segunda-feira, maio 23, 2011

Síncope ou desmaio

Síncope é um evento súbito, de rápida duração, e que se caracteriza por desmaio podendo haver antes palidez, batedeira (taquicardia) ou náuseas. O paciente geralmente está de pé, sentado ou está se levantando quando tem o evento. Há queda ao chão com palidez, náuseas, e duração curta, com retorno ao normal sem sequelas ou confusão mental após o evento. O paciente, se estiver com a bexiga cheia, pode urinar na roupa, e alguns pacientes podem ter abalos musculares por falta de oxigenação cerebral, o que simula uma crise convulsiva mas não o é. Se o paciente morder a língua, geralmente o fará na ponta da língua, enquanto que em uma crise convulsiva, quando há mordedura de língua, geralmente ocorre na lateral da língua.

A confusão mais comum é feita com as crises convulsivas, onde antes da crise pode haver mal-estar no estômago, sensações estranhas como se o local conhecido fosse estranho (jamais-vú) ou uma situação novas já tivesse ocorrido antes (deja-vú), sensação de estar flutuando e vendo a si mesmo, pode haver luzes ou formas na visão antes da crise (na síncope, o paciente pode ter borramento visual ou visão turva). Nas crises ainda podem ocorrer abalos musculares involuntários (sem o paciente querer) antes do desmaio. Pode haver ainda a sensação de odores estranhos (cheiro de borracha queimada) antes da crise. Nas crises convulsivas os abalos são intensos, a boca fica travada, o paciente pode babar, urinar ou defecar na roupa, e após a crise o paciente fica completamente sonolento, agitado e confuso por minutos a horas.

As causas de síncope podem ser várias, mas geralmente envolvem o sistema cardiovascular. Quedas de pressão em pessoas jovens (geralmente mulheres), ou pessoas que levam susto, tiram ou vêem sangue, em idosos ou adultos jovens quando estão de pé ou se levantam rapidamente, especialmente quando muito tempo em pé, quando sob sol forte, quando em fila ao ar livre sob sol, quando desidratados ou sem alimentação. Pessoas cardiopatas, com insuficiência cardíaca, arritmias cardíacas, que sofreram infarto do coração recentemente, ou que tomam alguns tipos de medicações podem ter síncope. Asmáticos, fumantes, portadores de bronquite crônica ou enfisema pulmonar, portadores de doença renal, de doença hepática, podem ter síncope também.

Quando você fica de pé, sua pressão cai levemente por um instante, mas estruturas no coração, nas carótidas, nos rins e em outros locais decetam estes fenômenos e liberam substâncias que fazem a pressão voltar ao normal.

Idosos saudáveis podem ter síncope por um motivo diferente: Na artéria carótida, artéria que leva sangue ao cérebro, há estruturas na sua parede que sentem a oxigenação e a pressão que sobe para o cérebro. São os quimiorreceptores e os barorreceptores, respectivamente. Em pacientes idosos, nos quais já pode existir placa de aterosclerose na parede dos vasos, inclusive nas carótidas, esta placa impede a "leitura" fiel da pressão que vem do coração para o cérebro, e por conseguinte, pode haver desregulação da pressão quando o paciente fica de pé ou se levanta. Ou seja, o receptor, que deveria ler queda de pressão por que o paciente ficou de pé, não o fez por que havia uma placa de gordura em cima dele, e a pressão pode permanecer baixa com o paciente em pé. Caso a presão não eleve, ou o paciente tenha se levantado de uma posição deitada muito rápido, ou esteja quente, ou o paciente não tenha se alimentado ou se hidratado o suficiente, ou esteja em uso de alguns tipos de medicações (que o seu médico pode identificar), pode haver o desmaio.

É muito comum nós, neurologistas, vermos queda de pressão nos consultórios e pronto-socorros, e nosso maior desafio é dizer se aquilo foi um desmaio ou uma crise epiléptica.

Quando ao diagnóstico, deve-se fazer um eletrocardiogram, uma radiografia de tórax, e exames de sangue, pelo menos, para flagrar doenças sérias e potencialmente fatais.

O tratamento depende da causa, e só o seu médico pode fazê-lo.

VPPB (Vertigem Paroxística de Posicionamento Benigna)

Já vimos a estrutura dos órgão que controlam o equilíbrio do corpo. Vimos algo sobre o utrículo, o sáculo, as otocônias e os canais semicirculares no post anterior. Vimos, pelas figuras, que há três canais semicirculares. Um horizontal, um anterior, e um posterior. Cada um está em um plano diferente, ou seja, eles não estão organizados um atrás do outro, mas um em ângulo reto com o outro (cerca de 90 graus entre um e outro), formando uma figura tridimensional.

As otocônias, como vimos, estão grudadas na gelatina do sáculo e do utrículo. Mas em certas situações, como na VPPB, elas podem se deslocar e sair de seu local normal. Isso pode ocorrer espontaneamente, sem causa aparente (idiopático) em idosos principalmente mas em jovens também, após trauma craniano, após viagens a grandes altitudes, após mergulhos, após idas a parques de diversões.

Nestes casos, as otocônias se deslocam, e vão parar dentro de um canal semicircular, na maior parte das vezes no posterior. E é aí que o bicho pega!

