Sou jovem e tenho tido esquecimentos, O que pode ser?

Bom dia. Trabalho em vários locais como neurologista, e esta queixa é a mais comum depois de dor de cabeça. Pessoas jovens, às vezes com parentes idosos com doença de Alzheimer (Bem, quem não possui parentes idosos em casa ou na família?), vindo ao consultório com queixas de perda de memória. O mais interessante é que, ás vezes, a perda de memória é seletiva, ocorrendo mais em casa ou no trabalho, e piorando em momentos de estresse. Agora, levante a mão quem nunca teve um lapso de memória antes. Eu já tive, vários!

Mas vamos separar o joio do trigo. O que é demência? Demência é uma síndrome, ou seja, um conjunto de sinais e sintomas, e cujo diagnóstico depende a conjunção quadro clínico + exames de imagem + exames laboratoriais. Ou seja, demência não é um diagnóstico, mas um conjunto de diagnósticos que se manifestam quase da mesma forma. Algumas são mais rápidas, outras mais lentas. Algumas dão perda de memória, outras alterações de comportamento. Algumas são tratáveis, outras não. E quais os sintomas de demência? São, principalmente, alterações de cognição (memória, orientação espacial, linguagem, raciocínio, abstração, atenção, conhecimento, etc...) ou de comportamento, consistentes (ocorrem sempre e em todos os lugares) e progressivas (vão piorando ao longo do tempo). 

Os jovens que apresentam problemas de memória, em geral, pela minha experiência (me avise se eu estiver enganado), apresentam-nos em situações de estresse, ou principalmente em ambientes de tensão, como trabalho, por exemplo. Referem problemas de memória, mas na maior parte das vezes conseguem se lembrar do que esqueceram, especialmente se lhes for dada uma pista (uma sugestão de algo que lhe faça lembrar do que foi esquecido), ou lembram algum tempo depois, especialmente quando saem da situação estressante. 

Alguns pacientes jovens, no entanto, possuem perda de memória verdadeira, diária, esquecendo compromissos, nomes, onde guardam objetos importantes. Estes casos nos preocupam, pois, às vezes, há doença estrutural cerebral ocorrendo. Como médicos neurologistas, temos de dar a atenção devida ao problema, especialmente quando há sinais e sintomas consistentes de quadro orgânico. 

Mas muitos casos de esquecimentos em jovens são devidos aos seguintes problemas:

1. Problemas no trabalho ou em casa, conjugais, familiares ou financeiros - problemas nos fazem desviar a atenção para o que realmente precisa de atenção. Você não conseguirá lembrar do que leu se o livro estiver competindo com uma discussão familiar ou um problema financeiro que você não para de tirar da cabeça. Atenção é fundamental para uma boa memória.

2. Insônia - parece, e é, óbvio. Quem não dorme direito não tem boa memória. E por vários motivos. Não dormir à noite te deixa sonolento durante o dia. Você não cosneguirá prestar atenção na aula, ou colocará algo em algum lugar e não terá a atenção devida para lembrar disso depois, se estiver com sono. O sono, também, além das funções vitais, auxilia na maturação e poda de sinapses, ou seja, o sono ajuda seu cérebro a limpar o que não precisa, e potencializar o que precisa. Sem sono, o seu cérebro fica com excesso de memória basal (tal como seu computador) e não consegue processar novas informações. Por último, o sono é necessário para os hormônios trabalharem melhor. 

3. Estresse leva a alterações no hormônio do estresse, o cortisol, e o cortisol é ruim para seus neurônios. Sim, o cortisol em excesso pode levar a morte neuronal. E não adianta medir os níveis de cortisol no sangue, pois são os níveis cerebrais que importam. Muito estresse pode levar a alterações no hipocampo, o local do cérebro por onde entram as memória recentes, e levar a perda de memória.

4. Sedentarismo - exercícios físicos auxiliam na melhora da memória. Quanto mais atividade física, mais fluxo sanguíneo cerebral e mais metabolismo neuronal do bem. Também, a atividade física aumenta as sinapses cerebrais e melhora a memória. Sedentarismo, por outro lado, ajuda a piorar a memória.

5. Fatores de risco vasculares, como hipertensão arterial, obesidade, tabagismo, diabetes e colesterol elevado, aumentam sua chance de derrames, que podem, claro, levar a perda de memória. Além disso, aumentam as chances de lesões dos pequenos vasinhos cerebrais, a microvasculatura, e isso também aumenta a chance de perda de memória, aumentando, também, as chances reais de demência no futuro. 

