quarta-feira, julho 27, 2011

Pequeno dicionário de termos médicos - Hemianopsia (Texto longo - tenha paciência)

Você já ouviu este termo antes? Hemianopsia é uma palavra bastante usada em neurologia, e indica uma alteração da visão. Mas antes de discutirmos isso, vamos rever anatomia e funcionamento (fisiologia) do sistema visual humano.

O olho é uma estrutura complexa, sendo um globo levemente alongado (uma elipse, por assim dizer), formado por duas partes, uma parte anterior (câmara anterior) e uma posterior (câmara posterior). O olho funciona como uma câmera fotográfica, recebendo a luz que vem refletida dos objetos que atravessa os meios transparentes do olho (córnea, cristalino ou lente, humor aquoso, pupila, humor vítreo) e chega à retina (aqui a imagem é representada de cabeça para baixo e bem menor do que realmente é - aqui cabem algumas leis físicas de óptica e lentes que poderão ser discutidas depois). Da retina, partem nervos que adentram o cérebro e vão até a parte mais posterior do mesmo, o córtex occipital ou calcarino, onde esta imagem será analisada e vista como deve ser.

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/imagepages/1094.htm
Muito bem. Observe à esquerda da figura uma estrutura amarelada saindo do olho, onde em inglês se lê optic nerve - este é o nervo óptico, o segundo nervo craniano, mas que na verdade não é nervo, mas uma extensão do próprio cérebro. A retina se desenvolve do cérebro (que, aliás, durante a fase de desenvolvimento do embrião, desenvolve-se juntamente com a pele. Você sabia disso?), e o resto do olho se desenvolve de tecidos ditos mesenquimais, ou seja, tecidos que formam estruturas de suporte no corpo, como ossos, músculos e cartilagens.

Esse "nervo" segue por baixo do cérebro, e lá no meio dele, na frente de uma extensão do cérebro chamada de tronco cerebral, ele entra definitivamente no cérebro, indo para o pólo posterior do cérebro, os lobos occipitais. Observe uma representação disso abaixo:

 http://www.doutorcerebro.com.br/portal/index.php?option=com_content&view=article&id=24:neuriteoptica&catid=25:esclerose-multipla&Itemid=17

Essa figura mostra o nervo óptico na órbita, saindo do olho, e indo para o cérebro. O nervo é esta estrutura amarelada ( os nervos nas figuras são sempre desenhados em amarelo, apesar de que os nervos não são amarelos. É somente uma forma de ajudar a discernir entre o que e o que não é nervo).

Lá vai mais uma figura:

http://www.msstrength.com/wp-content/themes/zen/images/optic_nerve.jpg

Observe que o nervo entra no cérebro lá atrás. Pois é, o nervo vira o que chamamos de trato óptico, estas linhas negras sinuosas no cérebro, indo para o córtex occipital visual, o território em roxo no cérebro acima. O trato óptico não é assim, claro. Isso é só uma representação gráfica para ajudar você a entender o que ocorre aqui.

No córtex occipital, a imagem que foi vista na retina pequena e invertida é dissecada, analisada, e mostrada a você como você a vê. Logo, o que você vê é uma filtragem da imagem que entra no seu olho e que é feita inteiramente no cérebro. Perfeito, não?

Mas o que é hemianopsia???? E onde que tudo isso que eu li entra nessa história? Como disse antes, um pouco de anatomia ajuda você a entender o que ocorre no seu corpo.

Bem, suponhamos que você não entenda patavinas de óptica, mas se entender, estamos em casa. A sua retina pode ser dividida, como um círculo, em quatro partes, mas não iguais, por duas linhas, uma vertical e uma horizontal, passando justamente pelo local onde o nervo óptico se origina (chamado de disco óptico), os quadrantes. Observe abaixo:

http://www.coll.med.br/uploads/images/nervo_optico4.jpg

As duas bolas coloridas lá em cima são a representação gráfica da retina. Cada setor colorido é um quadrante, e eles não são iguais. Temos os setores temporais, os mais laterais, mais próximos da parte de fora do rosto, e os nasais, mais mediais, ou seja, mais próximos do nariz. Cada setor temporal e cada setor nasal é dividido em quadrantes superiores e inferiores. Daí temos, quadrante temporal superior, temporal inferior, nasal superior e nasal inferior de cada lado.

Muito bem, entendido até agora? Vamos adiante, que a caminhada é longa.

O nervo óptico leva as informações de cada quadrante para o cérebro, da seguinte maneira. Os nervos que vêm dos quadrantes temporais levam a informação para o cérebro do mesmo lado (quadrantes temporais direitos levam a informação para o córtex occipital direito, ou sejam, passam direto pelo quiasma óptico, o cruzamento de fibras coloridas que você vê logo acima na figura anterior). Já os nervos que trazem informações dos quadrantes nasais cruzam pelo quiasma para o lado contrário (isso mesmo, informações dos quadrantes nasais de um lado vão para o cérebro do outro lado).

Mais outra coisa, que você pode ver na figura acima. Você observa que a luz que vem de fora entra na retina de dentro? E o contrário, ou seja, a luz que vem de perto do nariz entra na retina de fora, também ocorre? Da mesma forma, a luz que vem de cima entra pela retina de baixo, e a luz que vem de baixo pela retina de cima! Sim, isso mesmo, ou seja, a informação visual que chega ao seu cérebro cruza duas vezes, duas vezes, antes dos olhos, virtualmente, quando ainda são só raios de luz, e dentro do cérebro, na junção entre as fibras, no quiasma óptico!

Certo, entendeu até agora? Se não entendeu, mande um comentário falando o que não entendeu, e eu refaço o texto para você entender.

