sexta-feira, fevereiro 24, 2012

Por que nós piscamos os olhos?

Notícia tirada deste site.

Todos temos de limpar e umedecer os olhos, e esta é a função básica do piscamento. Cada vez que piscamos, secreções salinas das glândulas lacrimais varrem a superfície da córnea, retirando pequenas partículas de poeira e lubrificando a porção exposta dos olhos. Muito intuitivo e funcional.

Observe a glândula lacrimal nesta figura. Ela fica na porção lateral, acima do olho, mas o conduto lacrimal, por onde sai a lágrima, deságua pela porção interna do olho, e comunica-se com a cavidade nasal. :

http://www.infoescola.com/wp-content/uploads/2010/08/glandula-lacrimal.jpg

Normalmente, piscamos a cada 4 a 6 segundos, mas em locais onde há poeira ou fumaça, piscamos ainda mais. Pacientes com doenças que limitam o movimento, como a doença de Parkinson, piscam ainda menos, pela pouca quantidade de movimentos voluntários e automáticos, como o piscamento.

Mas talvez o que nos passe despercebido é que piscamos mais do que é necessário para a simples função de limpar os olhos. Crianças pequenas piscam a cada minuto mais ou menos, mas adultos piscam 10 a 15 vezes por minuto.

Pesquisas demonstram que quando estamos diante de algo importante, ou seja, quando temos de manter a atenção, nós ativamente inibimos o piscamento. Nós piscamos mais quando não estamos processando ou aprendendo informações novas. Ou seja, piscamentos poderiam ser como sinais pontos de parada da mente, sinalizando uma pausa na atividade cerebral.

Nós também piscamos mais quando passamos os olhos de uma página para outra de um livro ou revista, ou de uma linha oara outra. Isso também ocorre com informações auditivas quando alguém ouve de forma atenta, piscando de uma informação a outra.

A frequência e a duração de cada piscamento variam sob diferentes condições. Pilotos em simuladores de vôo, "voando" sobre território amigo piscam mais e cada piscada dura mais tempo do que quando estão "voando" sobre território inimigo, pois aqui a aquisição de informação em tempo real é ainda mais importante. Os pilotos também param de piscar quando são detectados pelo radar inimigo e estão tentando achar mísseis e fugir deles, ou quando estão pousando o simulador.

Ainda, quando estamos cansados, piscamos mais frequentemente e por mais tempo. Quando nervosos, podemos piscar mais também.

quinta-feira, fevereiro 23, 2012

Pequeno dicionário de termos médicos - Blefaroespasmo

Blefaroespasmo refere-se ao fechamento forçado e de forma involuntária dos olhos. Este fechamento dos olhos faz parte de um grupo maior de doenças chamado de distonias, afecções em que há contração involuntária simultânea de músculos que fazem um movimento (agonistas) e que se contrapõem a este movimento (antagonistas). Por exemplo, quando você contrai o braço para mostrar o bíceps, o agonista é o bíceps, e o antagonista é o músculo que estende o antebraço, isto é, o tríceps. 

No blefaroespasmo, pertencente às distonias focais, ou seja, que acometem somente um segmento isolado do corpo, há uma contração distônica do músculo orbicular dos olhos, o músculo que fecha os olhos. 

Observe abaixo:  

http://t0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcSoLQxmI2javXEu9fW5BqIAn-oO7nB5GF1_sD8Z3oCF1Dgio8GMqS1a1b-C8Q

Neste boneco, o músculo demonstrado pela seta é o orbicular dos olhos. Observe que ele é bilateral. 

O blefaroespasmo pode ocorrer em qualquer pessoa, mas é mais comum em idosos. Pode ocorrer em ambos os sexos, e não há fatores de risco conhecidos ainda. Sabe-se que ler, expor-se à luz e assistir à TV pioram as contrações. 

O blefaroespasmo é geralmente bilateral, nunca é unilateral, mas pode ser assimétrico, ou seja, um lado é mais intenso que o outro. Pode ser esta entidade associada a contrações em outras localidades, que podem aparecer com o passar do tempo (meses a anos) como contrações da boca e pescoço (distonias também).

