Síndrome de Susac

A síndrome de Susac é uma vasculite, ou seja, uma doença que envolve inflamação de vasos do corpo humano. E essa inflamação é, em geral, autoimune, ou seja, por razões ainda desconhecidas, é causada por um ataque do próprio sistema imune do indivíduo contra outros tecidos normais do corpo (veja mais aqui). 

A síndrome de Susac é rara, e seu diagnóstico é dado pelo conjunto de: encefalopatia (confusão mental, sonolência, crise epiléptica, por disfunção global do sistema nervoso central), oclusão dos vasos que vão para retina (levando a perda visual) e oclusão dos vasos que vão para o ouvido interno (levando a surdez neurológica, ou neurosensorial. Esses sintomas decorrem de um processo de vasculite dos pequenos vasos cerebrais, lembrando que a retina e o ouvido interno são parte do cérebro, fora dele. 

Os pacientes podem ter os três sintomas, ou mais raramente, um sintoma desses mais importante que os outros. Uma possibilidade é a doença vir em surtos, como a esclerose múltipla, com perda visual cada vez pior ou perda auditiva..

Enquanto a encefalopatia pode ser transitória, demorando 1 ano ou mais para melhorar, a perda visual e auditiva pode durar ainda mais tempo (5 anos ou mais). A doença pode ser autolimitada, ou seja, melhorar sem tratamento, ou vir em surtos, e o tratamento é necessário em todos os pacientes para evitar sequelas visuais, auditivas, e quadros de confusão mental permanente. 

A síndrome tem esse nome por ter sido descrita pela primeira vez pelo médico John Susac, em 1979 (este médico morreu em 2012) e um outro nome para ela é Vasculopatia Retinococleocerebral (ufa!). 

Sua frequência na população é rara, e pode ser confundida com esclerose múltipla, mais comum e mais diagnosticada. Apesar de rara, a doença está sendo estudada por registros de pacientes nos EUA, Alemanha e Portugal. A doença é duas vezes mais comum em mulheres, e a idade de instalação é ao redor de 18 anos (mas pode ser mais, ou mais raramente, menos). 

Normalmente, não há acometimento de outros órgãos além do cérebro, retina e ouvido interno na síndrome de Susac. No entanto, alguns pacientes podem ter problemas de fala (disartria). Dores de cabeça, algumas lembrando enxaqueca, podem ocorrer nos pacientes que possuem essa doença. 

O diagnóstico envolve o diagnóstico da perda auditiva com audiometria, presença de dor de cabeça, que pode acompanhar um zumbido, e perda visual parcial. A ressonância magnética pode demonstrar lesões pequenas em várias localizações cerebrais, podendo simular outras doenças, como a esclerose múltipla. 

O tratamento baseia-se no uso de medicações para diminuir o ataque autoimune aos órgãos e tecidos acometidos pela doença. O uso de esteroides em altas doses, imunoglobulina, ou outras medicações, deve ser pesado contra riscos e efeitos colaterais em cada paciente, e somente o médico que acompanha cada paciente deve saber qual a melhor forma de terapia. 

Amamentação exclusiva pode diminuir os surtos pós-parto de esclerose múltipla

Artigo retirado do site Multiple Sclerosis Hub, e traduzido livremente para o blog Neuroinformação

Pode haver um benefício da amamentação exclusiva para mulheres com esclerose múltipla (EM). Mulheres que fornecem somente leite materno aos seus bebês por 2 meses tiveram um risco menor de surtos durante os primeiros 6 meses pós-parto, quando comparadas a mulheres que não amamentaram exclusivamente. O artigo foi publicado na revista internacional JAMA Neurology em agosto de 2015.

Sabe-se que cerca de 20 a 30% das mulheres com EM apresentam um surto dentro de 3 a 4 meses pós-parto. Atualmente, não há tratamento ou intervenções que previnam completamente um surto, e os dados sobre os efeitos da amamentação no pós-parto ainda são duvidosos. 

O estudo atual foi realizado na Alemanha, com 201 mulheres gestantes com EM remitente-recorrente. Cada mulher foi monitorizada atrás de quaisquer surtos por cerca de 1 ano após o parto. Destas mulheres, 120 amamentaram de forma exclusiva por pelo menos 2 meses, e 42 mulheres ofereceram alimentações combinadas (leite materno + suplementos alimentares), e 39 mulheres não amamentaram. Maia de 80% das participantes usavam medicações para a EM antes da gestação. 

Das mulheres que amamentaram exclusivamente, 24% tiveram 1 surto em 6 meses pós-parto, em comparação com 38% daquelas que não amamentaram de forma exclusiva. Os surtos em mães que amamentaram de forma exclusiva voltaram após a introdução de alimentação suplementar aos seus filhos, e após o retorno da menstruação.

Concluindo, há mais um benefício para a amamentação exclusiva desde os primeiros dias pós-parto, além dos benefícios já conhecidos tanto para a mãe como para a criança.

Aos que quiserem ler o artigo - Hellwig K, Rockhoff M, Herbstritt S, et al. Exclusive breastfeeding and the effect on postpartum multiple sclerosis relapses. JAMA Neurol. 2015

A relação entre melatonina e o sistema imune... e com a esclerose múltipla

Artigo publicado no site Knowing Neurons, e traduzido livremente para o blog Neuroinformação.

Melatonina: Um velho hormônio

A melatonina é uma molécula antiga em termos evolutivos. Encontrada facilmente nos setores de suplementos alimentares e vitaminas das farmácias americanas e europeias (o autor aqui, aliás, usa e se dá muito bem com ela), esta substância é encontrada em muitos seres vivos, desde plantas a bactérias, algas, invertebrados e vertebrados, como o homem. A área cerebral que a produz é a pineal, uma glândula em forma de bola localizada atrás do terceiro ventrículo cerebral. 

A pineal secreta a melatonina diretamente na circulação sanguínea e no líquor que banha o cérebro, agindo em várias células através de múltiplas ações. Sua função primordial é servir como relógio e calendário do corpo, regulando tanto as atividades diárias (circadianas) como sazonais. Sua produção ocorre à noite, já que a luz inibe sua produção. O seu nome vem da junção de melas, ou escuro, e serotonina, a molécula a partir da qual a melatonina é produzida. 

Animais selvagens usam a melatonina para saber qual a estação do ano, já que a duração da melatonina produzida em cada noite aumenta com a chegada do inverno (quando, pelo menos no hemisfério norte e no extremo do hemisfério sul, o dia fica mais curto e a noite mais longa - solstício de inverno). A melatonina controla a maior parte das modificações sazonais do comportamento da espécie em questão, incluindo seus processo fisiológicos, como reprodução, metabolismo e função imunológica. O tratamento com melatonina exógena faz com que certas espécies de animais modifiquem, automaticamente, seu metabolismo para, digamos, modo inverno. 

