Botox para enxaqueca

Sim, Botox, aquela medicação para rugas, serve para enxaqueca. E sim, o blog voltou. Mas o Botox serve só para enxaqueca, e enxaqueca que ocorre por mais de 15 dias por mês há mais de 3 meses, o que chamamos de enxaqueca crônica. 

O tratamento é feito com aplicações com agulha fininha, de insulina, em 31 pontos ao longo da cabeça e pescoço, a cada 3 meses, por 15 meses.

Dois estudos, chamamos de PREEMPT I e II, comprovaram a eficácia da toxina botulínica no tratamento da enxaqueca crônica. No entanto, por enquanto, somente o Botox possui aprovação para o tratamento.

As aplicações devem ser feitas por médico treinado, pois há a necessidade de conhecer a forma de diluição e aplicação da toxina. A aplicação, geralmente, é feita por neurologistas treinados, haja vista ser a enxaqueca doença neurológica.

Pequeno Dicionário de Termos Médicos - Enxaqueca basilar

O nome enxaqueca basilar, de acordo com a nova classificação da Sociedade Internacional de Cefaleia, mudou para Enxaqueca ou Migrânea com Aura do Tronco Cerebral (MATC).

O tronco cerebral é uma estrutura composta de vários núcleos e vários agrupamentos de fibras que conectam o cérebro ao cerebelo, à medula e ao resto do corpo, e possui funções relacionadas à visão, equilíbrio, funcionamento da face, sensibilidade da face, fala, deglutição (o ato de engolir), além do controle da respiração e da consciência. A artéria basilar é uma artéria que provem da união das artérias vertebrais, e constitui-se na artéria mais importante que irriga o tronco cerebral (daí o nome antigo "Enxaqueca Basilar"). 

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Acima, você vê a artéria basilar com uma seta azul.

A MATC foi primeiramente descrita por Bickerstaff em 1961, e por muito tempo, essa forma de enxaqueca foi conhecida como enxaqueca de Bickerstaff. Aretaeus da Capadócia, médico da Grécia antiga, que viveu no século I depois de Cristo, escreveu o que, para Bickerstaff, foi o primeiro relato da MATC:

Se a escuridão possuir os olhos, e se a cabeça girar em tontura, e se os ouvidos soarem como os sons de rios produzindo um grande barulho, ou como o vento quando ecoa por entre as velas, ou como o bater de canos, ou como o chacoalhar de carruagens, nós chamamos a afecção escotoma (ou vertigem). O modo de vertigem é um peso na cabeça, flashes de luz nos olhos, juntamente com escuridão, ignorância de si mesmo e daqueles ao redor de si, e se a doença progredir em aumento, os membros afundam-se e o paciente cai ao chão; há náuseas e vômitos de fleugma ou de matéria biliar negra ou amarela (Araeteus, em tradução livre por mim).

No entanto, foi o famoso médico inglês William Richard Gowers quem descreveu o primeiro caso de MATC em 1907, em uma garota de 18 anos de idade, na qual perda visual bilateral com fosfenas, pontos brilhantes de luz, e escotomas, pontos enegrecidos, apareciam no campo visual; posteriormente, apareciam vertigem e sensações anormais nos membros (disestesias) que duravam 10 minutos. Ela, então, ficava inconsciente por 15 minutos, e os sintomas regrediam logo após, com o aparecimento de uma dor de cabeça intensa que durava 2 horas.

O termo "Enxaqueca Basilar" foi criado em 2004, e seu nome foi novamente modificado 9 anos depois, como visto no início deste post. 

Os sintomas que os pacientes com MATC apresentam podem aparecer entre os 10 e 20 anos de idade ou entre os 20 e 30 anos de idade. Antes e após isso é raro, mas há relatos da doença em crianças. A MATC pode ocorrer com outras formas mais comuns de enxaqueca. 

Fatores que desencadeiam as crises podem ser percebidos por mais da metade dos pacientes. Emoções, estresse, menstruação, mudanças climáticas (não me perguntem o porquê disso!), traumas cranianos, certos tipos de alimentos e uso de anticoncepcionais têm sido relatados nos artigos científicos. 