Observe um paciente com blefaroespasmo abaixo:

http://www.pharmacy-and-drugs.com/illnessessimages/blepharospasm1.jpg

Observe o fechamento forçado dos olhos, típico desta doença. A contração pode vir acompanhada, como falado anteriormente, de contrações em outros músculos da face e mesmo de fora dela, como da mandíbula,  da boca, do pescoço ou mesmo membros, configurando o que chamamos de distonia segmentar.

Observe abaixo:

http://baillement.com/image-quarte/marsden_brueghel.gif
Esta paciente apresenta contração dos olhos e da mandíbula em fechamento e abertura de boca, caracterizando uma síndrome chamada de Síndrome de Meige, quando há a combinação de blefaroespasmo e distonia orolingual ou mandibular.

A gravidade deste quadro resulta do fato de que a contração forçada dos olhos pode levar ao que chamamos de cegueira funcional, ou seja, o paciente está andando ou dirigindo, e de repente, "do nada", o olho fecha sozinho, o que causa grande estresse e preocupação, podendo levar a acidentes, por vezes sérios. 

E qual o tratamento desta doença? Medicações pela boca podem ser úteis, como diazepam, baclofeno ou biperideno, mas levam a pouca ou nenhuma melhora. Cirurgias como miectomias (cortes cirúrgicos do músculo) do orbicular dos olhos ou denervação (lesão dos nervos) deste músculo (no caso, o nervo facial) podem ser úteis, mas não corrigem completamente o problema.

O tratamento considerado padrão-ouro aqui é o uso de toxina botulínica, que apesar de não ser definitivo e ter de ser aplicada de forma regular por longos períodos de tempo (por vezes anos), pode levar a alívio sintomático prolongado por 2 a 4 meses (por vezes até mais) na imensa maioria dos pacientes, sem ou com poucos efeitos colaterais.


quarta-feira, fevereiro 22, 2012

Toxina botulínica e enxaqueca

Enxaqueca, ou migrânea, é uma forma de dor de cabeça com características típicas e causas em estudo. Pode ser dividida, de acordo com sua frequência, em episódica e crônica. Episódica quando ocorre menos de 15 dias por mês, geralmente 1 a 2 vezes por semana, independentemente da sua intensidade. Crônica quando ocorre mais de 15 dias por mês. 

A enxaqueca tem como características ser intensa, podendo ser de um lado só (unilateral) ou de ambos os lados, com piora sob a luz (fotofobia), ruídos (fonofobia) ou odores (osmofobia), náuseas e vômitos. Imagens coloridas, pontos e brilhos, ou traços em força de fortes (espectro de fortificação) podem ser vistos antes ou durante a dor. 

Mas a enxaqueca crônica, por razões aina não bem elucidadas, pode perder estas características e ficar como uma cefaleia tipo tensional, moderada, na cabeça toda, com luz ou barulho incomodando, e sem ou com pouca náusea. Ocasionalmente, ocorre a dor intensa típica da enxaqueca. 

Nesta dor crônica, que ocorre mais que 15 dias por mês, às vezes diariamente, o tratamento pode ajudar ou não. Saber qual tratamento usar fica na dependência do médico que trata o paciente. Há várias medicações e técnicas não medicamentosas, como acupuntura e biofeedback. Mas um novo tratamento apareceu de alguns anos para cá, a toxina botulínica.

O uso de Botox para enxaqueca crônica vem sendo cada vez mais difundido entre os médicos e pacientes. Por enquanto, somente a toxina botulínica da marca Botox (Onabotulinotoxina A) está indicada para o tratamento da enxaqueca, com pontos de aplicação e doses bem estabelecidas (vide aqui, aqui e aqui). Novidades, no entanto, podem ainda surgir.