Essa previsão das modificações de acordo com cada estação do ano são necessárias, caso contrário estes animais correm o risco de morrer, pela dificuldade de prever, e logo, adaptar-se às condições ambientais. Em algumas espécies de animais, o uso de implantes de melatonina pode fazer com que o sistema reprodutivo destes animais deixe de funcionar e quase desapareça, pelo simples fato da previsão do inverno. Além disso, grandes modificações no sistema imune podem ocorrer em resposta à secreção sazonal de melatonina. 

O ser humano possui muito poucos ritmos sazonais metabólicos, de modo que a maior parte da pesquisa em melatonina no homem se baseia no ritmo principal do corpo humano, a vigília e o sono, e seus efeitos metabólicos. Na verdade, com o advento da luminosidade noturna artificial, propiciada pelas lâmpadas e afins, muita pesquisa tem se concentrado na descoberta de efeitos deletérios de tal luminosidade sobre a secreção de melatonina. No homem, assim como em outros animais, a concentração de melatonina é maior no inverno que no verão pelos mesmos motivos. E essa variação é importante, pois algumas doenças, como a esclerose múltipla, demonstram padrões sazonais de severidade e prevalência. 

Recentemente, pesquisadores demonstraram um papel para a melatonina na mediação de surtos sazonais de esclerose múltipla. A esclerose múltipla é uma doença autoimune, onde há destruição da camada de mielina, que auxilia na transmissão de sinais nervosos e protege os neurônios. Sem a mielina, o sinal nervoso fica distorcido ou se perde no ambiente, levando a perda de função neuronal. Pessoas que vivem longe do equador, próximo aos pólos, possuem uma maior incidência de esclerose múltipla, e muito tem sido feito para elucidar o potencial papel protetor da vitamina D - cuja síntese depende do sol - sobre a esclerose múltipla, já que quem vive mais próximo aos pólos tende a ter menos exposição solar, sintetizando menos vitamina D, do que as pessoas quem vivem próximas ao equador. No entanto, a conta não fecha. Se a esclerose múltipla fosse dependente de vitamina D, então surtos ocorreriam muito mais nos períodos de inverno e outono, quando a exposição solar cai. E na verdade, é o contrário,m justamente. O maior número de surtos ocorre no verão e na primavera, quando a síntese de vitamina D e a exposição solar são maiores. Então, alguma outra variável sazonal deve contribuir para a taxa de surtos. 

Autores descobriram que as concentrações de melatonina são maiores no invero e no outono em comparação ao verão e primavera, de modo que a melatonina poderia influenciar a função imunológica. Ainda, os autores previram que altos níveis de melatonina no inverno alteram o sistema imunológico de modo a inibir os surtos de esclerose múltipla. De fato, a melatonina bloqueia a formação de um subgrupo de células T chamadas de Th17, que secreta uma substância inflamatória, a interleucina 17 (IL-17), que pode influenciar a severidade da doença. Pesquisas testaram se a melatonina poderia melhorar prognóstico em um modelo animal de esclerose múltipla, a encefalomielite autoimune (EAE). 

A melatonina foi eficaz na redução da severidade da doença inibindo o desenvolvimento das células Th17 e aumentando o número de células anti-inflamatórias (Tr1), levando a supressão imune. O bloqueio do receptor de melatonina nas células T levou ao bloqueio da eficácia da melatonina, ou seja, a melatonina age diretamente sobre as células imunológicas.

Esta pesquisa fornece evidência de que a melatonina interfere na sazonalidade dos surtos de esclerose múltipla, e que o uso de melatonina, ou substância semelhante, poderia ser eficaz no tratamento da esclerose múltipla ou de outras doenças autoimunes. Mas, de acordo com os autores, ainda é cedo para inferir benefícios à melatonina, já que as vias envolvidas no processo são muito complexas e com muito mais reguladores do que pensamos. Há necessidade de mais pesquisa sobre o tema. 

Artigo original do Pubmed

Neuromielite óptica ou doença de Devic (ou NMO)

Como sempre, antes de mais nada, um pouco de história.

A neuromielite óptica (NMO), ou doença de Devic, foi descrita inicialmente por Thomas Albutt, neurologista britânico, em 1870. No entanto, Eugene Devic, um médico francês, que emprestou seu nome à doença. Albutt observou a coexistência de inflamação da medula espinhal (mielite) e alterações no nervo que sai do olho, o nervo óptico (neurite), mas foi Devic que sumarizou os casos conhecidos juntamente com seus próprios casos em um congresso de medicina em 1894. Ele chamou a doença de neuromielite óptica, mas a partir de 1907, o nome doença de Devic começou a ser usado. 

A  NMO é uma doença inflamatória do sistema nervoso, onde a lesão ocorre preferencialmente na medula e nos nervos ópticos. Os sintomas referentes aos dois lugares não precisam ocorrer ao mesmo tempo, e há pacientes onde a mielite (ou a neurite) é o sintoma de apresentação. Mas há a necessidade de que ambos ocorram para o diagnóstico. E é claro que para o diagnóstico, há a necessidade de afastarmos outras causas, já que múltiplas doenças dão sintomas semelhantes aos da NMO.

Neurite óptica (NO) ocorre como primeiro sintoma em cerca de 56 a 76% dos pacientes. Já a mielite ocorre como primeiro sintoma em 13 a 39%, e a ocorrência simultânea de ambos como primeiro sintoma em 4 a 11% dos casos. Pode ser que o intervalo entre a ocorrência de NO e a de mielite seja de dias a anos. 

Geralmente o início do quadro é súbito, abrupto, e pode haver em mais da metade dos casos sintomas de febre, dor de cabeça e dores musculares, assemelhando-se a um quadro gripal ou resfriado, ou mesmo diarreia, antes dos sintomas específicos começarem. Na verdade, há especulações de que infecções virais, ou mais raramente bacterianas, poderiam preceder a doença (sugerindo uma relação causal, no entanto não provada).

A neurite óptica assemelha-se à da esclerose múltipla (EM) (leia mais sobre ela aqui). Já a mielite pode levar a perda de sensibilidade e de força nas pernas (e também nos braços). Sintomas mais raros, como soluços ou falta de ar súbitos, sem doenças aparentes fora do sistema nervoso, podem ocorrer. 

A doença pode ocorrer em um único surto (monofásica) em 32% dos casos, ou pode vir em múltiplos surtos (recorrente). 

Desde 1914, a NMO era considerada uma doença diferente da EM. Mas a partir de 1937, a doença começou a ser considerada uma variante de EM. Até 1999 em diante, quando estudos mais aprofundados determinaram que as causas de ambas são diferentes. A disputa foi terminada em 2006, quando critérios de diagnósticos propostos pela conhecida Clínica Mayo, nos EUA, determinaram as características em exames de sangue, líquor, e em imagens de ressonância magnética da NMO. 