6. Doenças clínicas, como hipotireoidismo, diabetes, problemas de coração e de pulmão, problemas de fígado, especialmente por excessso de álcool, podem complicar a memória, e não raro pacientes jovens que bebem muito ou fumam muito, ou não tratam seus problemas hormonais, são vítimas de problemas graves de memória. 

7. Apneia do sono - o ronco e a falta de oxigênio durante noite pela resistência à entrada de ar pelas vias aéreas, a apneia do sono, levam a vários despertares durante a noite, vários, podendo chegar a 100, 200 despertares durante a noite, mesmo o paciente não se dando conta disso, o que chamamos de microdespertares. O resultado - sono fragmentado, ou seja, o paciente não dormiu nada. Isso leva a sonolência diurna, cansaço, obesidade, risco de hipertenão e diabetes, além de risco de derrames e infartos do miocárdio durante o sono. A causa mais comum da apneia é a obesidade.

8. Uso de drogas, além do álcool, como maconha (já há comprovação dos efeitos deletérios da marijuana sobre a memória), cocaína e outras drogas. Também, o uso de medicações de prescrição, como tarjas preta, podem causar alterações de memória. Mas se você faz uso destar medicações por orientação médica, e está tendo problemas de memória, discuta isso com seu médico antes de modificar a medicação. 

No final, o paciente jovem tem menos chanmce de ter demência real, mas mais chance de ter algo tratável com recomendações médias que devem ser seguidas à risca. 

Lembre-se, jovem, que seu cérebro será na velhice o que você faz dele agora, na juventude. Cuide-se. 

Tratamento da neuropatia diabética

O tratamento da neuropatia diabética visa melhorar a qualidade de vida do paciente através do controle da dor e das manifestações sensitivas anormais, além de impedir a evolução da doença.

Vários estudos demonstraram que o controle glicêmico (ou seja, o controle do açúcar no sangue) feito de forma regular e correta alentece a progressão da neuropatia nos casos de diabetes tipo 1, e provavelmente no diabetes relacionado a causas metabólicas e genéticas, o tipo 2 (isso não é uma boa notícia?).

No entanto, nos pacientes já com formas dolorosas ou graves de neuropatia, algo tem de ser feito para aliviar a dor e as manifestações sensitivas anormais. Várias medicações têm sido estudadas, algumas sem efeito algum, como o mioinositol, ácidos graxos essenciais, viraminas, vasodilatadores, estatisnas, L-carnitina, gangliosídeos, fatores neurotrópicos e outras medicações.

No entanto, o ácido alfa-lipóico ou ácido tióctico, que é um antioxidante tem se mostrado promissor nos estudos de neuropatia diabética. No entanto, esta é uma medicação, e como tal deve ser usada somente após avaliação e prescrição médicas, pois pode causar efeitos colaterais, sendo um deles a hipoglicemia (queda do açúcar no sangue), que para um diabético (e também para qualquer pessoa) não é bom. 

A neuropatia deve ser tratada precocemente para se ter algum benefício, e é por isso que o controle da glicemia desde o início é importante, ou seja, o bom controle do diabetes, para evitarmos esta complicação que vai afetar virtualmente todos os diabéticos. Para piorar a situação, não é somente o diabetes franco que causa neuropatia, mas mesmo a intolerância à glicose, aquela fase que precede o diabetes (onde a glicemia ainda está um pouquinho acima do normal, sabe? O famoso pré-diabetes) pode levar a neuropatia. Por isso, não espere o diabetes aparecer para se cuidar.

Lembro que atividades físicas melhoram o controle do diabetes (mas só faça atividades físicas após avaliação cardiológica, pelo menos), e evita outras complicações da doença, como problema de retina (cegueira do diabetes), e rins (nefropatia diabética). Fora isso, fumar pode piorar a neuropatia diabética. 

O controle da dor, algo que mais atrapalha os pacientes com neuropatia diabética, pode ser feito com medicações que possuem outras funções. 

Assim, temos antidepressivos que, através de mecanismos tanto nos nervos como no cérebro, podem auxiliar na melhora da dor, como a amitriptilina, a nortriptilina, a venlafaxina e a duloxetina, esta uma medicação nova no mercado para tratar neuropatia diabética dolorosa. Seu uso deve ser diário para ter efeito. 

Medicações que atuam em receptores localizados na medula, os opióides, como a morfina, o tramadol, a codeína e a oxicodona podem também ser usados sob demanda, ou seja, nas situações de piora da dor. 