Mas, e por que? Como a toxina funciona? Não se sabe ao certo, mas estudos indicam que esta substância, por suas propriedades de agir sobre as sinapses que contêm acetilcolina, uma substância chamada de neurotransmissor (leia mais aqui), pode agir sobre terminações nervosas não musculares, quer dizer, sem necessidade de ação sobre músculos (leia mais aqui), mas sobre junções de nervos com nervos, e bloquear ou modular a dor, isto é, torná-la mais tolerável. 

Apesar do modo de ação não ser completamente conhecido, estudos demonstraram um esquema de aplicação da toxina, que é feito com injeção subcutânea, que pode levar a melhora das dores.

Após a aplicação, a dor não melhora imediatamente, mas em questão de dias a semanas, e geralmente vai melhorando à medida que sucessivas aplicações vão sendo feitas. São necessárias, segundo estudos, duas a três aplicações para se observar alguma melhora, e as aplicações não devem ter menos de 3 meses entre uma e outra pata evitar formação (teoricamente) de anticorpos e perda do efeito a médio e longo prazo. Para os conhecedores da língua inglesa, este site e este artigo podem ajudá-los a entender melhor este assunto.

Se você tem enxaqueca crônica, discuta esse tratamento com seu médico. O seu médico saberá dizer melhor qual a indicação, as doses e pontos de aplicação para você. 


A toxina botulínica recupera força após um AVC?

Faço esta pergunta por que é muito comum alguns pacientes com sequelas de AVC procurarem seus médicos querendo aplicar toxina botulínica (BnT). Vamos explicar aqui.

Em um breve resumo, dependendo da localização e extensão das lesões após um AVC, o paciente pode ficar com o membro endurecido (espástico), ou parcial ou completamente flácido, paralisado. Quando ocorre a espasticidade, o uso de BnT, como explicado no post anterior, pode auxiliar o paciente a recuperar parte de sua funcionalidade, desde que esteja já em um programa de fisioterapia motora e reabilitação. A toxina pode auxiliar o paciente a melhorar a amplitude de abertura do braço na articulação do ombro, do antebraço na articulação do cotovelo, do punho e dos dedos. Pode ainda auxiliar na melhora da marcha e das posturas errôneas do pé pós-AVC, como o pé para dentro e para baixo (o que chamamos de equinovaro), desde que não aja ainda problemas ortopédicos que tenha de ser operados, por que aí a BnT não irá adiantar de nada. E isso somente seu médico pode dizer.

Mas nos pacientes com paralisia de um membro ou de um lado do corpo, sem espasticidade, sem contração involuntária, a BnT de nada irá servir. O tratamento com BnT serve para enfraquecer os músculos, torná-los mais flexíveis e menos tensos, auxiliar o paciente na recuperação da funcionalidade através do enfraquecimento dos músculos anormalmente tensos pós-AVC. Quando não há tensão em excesso, ou seja, quando há na verdade paralisia, não há a necessidade da aplicação de BnT, e esta medicação, por sua propriedade paralisante, pode na verdade piorar o problema. 

Alguns pacientes apresentam mistos, ou seja, uma parte paralisada e uma parte endurecida. Aí a aplicação ou não dependerá de uma avaliação do médico que assiste o paciente. É ele que determinará se a aplicação poderá ser feita, onde será feita e se será benéfica. 

Logo, se você ou seu parente/amigo sofreu um AVC, e você quer saber se há a necessidade de aplicação de BnT para auxiliar na recuperação, procure seu médico e converse sobre isso com ele. Pode ser que o uso de BnT seja uma forma de aliviar o sofrimento e propiciar mais funcionalidade. Mas, também, pode ser que não. 