A NMO exije alterações de imagem na ressonância magnética na coluna cervical, sendo que estas imagens são diferentes das da EM. Na EM, as lesões são pequenas, e geralmente relacionam-se a um segmento medular, enquanto que na NMO, as lesões estendem-se por 3 ou mais segmentos da medula. Veja as duas figuras abaixo. A figura de cima demonstra uma ressonância de um paciente com NMO, e a de baixo a de um paciente com EM.

http://img.medscape.com/fullsize/migrated/446/182/sn446182.fig1.gif

https://www.bioscience.org/2004/v9/af/1251/fig4.jpg

A NMO pode dar alterações na ressonância de crãnio, algo que acreditava-se não ser verdadeiro, mas as imagens são diferentes e menos específicas que as da EM.

A causa da NMO não é conhecida. Sabe-se ser a doença autoimune (produzida pelo ataque produzido pelo próprio sistema imunológico do paciente). Vários exames de outras doenças imunológicas, como lúpus e síndrome de Sjögren, podem vir positivos na NMO, o que demonstra a sua etiologia autoimune. No entanto,  há um exame que tem sido associado com a NMO que é o anticorpo contra uma proteína, na verdade um canal de passagem de água, chamada de aquaporina-4 (o nome do anticorpo é anti-aquaporina-4, ou anti-NMO). 

A associação com infecções, como pelos vírus herpes, tuberculose, vírus Epstein-Barr e mesmo HIV tem sido observada. Mas não há, ainda, provas de que um agente específico cause a doença, e é provável que muitos agentes infecciosos em combinação produzam o gatilho que desencadeia a doença.

Já com relação a fatores genéticos, ainda não há evidente.

A NMO è mais comum em mulheres (80% dos casos), e ocorre em uma idade mais tardia do que em pacientes com EM, mas pode ocorrer desde a adolescência até a vida adulta idosa. Ocorre em todas as raças, e é muito comum em japoneses.

Várias doenças podem se parecer com a NMO, como a própria EM, e várias outras doenças autoimunes, e o médico que acompanha e trata o paciente deve ter isso em mente, e procurar através do exame clínico, da história clínica, e de exames, dar o diagnóstico correto. 

O diagnóstico é feito através da suspeita clínica, a presença do anticorpo contra a proteína aquaporina-4 (disponível no Brasil, e que infelizmente só é positivo em 73% dos casos de NMO, mas quando positivo detecta corretamente 91% dos casos), ressonância magnética e análise do líquor espinhal. Claro que exames de sangue pode ser solicitados, a fim de afastarmos outras doenças. 

O tratamento é feito com drogas (medicações) que visam controlar a imunidade e combater a doença. As medicações usadas na EM (interferons e copaxone) não funcionam aqui. O tratamento deve ser discutido individualmente com o médico que assiste o paciente.

Esclerose múltipla - Um pouco de história

Este post baseia-se em um artigo publicado por Lincoln MR e Ebers GC na famosa revista Annals of Neurology em setembro de 2012. 

O texto refere-se ao provável primeiro caso de EM descrito como tal na literatura. No entanto, também versa sobre o uso de uma terapia na época comum, a eletricidade. Hoje, o uso de eletricidade no tratamento de doenças neurológicas limita-se somente ao uso de estimulação elétrica cerebral e estimulação magnética transcraniana, técnicas conhecidas e disseminadas, mas com indicações e contraindicações bem delimitadas. 

Por isso, o blog Neuroinformação adverte: Não brinque nunca com eletricidade ou corrente elétrica. Os riscos à saúde, ou mesmo óbito, não valem qualquer benefício. 

Até meados do século XIX, a esclerose múltipla (EM), ou chamada na época esclerose em placas (como ainda é chamada na literatura francesa) era considerada doença rara, e os pacientes que apresentavam os sintomas da doença eram classificados como outras afecções (ou seja, houve vários casos de EM que não foram diagnosticados como EM). 

Eu próprio tenho uma tradução brasileira de um livro de neurologia de  L. Rimbaud, de 1938, que traz a EM como esclerose em placas ou esclerose pláxica (naquela época, diferente de hoje, a neurologia brasileira era toda de origem francesa; hoje é praticamente anglo-saxônica) como doença comum (refere-se como a segunda causa mais comum, para aquela época, de doença da medula espinhal depois da sífilis) e recebeu  atenção em 17 páginas do tratado. Hoje há tratados devotados à enfermidade com mais de 800 páginas (mais de 40 somente com a história da doença). 

Deve-se a Jean-Martin Charcot em 1866 a definição da EM como doença distinta. Mas há casos de provável esclerose múltipla descritos em 1824 e 1822 (ou seja, na época da independência do Brasil). 

Os autores deste artigo descrevem um caso que não havia sido reconhecido à época, de 1757 (32 anos antes da Revolução Francesa), tendo chamado a atenção de um dos pais da independência americana, e descobridor da eletricidade, Benjamin Franklin.

Em 1757, um médico escocês chamado Robert Whytt recebeu uma carta de um senhor Patrick Brydone sobre o uso miraculoso de eletricidade para curar uma paciente paralítica (daí o porquê do interesse de Franklin, provavelmente). A doença desta mulher de 33 anos é consistente com EM. O artigo foi publicado na revista Philosophical Transactions (veja aqui), muito influente à época, e que existe até hoje (desde 1665). 

A paciente chamava-se Elizabeth Foster, e iniciou seus sintomas aos 18 anos de idade (estava com 33 à época), quando teve um quadro febril com alterações respiratórias. Em julho de 1755 (talvez com 31 anos de idade), ela teve novamente o episódio de febre, mas desta vez acompanhado de sintomas neurológicos com paralisia, ora do braço, ora da perna, do lado esquerdo do corpo. Ela ficou assim até 1756, quando começou a melhorar. 

Novo ataque logo ocorreu em agosto de 1756, com perda de movimento e sensações do lado esquerdo do corpo, completamente. Acompanhando o quadro, iniciou-se um tremor da cabeça, dificuldades à fala (disartria), perda de visão do lado esquerdo com perda de definição de cores deste lado (acromatopsia), e surtos de frio intenso.

O já mencionado Dr. Brydone sugeriu à paciente um tratamento hoje impensável, o uso de eletricidade para aliviar seus sintomas. A paciente recebeu várias descargas elétricas de grande intensidade (segundo o autor), e após isso sentiu-se melhor, com melhora de algumas sensações do lado esquerdo. A paciente chegou a receber 200 choques em um só dia (algo que na minha opinião é assustador, haja vista a gravidade de um choque elétrico).

O tremor da cabeça acabou melhorando, e ela conseguiu ficar de pé. A paciente continuou a receber os choques por mais alguns dias, tendo no terceiro dia recebido um total de 600 choques. Com novos sintomas após uma gripe, o uso de eletricidade (segundo o autor) resolveu novamente suas queixas. A paciente ficou bem até a última descrição em 9 de janeiro de 1758.

