depressão (aqui) e transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH, ou ADHD em inglês) (leia aqui também). 

A atrofia do núcleo caudato é marca registrada em imagens de pacientes com uma doença chamada de doença (ou anteriormente coreia) de Huntington.

O caudato faz parte da via motora, mas sua função maior é a cognitiva, ou seja, mental, e comportamental.

O putâmen, que acompanha o caudato e o complementa, responde pela maior parte das vias motoras de entrada nos núcleos da base. 

Na doença de Parkinson, pode haver não alteração no volume ou estrutura do núcleo caudato, mas nas conexões que ele possui com outro núcleo, a substância negra, e no neurotransmissor mais importante que os conecta, a dopamina. 

Falaremos disso mais tarde.

Os núcleos da base

Conforme postado em tópico anterior, dentro do cérebro há ilhas, núcleos, de neurônios. Estes núcleos não ficam isolados, mas comunicam-se através de tratos de fibras com o córtex cerebral, o trinco cerebral, o cerebelo, a medula, e entre si. 

A função destes núcleos está sendo elucidada, mas lesões e doenças que causam degeneração destas estruturas demonstram a sua importância na coordenação e aperfeiçoamento dos movimentos produzidos pelo córtex motor cerebral. 

O cerebelo, já discutido em tópico anterior, auxilia na coordenação, sutileza e finesa dos movimento, além de coordenar a ação de músculos que agem uns contra os outros, ou seja, antagonistas. 

E os núcleos da base? O que fazem? Onde estão? Quais são?

Estas estruturas têm este nome por que localizam-se na base do cérebro. Anteriormente chamados de gânglios da base, comunicam-se com todas as estruturas cerebrais, possuem braços que se estendem ao longo de todo o cérebro, e sua influência chega à periferia (braços, pernas, cabeça, pescoço e tronco) através de suas comunicações com o tronco cerebral, e logo, com a medula e os nervos periféricos. 

São geralmente modulados por informações que vêm do córtex motor, na superfície do cérebro, e através de interações entre eles, aumentam ou diminuem as informações que chegam de volta ao córtex através de outra estrutura, o tálamo. 

Parece complicado, mas vai ficar mais simples. Continue lendo. 

Observe a figura abaixo:

http://homepage.ntlworld.com/teversal/myweb/CNS/Images/basal_ganglia1.jpg

Esta figura complexa, mas que você não precisa ver inteira, demonstra que os núcleos da base recebem inicialmente informação do córtex (do lado direito, as áreas coloridas na superfície cerebral), que percorre várias estruturas dentro e fora do cérebro, e depois volta ao cérebro, traduzida e modulada, através de outra estrutura cerebral, o tálamo. 

Observe abaixo quais são os núcleos da base:

http://homepage.ntlworld.com/teversal/myweb/CNS/Images/cbell6.gif

Este esquema demonstra (bem esquematizado mesmo) os núcleos da base. O córtex acima (em azul marinho). O corpo estriado (núcleo caudato e o putâmen, em roxo), globo pálido (em rosa), núcleo subtalâmico (em rosa escuro, a bolinha logo abaixo do globo pálido), e a substância negra (em azul escuro). Em azul claro está o tálamo, o relé maior do corpo, por onde passam todas as informações que entram e saem do cérebro.

Observe mais:

https://encrypted-tbn3.google.com/images?q=tbn:ANd9GcS6UaAEKV4i-zRcIOEigUpdKVNP-XWokYd7x2T9Ju3my-AR0aVA

Estes são os núcleos da base dispostos de forma anatômica. Como você pode ver, eles estão lá dentro do cérebro.

E aqui vai outra:

http://www.poderdasmaos.com/site/pub/bancoimg/bancodeimagens/Anatomia_Especial/TELECEFALO-43.jpg

Esta figura é direta, e não precisa de comentários.

Bem, vamos falar rapidamente sobre cada um dos núcleos da base nos próximos posts.

Substância branca vs cinzenta no cérebro.

O cérebro é formado didaticamente por dois tipos de matéria - a substância branca e a substância cinzenta. A substância branca é basicamente um conjunto de fibras (as extensões dos neurônios, os axônios e os dendritos) que sobem, descem, fazem curvas, conectam neurônios a outros, e são suportados, mantidos pelas células da glia. 