O uso de toxina botulínica após um AVC

O AVC leva a destruição de células neurais, os neurônios, em várias áreas cerebrais, e isso pode levar a perda da capacidade de mexer uma parte do corpo, um membro ou um lado inteiro do corpo. Observe abaixo:

http://www.comawakening.com/spasticity_before.jpg
Observe a postura do hemicorpo direito deste paciente, que sofreu recentemente um AVC. Observe o braço para dentro, fletido e rodado para dentro, e a mão fechada com os dedos escondidos na palma da mão, além da perna rodada para dentro, o pé para dentro e o dedão para cima. Esta postura pós-AVC, classicamente chamada de postura de Wernicke-Mann, demonstra uma das sequelas mais importantes do AVC, e de várias outras doenças como tumores cerebrais, traumas cranianos e esclerose múltipla, a espasticidade.

Um membro é chamado de espático quando fica rígido, com pouca mobilidade, como se houvesse um elástico muito forte segurando o membro no local. A mobilização ou a tentativa de mobilizar o membro faz com que haja muita resistência deste, além de dor, muitas vezes intensa, e retorno do membro à postura espástica após a sua liberação.

A espasticidade, além de disfuncional, é esteticamente ruim. Fora isso, o membro espástico fica tenso, a mão acaba por não funcionar, mesmo havendo força residual pós-AVC, e a marcha fica comprometida.

Observe abaixo:


Este vídeo, tirado do Youtube, mostra uma marcha espástica do lado direito. Observe o braço direito do paciente, semelhante ao braço da foto acima. 

Há várias formas de tratamento desta sequela, que pode se desenvolver ao longo de dias ou semanas após um AVC. Entre as terapias mais importantes, citam-se:

1. A fisioterapia, obrigatória nestes pacientes para manter o membro flexível e evitar contraturas, encurtamento de tendões e lesões de articulações, que acabam necessitando de cirurgia para correção.

2. Uso de fenol, um tipo de álcool que lesa temporariamente os nervos, levando a fraqueza dos músculos inervados por estes nervos e melhora temporária da espasticidade, por meses, mas suficiente para que um trabalho de fisioterapia seja implementado. 

3. O uso de toxina botulínica (BnT). Esta medicação, purificada a partir da toxina produzida pela bactéria Clostridium botulinum, causadora do botulismo, age na junção entre o nervo e o músculo, levando a enfraquecimento temporário do músculo injetado. A ação inicia-se em cerca de 5 a 7 dias, e dura cerca de 2 a 4 meses, variando conforme a dose, locais de aplicação e peso/constituição do paciente. A BnT deve ser aplicada somente por médico experiente, e sua aplicação é feita diretamente no músculo acometido pela espasticidade.

O uso de BnT é considerado tratamento de escolha para espasticidade, pois auxilia na reabilitação do paciente através do enfraquecimento do músculo espástico, permitindo ao fisioterapeuta trabalhar os músculos  acometidos pelo AVC e a articulação doente, evitando-se contraturas e encurtamento dos tendões dos músculos. Na verdade, após a aplicação da BnT, deve-se iniciar imediatamente o tratamento fisioterápico. Caso a fisioterapia ainda não tenha se iniciado, o paciente (ou os familiares) deve começar a tentar mexer a articulação logo após a aplicação da BnT nos músculos acometidos, de forma lenta, gradual e indolor, pois isso permite, segundo estudos demonstram, a melhor difusão da toxina pela placa neural e melhor entrada da substância nos locais de ação.

Não adianta nada para um paciente com espasticidade aplicar BnT e não trabalhar o membro acometido com fisioterapia. Somente as duas ações em conjunto poderão levar a um resultado melhor e a um melhor prognóstico. Para quem quer ler mais, este artigo é uma ótima sugestão. Este outro artigo também pode ser interessante de ler. Ambos são brasileiros, e produzidos por fisioterapeutas.

Para quem quer saber mais sobre BnT, vá a estes links neste mesmo blog:

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4. Medicações - Várias medicações podem ser usadas no tratamento da espasticidade, como o baclofen, quer seja pela boca ou por bomba de infusão dentro do líquido espinhal (bomba de infusão intratecal), o diazepam, e outras medicações, que podem ser usadas isoladamente ou em associação. Mas sua ação pode não ser completa, pode levar a efeitos colaterais, e deve ser complementada com outros tratamentos.