Certíssimo. Então a hemianopsia não é um distúrbio visual, por que não afeta o olho, mas as vias neurais que saem do olho? É um distúrbio visual, mas considerado central, ou seja, afeta o cérebro e suas vias. Se afetasse o olho, seria chamado de periférico.

E o que é uma hemianopsia? Veja abaixo:

http://en.wikipedia.org/wiki/Homonymous_hemianopsia

Uma pessoa, vendo Paris de cima, se tivesse uma hemianopsia, veria a paisagem assim, como você vê nesta figura aí em cima. Uma parte da imagem é cortada. Neste caso, levando-se em conta que a torre Eiffel está no lado esquerdo da figura, o paciente teria uma hemianopsia homônima direita! Peguei pesado? Vamos explicar. Veja abaixo.

http://www.sistemanervoso.com/neurofisiologia/07_images/07_clip_image002_0000.jpg
Você está vendo um cérebro cortado de frente para trás, e de cima para baixo. Observe as radiações ópticas, estas linhas roxas e amarelas saindo dos olhos, e correndo pelo cérebro até a parte de trás dele, o lobo occipital. Estas radiações, como já comentado, estão dentro da massa cerebral, e não podem ser individualizadas sem técnica apropriada. Quando ocorre lesão cerebral em algum lugar das radiações ópticas, ou mesmo no quiasma óptico, ocorre alteração da transmissão da imagem da retina ao cérebro.

Na figura acima, as linhas horizontais exemplificam locais de lesão. E estas lesões podem ser por derrames, tumores, traumas, acidentes, etc... Os círculos com componentes escuros ao lado demonstram como um paciente com estas lesões veria o ambiente caso estivesse observando um fundo branco. A hemianopsia homônima é a alteração mais baixa, causada por lesões nas radiações ópticas. Observe que uma lesão do córtex occipital direito leva a uma hemianopsia homônima esquerda (o nome homônima é por que temos perda visual de campos complementares, ou seja, o temporal de um lado e o nasal do outro; lesões do quiasma  (que geralmente comprimem o quiasma de dentro para fora, comprimindo a parte de dentro das vias ópticas) levam a perda de campos temporais por lesão das vias nasais, e as hemianopsias aqui produzidas são chamadas de heterônimas).

Mas por que a lesão de um lado leva a perda visual do outro, se as vias temporais vão para o mesmo lado, e as nasais é que cruzam? Por que a luz se cruza antes de chegar ao olho. Isso mesmo! A luz cruza de um lado para outro, e de cima para baixo. Logo, se você perde a retina inferior, você tem perda visual superior daquele lado, e vice-versa. Da mesma forma, se você tem lesão de uma via (no córtex), com perda de via temporal de um lado e nasal do outro, o que ocorre é a perda de campos opostos, justamente por que a luz que vai para a retina temporal vem do campo nasal, e a que vai para a retina nasal vem do campo temporal. Complicado? Não!

Da mesma forma, temos as hemianopsias altitudinais, ou seja, perda de campo superior ou inferior, e as quadrantopsias, quando não é o hemicampo todo que é perdido, mas só a parte de cima ou a de baixo.

Bem, espero ter ajudado os interessados a resolverem esta questão. Qualquer dúvida, mande um e-mail para mim (sekeff@hotmail.com) ou faça seu comentário. Terei prazer em ajudar.

segunda-feira, julho 25, 2011

Tratamento da fase aguda da enxaqueca

Discutir tratamento de doenças, quaisquer que sejam elas, em um ambiente virtual é sempre um desafio enorme, pois falamos coisas genéricas, generalizamos demais para poder abranger todo o conteúdo, e cada paciente é um mundo isolado, diferente de todos os outros. Daí a imposição das questões éticas que permeiam a discussão destes tópicos. Além do mais, espera-se que as considerações expostas aqui sejam usadas somente como referência, e solicita-se aos pacientes que não utilizem estas informações para auto-medicação, o que seria perigoso. Em suma, somente o médico assistente do paciente pode decidir que medicações serão utilizadas em cada tratamento particular, e estas palavras que se seguem devem servir somente como informação ao público leigo, como modo de informar e demonstrar sua existência.

Vamos falar das medicações usadas no tratamento da fase aguda da enxaqueca, chamadas de medicações abortivas, isso por que abortam a crise de dor de cabeça.

Estas medicações devem sempre ser utilizadas o mais cedo possível durante a crise, em geral nos primeiros 10 a 20 minutos de crise, quando os mecanismos de dor ainda são passíveis de término. Deixar o uso para mais tarde pode necessitar de doses maiores e mais frequentes de medicação, o que pode causar desde efeitos colaterais a abuso de medicação analgésica. Além disso, a presença de náuseas ou vômitos pode limitar o uso destas medicações, necessitando-se de medicamentos de uso intramuscular, intranasal, subcutâneo ou endovenoso (as injeções).

Sabe-se que as crises de enxaqueca vêm acompanhadas de alterações da motilidade gástrica, ou seja, o estômago começa a movimentar-se de modo mais lento (chamamos a isso de gastroparesia), e por conta disso e de outras coisas, medicações usadas pela via oral (pela boca) podem ter sua absorção, e consequentemente, seu efeito, reduzidos de forma significante. Pode ser por isso que às vezes observamos que uma medicação não faz efeito nas crises, e necessitamos de mais comprimidos.

Fora o descrito acima, doses em excesso de analgésicos por longos períodos (às vezes somente algumas semanas) acabam levando a um fenômeno chamado taquifilaxia (nome esquisito, não?) ou tolerância, ou seja, serão necessárias doses cada vez maiores de medicação para fazer o mesmo efeito que antes era feito com doses mínimas. E isso acaba levando ao abuso, ou seja, o uso em demasia de medicações analgésicas, que em enxaqueca é definido como o uso de qualquer tipo de analgésico em doses acima de 2 a 3 comprimidos por semana!