A aura, como sempre, dura de 5 a 60 minutos, mas pode se estender por 3 dias. A aura mais comum são os sintomas visuais, descrito em post anterior. Entre as auras, há perda de campo visual, fosfenas, escotomas, alucinações (ver como se algo estivesse maior (macropsia) ou menor (micropsia)), visão dupla (a famosa diplopia), vertigem, tontura, ataxia (desequilíbrio), zumbido, disartria (dificuldade em articular as palavras), dormência e formigamento nos membros, desmaios, e mesmo coma. 

Crises epilépticas podem ocorrer em raros casos e complicar o diagnóstico. Episódios de derrame (AVC), especialmente em casos não tratados, podem ocorrer. A dor de cabeça costuma ser na região de trás da cabeça (occipital), vir com náuseas e vômitos, com luz e barulho incomodando (foto e fonofobia, respectivamente). Em menos de 5% dos casos, a aura pode vir sem dor de cabeça.

A doença é considerada uma variante de enxaqueca, mas há quem considere essa uma doença a parte. Há associação com vários genes, mas ainda não há um gene responsável pela doença descrito. 

Dez porcento dos pacientes com enxaqueca com aura em uma população dinamarquesa tinham MATC (ou seja, mais comum do que vemos na prática). 

Quando estamos diante do primeiro episódio de MATC, nós médicos nos preocupamos em descartar alguma lesão cerebral antes de fechar o diagnóstico de enxaqueca. Muitos pacientes acabam por passar por testes como tomografias, ressonâncias e eletroencefalogramas atrás de derrames ou quadros epilépticos antes de fecharmos o diagnóstico de MATC. 

A doença parece melhorar com o avançar da idade do paciente, ou seja, após os 30 anos de idade. O prognóstico é bom. E o tratamento deve se voltado para o uso de medicações que visem diminuir a intensidade e a frequência das dores (os profiláticos), já discutidos em post anterior neste blog. 

Alimentação regular, descobrir o que desencadeia as crises, sono regular e nas horas certas, evitar estresse através de técnicas de relaxamento, parecem auxiliar no tratamento. 

Os famosos triptanos (sumatriptano, rizatriptano, naratriptano) usados no tratamento das crises de enxaqueca devem ser evitados, por provavelmente aumentar o riscos de derrames nestes pacientes (essa informação, apesar de ainda não totalmente provada, ainda consta em bula) (cheque aqui). Da mesma forma, os ergotamínicos. Ou seja, se você tem enxaqueca basilar (MATC), não use nenhum analgésico sem indicação médica.

Pequeno Dicionário de Termos Médicos - Migrânea hemiplégica familiar

Este nome define uma forma de enxaqueca (migrânea) que cursa com episódios de fraqueza de um lado do corpo (hemiplégica) e que ocorre em vários membros de uma mesma família (familiar).

Como sempre, comecemos com um pouco de história. 

Episódios de fraqueza de um lado do corpo (hemiparesia) durante um ataque de enxaqueca foram descritos pela primeira vez em 1873, mas somente em 1910 que a doença Migrânea Hemiplégica Familiar (MHF) foi descrita. Em 1953, a MHF foi considerada uma doença genética. Em 1953, e posteriormente em 1962, 1968 e 1969, várias observações foram feitas sobre a característica familiar desta doença, mas somente em 1993, e posteriormente em 1994 e 1997, que um dos genes da doença foi descoberto (a doença, que ocorre em 50% dos casos de MHF, foi denominada MHF tipo 1). Em 1996, descobriu-se que o gene tinha relação com uma proteína que permite a passagem de cálcio para a célula, um canal de cálcio. 

Uma outra forma de MHF, a tipo 2, foi descoberta em 2003, e tem relação com uma proteína que gera energia para as células, o ATP, e se associa a uma bomba que regulariza os níveis de sódio e de potássio dentro e fora da célula. Em 2005, uma outra forma de MHF, a tipo 3, foi descrita, relacionada a uma proteína que permite a passagem celular de sódio, um canal de sódio. Todas essas mutações relacionam-se com outras doenças (não necessariamente no mesmo paciente), como ataxias (episódios de incoordenação com tontura) e epilepsia.