5. Uso de órteses - Instrumentos como canaletas e gessos que auxiliam a perna/pé ou o braço/mão a ficarem em uma melhor posição, evitando as contraturas e diminuindo as doses. Veja abaixo:

http://img.medscape.com/fullsize/migrated/editorial/journalcme/2008/14829/zorowitz.fig13.gif

http://t2.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcRuAID0NjqHj71u_zWgRM31BK1zRj1ibQv-YfanADF6TCLMKG9a





Tratamento crônico do AVC e tratamento dos fatores de risco

Após a fase aguda de um AVC isquêmico, começa a fase de reabilitação e controle dos fatores de risco. Quando falamos em controle dos fatores de risco, falamos sobre:

1. Medir a pressão arterial e mantê-la controlada sempre, com dieta com pouco ou nenhum sal, consumo  regular de frutas, verduras e legumes, prática regular de atividade física, consumo de alimentos considerados cardio-protetores e cérebro-protetores em baixas quantidades, como azeite de oliva extra virgem, castanhas, chocolate amargo, e uso correto e regular das medicações para pressão alta prescritas pelo seu médico;

2. Medir e controlar a glicemia, através das mesmas ações acima, mais nenhum ou baixo consumo de açúcar, baixo consumo de alimentos calóricos, prevenção e tratamento da obesidade e uso das medicações de forma correta e regular;

3. Controlar o colesterol, com as medidas acima e o uso regular de quaisquer medicações que seu médico prescrever;

4. Parar de fumar e moderar ou parar o uso de álcool. O uso comedido de álcool, em especial na forma de vinho tinto seco, 1 cálice por dia, pode auxiliar, a depender da orientação de seu médico, no seu tratamento. Lembre-se que o álcool é uma droga, e como tal pode trazer sérias consequências se usado de forma desmedida. Fora isso, pelos seus efeitos hepáticos (no fígado), o álcool pode alterar o metabolismo e a respostas a várias medicações, e há certas medicações que não combinam com álcool.

5. Realizar exames de sangue periodicamente para verificar como estão os parâmetros metabólicos, como glicemia e colesterol, e verificar periodicamente como estão os rins e o coração. Há exames que o seu médico pode solicitar a você periodicamente para verificar isso. 

6. Manter uma dieta sempre bem equilibrada, e nunca abusar de alimentos que sejam calóricos, doces, gordurosos ou salgados. 

7. Seguir todas as recomendações do seu médico.

Fora isso, o paciente que apresenta alguma sequela, quer seja motora, sensitiva, da fala ou da linguagem, da visão ou da marcha, dispõem de alternativas para tentar melhorar os déficits e tentar retornar à vida ativa. 

Aqui, demonstra-se a grande e imprescindível necessidade dos seguintes profissionais:

1. Fisioterapeuta - A fisioterapia motora e respiratória auxilia na melhora progressiva da função dos membros acometidos por um AVC, auxilia na recapacitação do paciente a andar quando há déficit de marcha, e consequentemente no seu retorno à sociedade e à sua vida familiar e laboral. A fisioterapia ainda ajuda a mobilizar o paciente e evitar aquelas feridas que se formam quando a pessoa permanece muito tempo em uma mesma posição, as escaras de decúbito. A fisioterapia respiratória ajuda a manter o volume inspiratório, a capacidade de soltar o ar, expirar, e a soltar quaisquer secreções que fiquem nas vias aéreas, portanto evitando o acúmulo de secreções e pneumonias de repetição.

2. Fonoaudiólogo - A fonoaudiologia auxilia o paciente a voltar a falar, emitir sons inteligíveis e a voltar a se expressar. Há várias técnicas para isso, e a função deste profissional, dada a necessidade única da linguagem e da fala na sociedade, é imprescindível. Fora isso, a capacidade de engolir, a deglutição, que pode estar alterada após um AVC, pode ser trabalhada muito bem através de exercícios de fonoaudiologia.

