Pequeno dicionário de termos médicos - Leucoencefalomalácia

Lá vai mais um palavrão médico - leucoencefalomalácia. Este é um termo comumente achado em laudos de tomografia e ressonância magnética, e na boca dos neurologistas. Mas não é difícil de entender.

Leuco vem do grego, λευκος, ou seja, branco. Encéfalo vem do grego, εγκεφαλος, ou seja, encéfalo. E malácia vem, ufa, do grego μαλακία, que quer dizer debilidade, amolecimento. Ao pé da letra, leucoencefalomalácia quer dizer, tecnicamente, amolecimento do tecido cerebral, tanto de substância branca como cinzenta.

A leucoencefalomalácia nada mais do que do que tecido cerebral danificado, em geral por um derrame (AVC), um trauma cerebral ou outra lesão que leve a cicatrização de tecidos cerebrais. E geralmente nos leva a pensar em lesões antigas, que já ocorreram há bastante tempo. São, portanto, lesões cicatriciais.

Observe abaixo:

https://encrypted-tbn1.google.com/images?q=tbn:ANd9GcSt9NCZMvNQMG1S6ago3b6LhAKhdljz6TmxMRa6F809x0j1w6fJ

Este é um cérebro de verdade. No lado direito da figura, há uma região como um buraco que se estende da superfície à profundidade do cérebro. Este é um exemplo de encefalomalácia. Aqui há perda de tecido cerebral.

Na imagem de tomografia, a encefalomalácia aparece como uma região escura, ou seja, de baixa densidade,  sendo que os ventrículos, os espaços de líquido normais do cérebro, do mesmo lado podem aparecer maiores, e os sulcos da superfície cerebral podem aparecer mais alargados próximos à área de encefalomalácia.

Observe abaixo um exemplo de encefalomalácia visto em uma tomografia:

http://www.lasse.med.br/mat_didatico/lasse1/textos/eliana01_arquivos/image003.jpg

Observe os ventrículos do lado direito, á esquerda da figura, pequenos, e os do lado esquerdo, do lado direito da figura, adjacentes à região lesada e bem grandes. Esta lesão ocorreu pode conta de um grande derrame.

Nem todas as áreas de encefalomalácia são grandes, e há pequenas áreas, como a abaixo:

http://www.scielo.br/img/revistas/ramb/v56n4/09f3.jpg

Na figura da esquerda, há uma área mais escura à direita da figura. Esta área de encefalomalácia, pequena, foi causada por uma lesão pela neurocisticercose (ou o bichinho da carne de porco).

O que é uma encefalopatia metabólica

A medicina é dominada por termos de difícil pronúncia para quem não está acostumado com eles, e significados ainda mais obscuros. Mas este termo é importante, pois vários casos de encefalopatia metabólica aparecem em hospitais de todo o Brasil e todo o mundo a todas as horas, e seu diagnóstico imediato é importante pois pode salvar vidas.

Encefalopatia, como definido no post sobre "Encefalite herpética" é uma doença que acomete o encéfalo, ou seja, o conjunto de cérebro e tronco cerebral com o cerebelo. O termo patia (vindo do grego pathos) em medicina significa doença. Logo, encefalopatia significa doença do encéfalo.

Quando falamos de encefalopatia metabólica, falamos de doenças relacionadas ao metabolismo, à produção e consumo de energia pelo corpo. Os órgãos relacionados ao metabolismo são o fígado, os rins, a tireóide. Ou seja, doenças do fígado (hepáticas), rins (renais) e da tireóide podem levar a sintomas cerebrais como confusão, crises epilépticas, sintomas semelhantes a derrames e problemas neurológicos outros.

As doenças do fígado podem alterar o metabolismo de substâncias que, no estado normal, são inativadas pelo fígado. Dentre estas, a mais importante é a amônia, que é metabolizada no fígado normal em substâncias não nocivas, mas que em situações de doença do fígado pode se acumular e causar anormalidade ditas funcionais, bioquímicas, no cérebro, alterando as funções dos neurotransmissores, levando a sonolência, mal-estar, confusão, e crises epilépticas.

As doenças do rim podem levar ao acúmulo de produtos nitrogenados, ou seja, ricos em nitrogênio, como a ureia, que em excesso pode levar aos mesmos sintomas da encefalopatia hepática, como confusão mental, crises epilépticas, mal-estar, náuseas, vômitos, dor de cabeça. 

As doenças da tireóide, em especial o hipotireoidismo (a queda da função da tireóide, em contraste com o aumento de sua função, o hipertireoidismo), quando graves e decompensadas, podem levar também a inchaço no corpo, inchaço cerebal, confusão mental e diminuição do nível de consciência. Disfunções leves podem levar a problemas de memória e alterações de comportamento.