Já a substância cinzenta é formada pelos corpos dos neurônios, onde há os núcleos neuronais com seu DNA, e as mesmas células de suporte, as células da glia. 

Conhecemos o cérebro como tendo o córtex, a parte mais superficial, formado de substância cinzenta, e o resto, formado de substância branca. 

Veja abaixo:

https://encrypted-tbn0.google.com/images?q=tbn:ANd9GcROZN1JbubQrv4SWgYjQNlvDqI8OCccW-Kv2ybAVoyBT5Nlg-9_ZoioprkiZA

Este é um corte de um cérebro. Observe a parte mais externa, mais escura, o córtex ou substância cinzenta, e a parte menos escura logo abaixo, a substância branca.

Mas nem tudo são flores, e há mais do que isso no seu cérebro. Observe mais abaixo:

https://encrypted-tbn0.google.com/images?q=tbn:ANd9GcThMPbqx2CPki8nbWYQniW6_79Ght_EEHV2GXLWLjD0ZLVJbLZ6Kw

Epa, peraí! Mas há também áreas escuras na parte mais profunda do cérebro! 

Sim, há sim! Também é substância cinzenta, ou seja, corpos neuronais, mas não é mais o córtex. Aqui já são chamamos de núcleos cerebrais. Acúmulos de células neuronais em ilhas na profundidade do cérebro. E há várias destas ilhas. E é sobre um conjunto destas ilhas que falaremos no próximo post, os núcleos da base. 

O tremor cerebelar

Tremor é toda desordem de movimento oscilatória de uma extremidade, ou seja, o membro ou o pescoço, ou mais raramente o corpo, fica balançando de forma rítmica e oscilatória. 

Temos os mais diversos tipos de tremores, mas em geral são classificados de acordo com a situação em que ocorrem.

Temos o tremor de repouso, que ocorre quando o membro está parado, como na doença de Parkinson.

Temos o tremor postural, que ocorre quando coloca-se o membro em uma postura fixa, como com os braços estendidos, como no tremor essencial ou no tremor fisiológico exacerbado (quando bebemos álcool, quando nervosos, quando tomamos muito café ou estimulantes).

Temos o tremor cinético, que ocorre quando fazemos movimentos com os membros. Dentro dos tremores cinéticos, o mais importante é também o tremor essencial, o mais comum, e que piora quando tentamos pegar alguma coisa ou quando tentamos tocar nosso nariz. Mas um outro tipo de tremor cinético, menos frequente mas mais grave e incapacitante é o tremor cerebelar.

O cerebelo quando lesado causa, além de incoordenação, um tipo de tremor que pode acometer um lado do corpo ou um membro só (geralmente um dos braços), em geral do mesmo lado da lesão do cerebelo (se a lesão é do lado direito, o tremor é no braço direito).

A característica mais importante deste tremor é a amplitude alta (o membro balança de forma grosseira, e não de forma fina e sutil como em outras formas de tremor), a frequência baixa (o tremor é lento, diferente do tremor essencial, que é rápido), pode acometer tanto a parte mais próxima do tronco (proximal) como a mais distante do tronco (distal), piora muito com os movimentos (demais até, mas pode ocorrer com o braço em repouso), mas diferente do tremor essencial e de outras formas de tremor, onde mesmo com o tremor a pessoa consegue pegar e tocar as coisas, aqui no tremor cerebelar o braço fica incoordenado, os movimentos perdem a fluidez, a sutileza, e ficam movimentos erráticos, decompostos (o ato de tocar o dedo no nariz, ao invés de ser um arco fluido, vira um conjunto de movimentos em vários planos, não fluidos, e o dedo ao invés de tocar o nariz, não consegue tocá-lo, acaba por tocar outra parte da face, ou não chega ao nariz (chega antes, e para tocar o nariz, o paciente tem de fazer um novo movimento). Ao fato de o dedo não conseguir alcançar o objeto e o movimento acabar ficando decomposto, chamamos de hipometria. Ocasionalmente o paciente pode socar o próprio nariz na tentativa de tocá-lo, ou seja, ultrapassa o alvo, o que chamamos de hipermetria.