Há casos de migrânea hemiplégica sem característica familiar, ou seja, sem base genética, chamados de MH esporádica. Há aparente relação destes casos com traumatismos cranianos. 

Os pacientes com essa forma de enxaqueca apresentam como aura (veja esse post para saber o que é aura) fraqueza reversível que dura de 5 minutos a 24 horas. Deve haver pelo menos um parente de primeiro grau afetado (pais ou irmãos). A dor de cabeça é idêntica às dores das enxaquecas, pulsáteis, mudando de lado, com luz, barulho, e ocasionalmente odores incomodando, náuseas e/ou vômitos, com duração de 30 mimutos a 5 dias. Pode haver outras formas de aura acompanhando a aura motora, como as alterações visuais, dificuldade para falar ou dormência e formigamentos. 

Apesar da aura poder durar até 24 horas, a maior parte dos casos dura menos de 60 minutos. Alguns pacientes podem ter fraqueza que duram mais de 1 dia. 

Alguns pacientes podem ter confusão mental nos episódios, desmaios e há, mesmo, relatos de perda de consciência por dias (coma). Os ataques podem ser provocados por estresse emocional, exercícios, estresse ou trauma craniano. Na maior parte dos casos, a reversão dos sintomas é completa. 

Sintomas típicos de uma forma de enxaqueca sobre a qual falaremos no post seguinte, a enxaqueca basilar, podem aparecer na MHF, como vertigem, dificuldade para articular as palavras (disartria), formigamentos dos dois lados do corpo e desequilíbrio. Também há ataques de dor de cabeça sem aura nestes casos. 

Na Dinamarca, onde a doença foi bem estudada, a prevalência (ou seja, a quantidade de casos por um certo número de habitantes) é de 0,01% (291 pacientes entre 5,2 milhões de pessoas). A doença, como outras formas de enxaqueca, é mais comum nas mulheres (3 vezes mais frequente que nos homens). A doença pode começar aos 5 ou 7 anos de idade (média de 12 anos), ou mesmo aos 45 anos de idade. Noventa e sete porcento dos pacientes terão seu primeiro episódio antes dos 45 anos de idade. Mesmo pacientes acima dos 50 anos podem continuar a ter os ataques. 

Não há, como em qualquer enxaqueca, exame que diagnostique a doença. Mas, geralmente no primeiro episódio, há a necessidade de uma investigação para afastar outras doenças. O diagnóstico começa com a história tirada pelo médico, e pelo exame neurológico. Exames de imagem, como tomografia ou ressonância magnética de crânio, podem ser solicitados a depender do critério do médico que está tratando o paciente.

O tratamento é o mesmo para as várias formas de enxaqueca, e está bem explicitado aqui.

Tipos de enxaqueca

Peraí! Antes eu achava que enxaqueca era uma coisa e cefaleia era outra coisa! E daí, eu li nesse blog que enxaqueca é uma forma de cefaleia, e aprendi também que cefaleia é a mesma coisa que dor de cabeça, só que em termos técnicos. 

Agora, vem esse mesmo blog me falar que enxaqueca tem formas?!?!?!?!

Estou perdido!

Calma, caro leitor. Não se perca nos termos. Enxaqueca, como todas as doenças, tem formas sim.

É isso mesmo! Enxaqueca é uma doença, não um sintoma. E como doença, apresenta formas distintas. A enxaqueca, ou migrânea (o nome mais recente adotado pela Sociedade Brasileira de Cefaleia), é uma doença que é mais comum em mulheres, ocorre em qualquer idade, mas é mais comum em pessoas jovens, piora com a menstruação, e parece ter característica familiar em boa parte dos casos. 

Mas, quais as formas de enxaqueca?

