segunda-feira, maio 28, 2012

Os núcleos da base - A substância negra

Esta estrutura tem este nome por que parte dela é enegrecida quando vista nos cortes patológicos. Ela é enegrecida por seus neurônios conterem um pigmento, a melanina, a mesma substância que provê a coloração negra da pele (sim, a pele e o sistema nervoso possuem a mesma origem embriológica; interessante, não?).

Esta estrutura localiza-se no mesencéfalo, uma área do tronco cerebral, e seus neurônios distribuem conexões pelo cérebro, conexões estas que contêm, entre outros neurotransmissores, a dopamina (mas também outros como o GABA ou ácido gama-aminobutírico). 

Observe abaixo:

https://encrypted-tbn2.google.com/images?q=tbn:ANd9GcQPvq8VhYdZuTJQzn_DkyRNZmzLSld_cntA88BPctaj_A_ShmG-
A substância negra, demonstrada em figura acima, é uma faixa de cada lado do mesencéfalo. Sua importância reside no fato de que a degeneração destas células e de suas conexões com outras partes do cérebro leva aos sintomas motores da doença de Parkinson (DP).

Na DP, ocorre a perda de células e de axônios destes neurônios na substância negra, além de degeneração de grupos celulares em outros núcleos cerebrais.

Observe abaixo a substância negra normal (acima) e a de um paciente com DP (embaixo):

https://encrypted-tbn3.google.com/images?q=tbn:ANd9GcSswsCjqX2IeeLNducuHMM9I0VGJMJ7EV_0M_3SzFAq5U-YdNeo
A DP leva à perda dos neurônios de uma parte da substância negra, a pars compacta, a parte que contém melanina, e consequentemente à perda da identidade do núcleo, sua coloração enegrecida. 

A substância negra comunica-se com vários núcleos cerebrais, como o caudato, o putâmen, o núcleo subtalâmico, e mesmo com o próprio córtex cerebral, entre outros. Observe abaixo as conexões desta estrutura:

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/d/dd/Connexion_corticostriee.jpg/220px-Connexion_corticostriee.jpg
Esta figura é somente para mostrar as conexões, não se assuste com ela.

A substância negra possui duas partes, a pars compacta e a pars reticulata. A pars compacta é formada pelos neurônios enegrecidos com melanina, e é esta parte que contém as terminações dopaminérgicas (que contêm dopamina). A pars reticulata contém outros tipos de neurotransmissores, e faz parte de outras vias nos núcleos da base. 


Síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS)

Este termo tem populado os meios de comunicação recentemente. E não é para menos. Constitui-se em uma das doenças mais comuns e mais devastadoras que afetam o sono de milhares de brasileiros e de pessoas do mundo todo. 

A apneia obstrutiva do sono (SAOS) refere-se a episódios frequentes de apneia (parada da respiração) que ocorrem durante o sono, muitas vezes ocorrendo dezenas ou centenas de vezes, causando despertares momentâneos e que nem chegam à consciência do paciente (o paciente pode nem perceber que acorda várias vezes), levando a sono fragmentado, cortado, não contínuo. O ronco, que pode ser constante ou episódico, podendo ser leve, moderado ou intenso, constitui-se um dos sintomas da SAOS, sendo o que mais perturba quem dorme com o paciente. E sabe qual é a consequência mais imediata da síndrome? Sonolência excessiva diurna! Aliás, a SAOS é talvez a maior causa de sonolência excessiva diurna no mundo. Fora isso, se não tratada, a apneia do sono pode levar a hipertensão arterial e síndrome metabólica, com obesidade e diabetes, e todas as consequências conhecidas.

Mas o que é isso?

Observe a figura abaixo:

http://portalotorrino.site.med.br/fmfiles/index.asp/::XPRO::/pontos%20de%20obstru%E7%E3o%20SAOS.JPG
Esta figura mostra seu nariz, sua boca e sua faringe cortadas em um plano vertical mostrando a passagem do ar através da base da língua e entrando na laringe. Agora, observe esta mesma figura em uma pessoa deitada durante o sono, quando os músculos tornam-se mais moles, ou seja, ficam atônicos (ou sem tônus, sem resistência), e o palato mole (a parte posterior do céu da boca, que é basicamente músculo) acaba por cair por cima da passagem aérea:

http://apneadelsueno.respironics.es/media/what_is_osa.gif
À esquerda, temos uma visão do palato normal no sono, permitindo a passagem de ar tanto para dentro como para fora das vias aéreas inferiores, e à direita, um paciente com queda do palato, com dificuldade à passagem de ar pelo palato e pela base da língua que estão caídos. Neste segundo caso, quando o ar passa pelo palato, há a vibração dos tecidos produzindo o famoso ronco, que os familiares de pacientes com apneia do sono tanto odeiam.

https://encrypted-tbn2.google.com/images?q=tbn:ANd9GcTD3ExyAeRJFrCRVJzBO2ymGnn_dsDDJ5uQArUkwHuldnvNX766gA
Esta figura mostra mais objetivamente o que falamos acima.

http://files.fonoemfoco.webnode.com.br/200000211-6b3166c2b4/Ronco.jpg
Fora o ronco, que é o sintoma mais leve da doença, há as crises de apneia. Mas o que são apneias?