Os autores do artigo afirmam que o caso desta paciente representa o primeiro caso convincente de EM na literatura médica. Apesar disso, há algumas características do caso que são atípicas para EM, como o início após uma doença febril (isso é mais comum em duas outras doenças auto-imunes, a síndrome de Guillain-Barrè e a ADEM, ou encefalomielite disseminada aguda), piora após outra doença febril, piora dos sintomas com o frio (na EM, é mais comum a piora com o calor ou com banhos quentes, ao que chamamos de fenômeno de Uhthoff). Os autores, no entanto, não conseguem explicar a resposta da paciente à eletricidade, algo impensável hoje (pelo risco e perigo de morte com choques elétricos, como é sabido), e sugerem que isso esteja coincidentemente relacionado às melhoras e recaídas da forma mais comum de EM, a forma remitente-recorrente (EMRR).

Os autores sugerem classificar o caso como altamente provável para EM, pela falta de exame físico, pela falta de uma melhor descrição do caso, e é claro, pela inexistência, à época, de exames que confirmassem (ou descartassem) a doença. 

Benjamim Franklin reagiu à leitura do artigo à época com uma resposta escrita à revista, ele próprio tendo tratado pacientes paralíticos com eletricidade, observando melhora (segundo Franklin, há mais de 200 anos) do movimento dos membros que receberam o choque, porém efêmera, pois os pacientes após receberem os choques e acharem-nos muito intensos, desistiam do tratamento e voltavam com a paralisia. Não sabemos quais causas de paralisia eram essas, e como o uso de eletricidade poderia melhorá-las.

Desviando um pouco do foco deste post, eletricidade foi usada como terapia extensivamente nos séculos XVIII e XIX, com curas de paralisias tendo sido relatadas (causas das paralisias?). No entanto, a falta de seguimento destes casos nos impede de saber se algum deles teve melhora permanente ou somente temporária. 

Novidades do 14º Congresso Brasileiro de Esclerose Múltipla - BCTRIMS

Artigo escrito pelo Dr. Diego Zanotti Salarini, e cedido gentilmente ao blog para publicação.

Novidades sobre a Esclerose Múltipla e Neuromielite Óptica - novidades do 14º BCTRIMS

Nessa última semana tivemos a realização do 14º Congresso Brasileiro de Esclerose Múltipla e Neuromielite Óptica (14º BCTRIMS), onde foram discutidos avanços sobre o entendimento de como as doenças ocorrem, como acelerar seu diagnóstico, definir modos de estimar o comportamento da doença, dados demográficos das doenças, sintomas não clássicos, diagnóstico e tratamento. Pretendo colocá-los a par de nossas discussões.

1. Dados demográficos - Mesmo o Brasil sendo um país de dimensões continentais, e o nosso povo ser fruto de uma grande miscigenação, foi determinado que o comportamento da EM no Brasil é igual ao dos nossos amigos europeus. Além disso tivemos uma observação sobre a ocorrência maior de EM em nascidos nos meses de novembro e abril.

2. Vitamina D - Esse assunto sempre dá pano pra manga, visto que existem trabalhos científicos que favorecem e outros que negam qualquer relação entre níveis de vitamina D e  risco de EM. De certeza temos que ainda não há níveis definidos como normais na nossa população; dessa forma, não temos um valor certo para determinar se iremos ou não prescrever vitamina D. Em um trabalho apresentado não houve nenhuma diferença entre grupos de pessoas com níveis acima ou abaixo dos valores ditos "padrão", tanto em gravidade quanto em ocorrência da EM.

3. Diagnóstico - Ainda temos como principais ferramentas a história clinica, o exame feito pelo neurologista, a ressonância magnética e o exame de bandas oligoclonais (BOC - leia mais sobre isso aqui) no líquor. Mas, de um modo muito agradável, foram relembrados vários outros diagnósticos diferenciais para os mesmos sintomas e as mesmas imagens. A mensagem é: "Todo o cuidado é pouco, EM é diagnostico de exclusão".

4. Tratamentos - Nada mudou drasticamente. Muito foi falado sobre como iniciar o tratamento e como definir tratamentos mais agressivos. Mas a mensagem principal é que o tratamento tem que ser individualizado, respeitando várias variáveis.

5. Determinar o comportamento da doença - Isso ainda é uma lacuna no nosso conhecimento. Muita energia esta sendo gasta com isso, mas com poucos resultados até o momento.

6. Grupos de pesquisa - Grupos serão montados para estudar questões especificas (EM em crianças e adolescentes, exames de imagem, dados demográficos, etc). Dessa forma, muitas novidades serão assentadas no decorrer dos anos.

7. Sintomas da EM - Muitas apresentações falaram sob fadiga, dor, ansiedade e depressão, como podem acontecer e como diagnosticá-las e tratá-las.

8. Neuromielite Óptica (NMO) - Metade do congresso foi sobre a NMO, e fico feliz em dizer que tivemos sumidades mundiais para nos atualizar sobre o que esta acontecendo. Muito foi comentado sobre diagnóstico e sua confusão, cada vez maior, com a EM. Digo para vocês que está ficando cada vez mais difícil diferenciar NMO da EM com base somente nos exames corriqueiros, salvo alguns dados que temos guardados para o diagnóstico. Dentro das formas de EM e de NMO, fica obrigatório a dosagem do anticorpo para aquaporina-4 (anti-NMO). Porém, o método disponível atualmente ainda deixa a desejar. Os japoneses estão estudando métodos cada vez mais precisos para o diagnostico correto.

Me orgulho em dizer que mais de 300 neurologistas estiveram presentes, tanto especialistas na área quanto especialistas em formação, mestres mundiais dos assuntos e fisioterapeutas. Isso mostra a importância que o assunto tem na nossa comunidade.

Tratamento da esclerose múltipla

Artigo escrito pelo neurologista Dr. Alexandre Souza Bossoni, e gentilmente cedido para publicação neste blog.

Obs: Esta postagem não visa fazer propaganda de nenhuma medicação, e não possui nenhum conflito de interesse ou patrocínio de quem quer que seja. Visa somente fazer conhecer as medicações em uso para a doença esclerose múltipla aos seus portadores.

Falaremos aqui um pouco da Esclerose Múltipla (EM) e seu tratamento de primeira linha. O tratamento dos surtos já foi publicado em post anterior (leia aqui para saber mais).

A EM é uma doença crônica, inflamatória e imunomediada do sistema nervoso central (cérebro e medula espinhal).

Mas o que tudo isso significa? O fato de ser crônica significa que no momento não existe uma cura para a doença, mas há maneira de amenizar os sintomas e retardar a progressão, entretanto sem curar o paciente definitivamente (da mesma forma que não temos cura para a pressão alta, diabetes, asma, tipos de alergia e colesterol alto, por exemplo).

A doença é inflamatória, pois o que encontramos no cérebro são áreas de inflamação do tecido cerebral, inflamação essa que pode causar dano cerebral ou medular, ou apenas impedir que essas áreas inflamadas do cérebro funcionem corretamente.