Feitas estas considerações, quais as medicações utilizadas no tratramento das enxaquecas?

1. Anti-inflamatórios não hormonais:
São as medicações mais usadas no mundo todo para término das crises. Destaca-se a imensa variedade de analgésicos disponíveis, mas deve-se prestar atenção aos seus efeitos colaterais. Doses altas e/ou frequentes pode levar a problemas gástricos, como dispepsia (sensação de queimação na boca do estômago que pode subir para a boca, a chamada azia), gastrite, esofagite e úlcera péptica. Recentemente, tem-se observado o aumento de problemas cardiovasculares e cerebrovasculares com o uso frequente de analgésicos, ou seja, risco aumentado de derrames e infartos do coração. Devem ser utilizadas com cautela, e somente com prescrição médica, devendo-se evitar a auto-medicação. Algumas formulações vêm com cafeína, o que aumenta a potência do analgésico, mas pode levar, pelo consumo exagerado, a piora das crises de enxaqueca. Há várias formulações de analgésicos disponíveis no mercado brasileiro, e cada médico tem suas preferências.

2. Analgésicos comuns:
Aqui destacamos a dipirona e o paracetamol ou acetaminofeno. São medicações relativamente seguras, vendidas em farmácias sem prescrição médica, usadas para uma variedade de indicações, desde dores a febre. Podem levar a efeitos colaterais também, como a dipirona que pode causar, em doses altas, problemas de sangue, e o paracetamol que em doses elevadas pode causar insuficiência hepática (problemas de fígado), devendo-se limitar suas dosagem a 3 a 4 vezes por dia. Na verdade, é prudente discutir com o médico assistente antes de iniciar estas medicações, por mais beniginas que possam parecer.

3. Alcalóides do ergot:
São medicações relativamente velhas, usadas para o tratamento agudo da enxaqueca. Temos várias formulações como a ergotamina e a ergocristina, e várias medicações em uso. Como discutido acima para as outras medicações, devem ser usadas de forma parcimoniosa, e somente sob orientação médica. Seus efeitos variam desde piora das dores por abuso de medicação até problemas vasculares como infartos e derrames. São contra-indicados em pacientes com hipertensão arterial, angina de peito, história de derrames e infartos do coração.

4. Opióides:
São medicamentos relacionados à morfina, e podem ser usados no tratamento agudo da enxaqueca. Há várias formulações, como a codeína, o tramadol e outras. Possuem vários efeitos colaterais, como náuseas, vômitos, moleza, sedação, taquicardia, e devem ser usados somente sob supervisão médica. Podem ser usados tanto pla boca como por via endovenosa.

5. Triptanos:
São as medicações mais específicas para o tratamento das crises de enxaqueca, agindo em receptores de um neurotransmissor chamado serotonina. Também têm de ser usados precocemente na crise, e se necessário repetir dose, somente 2 a 3 horas após a primeira dose. Nunca devem ser usados juntamente com alcalóides do ergot por conta de efeitos adversos vasculares como angina, infarto e derrames. Em pacientes com hipertensão, angina, infarto ou derrames devem ser evitados. Há certos tipos raros de enxaqueca nos quais seu uso deve ser evitado (o que depende da aprovação do médico assistente; e sim, há vários tipos de enxaqueca, como a basilar, a enxaqueca comum, a enxaqueca com aura, etc), por risco maior de lesões cerebrais. Seu uso pode ser pela boca, por via subcutânea e por via nasal. Entre os tipos mais comuns em uso no Brasil, cita-se o sumatriptano, o naratriptano, o rizatriptano, o zolmitriptano e o elatriptano.

6. Anti-psicóticos:
Estas medicações são usadas somente em ambiente hospitalar por conta de seus efeitos colaterais, pela via intramuscular ou endovenosa. Devem ser usadas de forma cautelosa, e são indicadas nas crises intensas ou de duração prolongada (dias - o que chamamos de status migranosus), onde analgésicoms comuns não farão resultado. Usa-se com alguma frequência o haloperidol e a clorpromazina em doses baixas.

Muito bem, este é o resumo das medicações mais usadas nas crises de enxaqueca. Lembre-se, procure seu médico antes de iniciar qualquer medicação, por mais inócua que possa parecer.

O que são "focos de gliose ou microangiopatia"?

Você já leu isso, ou o seu médico viu esse resultado no seu exame de ressonância? Você perguntou o que é isso ao seu médico? Você sabe o que é isso? Se você respondeu não a duas ou mais das perguntas, você está no lugar certo para saber o que é isso!

Primeiro, vamos a um pouco mais de anatomia. O cérebro é formado grosseiramente por duas partes, as substâncias branca e cinzenta. A cinzenta são os neurônios (Veja aqui), e tem realmente um aspecto mais escuro ao exame. Já a substância branca são os prolongamentos dos neurônios, os axônios e os dendritos, mais as células de suporte, as células da glia ou gliais (Veja aqui). Estes prolongamentos são rodeados por uma substância chamada de mielina, produzida pelos oligodendrócitos. Veja o link acima para mais detalhes.

http://familymedicinehelp.com/wp-content/uploads/2010/08/stroke-300x240.jpg













O cérebro é também composto por vasos sanguíneos, e os vasos vão ficando cada vez menores à medida que vão se aprofundando no cérebro. Os superficiais são maiores, e têm o que chamamos de circulação colateral, ou seja, um vaso faz comunicação com outros. Desse modo, a superfície cerebral têm áreas que são supridas por mais de um vaso, e se um vasinho fechar, outros o ajudarão a não deixar aquela região sofrer. Mas na profundidade do cérebro, a circulação colateral acaba, e os vasos vão ficando mais finos e solitários.


http://familymedicinehelp.com/wp-content/uploads/2010/08/stroke-300x240.jpg

Observe que os vasos mais profundos são menores que os mais superficiais, e também menos relacionados uns com os outros. E esses vasos menores irrigam pequenas partes do tecido cerebral profundo. Logo, entupimento destes vasos podem levar a lesões cerebrais localizadas, pequenas, dependendo de quantos destes vasos são ocluídos.