Quando deve-se pensar em uma encefalopatia metabólica? Em pessoas, em especial idosos ou pessoas com doenças prévias, que antes estavam normais, e subitamente ou de forma mais gradual, desenvolvem sintomas de confusão mental e diminuição do nível de consciência. 

Estes pacientes acabam por aparecer nas salas de emergência e pronto-socorros, e a avaliação inicial deve consistir de medição da glicemia (o excesso de glicose, ou hiperglicemia, ou a queda da glicose sanguínea, hipoglicemia, são outras causas importantes de rebaixamento de nível de consciência, e devem ser pensadas em todos os pacientes que se apresentam com confusão mental de forma aguda ou subaguda na sala de emergência). Exames de sangue devem ser solicitados, tendo-se em mente que alterações do sódio (o sódio é o componente sanguíneo mais importante, e seu aumento, ou hipernatremia, ou sua diminuição, ou hiponatremia, podem levar a sérias consequências neurológicas), potássio, ureia e creatinina (também produto da metabolização renal), além das enzimas do fígado, podem levar a problemas neurológicos. Hemograma, à procura de anemia, deve ser solicitado. Um exame de urina I deve ser pedido à procura de causas infecciosas de onfusão mental. 

Outro exame interessante a ser solicitado é a gasometria arterial, quando coleta-se sangue de uma artéria à procura de alterações das concentrações de oxigênio, gás carbônico, excesso de ácidos orgânicos que podem levar a confusão e rebaixamento de consciência, alterações de bicarbonato e alterações do equilíbrio ácido-básico do corpo, o famoso pH.

Ou seja, estes pacientes necessitam passar por uma avaliação completa e cuidadosa. Outros exames como tomografia de crânio podem ser pedidos se um derrame for a maior possibilidade como causa dos sintomas.

Coma - definições para leigos

O cérebro é um órgão complexo, composto por áreas que mantêm as mais variadas funções. Dentre as várias funções exercidas pelo complexo de estruturas cerebrais, está a manutenção do estado de vigília e consciência. Por vigília, entende-se como um estado de responsividade global, ou seja, é o estar acordado e vigil, responsivo, alerta. Já consciência é a capacidade de entender e responder aos mais variados estímulos, desde um simples "bom dia", até um estímulo doloroso ou uma resposta fisiológica e psíquica a um assalto, por exemplo.

Pode-se ficar inconsciente, ou seja, não responsivo, a um ou mais estímulos, sem necessariamente estarmos dormindo, como é o caso de pacientes que tiveram derrames e ficaram com um lado do corpo sem sensibilidade, ou afásicos (incapacidade de falar e entender a linguagem). Pode-se, ainda, ficar inconsciente de forma global, ou seja, irresponsivo a quaisquer estímulos ambientais ou fisiológicos. A esta falta global de resposta a estímulos de qualquer intensidade ou frequência, chamamos de coma.

O estado de coma implica um paciente deitado, de olhos completamente fechados, e sem resposta a nenhum tipo de estímulo. O coma pode ocorrer por vários tipos de lesões cerebrais, como derrames extensos, parada cardíaca com anóxia cerebral (falta de oxigenação cerebral), tumores cerebrais extensos, lesões da área cerebral que conecta a medula ao cérebro, e que contém núcleos importantes para a manuntenção da vigília e da responsividade (o tronco cerebral - veja abaixo), estados metabólicos graves, como insuficiência renal e hepática (fígado) graves, abuso de alguns tipos de drogas e intoxicações, como por remédios e álcool.

 

Fonte: http://www.webciencia.com/11_04cerebro.jpg

Observe na figura acima o cérebro com seus giros e sulcos, e logo abaixo, o tronco cerebral (onde está escrito ponte e medula oblonga).

Outra estrutura envolvida na geração da vigília, e cuja lesão bilateral pode levar ao coma é o tálamo, uma estrutura cerebral que serve como relé (via de entrada e saída) de todos os estímulos que entram e saem do cérebro. Observe abaixo o tálamo:

Fonte: http://www.guia.heu.nom.br/images/Sistema%20limbico.jpg

Aqui, nesta figura, vc vê várias estruturas cerebrais, entre elas o tálamo, a bola central em azul. Há um de cada lado, e a parte interna deste núcleo favorece a vigília, através da interação de neurotransmisores, especialmente o glutamato e a acetilcolina, substâncias que agem em estruturas cerebrais e mantém o cérebro acordado. A lesão destas vias, ou a disfunção por epilepsia ou substâncias tóxicas ou doenças metabólicas podem causar o coma.

O coma é um estado temporário. Pode evoluir, após um tempo indeterminado ou após a cessação da causa do coma, para a vigilia de forma lenta e progressiva, podendo passar por alguns estágios antes do normal, ou pode evoluir para a cessação das funções do tronco cerebral, com parada da ativação cerebral, algo chamado de morte cerebral ou morte encefálica.