E a doença é imunomediada porque o próprio sistema imunológico irá causar a inflamação e o dano no tecido nervoso, ou seja, o sistema de defesa do organismo, por motivos ainda pouco conhecidos, agride partes do próprio corpo. Isso em medicina é relativamente comum, e a doenças causadas por fatores semelhantes chamamos de doenças autoimunes (já discutidas neste blog). Várias doenças têm a mesma explicação (diabetes tipo 1, alguns tipos de hipotireoidismo - quando a tireoide para de funcionar - artrite reumatoide, lúpus, dentre outras).

Outro ponto importante da EM é sua heterogeneidade, sua variabilidade de indivíduo para indivíduo. Disse isso porque a EM pode ser mais grave num individuo e menos grave em outro, podendo até parecer que são doenças completamente diferentes. Quando falo sobre gravidade, refiro-me a quantos surtos da doença o paciente tem a cada ano e o grau de comprometimento da funcionalidade que ela causa (o paciente passar a ter dificuldades de locomoção, coordenação motora, perda visual e até dificuldades intelectuais; tudo isso faz com que alguns pacientes tornem-se mais e mais dependentes dos outros para realizar as atividades da vida cotidiana, ou seja, tornam-se menos funcionais).

Para mais detalhes sobre a esclerose múltipla, procure neste blog o post específico, pois agora vamos falar do que realmente interessa: o tratamento.

Vamos separar o tratamento em duas partes: o não medicamentoso e o medicamentoso. O não medicamentoso compõe-se de fisioterapia, terapia ocupacional, psicoterapia, fonoterapia assistência social e etc. Estas são medidas e tratamentos contínuos, que devem ser mantidos por muito tempo nos pacientes com dificuldades, direcionados para as reais necessidades de cada pessoa, e cujo objetivo é manter o paciente funcional, independente e com a melhor qualidade de vida possível.

Vamos a um exemplo: mulher de 28 anos, com EM diagnosticada quando tinha 18 anos, apresentando em média um a dois surtos ao ano. Passou a apresentar fraqueza do lado direito do corpo.  A paciente está com dificuldades para escrever e para andar. É nesse momento, por exemplo, que o fisioterapeuta e o terapeuta ocupacional vão trabalhar para recuperar as funções acometidas, melhorar a independência dessa paciente e ainda ajudar na escolha de dispositivos que ajudem no dia a dia. Eles também ensinam a paciente a dar o melhor de si e conviver com essas dificuldades. Para uma mulher jovem que trabalha conviver com essas limitações é difícil, portanto suporte psicológico para ela e para a família é necessário. Caso ela não possa mais trabalhar, a assistente social pode auxiliar na busca de empregos adaptados e direcionar a paciente a centros, núcleos de apoio, orientar sobre direitos e tudo o mais.

Mas, e os remédios? Relembrando um pouco as características da EM, temos que a doença é imunomediada, crônica, inflamatória; portanto todo o tratamento é baseado em medicações que atuem sobre o sistema imunológico para impedi-lo de agredir o tecido cerebral. Até o momento todas as medicações fornecidas pelo Sistema Único de Saúde (SUS) são injetáveis. Medicações orais estão, em sua maioria, em pesquisa, sendo que já usamos no mundo (e no Brasil, inclusive) uma medicação oral, o fingolimod, mas este ainda não é uma realidade em larga escala no Brasil (veja abaixo).

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Falaremos somente das medicações injetáveis. Depois faremos alguns comentários, em outro post, sobre o fingolimod.

Esses remédios são de dois tipos: os intérferons beta (IFNb) e o Polímero Sintético (AG). Os intérferons são três: IFNb-1b (Betaferon® - uso subcutâneo - parecido com aplicação de insulina - em dias alternados), IFNb-1a (Rebif® - aplicação subcutânea três vezes por semana - e  Avonex® - aplicação intramuscular uma vez por semana). Veja abaixo:

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https://encrypted-tbn3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcRFW2HVvU8cSahjHdcRLV-jsrUX2svabqbTzEgEcvXUkXfRxyAi

Todos os intérferons são auto-administraveis, ou seja, o objetivo é que o próprio paciente ou seu cuidador aplique a medicação. Eles vêm em dispositivos que parecem canetas: onde estaria a tinta, está o medicamento e, onde estaria a ponta da caneta, está uma agulha apropriada. O uso é fácil! Basta enfrentar o medo em prol de uma saúde melhor. Observe abaixo a caneta de aplicação do Betaferon.

http://bestanden.mskidsweb.nl/imguser/content/1beKindmetMS-nieuws-betaferon.jpg

Os intérferons são substâncias produzidas pelo nosso próprio corpo. A função deles é de passar informações específicas de uma célula para outra. Imaginemos um exército: O general quer dar uma ordem para que seus soldados ataquem determinado alvo. Para isso ele manda uma carta (manda uma molécula de INF), para mudar os soldados de lugar, manda outro tipo de carta (outro tipo de INF), e para parar o ataque, um terceiro tipo diferente de carta (um terceiro tipo de molécula de INF), ou seja, os INF são a forma desse general comandar seu exército; é a forma do sistema imunológico coordenar a ação de todas as células de defesa espalhadas pelo corpo. Então é com esses INF sintéticos que tentamos simular uma ordem desse general para cessar os ataques ao tecido cerebral.

Os principais efeitos colaterais dos INF são sintomas de gripe (febre, mal estar, dor no corpo), e em geral eles melhoram com o tempo ou são bem controlados com anti-inflamatórios comuns (muito importante - o combate da inflamação do corpo pelos anti-inflamatórios comuns não tem nenhuma relação com o combate da inflamação no cérebro pelos INF. Apenas as palavras são parecidas, os mecanismos biológicos envolvidos são diferentes).

Caso esses sintomas acima persistam e sejam incapacitantes, você deverá falar diretamente com seu médico. Quando em uso dessas medicações é necessário controle laboratorial com hemograma e dosagem de enzimas do fígado, pois pode ocorrer lesão do fígado e alteração da contagem dos glóbulos sanguíneos.

Dos polímeros sintéticos temos apenas um no mercado - o Acetato de Glatirâmer (Copaxone® - uso diário subcutâneo). A função dele é parecida com as dos INF. Dentro do corpo ele tenta desviar a resposta inflamatória do cérebro. Os principais efeitos colaterais são dor e vermelhidão no local da aplicação, dor no peito, vermelhidão facial, e o uso prolongado pode causar atrofia da gordura subcutâneo no local da aplicação. Observe abaixo:

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 Até o momento não existe estudo científico válido que prove a superioridade de uma medicação sobre a outra, portanto a escolha vai depender dos sintomas, do exame físico neurológico, da quantidade de lesões vistas na ressonância magnética, da agressividade da doença, da sensibilidade individual aos efeitos colaterais, da experiência do médico; ou seja, é uma escolha única feita entre o médico e o paciente.

Hoje sabemos que tanto os INF, nas suas diferentes fórmulas, quanto o AG são capazes de reduzir, em média, a taxa de surtos em aproximadamente 30%, ou seja, se aquela nossa paciente de 28 anos tivesse dez surtos em dois anos sem qualquer medicação, com os IFN ou o AG esperaríamos uma redução de três surtos em dois anos, ficando com um total de sete surtos em dois anos.