3. Terapeuta ocupacional - A terapia ocupacional auxilia o paciente a retornar a sua rotina familiar e laboral, ajuda na recuperação de déficits motores e sensitivos, ajuda na melhora de alterações cognitivas, ou seja, das funções superiores como memória, reconhecimento espacial, nomeação e linguagem, além de outras funções. O terapeuta ocupacional é peça chave na recuperação de um paciente com AVC.

4. Nutricionista - Este profissional ajuda na elaboração de dietas personalizadas para cada paciente e cada problema, além de auxiliar a manter o paciente fisicamente em forma e evitar perdas nutricionais, déficits de vitaminas, especialmente naquelas pacientes que necessitam usar sondas de alimentação pelo nariz, as sondas nasoenterais, ou pelo estômago, as sondas de gastrostomia. 

5. Psicólogo - Manter o paciente focado no seu trabalho de reabilitação, além de diminuir a ansiedade, tratar a depressão e acabar com a sensação de culpa que pode ocorrer após um AVC é o trabalho deste profissional. Muitas vezes, sem um psicólogo bem treinado e informado no cuidado de pacientes com AVC, consegue-se pouco em matéria de recuperação, justamente por que o paciente acaba por não querer se ajudar, quer seja por culpa, por depressão pelo fato de não mais ser completamente independente devido ao AVC, ou por ansiedade pelo futuro. Tudo isso deve ser trabalhado pelo psicólogo. 

Com um tratamento intensivo, multidisciplinar, há ótimas chances de recuperação em uma boa parcela da população afetada por um AVC, mas claro que isso depende de vários fatores, e somente pode-se medir isso examinando-se cada paciente individualmente. 

segunda-feira, fevereiro 20, 2012

Tratamento agudo do AVC - Trombólise

O AVC não é algo estático no tempo, mas pode se modificar ao longo dos minutos ou horas, o que indica que há algo dinâmico na obstrução de vasos ou no sangramento cerebral. Ao mesmo tempo, quando o AVC tem início, pode-se alterar sua história natural através de tratamentos direcionados à causa do AVC. 

O AVC hemorrágico tem tratamentos que dependem da causa, localização e extensão da lesão, e por essa plêiade de possibilidades, acho melhor deixar comentários a esse respeito para consultas presenciais ou visitas médicas, quando podemos tirar todas as dúvidas dos pacientes e familiares sem causar mais questionamentos. 

Mas e quanto ao AVC isquêmico, o mais comum dos AVC's? Aqui vale a pena fazer alguns comentários a respeito do tratamento agudo, a trombólise

Quando um AVC se instala, o paciente e/ou seus familiares têm pouco tempo para agir para evitar ou diminuir ao máximo as sequelas da lesão. Se sabe-se exatamente a hora em que o AVC se iniciou (ou seja, o paciente estava acordado, estava bem e estava na presença de outras pessoas quando o quadro começou), agir rápido fica mais fácil. 

O problema é quando o paciente acorda com sintomas e sinais (não se sabe exatamente a hora de início do quadro) ou é encontrado com os déficits (ao mesmo tempo, não se sabe quando o quadro começou ao menos que o paciente esteja bem, consciente, orientado e saiba falar o que realmente aconteceu), e daí calcular o momento exato do início fica difícil. 

Mas qual a importância de saber isso? A importância encontra-se na existência de uma medicação que é dada no hospital, geralmente na sala de emergência, pela veia, até 4,5 horas do início do derrame para tentar salvar o tecido que foi lesado e diminuir ou evitar as sequelas. E somente pode ser administrada até 4,5 horas do início do AVC, pois a partir deste tempo, as complicações como sangramentos cerebrais só aumentam.

O r-TPA ou alteplase é a medicação que é usada para dissolver o coágulo formado na circulação por ocasião do AVC, e tentar fazer com que o sangue volte a circular pela área isquemiada. E é necessário rapidez de ação para fornecer isso ao paciente. 