Como vimos, os canais semicirculares são preenchidos por um líquido, chamado de endolinfa. É ele que, através de sua inércia, faz os cílios na ampola do canal virarem de um lado para outro, e assim dizem ao cérebro se a cabeça está rodando para a direita ou para a esquerda, e em que plano a cabeça está rodando. Faça uma experiência simples em casa e veja isso ocorrer. Pegue um tubo flexível e transparente, e coloque água nele até encher. Tampe uma das saídas, e a outra coloque um pedaço de pano com alguns fios soltos, simulando cílios. Agora, simplesmente vire o tubo para um lado ou para o outro, devagar, e você verá que os fios vão ora para um lado, ora para o outro. Pois é, na sua cabeça, também há muita física e matemática em jogo, e você não sabia disso, né?

Os cílios quando estimulados a se mover indicam ao cérebro se a cabeça vai para um lado ou outro. Bem, eu quando criança costumava brincar de girar. Algo bem simples, e nada caro. Só ficava em pé no gramado de casa e girava fortemente para um lado. Se você for idoso, hipertenso, diabético, tiver dornça nos ossos, cardiopatia ou tontura grave, NÃO faça isso! Quando eu parava, as coisas ao meu redor continuavam a se mover, e eu geralmente caia para o lado contrário ao qual girava. Isso ocorre por que eu estava estimulando de forma inercial os cílios, e quando eu parei de me mover, a endolinfa continuava em movimento, e mesmo parado, o labirinto mandava um estímulo ao cérebro dizendo que eu estava girando, ainda! E vinha a tontura, uma má comunicação entre o exterior e o interior.

Agora que você aprendeu mais um pouco, imagine dentro daquele tubo que você construiu cheio de água, uma pedra dentro dele. Ao invés de o líquido se mover de forma leve e suave de um lado para o outro, vai haver um turbilhonamento, por que há algo dentro do líquido, bem mais dendo e pesado. E quando o líquido se mover, o turbilhão vai fazer os cílios irem ora para um lado, ora para o outro, ou entrar em conflito. É isso que ocorre na VPPB, a labirintopatia (doença do labirinto) mais comum, e a causa mais comum de tontura periférica por doença do labirinto.

E para fazer este turbilhão ocorrer, não precisa de muito. Se a otocônia estiver lá dentro do canal, basta olhar para cima, ou virar na cama de um lado para outro. E lá vem a tontura, forte, intensa, de início rápido, com náuseas, vômitos, mal-estar, palidez, e durando segundos. Mal começa, já acaba. Mas quando a otocônia se prende na ampola do canal é outra história, a ser contada depois.

Quem faz o diagnóstico disso? Tanto o otorrinolaringologista como o neurologista! E é um diagnóstico muito fácil de fazer. Ao virar o paciente para um lado ou outro, além da tontura, o médico vai ver um balançar do olho para baixo, para o lado do ouvido com o porblema, que é o nistagmo. Esta é a causa da oscilopsia, a ilusão de algo está se movendo, mas sem estar realmente se movendo.

E o tratamento disso? Não precisa de remédios. Bastam algumas manobras que médicos especializados sabem fazer para colocar a pedrina de volta no seu local. Simples. E como esta doença pode retornar em cerca de metade dos casos, o paciente próprio pode aprender a colocar a otocônia de volta. É só o médico ensinar.

O labirinto

Dentro do seu ouvido, de cada lado, há duas pequenas estruturas, tão pequenas que cabem na ponta do seu dedo, mas são tudo para você. Os labirintos.

O labirinto é uma estrutura minúscula, que se conecta às estruturas do ouvido, e se responsabilizam pelo equilíbrio do seu corpo juntamente com os nervos que saem da medula e com o cerebelo.

Observe abaixo:

http://images.minhavida.com.br/imgHandler.ashx?mid=28533
O labirinto, visto acima em aumento, é formado pos algumas estruturas que sentem o movimento da cabeça e do pescoço - O sáculo, o utrículo e os canais semicirculares. São todos desenhados (por qe parecem mesmo um desenho) dentro do osso, revestidos por cartilagem, e possuem um líquido em seu interior que se movimenta, a endolinfa.

O sáculo e o utrículo são estruturas como sacos formados de ossos e cartilagem, e possuem em seu interior cristais de cálcio que se movem com os movimentos da cabeça para a frente e para trás, e para cima e para baixo.

Observe abaixo:

http://www.vertigemetontura.com.br/cupula%203.jpg
Já os canais semicirculares, três de cada lado em ângulos de 90º entre si (os canais anterior ou superior, lateral ou horizontal, e inferior ou posterior), sentem os movimentos angulares da cabeça. 

Caso você não tenha nenhuma lesão ou tenha tido alguma acidente que tenha acometido seu pescoço, você poderá fazer o que vou dizer. Caso contrário, não faça!

Mantenha seu pesçoco parado, e mova sua cabeça para frente (tocando o peito com o queixo) e para trás, depois para um lado e para o outro, e depois tente tocar a orelha de cada lado no ombro correspondente. Faça isso olhando para algo parado, como um quadro, por exemplo. O quadro (ou o objeto qualquer) se mexe? Não! Por que os canais semicirculares, que sentem estes movimentos através da endolinfa que movimenta células com cílios em seu interior, mexe os olhos que acompanham o movimento da cabeça.

Interessante, não é mesmo?

O quadro (ou o objeto para o qual você estava olhando) se mexeu? Nesse caso, sugiro que procure um neurologista ou um otorrinolaringologista.

Observe abaixo os canais semicirculares:

http://tribalbahia.files.wordpress.com/2011/02/labirinto.jpg