Mas além de artérias, o cérebro também possui veias, e as veias, diferente das artérias que entram no cérebro (levando sangue cheio de oxigênio), saem do cérebro (levando sangue cheio de gás carbônico para os pulmões e lixo dos tecidos para os rins e fígado). As veias também são grossas e grandes na superfície, e vão ficando cada vez menores na profundidade cerebral (as vênulas). Ao redor das vênulas, podem se formar inflamações por vários motivos (a esclerose múltipla, por exemplo, constitue-se de focos inflamatórios ao redor de vênulas, ou seja, perivenulares).

Muito bem, agora que você entendeu um pouco de seu cérebro, vamos falar de você!

O que são "focos de gliose ou microangiopatia"? Bem, o que ocorre é que algumas minúsculas áreas do seu cérebro sofreram algum tipo de lesão por vários motivos (motivos estes que o seu médico deve pesquisar e dizer). Estas áreas podem ser isoladas (ou seja, em uma porção única qualquer do cérebro), múltiplas ou confluentes (quando várias destas lesões se juntam e forma lesões maiores).

Na maior parte das vezes, estas lesões não são de significância, ou seja, não são importantes. Mas na verdade, é seu médico que deve verificar a importância delas. Em outros casos, estas lesões pode sugerir alguma doença mais séria, como um derrame ou esclerose múltipla. Mas não fique preocupado.

Quais são as causas de "focos de gliose ou microangiopatia"?

1. Idade - Ocasionalmente, pessoas acima dos 40 anos de idade, normais, saudáveis, sem doença alguma, podem apresentar estas lesões, geralmente isoladas ou em pouca quantidade, e não querem dizer mais nada além de "seu cérebro está ficando velho"!
2. Tabagismo (Fumo) - Pela possibilidade de lesão vascular em vários locais, como o cérebro, o tabagismo pode levar a lesões deste tipo, e dependendo da extensão e do número de lesões, isso deve ser investigado.
3. Hipertensão arterial (Pressão alta) - É a causa mais frequente destas lesões, e como o tabagismo, sugere lesão de vários vasos no corpo, entre eles os cerebrais. Na presença de pressão alta, estas lesões devem também ser investigadas.
4. Diabetes - Ocorre aqui o mesmo que ocorre com a pressão alta.
5. Enxaqueca - Pacientes sem outras doenças com enxaqueca podem apresentar estas lesões. Enxaqueca é uma doença vascular do cérebro, ou seja, também acomete os vasos cerebrais, e pode levar a lesões vasculares. Os focos de microangiopatia podem significar acometimento de pequenos vasos cerebrais, mas nestes casos são geralmente poucos e pequenos, e sua presença sem outras doenças como diabetes ou pressão alta não é de significância. No entanto, seu médico deve olhar o exame e decidir o melhor caminho a seguir para você!
6. Esclerose múltipla - Aqui as lesões são diferentes, são múltiplas, confluentes, e têm aspecto específico. Seu médico neurologista saberá diferenciar as lesões insignificantes das causadas por esclerose múltipla.

Em conclusão, estas lesões devem ser avaliadas no contexto geral do paciente, ou seja, idade, sexo, fatores de risco vascular e sintomas/sinais ao exame neurológico. Não é possível tirar conclusões sem ver o paciente, e somente o médico que o acompanha pode dizer algo a respeito destas pequenas lesões cerebrais.

Mas fique tranquilo, pois na maior parte não significam muita coisa. Mas se você quer evitar que estas lesões aumentem ou se espalhem, pratique atividade física orientada pelo seu clínico ou cardiologista, pare de fumar, pare de comer besteiras, tenha alimentação saudável, pare de beber álcool em grande quantidade, emagreça e trate sua pressão, se estiver alta, e seu diabetes, caso você tenha diabetes. Também tome suas medicações conforme seu médico lhe orientou! Observe seu colesterol também!

E tenha uma vida saudável.

terça-feira, julho 12, 2011

Como a toxina botulínica funciona?

Desde sua descoberta como medicação, a toxina botulínica (BxT) vem recebendo cada vez mais indicações de uso. Tudo começou com estrabismo (ou seja, olhos vesgos), e hoje é utilizada para várias coisas, desde contrações musculares, bexiga hiperativa, até sudorese excessiva e enxaqueca.

Mas você sabe como a BxT funciona?

Bem, antes de mais nada, vamos falar um pouco sobre junção neuromuscular. Para que o cérebro e a medula consigam mexer um músculo, é necessário que o comando ditato por eles trafegue por um nervo motor até o músculo que irá fazer a ação. Nervos motores são os nervos que ocasionam a contração muscular. E a união entre um nervo motor e o músculo é a junção neuromuscular.

Esta junção é uma forma de sinapse, ligação entre nervos ou estruturas nervosas. E toda sinapse é formada por um terminal pré-sináptico (ou seja, o que está antes da sinapse, e que libera substâncias químicas, os neurotransmissores, que irão propiciar a ação solicitada), a fenda sináptica (onde os neurotransmissores são liberados), e o terminal pós-sináptico (o terminal que fica do outro lado, o que recebe os neurotransmissores, e que na junção neuromuscular é a própria célula muscular).

Os neurotransmissores são substâncias que ligam-se a outras moléculas no terminal pós-sináptico, os receptores, e através deles realizam ações, como contrair um músculo ou fazer uma glândula produzir suor. Há vários neurotransmissores, como a noradrenalina, a acetilcolina, o glutamato, a dopamina, a serotonina, o GABA. Mas para a BxT, o que importa é a acetilcolina, e é este neurotransmissor que existe às pampas nas ligações entre o neurônio e o músculo.