O paciente com este tremor não consegue pegar um simples copo ou esmaga o copo se for de plástico, não consegue tocar nas coisas sem derrubá-las ou simplesmente acaba por não alcançá-las. Isso ocorre pela perda das funções cerebelares, que se preocupam com a fluidez, com a sutileza e com a fineza dos movimentos do corpo.

O cerebelo

Palpe sua nuca. Você vai sentir uma proeminência óssea bem no meio. Passe a mão de um lado ao outro dessa proeminência. Você está palpando a área de localização de uma importante estrutura cerebral, o cerebelo. 


Observe abaixo:

https://encrypted-tbn2.google.com/images?q=tbn:ANd9GcRv90HZ4v_A8306o9J988y_fymIMpx1J4ceM6JizNvwsu7InSwURA

Essa figura demonstra o cerebelo, localizado abaixo dos lobos occipitais. Observe outra figura:

http://www.mult-sclerosis.org/cerebellum.gif

O cerebelo conecta-se com várias parte do encéfalo através de vias. O cerebelo conecta-se com o cérebro, com uma parte interna do cérebro chamada de tálamo (falaremos mais dele em outro tópico), com o tronco cerebral e com a medula espinhal, e através dela com o resto do corpo.

Observe ainda abaixo:

http://iacl.ece.jhu.edu/~bennett/art_files/image023.jpg

Esta é uma tractograrfia (avaliação por ressonância magnética das vias ou tratos do sistema nervoso central) mostrando os pedúnculos cerebelares, vias através das quais o cerebelo faz contato com o cérebro, o tronco cerebral e a medula espinhal. O pedúnculo cerebelar superior está em roxo, o médio em verde e o inferior em laranja.


E qual a função do cerebelo? 


Você já deve ter ouvido falar que o cerebelo cuida do equilíbrio. Mas é bem mais que isso. 


Fique em pé, junte bem os pés. Você consegue ficar equilibrado nesta posição? Se sim, você faz isso por que o seu cerebelo está funcionando bem. Agora coloque um pé na frente do outro, um tocando o outro. Você consegue se equilibrar assim? Se sim, é por que o seu cerebelo está funcionando bem.


Fique em cima de um pé só (caso você não tenha nenhum problema). Se você consegue fazer isso, parabéns. Seu cerebelo está em ordem. 

A estes testes, chamamos de testes de equilíbrio axial estático, ou seja, equilíbrio do eixo do corpo com o corpo parado. 

O equilíbrio axial dinâmico é testado pedindo-se ao paciente para andar em marcha tandem, ou seja, um pé na frente do outro. A própria marcha, o modo de andar, demonstra o equilíbrio. Pessoas que estão bêbadas oferecem o melhor exemplo para alterações de marcha em pacientes com doenças do cerebelo. Isso por que o álcool interfere com as funções cerebelares. Observe um bêbado andando. Ele não sabe para onde vai, troca passos, cai para qualquer lado. Assim pode ser a marcha de um paciente com doença cerebelar, mesmo sem estar com um pingo de álcool no sangue.


O cerebelo também é responsável pela sinergismo do corpo, ou seja, a capacidade de uns músculos e articulações funcionarem para possibilitar um movimento feito por outro músculo. Fique em pé, dobre o corpo para a frente tentando tocar seus pés. Os seus joelhos vão para trás, certo? Quando você flete o corpo para a frente, seu centro de massa ou de gravidade vai para a frente e você pode  cair, e a extensão dos joelhos ocorre para que você não caia. Fazendo isso, o seu centro de gravidade (o centro físico do seu corpo) fica mais ou menos estático, e você não cai para a frente. 


Observe abaixo:

https://encrypted-tbn3.google.com/images?q=tbn:ANd9GcT5g0QH0p9e5fqR13Zi0hAKwu2zN3wTsG_LzvqggroVrJMFu_XAgw

E mais:

https://encrypted-tbn2.google.com/images?q=tbn:ANd9GcRDhkO_uPJCYLn1cNDynDiz4IobC26tfSNYIFKsxX7dqYK13kVX

C.G. é o mesmo que centro de gravidade, e em uma pessoa normal de estatura mediana, aproxima-se mais ou menos do umbigo.