Pode haver uma resposta melhor, ou seja, uma maior redução na taxa de surto? Sim, é possível; entretanto no momento não existe um teste que prediga se a pessoa obterá um controle melhor ou não.

É possível águem apresentar resposta melhor a um medicamento do que a outro, por exemplo, mau controle com INF e bom controle com AG? É possível, entretanto também não há um modo eficaz para prever isso.

Essas medicações também se mostraram eficazes na diminuição do grau de incapacidade. Por exemplo, se ao final de sete anos de doença um grupo de pacientes vai acabar na cadeira de rodas, com o tratamento adequado esse mesmo grupo estará andando com um apoio (muletas), por exemplo.

Espero ter esclarecido as principais diretrizes sobre o tratamento da EM. Quero ressaltar que a doença tem grande variabilidade individual, existindo pessoas com pouquíssimos surtos durante a vida e quase nenhuma sequela. Lembro também da necessidade do uso correto da medicação e da grande importância do tratamento não medicamentoso. Busque médico da sua confiança, informe-se e tire suas dúvidas com seu médico. Em EM, as decisões são bastante individualizadas; portanto, alguém que conheça sua história terá bons elementos para tomar decisões sobre o tratamento e também de identificar o melhor momento de mudar o plano terapêutico.

Quais os tratamentos aprovados para os surtos de esclerose múltipla?

A esclerose múltipla (EM) pode se apresentar de várias formas clínicas, sendo a mais comum a remitente-recorrente, onde há um surto com melhora parcial ou total. Este surto pode se apresentar de várias formas, podendo haver acometimento do nervo óptico (neurite óptica), lesão medular (mielite transversa), formas de fraqueza de um lado do corpo (hemiparesia), alterações de fala (disartria), incoordenação (ataxia), alterações urinárias, com dificuldade de segurar a urina (incontinência urinária) e formas de sensibilidade alterada, com perda da sensibilidade em um lado do corpo ou de uma parte do corpo para baixo.

Sabe-se que um surto é toda manifestação clínica da EM que dura mais que 24 horas. Isso por que quem é portador da EM pode apresentar piora transitória de déficits anteriores, e que dura menos de 24 horas (na verdade algumas horas somente) quando expostos a calor intenso, atividade física extenuante, estresse ou outros fatores semelhantes. A essa piora, chamamos de fenômeno de Uhtoff, e não há lesão ou surto verdadeiro, apenas piora de déficits que logo melhoram novamente.

Sabe-se também que, na existência de um surto comprovado de EM, quanto mais rápido iniciarmos o tratamento para o surto, menos risco de sequelas o paciente terá - ou seja, em EM, tempo é cérebro. 

Por isso, na vigência de sintomas novos em um paciente com EM, o neurologista tem de ser contactado imediatamente. Esperar passar pode não ser a melhor conduta, como não é, por exemplo, no caso de um derrame, quando também tempo é cérebro. 

Mas o surto tem tratamento? Quem tem EM sabe que sim. Podemos reverter os sintomas ou minimizar as possíveis sequelas com uma medicação chamada de metilprednisolona, que é um esteroide (corticoide) que é dado pela veia. A este tratamento, chamamos de pulsoterapia com corticoide. 

A metilprednisolona (MP) deve ser administrada logo que possível na vigência de um surto. Mas cuidados devem ser tomados. Usualmente, antes da pulsoterapia com MP, damos ao paciente um anti-helmíntico, um remédio para tratar vermes intestinais. Isso por que a MP pode levar a diminuição transitória da imunidade do paciente, e se ele apresentar em seu intestino alguns tipo de vermes, o mais perigoso deles sendo o Strongyloides stercoralis (veja figura abaixo), o uso da MP pode levar a piora do quadro de verminose. Fora isso, aguardar um parasitológico de fezes, que não é 100% correto, pode atrasar o tratamento dos déficits. Logo, geralmente damos um antiparasitário ao paciente antes da pulsoterapia com MP.

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Acima vemos uma visão aumentada de um Strongyloides stercoralis com seus ovos. 

Corticoides podem aumentar a pressão arterial e a glicemia de forma transitória, logo os níveis voltando ao normal com a parada do tratamento, ou seja, algo que não é de preocupar. Mas para evitar problemas, em geral os pacientes em tratamento com MP devem fazer dieta pobre em sal (para evitar os famosos inchaços pelo corticoide; fora que diminuir o sal da dieta é bom para várias outras coisas), pobre em açúcar (para diminuir as subidas de glicemia), e rica em potássio (por que a MP diminui o potássio no sangue). Isso tudo será prescrito pelo seu médico antes da pulsoterapia.

Usa-se também um protetor do estômago, como o omeprazol ou outro parecido, por que o corticoide pode levar a sintomas de gastrite. 

Em geral usamos o corticoide por 3 a 5 dias em doses altas. E a chance de melhora é muito alta. Mas há casos onde a pulsoterapia não resolve tudo. Nestes casos, temos de pensar em outros tratamento. 

Um tratamento alternativo para os pacientes que permanecem com sequelas após a pulsoterapia, mas que tem de ter pesados seus riscos versus benefícios é o uso da imunoglobulina humana IV (leia mais sobre ela aqui), que pode melhorar mais ainda os pacientes, devendo ser também usada precocemente nos surtos, mas que não é usada como medicação de primeira linha por conta de seu preço muito alto e às vezes ser difícil de achar. Fora que a MP, apesar de seus efeitos colaterais, consegue controlar e diminuir o tempo dos surtos, auxiliando na diminuição das sequelas. 

A esclerose múltipla é uma doença auto-imune?

Antes de ler o esto da postagem, temos que saber o que é uma doença anto-imune. E este post ajuda a esclarecer melhor esta pergunta.

Muito bem, para esclarecer a pergunta inicial, temos que entender como a esclerose múltipla (EM) funciona, ou seja, sua fisiopatologia. Estas informações foram adaptadas do site Medlink.

A EM é uma doença desmielinizante, ou seja, uma doença onde há destruição da bainha de mielina que cobre os neurônios do sistema nervoso central. Mas não é somente a desmielinização que conta na doença, mas a inflamação e a exposição crônica a substância inflamatórias (as citoquinas) desempenham grande papel na disfunção, e por último, morte neuronais. 

A EM, como já falado nos posts anteriores, provavelmente possui um fator ambiental (qual ainda não se sabe) que desencadeia os eventos inflamatórios em um paciente com predisposição genética provável. A EM, patologicamente (ou seja, nos estudos de cérebros de pacientes com a doença), apresenta-se na forma de placas na substância branca, formadas por invasão de células de defesa, os leucócitos (especialmente os linfócitos T e os monócitos), o que caracteriza uma ativação da imunidade do hospedeiro da doença.