Em primeira instância, a enxaqueca pode ser com aura e sem aura. A aura constitui-se em sintomas relacionados a alterações elétricas do córtex cerebral. Uma aura pode ser visual (brilhos, manchas coloridas, manchas enegrecidas no campo visual, perda visual, arco-íris na visão, ondulações na visão, e outras alterações), sensitiva (perda de sensibilidade, formigamentos), motora (perda de força de um lado ou do outro, ou mais raramente dos dois lados do corpo). Mais raramente há auras comportamentais, como sensação de sair do próprio corpo, de ver-se como a um espelho, de flutuar. Uma aura tipicamente dura menos de 60 minutos (na maioria das vezes menos de 20 minutos), e é seguida logo após pela tão conhecida dor de cabeça da enxaqueca.

Aqui há um post do blog sobre a aura da enxaqueca, com exemplos.

E há formas mais raras de enxaqueca. Entre elas, destacamos a migrânea hemiplégica familiar e a migrânea basilar. 

Falaremos delas nos próximos dois posts.

Aparelho para a prevenção de enxaqueca

Post retirado do site do Medscape (leia aqui o original) e traduzido livremente para o blog Neuroinformação

FDA aprova o primeiro aparelho para prevenir enxaqueca

O FDA (Food and Drug Administration), orgão regulador de medicações e alimentos dos EUA aprovou a comercialização do primeiro dispositivo para tratamento da enxaqueca (Cefaly, STX-Med) (veja abaixo)

http://bipolarnews.org/wp-content/uploads/2013/09/inventor-cefaly.jpg

Site do produto - aqui

Este é também o primeiro aparelho de estimulação elétrica transcutânea especificamente autorizado para uso antes da instalação da dor (claro, os outros aparelhos são usados para o tratamento da dor, e este para sua prevenção). 

O aparelho fornece uma alternativa ao uso de medicações, e pode auxiliar pessoas que não toleram as medicações atuais para prevenir ou tratar as crises de enxaqueca.

O aparelho é usado como uma banda plástica ao redor da cabeça, ao nível da testa e sobre as orelhas, estimulando o nervo trigêmeo usando eletrodos adesivos no centro da cabeça. O usuário pode sentir uma leve sensação de picada ou massagem onde o eletrodo é aplicado, segundo nota do FDA. O aparelho deve ser usado somente por pacientes acima de 18 anos de idade e somente uma vez por dia por 20 minutos, segundo a mesma nota. 

A aprovação deu-se com base em um estudo clínico publicado na revista Neurology, com 67 pessoas que tinham mais de 2 ataques de enxaqueca por mês e que não haviam tomado nenhuma medicação nos últimos 3 meses antes do uso do aparelho, e em um estudo de satisfação de 2313 usuários do aparelho na França e na Bélgica. 

O estudo clínico demonstrou que as pessoas que usavam o aparelho tiveram menos dias de enxaqueca por mês, e tomaram menos medicações para ataques agudos de enxaqueca do que os que usaram um aparelho falso (placebo). O aparelho, no entanto, não preveniu completamente as crises, e não reduziu a intensidade das crises que apareceram. 

O estudo de pesquisa de satisfação demonstrou que pouco mais de 53% dos pacientes estavam satisfeitos com o tratamento. Apesar de não ter havido nenhum efeito colateral sério, as queixas mais comuns foram dificuldade de suportar a sensação produzida pelo aparelho, sonolência e cefaleia ao final da sessão de tratamento. 

Bem, não sei quando estará disponível no Brasil, mas talvez valha a tentativa, pelo menos para os pacientes mais resistentes e com dores mais intensas. 

Mecanismos da enxaqueca - Depressão alastrante

O termo depressão alastrante (ou em inglês, cortical spreading depression) refere-se a um fenômeno que ocorre no cérebro em certas situações fisiológicas e em certas doenças, como a enxaqueca. 

A depressão alastrante (de agora em diante identificada pela sigla DA) é uma onda de alterações elétricas nos neurônios e nas suas células de suporte, as células da glia, que segue a parte mais externa do cérebro onde estão os copos celulares dos neurônios, a substância cinzenta ou córtex cerebral. Esta onda elétrica causa uma despolarização celular, ou seja, uma alteração da carga elétrica da célula, tipicamente negativa em repouso para positiva quando ativada. Após esta ativação, sobrevém uma onda de desativação ou inibição, que dura mais tempo e que leva a alterações profundas nas concentrações de certas substâncias (íons ou átomos com carga elétrica). Esta onda se propaga pelo cérebro a uma taxa de 3 a 6 mm (milímetros) por minuto. 