Da mesma forma, quando você joga o corpo para trás, seus joelhos vão para a frente e seu quadril também, pois aí seu centro de gravidade é deslocado para trás, e você não cai para trás.


Lesões e doenças do cerebelo causam dissinergia, que é justamente a impossibilidade ou a incapacidade dos músculos de coagirem e manterem o equilíbrio e a força do corpo ou de uma articulação. Nos exemplos dados acima, um paciente com doença do cerebelo cairia ou para a frente ou para trás. Para os lados é a mesma coisa.

https://encrypted-tbn1.google.com/images?q=tbn:ANd9GcTzKoildFWrKdhjDGP6jaU1il4Izt_8ExQ3ie8mCB8oWqPiBHfjCg

https://encrypted-tbn2.google.com/images?q=tbn:ANd9GcT2-m714ZxujHBMA8kHgbi57EbUu-dp1ePDGA-F7RHDAzdmqPeFNg

Para fazer o que está mulher está fazendo, você também precisa do cerebelo.


E aí você vai no neurologista, e depois de contar toda sua história, ele vai te examinar. E ele pede, em um dado momento do exame, para você encostar o dedo no nariz, e abrir o braço, e encostar o dedo de novo, e assim vai, um lado depois o outro. E você faz, mesmo achando engraçado ou se perguntando para que tudo aquilo. Mas para que é isso??


Isso é um antigo teste de equilíbrio apendicular, dos membros. Temos o teste do índex-nariz, que é esse sobre o qual falei, onde o paciente abre o braço e encosta o dedo na ponta do nariz. Há também o índex-índex, onde o paciente encosta o dedo na ponta do dedo do médico, e os testes de membros inferiores. 


O cerebelo também é responsável pela coordenação, e é por isso que estes testes acima são feitos. Para testar a coordenação de suas mãos e dedos.


Por causa do cerebelo, você consegue pegar um copo sem derrubá-lo, pegar um copo de plástico sem destruí-lo ou esmagá-lo, tocar no seu nariz sem bater em seu rosto, tocar sutilmente em uma parede com a pontinha do seu dedo, e tantas outras coisas. 

Como é aplicada a toxina botulínica?

Muitas vezes ouvimos no consultório ou nos hospitais os paciente candidatos ao uso de toxina botulínica perguntarem como é feita a aplicação. E você sabe?

A toxina botulínica é utilizada em neurologia de uma forma bem diferente do que é utilizado em estética, apesar de que a função é concentrada nos músculos. Em neurologia, usa-se em doenças que causam contrações involuntárias em músculos do corpo, e que muitas vezes mantêm posturas anormais e mesmo dolorosas, em situações as mais diversas como distonias (contrações involuntárias mantidas e padronizadas de um grupo muscular), espasmo hemifacial (contrações musculares de um lado da face), espasticidade (contrações mantidas geralmente causadas por lesões cerebrais e medulares, diferente da distonia), além de doenças que causam sudorese excessiva (hiperhidrose) e doenças que causam produção excessiva ou dificuldade na eliminação de saliva (sialorreia). 

Para o uso correto da toxina botulínica, o médico, formado e treinado em aplicação de toxina botulínica, deve aplicar a toxina nos músculos contraídos e espásticos ou distônicos, ou nas glândulas indicadas da forma correta.

Para isso, o médico deve conhecer e saber quais os músculos do corpo, onde eles se inserem (em que ossos ou fibras), onde eles estão e quais suas funções. Esse conhecimento é necessário para que o uso da toxina seja feito com sucesso.

E quantos músculos existem no corpo? Os músculos esqueléticos, ou seja, músculos que se inserem nos ossos e fáscias (membranas musculares), somam no corpo humano cerca de 650. Não aplicamos a toxina em todos os músculos, até por que há músculos que são difíceis ou impossíveis de serem abordados. E há músculos em locais que podem causar efeitos colaterais, como músculos profundos do pescoço. 