Observem uma junção entre neurônios:


Esta figuira veio daqui: http://neurociencia-educacao.pbworks.com/w/page/9051885/Sinapse

Observem agora um terminal neuromuscular:

 Esta veio daqui: http://www.poderdasmaos.com/site/?p=Sistema_nervoso_-_Medula_Espinhal_12081

Você observa que os neurotransmissores são produzidos e armazenados em vesículas, e através de um sistema de ligação (feito por várias moléculas), estas vesículas se unem à membrana do neurônio (a membrana pré-sináptica) e libera seu conteúdo na fenda sináptica, que age em receptores no terminal pós-sináptico (a miofibrila, que é a célula muscular).

Muito bem, tudo isso é muito bonito, mas também muito difícil de entender. E o que eu, leigo, tenho a ver com isso?

Pois é no terminal pré-sináptico que a BxT age, impedindo que s vesículas com acetilcolina liguem-se à membrana e sejam liberadas à fenda. Ou seja, a BxT impede que o músculo contraia. Simples assim.

A BxT é um complexo de duas moléculas, uma grande e uma pequena (respectivamente, cadeias pesada e leve). A cadeia pesada serve para auxiliar a cadeia leve a entrar no terminal pré-sináptico. E é a cadeia leve que age, impedindo as vesículas de se ligarem aos terminais, pela destruição das proteínas que servem de âncora, de ligação, das vesículas à membrana pré-sináptica. Ou seja, as várias vesículas de acetilcolina ficam aguardando serem ligadas, e lá ficam, aguardando... e não funcionam por que não são liberadas.

Lá vai um vídeo tentando explicar isso. Ele é de domínio público (está no youtube.com) e não tem som, mas possui legendas em português.



Mas este efeito é passageiro, e dura em média 3 a 4 meses, pois nesse período novas proteínas são formadas, e novos terminais brotam para auxiliar a contração muscular.

Falaremos mais depois.

domingo, julho 10, 2011

Toxina botulínica - O que ela pode fazer por você

Vou dedicar algumas das páginas deste blog a uma área que gosto muito, e na qual tenho bastante experiência - A aplicação de toxina botulínica.

A toxina botulínica (conhecida no Brasil por uma metonímia, a marca mais famosa, Botox (da Allergan)), esta é uma medicação que vem mudando o cenário neurológico e de várias outras especialidades de cerca de 30 anos para cá. E não estou falando em estética.

Descoberta há mais de 200 anos, esta substância é produzida por uma bactéria, o Clostridium botulinum, e a toxina pode ser encontrada em enlatados estragados ou embutidos (o nome botulinum quer dizer salsicha em latim). Mas seu uso terapêutico somente foi concebido na década de 70 do século XX, e de lá para cá as indicações não param de crescer.

Há pelo menos 3 marcas em uso atualmente no Brasil, e estas não são intercambiáveis, ou seja, não podem ser trocadas umas pelas outras. Caso um paciente esteja em uso de uma formulação de toxina, o uso de outra por vontade do médico ou pedido da paciente somente poderá ser feito mediante reavaliação da doença e do paciente, e adequação das doses da nova toxina.

Há pelo menos 3 formulações de toxina botulínica atualmente no mercado, e estas estão demonstradas aqui embaixo:

Esta figura veio daqui: http://www.medicodeolhos.com/2010/08/botox-uso-na-oftalmologia.html

Esta veio daqui: http://www.4-traders.com/ALLERGAN-11564/news/ALLERGAN-ADDING-MULTIMEDIA-BOTOX%AE-onabotulinumtoxinA-FDA-Approved-as-Prophylactic-Treatment-Option-13478989/


Essa veio daqui: http://www.celebcosmeticsurgery.com/category/dysport/


E essa veio daqui: http://blog.rxpad.biz/tag/xeomin/

Vamos falar mais no próximo artigo.

quinta-feira, julho 07, 2011

O doutor me pediu um exame de líquido da espinha - O que é isso?

Antes de falarmos sobre o exame em si, vamos falar do líquido da espinha, mas propriamente chamado de líquor (aqui será chamado de LCR, para líquido céfalo-raquidiano).

O LCR é uma mistura que banha o cérebro e a medula, correndo entre duas meninges (Vide aqui), a dura máter e a aracnóide. Serve para várias coisas, entre elas para proporcionar uma almofada para o cérebro e a medula para evitar traumas, como meio de manuntenção da temperatura cerebral e medular, para carrear nutrientes para suprir as estruturas banhadas por ele, e outras funções. Mas o mais interessante é que, em algumas doenças cerebrais e medulares, e mesmo de nervos periféricos como a síndrome de Guillain-Barré (Olhe este artigo), o LCR pode se alterar, e isso auxilia no diagnóstico de várias doenças.

O LCR é um líquido transparente, igual a água pura, cristalina, e sem cheiro, formado por várias substâncias, como glicose (açúcar), cloretos, lactato (produto do metabolismo celular), proteínas, ureia, e células (linfócitos, monócitos e neutrófilos, células de defesa do sangue e que habitam o LCR em minúsculas quantidades, em geral de 3 a 5 células por campo microscópico em uma adulto normal). A glicose em geral tem de ser cerca de 2/3 a glicose do sangue (glicemia) e as proteínas não devem ultrapassar a concentração de 40 mg/dl. Não há certas células normalmente no LCR, como eosinófilos (células relacionadas às alergias e às verminoses) e hemácias (células vermelhas do sangue).