O diagnóstico é feito clinicamente, através do exame do paciente que demonstra funções de tronco normais e presentes, mas sem nenhuma resposta do paciente. Exames como tomografia e ressonância de crânio, eletroencefalograma, e estudos de vasculatura cerebral pode ajudar a dar o diagnóstico da causa do coma.

O tratamento é o tratamento da causa do coma, quando identificada. Os cuidados com o paciente devem ser intensos, devendo-se preservar os pulmões do paciente de aspiração de substâncias vindas do estômago, evitando-se pneumonias de aspiração, e cuidado dos órgãos vitais, como os rins, o fígado e o coração.

O retorno pode ser lento e progressivo, geralmente, e pode levar dias a, mais raramente, anos.

Encefalite herpética

Antes de explicarmos o que é isso, vamos explicar o que é encefalite. Encéfalo é o nome que se dá ao conjunto cérebro + cerebelo + tronco cerebral. Observe abaixo o encéfalo:

 http://www.iesabastos.org/archivos/daniel_tomas/1bachillerato/nervioso/encefalo.jpg

Lá vai outra imagem, desta vez uma imagem real de um encéfalo de verdade:

http://www.akisrx.com/articoli/encefalo/encefa2.jpg

Seu encéfalo é assim mesmo.


Muito bem, o sufixo ite em medicina significa inflamação ou infecção. Logo, encefalite é um quadro de inflamação/infecção do encéfalo. Suas causas são as mais variadas, desde infecções virais e bacterianas até doenças auto-imunes (causadas pelo sistema imunológico da própria pessoa) e doenças inflamatórias relacionadas a várias formas de câncer, comi a encefalite límbica. Mas essa é outra história. E encefalite é diferente de meningite, que é a infecção das meninges, as camadas de cobertura do cérebro, e que podem levar a encefalite se a inflamação chegar na estrutura do cérebro.


Mas o que é a encefalite herpética? É justamente a infecção cerebral pelo vírus do herpes, geralmente o vírus do herpes simples tipo 1, o mesmo que causa aquelas bolhinhas chatas na boca. Mas não se desespere, essa doença é rara, e não há necessidade de ter herpes labial para se ter a encefalite. Muitos pacientes nunca apresentaram as lesões de lábio, e apresentam a doença cerebral. Isso por que o vírus do herpes simples tipo 1 é altamente prevalente no mundo. A incidência anual, ou seja, o número de casos novos por ano de encefalite herpética, nos Estados Unidos é de 2 em cada 1 milhão de pessoas por ano. Viu como é rara?


A doença pode ocorrer em qualquer pessoas, mas as mais afetadas são as de meia-idade (acima de 50 anos de idade). Há casos descritos em crianças.


A encefalite pode levar a confusão, febre e crises convulsivas numa pessoa antes normal. Na verdade, isso caracteriza uma encefalite, ou seja, crises convulsivas e confusão mental. Geralmente a instalação da doença é em questão de dias. Se isso ocorrer com alguém de sua família, você deve ir imediatemente a um médico, de preferência um pronto-socorro. A doença, apesar de rara, é grave, e deve ser tratada com antivirais pela veia, com o paciente internado.


O diagnóstico é feito pela história e exame do paciente, tomografia e/ou ressonância magnética, líquor da espinha e eletroencefalograma, sendo que é a união dos achados de cada exame que dão o diagnóstico. Como quase qualquer vírus pode dar encefalite, e aqui no Brasil o herpes é o mais comum, o diagnóstico de qual vírus causou o problema deve ser feito com uma técnica chamada de PCR (Polymerase Chain Reaction) pelo líquor da espinha, onde tenta-se achar partículas que identifiquem o vírus no líquor.


Outros vírus, como Epstein-Barr (o que produz a mononucleose infecciosa), caxumba, sarampo, rubéola, citomegalovírus, podem dar encefalite também, mas são ainda mais raros.


E aqui vai uma foto do herpes vírus tipo 1:

https://encrypted-tbn3.google.com/images?q=tbn:ANd9GcS0__cJDlYvNE_OgrnqyoADNTiVK1MxffKgoZXB99z9cnYjG35xcg

Uma imagem de ressonância magnética de uma encefalite herpética:

 http://img.medscape.com/pi/emed/ckb/neurology/1134815-1164631-1165183-2005979.png 

Essa é uma imagem de ressonância, como dito acima. As estruturas arrendondadas lá em cima na imagem são os olhos. Observe o lado esquerdo da figura, que corresponde ao lado direito do paciente. Olhe que logo abaixo do olho, há uma imagem esbranquiçada que se estende da parte do cérebro logo atrás do olho, o polo temporal, até mais ou menos o meio do cérebro. Nessa sequência chamada de FLAIR (FLuid-Attenuated Inversion Recovery), que vê tudo o que for inflamação e aumento de água como branco, essa imagem esbranquiçada é a encefalite, ou seja, a inflamação cerebral, causada pelo herpes vírus.