E para abordar estes músculos, são necessários seringa e agulha. O médico saberá o tamanho da agulha a ser necessária para atingir o músculo que ele precisa aplicar. 

A aplicação dói? Isso depende muito de quem aplica, da quantidade de toxina a ser aplicada, do local em que é aplicado, do limiar do dor do paciente, e é claro, do calibre da agulha. Mas usamos agulhas de calibre fino. A aplicação deve ser feita de forma leve e lenta.

https://encrypted-tbn1.google.com/images?q=tbn:ANd9GcTCsChuMbqgjuySy6xODQMVw475z2jjA7SDcohrEDbnuL5SMZTX8w

https://encrypted-tbn2.google.com/images?q=tbn:ANd9GcSEPBB6bQQ17i3BD76LpY-kFxMoQJ7P-zJ9lpaIxFLjd3DKW7Fa

https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEg9-KUZfQOiQnE1VERJctxampWsB_4Qgq_zv_Ogfk0lVHpRDsMfu1AtLMS-37-Ly7VO_PBgPWcLPMq7n0y5GKq7BBAxyx_zGe2DgGnnGeFUHlv_HDH_mMS0UINNGQQhVhxLBmkrlvCgPaJT/s1600/botox.jpg

Essa aí de cima é brincadeirinha!!!

Lombalgia

"Algos" vem do grego, e quer dizer dor. Logo, lombalgia é dor na região lombar, não importa a causa. E há várias causas para lombalgia.

Lombalgia é aquela dor que pode ser antipática, em peso ou aperto, queimação ou pontada na região lombar, ou seja, na parte baixa da coluna. Pode ainda ser intensa, impedir-nos de caminhar e fazer nossas atividades.  Pode ficar somente na região lombar ou descer para uma ou ambas as pernas como choque ou como uma dor em peso. Pode aparecer quando caminhamos, sentamos, levantamos peso, deitamos ou em todas as posições. E o mais interessante nisso tudo é que cada característica dessas aponta para uma causa provável, daí a história clínica, anamnese, a lombalgia ser tão rica e importante, às vezes mais importante que o exame do paciente.

Mas vamos às questões:

1. Quando tenho lombalgia, isso quer dizer que eu tenho uma lesão na coluna lombar?

Não, nem sempre. A região lombar é composta de músculos, ossos, tendões e articulações, além é claro da medula e das raízes dos nervos. E tudo isso dói. Além disso tudo, o músculo pode sofrer lesão não traumática, não produzida por choque ou contusão, mas por má postura, excesso de peso e alterações de hábitos, e pode haver o que chamamos de dor miofascial, dor originada do músculo, e que pode se irradiar para vários locais. Uma dor de um músculo da nádega, por exemplo, pode se irradiar para a região lombar e para a perna, e simular uma hérnia de disco.

Observe abaixo:

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Nesta figura, que é o seu corpo visto de costas tirados os membros e a pele, encontram-se alguns dos músculos das costas. Observe os vários músculos da região lombar, na parte de baixo da figura.

http://www.activemotionphysio.ca/media/img/832/lumbar_anatomy11.jpg

Mais uma visão dos vários músculos da coluna, de acordo com a profundidade (superficial à esquerda, intermediário no meio, profundos á direita). Um músculo fraco é um músculo doente, pobre em força, e que pode se contundir e doer. Cada pequeno músculo destes pode levar a dor lombar.

http://images.radiopaedia.org/images/634488/e60ee250e4b21a3a7256d37bc0ff7c.png

Uma figura dos vários músculos da região lombar, de acordo com a profundidade.

Observe agora os músculos das nádegas:

https://encrypted-tbn0.google.com/images?q=tbn:ANd9GcQzlYtfY0pwJCKgNTKlXrN5rPYEHiNqxCHR-D-oB3lZVBEhEgGY

Aposto que você não sabia que sua nádega tinha tanto músculo. Cada músculo desses pode levar a dor, e alguns, como o piriforme acima, pode simular uma dor ciática.