Apneia é a parada da respiração, que pode ser demorada ou breve, muito breve. Pacientes com SAOS acabam por ter vários episódios de apneias por noite, que podem vir acompanhados de engasgos, assustando quem dorme ao seu lado. Fora isso, estes vários episódios podem ser acompanhados de despertares que de tão pequenos, nem chegam à consciência, ou seja, a pessoa não se dá conta deles. E um paciente com SAOS pode ter estes despertares, a que chamamos de microdespertares por que são inconscientes, centenas de vezes durante a noite (isso mesmo!), de modo que o sono fica entrecortado, interrompido, e a pessoa não dorme direito.

Fora isso, as apneias levam a queda da concentração de oxigênio no sangue, a saturação de oxihemoglobina, e isto leva a períodos de queda de oxigênio no sangue.

Toda esta combinação de sintomas leva a um sono superficial, interrompido, ruim, de baixa eficiência, com vários despertares, queda da oxigenação do sangue, e ainda problemas com o parceiro ao seu lado, muitas vezes obrigando-o a dormir em quarto separado.

Quais as causas da SAOS?

A mais comum é a obesidade, mas problemas da estrutura da boca ou da faringe, que podem ser congênitos (quando se nasce com o problema), a famosa adenoide (tonsila faríngea), ou problemas nasais podem causar a doença, o que explica sua ocorrência mesmo em pessoas magras.

Quais as consequências da SAOS?

1. Sonolência diurna excessiva, causada por sono de má qualidade. Como falado antes, a SAOS é a causa mais comum de sonolência diurna excessiva no mundo ocidental, e responde por vários episódios de sonecas no trabalho, fora de hora em casa, dirigindo (o que pode ser perigoso, pois daí pode-se bater o carro e causar acidentes), e mesmo comendo ou conversando com outras pessoas.

2. Fora a sonolência, a SAOS tem ligações íntimas com o aparecimento de hipertensão arterial e diabetes, constituindo-se em causa importante de problemas cardiovasculares.

E o que fazer? Há tratamento?

Sim! Se você ronca, tem sonolência diurna excessiva, e é obeso, procure um neurologista. O exame que detecta esta doença é a polissonografia, que demonstra seu sono, a arquitetura dele (fases do sono [sono não REM e sono REM], duração das fases, latência das fases [tempo de início de cada fase], concentração de oxigênio sanguíneo, etc...). Observe abaixo:

https://encrypted-tbn2.google.com/images?q=tbn:ANd9GcTK2w2CAwffF1o-uizuU5BvJMJVUveTLcv1SzwWteKx__AFsl9-
Esta figura demonstra um sono normal (a arquitetura do sono). Observe que são traços verticais e horizontais que sobem e descem. O sono não REM (REM significa Rapid Eye Movements) tem 4 fases, da mais superficial a mais profunda. Após o sono não REM, vem o sono REM, onde há os famosos movimentos rápidos dos olhos (REM em inglês), mas também há a perda de tônus muscular (os músculos ficam paralisados) e onde há os sonhos. O sono REM é demonstrado no gráfico acima como a linha horizontal mais espessa, mais escura. Observe que o paciente em 7 horas acordou somente 2 vezes, o que é normal.

Agora observe abaixo:

http://i32.photobucket.com/albums/d9/kehorner/SleepStudy.jpg
Na parte de cima do gráfico acima, nota-se o gráfico da arquitetura de sono de um paciente com SAOS. W significa vigília (Wake), R significa sono REM, e N1, N2 e N3 são as fases do sono não REM. Note que o paciente acordou várias vezes, mas várias mesmo, ficando acordado por bastante tempo em algumas vezes, demorou para chegar ao sono REM, e aprofundou o sono algumas vezes mas não o suficiente para dormir direito. Na maior parte das vezes, ou ele ficou acordado, ou chegou somente até o estágio N2. Esse pode ser o seu exame, se você tem SAOS.

Após o diagnóstico, será feito um esquema de tratamento, que pode envolver vários especialistas, como otorrinolaringologistas, nutricionistas, cardiologistas e mesmo cirurgiões buco-maxilo-faciais.

Um tratamento utilizado em casos mais severos é o CPAP, uma máscara que é acoplada a um aparelho e injeta ar nas vias aéreas para mantê-las abertas e diminuir o ronco. Há vários tipos de aparelhos e máscaras, mas aqui vai um (pode-se achar vários destes facilmente no Google):

https://encrypted-tbn0.google.com/images?q=tbn:ANd9GcR9KfXeBYlzX88UhWK8yZ5Y8s6EPHNZ9hB666MboBAOepa7T1fs
O que o aparelho faz é o que está ilustrado abaixo:

https://encrypted-tbn2.google.com/images?q=tbn:ANd9GcS2W77s59zF5fa6oo4TDIylnoD92_PQXFChUGxrwaLHkzmrWxmikg
O que o aparelho faz é o que mostra a figura mais embaixo: ele abre a via aérea, impedindo que a passagem de ar se feche durante a respiração.

O CPAP funciona através de pressão sobre as vias aéreas superiores, e esta pressão varia de uma pessoa para outra, devendo ser medida durante um exame de polissonografia. Ou seja, para indicar este aparelho, há a necessidade de se procurar um neurologista ou um médico especialista em sono.

E lembre-se, se você é obeso e/ou sedentário, consulte-se com um cardiologista antes de praticar quaisquer atividades físicas. Faça uma dieta equilibrada, emagreça, e pode ser que você seus problemas de sonolência e ronco estejam com seus dias contados.