A pressão do LCR, que corresponde grosseiramente à pressão dentro da caixa craniana, onde fica o cérebro, é importante também, e é medida em uma unidade chamada de centrímetro de água (ou cmH2O), mas pode ser medida em milímetros de água (mmH2O), simplesmente pela multiplicação do valor em cmH2O por 10, ou em centímetros ou milímetros de mercúrio (cmHg ou mmHg) através de outras manobras matemáticas. Para se medir a pressão, deita-se o paciente para que a pressão embaixo se iguale à de cima (caso contrário, a pressão embaixo vai ser igual à do cérebro mais a carga toda da coluna de LCR em cima do local onde se está colhendo, e ela será maior que o esperado).

O LCR, assim, ao visualizar células que não deveriam estar ali, ou aumento ou diminuição de certos constituintes, pode ajudar a dizer se aquele diagnóstico que seu médico pensou está certo ou não.

O diagnóstico mais importante para se colher um LCR é a meningite bacteriana, que leva a um LCR leitoso, turvo, branco, e cheio de células (neutrófilos) e proteínas, com glicose quase zero. Mas as meningites virais, causadas por vírus, podem levar a LCR de aspecto normal, mas com poucas células, a maior parte delas limfócitos e monócitos, proteína levemente aumentada, e glicose normal.

Outras infecções como tuberculose e toxoplasmose podem levar a alterações. Uma infecção comum em certos grupos, especialmente os imunodeficientes não controlados, como os portadores de AIDS, é a criptococose, infecção por um fungo, o Cryptococcus, e causa LCR bem alterado com pressão bem aumentada.

Outras doenças podem levar a alterações no LCR, como certas inflamações cerebrais e sangramentos cerebrais. Pacientes após uma crise epiléptica podem mostrar LCR com muitas células e proteina aumentada. Sangramentos cerebrais podem levar a alterações no LCR (neste grupo estão as hemorragias causadas por aneurismas, que às vezes não podem ser vistas na tomografia, e acabam por ser flagradas no exame de LCR).

Abscessos cerebrais, infecções presas em cápsulas dentro do cérebro, podem alterar o LCR também. Lesões medulares, como desmielinzações, infecções, certos tipos de tumores, podem levar a alterações também.

Bem, você já deve ter entendido que o exame de LCR pode ser muito importante para seu diagnóstico. E como é feito o exame?

Primeiro, o paciente tem de estar calmo e tranquilo. Pacientes tensos tornam o exame mais difícil, pela tensão da musculatura lombar, e por que nestes casos a pressão dentro do LCR aumenta (ela também depende da pressão dentro da barriga, que estará aumentada quando se está tenso). O paciente pode ficar sentado ou deitado, de lado, em uma posição dita fetal, com a cabeça grudada no peito e os joelhos encostados na barriga. O posicionamento correto do paciente deve ser feito, e muito bem feito, por que sem ele não se colhe o LCR direito. A coluna tem de estar reta, alinhada com a maca (que deve ser rígida), e com os espaços intervertebrais abertos para a entrada da agulha.

Hein? Espaços intervertebrais? Como assim?

Isso mesmo, lembra que em artigo anterior, quando se falou de medula, falou-se de vértebras (Veja aqui)? Pois é, e aqui vai outra figura:


Essa figura veio daqui:  http://www.nytimes.com/imagepages/2007/08/01/health/adam/9242CSFsmear.html

Olha a agulha entrando entre as vértebras. Elas tem de estar bem separadas para a agulha não encontrar osso pela frente, e sim o espaço subaracnóide.

E a posição do paciente? É essa aqui:


Essa figura veion daqui: http://www.stfranciscare.org/saintfrancisdoctors/cancercenter/nci/popUpDefinitions.aspx?id=CDR46303.xml

Mas pode-se colher sentado também, e para medir a pressão basta deitar o paciente de lado, com a cabeça nivelada com a coluna lombar.

E o exame dói? Sim, dói um pouco, mas depende de sua percepção de dor. Colho vários exames destes por mês, e vários pacientes dizem que não sentiramnada, e alguns poucos sentem demais. Portanto, varia de acordo com a tensão ou calma do paciente, com a colaboração do mesmo, com a técnica do médico, com o posicionamento do paciente para coleta, e com a situação do paciente no momento.

Espero que você tenha aprendido o que é, e o porquê da coleta do LCR.

quarta-feira, julho 06, 2011

O que é a ressonância magnética e para que serve em neurologia?

Muito bem, hoje vamos discutir eletromagnetismo! Mas antes, vamos lembrar da tomografia discutida em dois artigos anteriores (leia o artigo de tomografia de crânio antes deste, pode lhe ajudar a compreender melhor as diferenças entre esta e a ressonância).

Quando temos alguma lesão, neste caso na cabeça ou na coluna, fazemos exames para tentar identificar o que causa a lesão. Daí, solicitamos uma técnica que examina o corpo por dentro. A tomografia o faz isso através de radiação, os raios X, os mesmos usados nas radiografias, ms em maior quantidade e intensidade. Mas a tomografia tem limitações, pois somente conseguer ver as estruturas em escalas de cinza (branco, que corresponde a osso, metal ou sangue recente), pasando pelo cinza claro e escuro (o cérebro normal tem densidade cinza na tomografia) até o escuro, da água e do ar (este o mais escuro de todos). Mas a ressonância é diferente. Ela não utiliza radiação, e não vê as coisas em tons de cinza.

Você já ouviu falar que não pode entrar com objetos de metal como aneis ou brincos na ressonância? Ou que se você tiver piercing, objetos metálicos dentro do corpo, como alguns tipos de próteses ou projéteis, ou se você for portador de marcapasso cardíaco, não pode nem passar perto de um aparelho ligado de ressonância? E você sabe por que? Aqui você irá aprender.

O suspense serve para alimentar a curiosidade.