2. A ressonância de coluna lombar vai sempre vir com anormalidades no caso de uma lombalgia?

Não, nem sempre. Mas vamos aos fatos. O que o paciente espera em uma ressonância de coluna lombar é uma hérnia de disco, e isso nem sempre se encontra nas imagens. Hérnias de disco não são a causa dos males do mundo. Na verdade, o que menos vemos é isso, e vemos mais efeitos da má postura, não realização de atividades físicas, fraqueza da musculatura lombar e abdominal (isso mesmo, abdominal; falaremos mais disso após), e efeitos da idade n as ressonâncias.

Assim, vemos o que chamamos de espondiloartrose ou espondiloartropatia (que nome mais esquisito) e que nada mais é do que o conjunto de anormalidades ósseas e articulares da coluna decorrentes do dia-a-dia, que costuma já estar presente aos 30 e poucos anos, e que pode piorar com o passar da vida, com o sobrepeso ou obesidade, com o trabalho que fazemos (carregar peso, mudar constantemente de posição), com a falta de atividade física regular, com a falta de tonificação dos músculos. Vemos osteofitoses (bicos de papagaio) e outras anormalidades.

3. Como é a dor de uma hérnia de disco?

A dor é geralmente uma facada, agulhada ou choque que desce da coluna em direção à parte de trás do joelho ou ao calcanhar. Depende claro do nível da hérnia, e as mais comuns, entre a 5ª vértebra lombar e a 1ª vértebra sacral dão este quadro de dor, mas hérnias mais altas (e mais incomuns) podem dar dor se irradiando para outras partes da perna, a depender da raiz nervosa que está sendo comprimida (leia aqui para saber mais sobre hérnias de disco).

A dor de uma hérnia de disco pode aparecer quando você se espreguiça ou, quando deitado, levanta a perna estendida para cima. Antes de chegar aos 30 graus de flexão do quadril, você poderá sentir uma dor em choque descendo pela perna. Mas isso não é 100% verdade (na verdade, é bem menos que isso), e outras dores, como uma dor muscular, podem causar a mesma sensação ou parecida.

4. A ressonância vê todas os casos de hérnias de disco?

Não, e por incrível que pareça, a ressonância, por mais incrível e detalhada que possa parecer, somente detecta 70% dos casos (referência). Isso pode ocorrer por que a doença não é estática, mas dinâmica, muda com a posição do paciente e o que ele está fazendo no momento. E a ressonância exige um paciente imóvel, quieto e deitado, o que pode diminuir as chances de encontrar uma lesão. Se pudéssemos fazer um exame de ressonância com o paciente na posição que causa dor, seria ainda melhor, mas... não dá ainda.

5. Qual a frequência da lombalgia na população?

Posso dizer que lombalgia é uma das causas mais comuns de procura ao médico no mundo todo, talvez perdendo somente para dor de cabeça e tontura. De acordo com um site americano, pelo menos nos EUA, é o 5º motivo mais comum para se ir ao médico (referência) e talvez todo mundo já tenha sentido lombalgia uma vez na vida, pelo menos. Eu tenho a minha diariamente.

6. Quais as outras causas de lombalgia além de hérnia de disco?

Chegamos ao ponto principal. A causa é, muitas vezes, desconhecida. Como disse no início do post, há várias estruturas na região lombar, e todas podem doer. Pode ser um músculo, a inserção de um músculo no osso, uma articulação (há dezenas delas na região lombar), um pinçamento de um nervo por uma hérnia de disco. O que é mais interessante é que a causa nem sempre está na região lombar. Assim como a causa pode ser um músculo doente na nádega, a musculatura abdominal tensa, doente, ou com dor miofascial pode levar a dor se irradiando para a região lombar (isso mesmo; dor da musculatura abdominal pode simular dor lombar). Causas mais sérias, como doenças de órgãos internos, como inflamações nos ovários e útero, doenças do intestino, doenças do rim, e outras lesões podem produzir dor lombar. mas é claro, nestes casos há outros sinais e sintomas.

Traumas à região lombar por conta de acidentes podem levar a lombalgia crônica, e nem sempre a causa aparece em um exame de imagem. Muitas vezes ocorreu a lesão de um ligamento ou de uma cápsula articular, e o que o paciente sente agora é somente sequela da cicatrização das lesões.