A DA foi descrita por um brasileiro, Aristides Leão, em 1943, e é muitas vezes chamada de depressão alastrante de Leão.

A DA pode ocorrer em crises epilépticas, crises de enxaqueca, ou pode ser induzida por lesões cerebrais, como traumas cranianos, hemorragias, como a hemorragia subaracnoidea dos aneurismas cerebrais e como os derrames hemorrágicos, e derrames cerebrais isquêmicos. 

Vários estudos sugerem que esta onda de ativação e inibição celular que percorre o córtex cerebral está por baixo dos sintomas apresentados nas enxaquecas (ou migrâneas) com auras, aquelas que são precedidas por alterações visuais (como bolas, cores, raios, espectros como fortes, arco-íris), ou formigamentos nos membros que duram, tipicamente, minutos (de 10 a 60 minutos em geral). 

Onde começa um ataque de enxaqueca?

Este artigo foi tirado de um artigo publicado na revista internacional Journal of Neural Transmission, edição 119 de 2012, publicado por Tajti J e colaboradores, da Universidade de Sseged, Hungria (link).

Por onde começa um ataque de enxaqueca? No tronco cerebral!

A enxaqueca é uma cefaleia primária (sem causa definida) bastante comum, listada entre as 20 maiores causas de incapacidade no mundo pela Organização Mundial de Saúde em 2001.

O seu mecanismo exato é desconhecido; no entanto, o papel da ativação de estruturas localizadas no tronco cerebral parece certa no desencadear de uma crise de enxaqueca, conhecendo algo desta relação desde 1987. 

O tronco cerebral é uma região localizada abaixo do cérebro, e que liga o cérebro à medula e ao cerebelo. No entanto, muito mais do que ser somente uma ponte, o tronco cerebral é o lar de dezenas de núcleos neuronais e vias que controlam várias funções vitais, voluntárias e autonômicas do nosso corpo, como os movimentos oculares, a respiração, a fala, a deglutição (o ato de engolir), a sensibilidade da face, boca, língua, os movimentos dos membros, os movimentos da língua, além de variações de nosso comportamento, como o sono e a vigília.

Observe abaixo uma vista do tronco cerebral:

http://faculty.ksu.edu.sa/73860/Pictures%20Library/_w/brain%20stem_bmp.jpg

Ramos do nervo trigêmeo (leia mais aqui) inervam as membranas cerebrais, as meninges, os vasos de dentro da cabeça, e suas terminações são direcionadas aos seus núcleos no tronco cerebral. Fora isso, o nervo trigêmeo conecta-se com nervos vindo da parte alta da coluna cervical (isso pode explicar por que algumas crises de enxaqueca vêm com dor da nuca). 

Os estudos têm demonstrado que o tronco cerebral é importante na origem e nos mecanismos da enxaqueca. Vários núcleos cerebrais estão envolvidos nestes mecanismos, como o núcleo magno da rafe (NMR), substância cinzenta periauedutal (SCPa) e Locus Coeruleus (LC). Estes são nomes diferentes e novos ao público leigo, mas não não realmente novos, pois já os conhecemos há muitas décadas. Estes núcleos são aglomerados de neurônios localizados em várias regiões do tronco cerebral, que produzem neurotransmissores e conectam-se com várias outras regiões e núcleos dentro e fora do tronco. Veja abaixo estes núcleos:

http://www.espacocomenius.com.br/locuscerulius_substancianegra.jpg

Estas vias conectam-se com o tálamo, uma estrutura localizada na parte interna do cérebro (leia mais aqui). Lesões talâmicas podem produzir dor espontânea no rosto e nos membros, geralmente do lado contrário à lesão. Estas conexões levam a um efeito chamado de sensibilização, ou seja, aumento das áreas neuronais que recebem e disparam informações, e que é responsável pelas dores espontâneas produzidas por certos derrames, traumas e lesões cerebrais. Essa hipersensibilização é bem conhecida dos pacientes que têm enxaqueca, pois levam à dor ou sensibilidade do couro cabeludo (levante a mão o paciente com enxaqueca crônica que não tem dor ou sensibilidade em excesso quando vai pentear o cabelo ou colocar uma presilha no cabelo). 