Estes linfócitos são "chamados" ao sistema nervoso central (SNC), provavelmente pelo fator desencadeante da doença. A doença se desenvolve a partir das pequenas veias centrais do cérebro, as vênulas (daí por que há maior concentração de placas perto das cavidades de líquor, os ventrículos cerebrais, por que estão na profundidade do cérebro), pois é por aí que os linfócitos começam a entrar no SNC. Outras células de defesa imune acabam por entrar no cérebro também.

Este infiltrado celular associa-se a destruição das bainhas de mielina e disfunção das células que produzem esta mielina, os oligodendrócitos (ufa!). Apesar de a inflamação mais aguda dos surtos acabar por sumir em semanas, algumas células acabam por permanecer no local, promovendo inflamação leve crônica, com mais desmielinização e destruição axonal.

Esta ativação imune aparece antes de qualquer sintoma ou de lesões na ressonância magnética, provavelmente semanas antes. Várias substâncias inflamatórias, as citoquinas, são produzidas antes de qualquer sintoma começar. Mas nos surtos, nos ataques agudos, a presença inflamatória aumenta muito. 

O controle da inflamação auto-imune, algo que o próprio sistema imune consegue fazer (é o que ocorre em infecções virais, como a gripe por exemplo, onde os sintomas de febre, calafrios, nariz escorrendo e dor de garganta não são produzidos propriamente pelo vírus, mas pela reação do próprio corpo à presença do vírus, e após alguns dias, o próprio corpo se encarrega de debelar a reação desencadeada por ele mesmo), acaba por se perder nos surtos de EM por conta de queda dos níveis de substâncias que seriam necessárias para debelar esta resposta. 

E esta resposta imune da EM pode ser aumentada pelo hábito de fumar, pelo aumento nos níveis de algumas substâncias inflamatórias. 

Além dos linfócitos T, que realizam a resposta imune dita celular (apresentação de substâncias estranhas a células destruidoras de invasores, como os macrófagos, os antígenos, e ataque a invasores), a EM também leva a ativação de linfócitos B, que secretam várias citoquinas, também servem para apresentar antígenos e secretam anticorpos. 

A presença de bandas oligoclonais (leia mais sobre isso aqui) no líquido cerebral (líquor), presente em mais de 95% dos pacientes com EM e com outras doenças auto-imunes, relacionam-se à produção de anticorpos (IgG ou imunoglobulina G) contra substâncias estranhas no SNC. 

Outras substâncias, como as quimiocinas que atraem as células da defesa, e outras células como os monócitos e as células de defesa do próprio cérebro, a micróglia, participam do ataque imune na EM. Os monócitos levam a mais inflamação com a produção de óxido nítrico, uma substância nociva às células cerebrais, além de radicais livres (você se lembra deles?) que destroem as células, e outras substâncias nocivas. 

Haveria mais para se falar aqui, mas muitos destes assuntos são complexos demais para se colocar em um texto voltado para pacientes e familiares. Por ora, basta sabermos que, sim, a EM é uma doença auto-imune, definição que, pelas informações postas acima, refere-se a condições relacionadas a ataques direcionados a moléculas do corpo realizados pelo próprio sistema imunológico do paciente.   

Pequeno dicionário de termos médicos - Síndrome clinicamente isolada

Síndrome é todo o conjunto de sinais e sintomas relacionado a uma ou mais afecções, não determinando exatamente uma doença, mas podendo ser comum a um grupo de doenças. Assim, uma síndrome neurológica pode apresentar vários sintomas, mas que são causados por doenças semelhantes ou diferentes. Como exemplo de síndrome, temos a própria dor de cabeça, que possui inúmeras causas.

A síndrome clinicamente isolada (aqui denominada, a partir de agora, CIS - Clinically Isolated Syndrome) é o nome dado ao conjunto de sinais e sintomas que sugerem um surto de esclerose múltipla (EM), mas que ocorre em pacientes sem história prévia de EM ou de qualquer quadro sugestivo de surto de EM (um surto é um quadro de déficits neurológicos que dura mais de 24 horas). Ou seja, pode ser o primeiro surto de EM (quando falo "pode ser", indico que há várias causas para os sintomas apresentados pelo paciente, e uma delas é EM).

A CIS foi descrita pela primeira vez em 1993, sendo que seu diagnóstico melhorou com a evolução dos critérios de diagnóstico e dos exames de imagem, como a ressonância magnética (MRI). Fora isso, o avanço nas medicações para tratamento da EM exigiu um diagnóstico mais precoce e mais correto da  doença. 

O diagnóstico de EM a partir de uma CIS depende de vários critérios, como tipo de surto (neurite óptica, mielite transversa - inflamação da medula), evolução do surto, e presença ou não de lesões na MRI. Mas a avaliação inicial exige que afastemos outras doenças que possam causar os mesmos sintomas. 

As CIS mais comuns são neurite óptica (leia mais sobre isso aqui), mielite transversa (leia mais sobre isso aqui), síndromes de tronco cerebral (síndromes que afetam as partes do tronco - mesencéfalo, ponte e bulbo - e não são devidas a tumores, infecções ou derrames), e síndromes motoras e sensitivas sem causa infecciosa, vascular ou tumoral. Os sintomas usualmente se desenvolvem como os surtos, ao longo de horas ou dias, e persistem por dias a semanas, sendo iguais aos surtos de pacientes com EM (a diferença, como apontado acima, é que a CIS é em geral o primeiro surto de EM). A recuperação pode ser completa ou com sequelas, ao longo de dias a semanas.

O diagnóstico deve ser o mesmo de um surto de EM. Inicia-se com a história clínica completa (anamnese) e um exame neurológico completo. Uma MRI do crânio e coluna cervical são usualmente solicitados, não somente para diagnóstico de outras doenças que dão sintomas semelhantes, mas também para avaliação da progressão da CID para EM (a presença de lesões em mais de um local (disseminação do espaço) e com várias idades (disseminação no tempo) sugere progressão para EM). A MRI é mais sensível que a tomografia na detecção de lesões de EM. 

Na presença de dúvida diagnóstica, pode-se solicitar o líquor lombar com pesquisa de bandas oligoclonais (leia mais sobre isso aqui), que tem sensibilidade de 88% (ou seja, 88% dos casos de CIS evoluindo para EM terão bandas positivas) e 43% de especificidade (ou seja, 43% dos casos negativos para EM terão ausência de bandas oligoclonais). Há várias outras doenças que produzem bandas oligoclonais no líquor, como algumas inflamações reumáticas, sarcoidose, algumas doenças causadas por câncer (síndrome paraneoplásicas - leia mais sobre elas aqui), e outras. 

Outros exames devem ser solicitados na dependência da avaliação do médico que assiste o paciente. 

O diagnóstico e o tratamento rápidos de uma CIS são importantes pois, apesar de não impedirem o desenvolvimento de EM, podem retardar a evolução da doença, e melhorando a qualidade de vida do paciente. 

Sobre o tratamento, falaremos mais dele na seção de tratamento da EM. 