Lombalgia crônica é a dor que persiste por mais de 3 meses (referência). Há as lombalgias agudas, as que ocorrem de forma súbita, e que na maior parte das vezes é de origem articular ou muscular. Cãibras podem levar a lombalgia também.

Outras causas de dor lombar, mas que geralmente vêm com outros sinais e sintomas, é neuropatia diabética,  síndrome de Guillain-Barrè, quando a lombalgia vem logo acompanhada de fraqueza nas pernas e perda de reflexos, doenças medulares, lesões malignas locais ou da medula (câncer primário ou metastático).

Mas a causa mais comumente vista nos consultórios é relacionada a excesso de peso, trabalho que exige muito da coluna sem as medidas ergonômicas necessárias, levantamento de peso, posturas anormais, falta de uma postura adequada para andar, sentar, dormir, alterações ortopédicas nas pernas, joelho e quadril que pode levar a sobrecarga da coluna, falta de atividade física, músculos fracos e sem tônus (tanto da região lombar como do abdome).

E quais as conclusões deste tópico? Se você sentir dor lombar, veja como é a dor (peso, aperto, facada, pontada, choque, queimação, agulhada), onde ela começa, para onde ela vai, quais as posições que piora e melhora, o que piora e o que alivia, se há febre, perda de peso, alterações de micção ou defecação. Tudo isso é informação que seu médico necessitará para pedir-lhe o exame adequado, se necessário algum exame (nem sempre é necessário exame para detectar a causa de uma dor lombar, e uma boa história e um bom exame clínico conseguem fazer o diagnóstico em uma boa porcentagem dos pacientes), saber a causa de sua dor, e o tratamento necessário para cada paciente.

O que é o nervo ciático?

Levante a mão quem nunca ouviu falar desse nervo, quer seja da boca de um médico no consultório, quer seja na televisão ou nos jornais, quer seja de algum familiar, parente ou amigo?

O nervo ciático é talvez o mais importante da perna, e possui sua origem na coluna lombar. Observe abaixo:

http://www.poderdasmaos.com/site/pub/bancoimg/bancodeimagens/ColunaVertebral/3348871213_e6abe7e079[1].jpg

Este é o nervo ciático, saíndo da parte de trás de suas nádegas (bumbum) e descendo pela perna. Atrás do joelho, o nervo finalmente dá origem aos seus ramos principais, o nervo tibial e o nervo fibular comum.

Este nervo complexo e misto é responsável pela inervação de boa parte da nádega, da pele da coxa, dos músculos da parte de trás da coxa, da pele da perna, dos músculos da panturrilha, e de quase todos os músculos da perna e do pé através de seus ramos principais citados acima.

Mas por que tanta preocupação com um nervo só? Por que esse nervo pode ser comprimido em sua origem, lá na coluna, por uma hérnia de disco (leia o tópico sobre hérnia de disco para saber mais) e causar muita dor em choque que desce da coluna lombar para a perna, a ciatalgia. 

Ou esse nervo pode ser comprimido por algum músculo por onde ele passa. 

Hã? Músculo? Sim, claro. Na passagem do nervo entre os ossos do quadril para a nádega, ele passa por baixo de um músculo chamado de piriforme (forma de pera). Veja abaixo:

https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEjmrLdbhiuBmpvFo5-Bl3rYu_bZgrwY7l0DuQcJbmWMCfCAYLBbT-rdly98ZZ5NyRY2sImLbWYdrBw6yILh4Jei2vZrLayDiyi0hbCraiE3uQWo3WTPn_b5e3As9OkDOfS0QpsfZLZMewXn/s400/piriforme+manobra.JPG

Essa estrutura avermelhada aí em cima é o músculo piriforme, e o nervo ciático (em amarelo) sai logo debaixo dele. Uma contração causada pela inflamação do nervo pode comprimir o nervo e levar a dor ciática ou ciatalgia.

Então o nervo pode ser lesado ou por uma hérnia de disco ou pelo músculo piriforme? Basicamente. Mas há outros tipos de lesão, menos comuns no geral das lesões do ciático, como traumatismos, traumas por agulha na aplicação de injeção intramuscular, etc...

No próximo tópico, falaremos de algo relacionado ao nervo ciático, a lombalgia.