No LC, foi demonstrado a presença da nova vedete da fisiopatologia da enxaqueca, da qual falaremos em outro post, o Peptídeo Relacionado ao Gene da Calcitonina, ou CGRP, cujos níveis estão aumentados em crises de enxaqueca. 

Mas além de produzirem a dor, algumas destas inervações também modulam, ou diminuem, a dor (o que é necessário, ou então a dor sempre seria insuportável). A ligação entre estas vias e núcleos já citados e um outro núcleo chamado de núcleo salivatório superior (NSS) pode ser a resposta do porque que crises de enxaqueca podem dar vermelhão no rosto, lacrimejamento e que da pálpebra, e que podem acompanhar crises mais graves de enxaqueca.

A presença destes núcleos da fisiopatologia da enxaqueca explica por que os triptanos (sumatriptano, rizatriptano, naratriptano e outros) e certos antiepiléticos auxiliam no tratamento de certos pacientes com enxaqueca (não utilize esta informação para automedicação!). Fora isso, a ativação de certos núcleos como o SCPa induz dores de cabeça mais graves. Estes núcleos do tronco explicam vários sintomas que os pacientes com enxaqueca apresentam - a própria dor, a dificuldade de tolerar luz e sons, as náuseas e os vômitos, as dores e formigamentos que alguns pacientes podem ter nos membros do mesmo lado da dor, e a dor na nuca. 

Mais poderia ser falado, mas as coisas vão ficando mais complicadas a partir daqui. Mais poderá ser falado em posts posteriores.

Lesões cerebrais na enxaqueca

Artigo retirado do site da Huffington Post (leia aqui) e traduzido livremente para o blog

A enxaqueca relaciona-se a lesões estruturais cerebrais

A enxaqueca pode exercer um efeito maior sobre o cérebro do que se pensava antes. Cientistas da Universidade de Copenhague (Dinamarca) revisaram 19 artigos já publicados sobre enxaqueca, e descobriram que a enxaqueca associa-se com alterações reais na estrutura cerebral, tais como volume cerebral e aumento do riscos de lesões cerebrais e alterações na substância branca cerebral(N.T.: as famosas áreas de microangiopatia ou gliose de algumas ressonâncias).

Mas é incerta a relevância clínica destes achados, ou seja, não se sabe exatamente a causa ou as consequências destas alterações aos pacientes. Os pesquisadores agora demonstram interesse em conhecer o porquê destas lesões e como elas podem influenciar o funcionamento cerebral.

De acordo com os pesquisadores, ter enxaqueca com aura (aquelas que vêm precedidas por sintomas que duram menos de 60 minutos, como manchas, perdas de campo visual, boas ou traços coloridos e/ou brilhantes, perda de força ou dormências) aumenta o risco de lesões cerebrais em 68% em relação a pessoas sem enxaqueca, e ter enxaqueca sem aura aumenta este risco em 34%. A enxaqueca com aura também aumenta as chances de alterações no volume cerebral em relação às pessoas sem enxaqueca. 

N.T.: Ou seja, há realmente alterações cerebrais na enxaqueca, mas não sabemos ainda porque ou qual sua real significância, quais os sintomas que os pacientes poderiam apresenta e se estas lesões poderia trazer alguma consequência funcional às pessoas. Mais estudos estão em andamento para checar isso. Enquanto isso, faça sua parte, e trate sua enxaqueca, indo ao neurologista e mantendo o uso regular das medicações prescritas, evitando o estresse, realizando atividades relaxantes, parando de fumar e de consumir os alimentos que pioram (ou podem piorar) sua dor de cabeça.