Dentro de seu corpo, há milhares, milhões, bilhões de moléculas de água! Água é formada por dois átomos de hidrogênio (H) e um de oxigênio (O), fazendo a fórmula H2O. Um átomo é uma estrutura minúscula, mas muito, muito, muito pequena, formada por um núcleo e órbitas que posseum cargas negativas (os elétrons). São estes elétrons que correndo em um fio elétrico produzem a eletricidade, e te dão aquele baita choque quando você se descuida com algum aparelho.

Observe um átomo:

 Essa figura veio daqui: http://www.ormusoils.com/whatthenisit.html

A tendência do átomo é ficar eletricamente neutro, já que por convenção os elétrons são negativos e o núcleo (formado por prótons e nêutrons) é positivo. Mas nem sempre é assim, e pode faltar ou sobrar elétron em um átomo, tornando-o um íon. Estes íons (átomos carregados) que são o objeto da ressonância magnética.

Quando seu corpo está dentro do aparelho de ressonância, este solta uma onda de radiofrequência que forma um campo magnético muito, mas muito forte, gerando um imã, levando ao alinhamento e oscilação dos átomos carregados das moléculas de água. Este imã acaba por atrait tudo que for de metal, tudo o que conduzir eletricidade, inclusive os seus objetos metálicos, seu piercing (ai) e pode fazer parar um marcapasso. Por isso, nunca entre ou passe perto de um aparelho de ressonância ligado se você possuir objetos metálicos, marcapasso ou alguém lhe disser para não fazer isso!

São estes átomos de hidrogênio e oxigênio que, depois de ativados pelo campo magnético, ao retornarem ao seu estado de repouso liberam energia que é lida pelo aparelho sob a forma de imagem! Interessante, não?

Aqui vai um aparelho de ressonância. Compare com o tomógrafo em artigo anterior


Essa imagem veio daqui: http://www.magnet.fsu.edu/education/tutorials/magnetacademy/mri/


E quais são as vantagens da ressonância sobre a tomografia? Vamos lá. Inicialmente, vejamos um cérebro em um filme de ressonância:

Inicialmenteveja um conjunto de imagens de ressonância magnética, e compare com a tomografia no post anterior:





Essa imagem veio daqui: http://radlinkmedicare.com/physician_mri.aspx

Observe que a definição da imagem é muitas vezes superior, permitindo uma melhor visualização das estruturas cerebrais. Mas não é só isso.

1. Assim como a tomografia, a ressonância pode ser feita de qualquer lugar do corpo, inclusive coluna e membros.

2. A tomografia não pode ser feita em pacientes gestantes, por riscos para o feto. A ressonância pode ser feita, mas a partir do segundo trimestre de gestacional (não se sabe os efeitos do alto campo magnético sobre o embrião recente).

3. O contraste da ressonância é o gadolíneo, hipoalergênico (não causa alergia em risco considerável), diferente do iodo da tomografia, mas igualmente não pode ser administrado para pacientes com doença renal aguda ou crônica por riscos sérios à saúde do paciente.

4. A imagem ressonância pode ser adquirida em vários planos (horizontal, vertical e lateral) (observe a figura acima, é uma imagem adquirida no plano lateral, chamado de sagital), mas os novos aparelhos de tomografia também conseguem faser isso, mas em uma definição menor de imagem.

5. A ressonância não é uma imagem única, como a tomografia, mas podemos fazer uma sequência enorme de imagens para ver as mais variadas coisas - há sequências para ver a anatomia do cérebro e da medula, sequências para ver se há alguma lesão em algum lugar, sequências para ver sangue, para ver cálcio, para ver vasos (artérias e veias) (a angioressonância - mas a tomografia também possui a sua contrapartida, a angiotomografia, também utilizada para ver vasos). E tudo isso numa mesma máquina, bastanto para isso ter-se um software (um programa de computador) necessário para aquela imagem.

6. A ressonância é um exame demorado - dura de 30 a 60 minutos para realizar um exame completo. Por isso, em um pronto-socorro, quando se quer um diagnóstico neurológico rápido, utiliza-se a tomografia, que hoje em dia, com os aparelhos que temos, dura menos de 3 minutos para aquisição de um conjunto completo de imagens.

7. Algumas coisas que a tomografia não vê, a ressonância vê bem, como sangue em pouca quantidade no cérebro, alguns derrames muito recentes (menos de 12 horas), ou certos tumores que na tomografia parecem da mesma densidade do cérebro. Nestes casos, sob suspeita, solicita-se a ressonância.

8. A ressonância serve para o diagnóstico de:
a. Derrames tanto isquêmicos como hemorrágicos, e suas causas, como mal-formações vasculares, tumores vasculares, ou tromboses venosas e aneurismas cerebrais.
b. Tumores cerebrais - todos os tipos
c. Mal-formações cerebrais
d. Hidrocefalia e suas causas, inclusive as causas de hidrocefalia, que muitas vezes passam despercebidas na tomografia
e. Lesões da mielina (bainha de gordura dos neurônios), tanto no cérebro como na medula
f. Hérnia de disco em todos os níveis da medula
g. Lesões dos nervos (Sim! A ressonância pode ser feita para ver lesões dos nervos que andam pelos braços e pernas)
h. Causas de crises epilépticas e convulsões
i. Hematomas cerebrais (tanto espontâneos ou após traumas)
j. Infecções cerebrais, vendo melhor que a tomografia lesões por toxoplasmose, tuberculose ou fungos
etc...

Muito bem, agora você já sabe um pouquinho sobre a ressonância magnética.

sexta-feira, julho 01, 2011

Para que serve o eletroencefalograma

Eletroencefalograma... nome estranho que mais parece um insulto. Mas na verdade refere-se aquele exame dos fios que são colocados na superfície da cabeça enquanto você permanece deitado. É um exame muito comum, e bastante solicitado nos consultórios neurológicos. Mas você sabe para quê que ele serve?