Anticonvulsivantes podem ajudar através da modulação da dor (diminuição de sua intensidade e frequência), e são as medicações mais usadas para esse fim. Temos a pregabalina, a gabapentina, a carbamazepina, o topiramato, e a lamotrigina. 

Medicações locais (tópicas), para passar na pele, podem se usadas em casos especiais com indicação médica, como o creme de capsaicina (creme de pimenta) em concentrações ínfimas (0,025% e 0,075%). Como a medicação é feita à base de pimenta, deve ser usada com cautela, sob indicação médica, no máximo por 8 semanas seguidas com um intervalo após. Não se deve nem deixar o creme tocar nos olhos ou boca sob risco de lesões graves.

Todas estas medicações somente podem e devem ser usadas com prescrição médica e orientações quanto ao seu uso. Nunca use medicações de amigos, vizinhos ou parentes sem consultar seu médico, pois podem levar a efeitos colaterais (e gostaria de lembrar a máxima que fala que "cada caso é um caso").

Há outras medicações que poderão ser discutidas posteriormente.

Neuropatia diabética - considerações diagnósticas

Descrita desde, pelo menos, o século 19, a neuropatia diabética é a forma mais comum de doença dos nervos periféricos no mundo ocidental, Brasil incluído, por conta do estilo de vida desregrado, da obesidade e do sedentarismo. 

A neuropatia diabética não é uma entidade única, mas um conjunto de síndromes diversas, que mantêm em comum o fato de afetarem o sistema nervoso periférico e serem complicações precoces ou tardias do diabetes, quer tipo 1 ou 2.

Lembro que o sistema nervoso periférico é composto das raízes dos nervos que saem da medula, dos nervos que formam os plexos e que correm para a periferia do corpo (podendo ser sensitivos, motores, sensitivo-motores e autonômicos), e músculos.

A neuropatia diabética assume, assim, várias formas, sendo a mais comum a polineuropatia diabética, que afeta os nervos das pernas primeiro e de forma simétrica, subindo ao longo dos meses ou anos dos dedos dos pés até o joelho, e ao chegar nos joelhos, em regra, começando a afetar os braços, sempre começando pelas mãos. É uma neuropatia cujas manifestações mais importantes são a dor nos pés e pernas, formigamento, dormência e sensações de picadas nos membros (em especial nos pés) e perda progressiva de sensibilidade na sola dos pés e nos pés, começando pela perda de sensibilidade para toques suaves e finos, e progredindo ao longo dos anos para perda de sensibilidade para sensações mais grosseiras, até a total perda de sensibilidade tátil, térmica e dolorosa nos dedos e nos pés. Isso ocorre principalmente e mais rapidamente nos pacientes com diabetes descontrolado, que não fazem dieta e não usam medicações de forma regular, e que não praticam atividades físicas. A consequência mais catastrófica disso são as lesões que passam despercebidas por não serem sentidas, e que cronificando levam a necrose e eventuais amputações. Veja abaixo o que chamamos de pé diabético (vou mostrar um desenho, por que as figuras reais são pesadas demais):

http://img.webmd.com/dtmcms/live/webmd/consumer_assets/site_images/media/medical/hw/h9991432_001.jpg

Por este motivo que os pacientes diabéticos devem sempre:

1. Manter seus pés limpos e secos, evitando frieiras e pés-de-atleta, micoses entre os dedos que podem levar a infecção por bactérias e mais problemas;

2. Observar sempre seus pés, todos os dias, atrás de lesões que podem ter ocorrido e ter passado despercebidas;

3. Usar sempre sapatos leves e arejados, e evitar andar descalço;

4. Ao chegar em casa, tirar os sapatos e examinar bem os pés;

5. Usara as medicações prescritas de forma correta e sempre ir ao médico endocrinologista, o especialista em diabetes, para bom controle de seus níveis de glicose no sangue. 

Lembro que os pacientes com diabetes, por problemas outros relacionados ao sistema imunológico e de reparo celular, têm dificuldades de cicatrização, o que pode favorecer a formação de úlceras e pés diabéticos. 

Fraqueza muscular pode ocorrer em casos mais graves com dificuldade para ficar na ponta dos pés e mesmo atrofia (perda de massa muscular) nos pés e pernas. 

Os reflexos testados com o martelinho acabam por ficar diminuídos à medida que a neuropatia diabética vai piorando, começando pelos reflexos dos pés, e podendo ir até o reflexo do joelho. 