E a encefalite tem cura? Se tratada corretamente, sim, na maior parte das vezes, podendo ocasionalmente ocorrer sequelas, como crises convulsivas (epilepsia), perda de memória, alterações de comportamente ou quadros psiquiátricos. Mas esta informação eu deixo para um médico experiente, em consulta, detalhar melhor.

Confusão mental

Confusão mental é um termo bastante vago e genérico. Pode-se dizer que ocasionalmente "brancos", ou seja, esquecimentos rápidos e fugazes, como "Que rua é essa?", ou "Onde eu deixei meu carro?", ou mesmo "O que eu vim fazer aqui, mesmo?" sejam episódios de confusão, mas geralmente são benignos quando isolados, raros e sem consequências sérias, e apesar de merecerem investigação apropriada quando julgado pelo neurologista, geralmente não demonstram anormalidades maiores nos exames de sangue ou na tomografia de crânio. É claro que episódios destes que se repetem, ou de gravidade maior, devem ser investigados de forma bem rigorosa. Já falei de esquecimentos em um post anterior sobre memória. Mas hoje falaremos de algo ainda mais sério, quando há um quadro persistente de confusão mental.

Vou sugerir um quadro que é bastante frequente em pronto-socorros e em consultórios médicos. Imagine que um familiar idoso, tal como sua avó, ou seu avô, ou seu pai, que até ontem estava bem, andava,  comia sozinho, vestia-se só, fazia suas coisas só, de repente de um dia para o outro começa a não falar mais nada de forma correta, troca palavras ou frases, confunde-se em casa mesmo ou acha que não está em sua casa, ou associado à confusão o familiar dorme demais e não acorda nem para almoçar, ou acha que foi sequestrado, não o/a reconhece, ou torna-se agressivo e agitado de repente. Você já se deparou com uma situação dessas? Se já, sabe do que estou falando. É uma situação realmente difícil de lidar, com um familiar que de repente perde sua personalidade, suas características que conhecíamos e amávamos, e agora está outra pessoa.

A este quadro tão dramático dá-se o nome de estado confusional agudo ou delirium (não confundir com delírio, que é o julgamento errado de uma situação por conta de um quadro psiquiátrico ou neurológico, como o paciente esquizofrênico que acredita que as pessoas estão sempre falando mal dele, ou o paciente com doença de Alzheimer que acha que a esposa ou o marido está tendo um caso com alguém).

Estado confusional agudo é uma situação de emergência, geralmente causado por infecções, como pneumonia, infecção urinária ou mesmo uma gripe, ou problemas de eletrólitos, os componentes do sangue, como sódio, potássio ou cálcio, ou problemas de oxigenação do sangue (dificuldades respiratórias ou problemas pulmonares que impedem o oxigênio de chegar nos pulmões), ou problemas cardíacos graves como descompensação de uma insuficiência cardíaca, ou problemas metabólicos, como glicemia muito alta ou muito baixa, ou problemas graves de tireóide. Outras causas como desidratação, bastante comum na verdade, ou desnutrição, alcoolismo, abuso de medicações para várias doenças, problemas renais ou de fígado (hepáticos) graves, traumas cranianos, derrames podem ser encontradas. Internação por uma causa qualquer, mesmo em idosos antes supostamente sãos, e cirurgias podem desencadear um estado confusional agudo.

Qualquer um pode ter isso? Sim, todos estamos sujeitos, mas há fatores de risco. Quais são eles?

1. Idade avançada
2. Doenças graves subjacentes, como problemas graves de coração, rins, fígado, tireóide, problemas cerebrais como derrame prévio, demência (pacientes com doença de Alzheimer ou outras demências podem ter piora aguda de seu quadro demencial, caracterizando um estado confusional agudo)
3. Doenças psiquiátricas
4. Uso de múltiplas medicações para várias doenças diferentes

Demência e estado confusional são a mesma coisa? NÃO! Demência é um problema que se desenvolve ao longo de meses a anos. Estado confusional agudo desenvolve-se ao longo de dias, e pode ocorrer em pacientes demenciados.

O que fazer se meu parente tiver isso?

Leve-o imediatamente ao hospital. Isso é uma emergência médica, e as causas têm de ser descobertas o mais rápido possível e tratadas, pois podem levar a piora de um quadro subjacente, ou mesmo morte do paciente. O paciente deve ser diagnosticado, e exames como glicemia (exame do dedinho), exames de sangue, exame de urina, e mesmo uma tomografia de crânio, além de avaliações como oximetria de pulso devem ser solicitadas.

Portanto, se seu parente tiver isso, corra a um hospital com ele. Você e seu familiar só terão a ganhar com isso.