A relação da Esclerose Múltipla com o sal

Notícia tirada do site Medscape e traduzida livremente 

O sal de cozinha pode ser a peça que faltava para explicar o que está desencadeando o recente aumento no número de casos de esclerose múltipla (EM) e outras doenças auto-imunes. 

A incidência de EM tem aumentado de maneira consistente nos últimos 50 anos. E paralelamente, a dieta dos países ocidentais tem incluído uma quantidade cada vez maior de sal. Embora nenhum estudo tenha achado uma ligação direta entre alto consumo de sal de cozinha e aumento na incidência de EM, um estudo recente publicado em 2009 na famosa revista Nature por pesquisadores da Universidade de Erlangen-Nuremberg, na Alemanha, sugeriu que o consumo excessivo de sal pode afetar  a atividade do sistema imunológico.

Agora, três novos estudos publicados em 06 de março último na mesma revista nature fornecem mais evidências de um papel causal do sal na EM.

Ou seja, o sal já era o principal vilão na causa da hipertensão arterial. Agora, também encontra-se, talvez, na base da EM. Mais um motivo para evitá-lo, não? Mas bem, voltemos ao texto.

O estudo, no entanto, é preliminar, e ainda não é prova de que o sal está envolvido na EM, já que vários outros fatores ambientais e genéticos (como discutido em outros posts) desempenham papéis importantes também.

O primeiro estudo, liderado por pesquisadores da Universidade de Yale, nos EUA, mostrou que níveis de sal maiores que os fisiológicos aumentavam grandemente a produção de uma proteína inflamatória chamada interleucina 17 (IL17) por linfócitos, que tem se associado a doenças auto-imunes.

Além disso, o estudo demonstra que adicionar sal à dieta de camundongos induzia a produção desta IL17, e que camundongos alimentados com dieta rica em sal desenvolviam uma forma mais grave de EM animal conhecida como encefalomielite autoimune experimental (EAE). Ou seja, apesar de haver a necessidade de mais estudos, parece haver potencial para que o sal da dieta influencie a incidência ou mesmo a gravidade da EM. 

Um segundo estudo liderado por pesquisadores da Harvard Medical School nos EUA demonstrou o papel de uma proteína envolvida no metabolismo da água e de eletrólitos (sódio, potássio, cloro) nas células (leia mais aqui para os interessados em se aprofundar na leitura), a Serum Glucocorticoid Kinase 1 (SGK1), em fazer com que o sal desencadeie resposta auto-imune. 

Os autores demonstram que um aumento modesto na concentração de sal induzia a molécula SGK1 e promovia a expressão de outra interleucina, a IL23, que reforça e potencializa uma resposta inflamatória conhecida como Th17. Ou seja,  o consumo aumentado de sal indiretamente aumenta a resposta auto-imune. Fora que este estudo reforça a tese apresentada pelo estudo anterior. 

O terceiro estudo, liderado por pesquisadores também de Harvard, nos EUA, identificou 39 fatores de regulação imune, que regulam a resposta inflamatória Th17. 

Sabe-se que o sal na dieta é um dos muitos fatores que influenciam as células T helper (linfócitos ou células de defesa e regulação imune do corpo), além de moléculas inflamatórias (as citoquinas), dieta, metabolismo, entre outros. Ainda é prematuro afirmar que o sal da dieta influencia doenças auto-imunes em humanos. Mas estes estudos devem incitar mais estudos, desta vez clínicos (em humanos), sobre a relação entre dieta e auto-imunidade, que deverão começar logo. 

Alguns dados sugerem que o sal da dieta não somente poderia ser um fator de risco para o desenvolvimento de EM, mas que a manipulação do sal a dieta poderia regular a severidade da mesma quando já instalada. 

Mais estudos necessitam ser feitos, e logo estarão à disposição para tirarmos nossas conclusões.

Genética da esclerose múltipla

Informações tiradas do site Medlink.

Muitos genes influenciam o desenvolvimento da esclerose múltipla (EM). Ou seja, a doença não é de um gene único, mas múltiplos genes estão envolvidos. A concordância da doença em gêmeos univitelínicos (gêmeos iguais ou monozigóticos) é de 31%, enquanto que a taxa de concordância de gêmeos dizigóticos (gêmeos diferentes) é de 5% após 7.5 anos de observação. O risco de irmãos de pessoas com EM terem a doença é de 3.5%. Além disso, parentes de primeiro grau (filhos e filhas) de pessoas com EM têm 25 vezes mais chances de terem EM que a população em geral. 

Alguns estudos sugerem que a doença é semelhante em termos de idade de instalação, curso e severidade entre pessoas afetadas da mesma família, uma visão que não é consenso entre os pesquisadores. No entanto, fatores ambientais também desempenham forte impacto na doença, como demonstrado em posts anteriores, pelo simples fato de haver cerca de 70% de gêmeos monozigóticos sem a doença (se a doença fosse puramente genética, a concordância entre gêmeos seria muito, mas muito mais alta do que somente 31%).

Como falado antes, não há um único gene envolvido na determinação da doença, mas há um grupo, talvez pequeno, de genes envolvidos na suscetibilidade à doença (ou seja, a presença do gene não significa que o paciente terá EM, mas significa que, na presença de fatores ambientais adequados, a doença poderá surgir). Muitos genes são mais fortes em Europeus do Norte (fatores de ancestralidade, ou seja, genes transmitidos de geração para geração em populações distintas do globo), enquanto outros têm mais expressividade no Oriente Médio, Japão e Turquia. 

A própria diferenciação genética confere diferenças na apresentação clínica de cada população, com pacientes japoneses por vezes demonstrando doença restrita ao nervo óptico e medula espinhal, e falta de marcadores no líquor (bandas oligoclonais) (leia mais sobre isso aqui). 

Vários genes estão envolvidos na transmissibilidade da suscetibilidade à EM. Estas relacionam-se a marcadores inflamatórios e imunológicos, como receptores de células de defesa (células T), imunoglobulinas, fatores de complemento (moléculas que realizam a opsonização, ou marcação de moléculas estranhas para destruição), receptores de moléculas de inflamação (citoquinas e quimiocinas) chamadas de interleucinas, fator de necrose tumoral (outra das moléculas envolvidas na inflamação), além de genes relacionados a moléculas da mielina (a bainha que cobre os nervos), como a proteína básica da mielina.

Alguns genes modificam o curso da EM, mas não a presença da doença em uma pessoa ou sua suscetibilidade. Estes genes afetam a regulação do sistema imune e a capacidade do sistema nervoso de ser atacado pela doença. Em certos grupos populacionais, portanto, a doença pode ser mais severa e sua instalação mais precoce. A presença da molécula de apolipoproteína E (ligada também à doença de Alzheimer) é mais comum em formas mais graves e progressivas da doença. Algumas mutações associam-se a doença de evolução mais lenta.

Não há geneticamente como prever o desenvolvimento da doença, ainda, pois pouco ainda se sabe como a doença evolui em termos genéticos. Mas no futuro, poderemos responder a mais questões como esta.