Antes de começarmos, vamos falar um pouco sobre eletricidade cerebral. Sim, eletricidade. Suas células nervosas, os neurônios, transmitem e recebem informações umas das outras através de impulsos elétricos. Você sabia disso? Pois é, e esses impulsos são produzidos pela movimentação de átomos de sódio, potássio e cálcio para dentro e para fora da célula. E é essa eletricidade que é captada pelo eletroencefalograma. Nossos neurônios são incríveis.

Eles possuem um núcleo, onde está o centro, o DNA propriamente dito, e extensões chamadas de axônios e dendritos (já discutidos em artigo anterior). Estes prolongamentos são revestidos por uma bainha de mielina e pela membrana plasmática do neurônio. Nestas membranas estão canais, que são passagens que ligam o ambiente fora da célula com o dentro da célula. É por esses canais que pasam os íons (sódio, potássio, cálcio, cloro) que produzem a energia elétrica. Veja uma membrana com canais abaixo (para quem já estudou biologia, é uma boa hora para recordar):

http://www.cwru.edu/groups/ANCL/pages/01/01_08.htm
A membrana está em azul. Os canais em cinza. E os átomos de sódio em vermelho. Clique na imagem para ver os átomos fluindo pelo canal ativo.

Mas esta eletricidade produzida pelos neurônios é muito pequena para ser captada na superfície da cabeça, fora que há vários tecidos em cima do cérebro, como osso, gordura e pele, que servem para diminuir ainda mais a capacidade de captar esta eletricidade superficialmente. Daí a necessidade de um aparelho que, além de captar a eletricidade, amplifique esses sinais para torná-los visíveis e poderem ser lidos. E o eletroencefalograma faz isso também.

Aqui vai uma página de um registro eletroencefalográfico, cheio de traços estranhos e esquisitos, que você fica se perguntando como o médico consegue ler, mas que não é difícil quando você é treinado para isso. um treinamento que dura 1 ano ou mais de estudos em eletroencefalograma. Por isso, você tem que saber que um médico (geralmente neurologistas), para fazer e ler um eletroencefalograma de forma correta, tem de ter estudado pelo menos 1 ano integral em algum serviço especializado em eletroencefalografia.

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/5/5f/ElectroEncephalogram.png

Aqui vai uma outra figura de uma montagem de um eletroencefalograma:

http://3.bp.blogspot.com/_a6500SnWswg/Rv_H4ZBUq8I/AAAAAAAAAnc/c26nxh_6dFs/s400/voyag.jpe 
E para que serve o eletroencefalograma (que a partir de agora será chamado de EEG), afinal de contas?

Basicamente, o EEG é usado no diagnósticos de doenças que envolvem a eletricidade cerebral, ou seja, doenças que alteram os impulsos elétricos cerebrais ou o modo como os neurônios transmitem a informação entre eles. E algumas dessas doenças são:

1. Epilepsia e convulsões - São o motivo mais comum do uso do EEG. As convulsões e as crises epilépticas alteram a eletricidade cerebral, por que uma crise epiléptica, como já discutido em artigo anterior neste blog, envolve desequilíbrio elétrico cerebral.

2. Doenças metabólicas - Confusão e alterações cerebrais causadas por doenças do fígado e do rim, como insuficiência do rim e do fígado. O EEG pode auxiliar no diagnóstico destas doenças.

3. Derrames - O EEG não é o exame de escolha no diagnóstico, mas pode mostrar atividade cerebral mais lenta (lentificação dos ritmos de base, o que indica lesão cerebral) no lado ou no local do derrame.

4. Encefalites - Infecções do cérebro, as encefalites podem ter seu diagnóstico facilitado também pelo EEG, que podem inclusive auxiliar no diagnóstico da causa da encefalite (como no caso das encefalites pelo vírus do herpes).

5. Coma - O EEG pode ser útil para diagnosticar o grau de um coma (por várias causas - falaremos mais sobre isso depois), por que comas mais profundos demonstram alterações no EEG diferentes de comas mais superficiais.

6. Controle de sedação - Pacientes com doenças neurológicas severas como crises epilépticas mais duradouras ou que não melhoram mesmo com vários tipos de tratamento (status epilepticus) podem ser sedados com drogas mais fortes (pentobarbital, que é um anestésico), e o diagnóstico da melhora ou não da doença pode ser feito com o EEG.

7. Tumores cerebrais e hematomas cerebrais subdurais (sangramentos cerebrais) podem alterar o EEG. Não servem para o diagnóstico, por que hoje em dia temos a tomografia, e mais recentemente a ressonância magnética (discutiremos sobre ela após) que fazem o diagnóstico.

E dores de cabeça? O EEG serve para essa doença? Não! O EEG pode mostrar alterações insignificantes na enxaqueca, por exemplo, o que pode levar um médico menos experiente a receitar um antiepiléptico sem necessidade. Outras formas de dor de cabeça primária (tensional ou salvas) não produzem alterações no EEG, e este não deve ser solicitado nestas situações. E as dores de cabeça causadas por lesões cerebrais, como tumores, devem ser investigadas com tomografia ou ressonância, e não com EEG, pois este irá mostrar somente alterações inespecíficas (o que nos fará pedir um exame de imagem no final das contas) ou pode nem mostrar nada.

Quem quiser se aprofundar mais na leitura, e souber ler inglês,  vai se interessar pela revisão da Academia Americana de Neurologia sobre o eletroencefalograma no diagnóstico de cefaleia. Além de um parâmetro fisiológico chamado de resposta H ou driving fótico, que não é costumeiramente mensurado em EEG de rotina, e que poderia ajudar no diagnóstico de enxaqueca, apesar de estudos mostrarem que a história clínica é superior a este teste no diagnóstico, não há outros motivos para solicitar EEG em dor de cabeça fora os descritos acima. O link é este.