Outras formas de neuropatia diabética são mais raras, mas podem ocorrer. Temos assim:

1. Neuropatia autonômica - A polineuropatia diabética pode ter sintomas autonômicos acompanhando os sintomas motores e sensitivos, mas podemos raramente ter uma neuropatia principalmente ou exclusivamente autonômica. Esta neuropatia autonômica refere-se a problemas com os nervos que carregam as sensações e funções motoras ditas autonômicas, levando a problemas com a sudorese, problemas com os vasos da pele (a pele pode ficar mais pálida, mais quebradiça, os pelos acabam ficando mais frágeis e mais raros, e as unhas podem ficar mais quebradiças e diferentes). Mas outros sintomas podem aparecer, como dificuldade de esvaziamento do estômago e, logo, dificuldades com a alimentação (gastroparesia diabética), diarreia ou constipação pela desnervação do intestino, queda de pressão ao ficar em pé (hipotensão postural ortostática), problemas com a bexiga (ou dificuldade com a micção ou incontinência urinária, quando a urina sai na roupa), disfunção erétil nos homens (aliás, o diabetes parece ser a causa mais comum de impotência sexual nos homens)

2. Neuropatia craniana - Quando há acometimento dos nervos cranianos, que saem do tronco cerebral (leia mais sobre isso aqui), sendo mais comum em pacientes acima de 50 anos de idade, e acometendo mais o nervo oculomotor (leia mais sobre este nervo aqui), sendo o principal sintoma deste nervo a diplopia ou visão dupla. Outros nervos como o abducente (ou secto nervo, que joga o olho para fora) e o facial podem ser acometidos. 

3. Há uma forma rara de neuropatia que a amiotrofia (perda de massa muscular) diabética ou radiculoplexopatia diabética ou neuropatia diabética proximal, o nome preferido, e que afeta pessoas com diabetes de longa data e que não controlam regularmente seus níveis de glicemia (açúcar no sangue). Essa doença pode ocorrer nos períodos de mau controle glicêmico ou nos períodos de perda de peso involuntária, mas podem ocorrer também em diabéticos controlados e em pacientes que iniciam o diabetes. Geralmente, o quadro começa com dor na região lombar e coxas, podendo não haver dor. Pode aparecer fadiga, cansaço, perda de peso e perda de apetite. Acaba por haver perda de massa muscular (atrofia) e fraqueza das partes mais altas (proximais) da perna (coxa), podendo ser de intensidade leve a grave. O quadro costuma afetar mais uma perna que a outra.

Há outras formas menos comuns de neuropatia diabética, que poderão ser discutidas posteriormente. 

No próximo post, falaremos do tratamento da neuropatia diabética. 

Quais as possíveis consequências do diabetes no sistema nervoso?

O diabetes é uma doença conhecida por todos, e envolve, na sua forma mais comum, o tipo 2, aumento da glicose no sangue por conta da incapacidade das células do corpo de absorver e manusear a glicose (intolerância a glicose). Sua causa mais comum é a obesidade central (a famosa barriga).

O diabetes tem várias consequências ao corpo, e as neurológicas são bastante devastadoras.
Entre elas, podemos citar:

1. Derrame - O diabetes é uma das causas mais comuns de derrames juntamente com a pressão alta.

2. Neuropatia periférica - Se você é diabético, já deve ter sentido aquelas sensações de formigamento, choques, dores como alfinetadas ou queimação nas pernas e pés - pois é, esses são sintomas do acometimento dos nervos das pernas pelo diabetes, cuja tendência, caso a diabetes não seja controlada, é a piora progressiva.

3. Epilepsia - Sim, e vou explicar como. Diabetes leva a derrames, e derrames podem levar a crises convulsivas, e por conseguinte, epilepsia.

4. Perda visual - O diabetes tanto pode causar perda de visão por doença da retina, como por um coágulo que se desprende dos vasos do pescoço e vai para os olhos (embolia), o mesmo mecanismo que leva aos derrames.

5. Desmaios - O diabetes pode levar a doença da carótida, o vaso do pescoço e um dos que vão para a cabeça, e placas neste vaso podem levar a dificuldade de o corpo reconhecer quando a pessa está de pé ou deitada (o corpo faz isso também por meio de receptores na carótida, que sente mudanças na pressão sanguínea). Se estes receptores não sentem estas modificações direito por conta de placas, pode haver desmaio quando deitado se levanta rápido, por que a pressão não consegue aumentar a tempo. Este é um dos mecanismos de desmaio (síncope) em idosos e diabéticos.

Voltaremos a falar de diabetes depois.