O paciente que chega logo do início dos sintomas tem mais chance de melhora que o que chega quase no final do tempo limite. Portanto, rapidez e ação, agilidade, são imprescindíveis. Aguardar a melhora dos sintomas, dos déficits de um AVC, não é sábio, e o ideal é correr para um hospital. 

Esta medicação somente deve ser administrada em casos de AVC isquêmico, e hemorragia cerebral é contra-indicação absoluta a isso. Logo, fazer a tomografia na chegada do paciente é absolutamente necessário. O paciente tem de estar com a pressão controlada, e se não estiver, ela será controlada antes da medicação. A glicemia necessita estar controlada, nem muito baixa (um caso de queda de glicose no sangue, hipoglicemia, pode simular um AVC, sabia?) e nem muito alta, e isso deve ser controlado na sala de emergência também.

O paciente tem de fazer exames de sangue para saber como está sua coagulação e seu hemograma, ou seja, se há alguma reação do corpo que contra-indique a aplicação da medicação.

Como o r-TPA pode raramente dar sangramento cerebral, o paciente necessita ser bem triado, bem escolhido, para receber a medicação. Nem todo paciente com AVC isquêmico vai receber o r-TPA, e o médico da emergência vai conversar com os familiares e/ou o paciente, se estiver acordado e falando, para verificar se há alguma coisa que impeça a realização do procedimento. Isso por que há pequenas, mas potenciais, chances de haver sangramento cerebral durante ou após a infusão da medicação, o que pode piorar a evolução do quadro. O médico da emergência explicará tudo a você e a seus familiares. 

Vários estudos têm demonstrado a eficácia e a segurança do r-TPA na melhora dos pacientes com AVC. Um paciente com todas as indicações e nenhuma contra-indicação ao procedimento tem altas chances de melhora. Falo em chances por que alguns pacientes podem não apresentar aquela melhora esperada, e outros podem sair do hospital sem sequelas, como o próprio escritor desde artigo já viu ocorrer. 

Portanto, não aguarde a melhora espontânea de um AVC em casa. Caso um quadro desses venha a ocorrer, vá o mais depressa possível ao hospital. Essa é a melhor, e talvez a única, chance de melhora dos déficits e retorno a uma vida normal. 

Como prevenir um AVC

Este tópico já foi discutido anteriormente. Leia aqui para conhecer os meios de prevenção de um AVC.

Sintomas do AVC - Tudo o que vc precisa saber

Um AVC pode levar a vários sintomas e sinais, muitas vezes tão sutis que somente médicos bem treinados conseguem distingui-los. Mas esses casos são exceção, e a regra é mais simples. Um AVC, tanto isquêmico como hemorrágico, pode levar aos mesmos sintomas, e não é possível distingui-los com certeza sem uma tomografia de crânio.

Os sintomas e sinais de um AVC independem da idade, do sexo e da raça do paciente. Assim, jovens de 15 anos com um derrame causado, por exemplo, por anemia falciforme grave, ou um idosos de 80 anos com AVC por pressão alta, podem ter os mesmos sintomas. O que determina os sintomas de um AVC são a localização e o tamanho da lesão.

Os sintomas são geralmente súbitos, começam de forma rápida, e raramente vão se desenvolvendo ao longo de dias. E é essa rapidez de início que distingue um AVC de outras doenças, apesar de doenças inflamatórias e infecciosas poderem também ter início abrupto. Dor de cabeça, cefaleia, ocorre ocasionalmente logo antes ou juntamente com os déficits (sintomas e sinais), e um quadro de cefaleia de longa duração, como na enxaqueca ou na cefaleia tipo tensional, não deve preocupar quanto à existência de um AVC, pois este é um quadro, como já dissemos, abrupto, imediato, e não algo que se desenvolve ao longo de dias, meses ou anos. 

Observe abaixo:

http://images.sodahead.com/slideshows/000004873/3050679786_human_anatomy_brain_36181850243-36181881188_xlarge.jpeg
Esta é uma figura do cérebro vista de dentro para fora (esquerda) e de fora para dentro (direita). O cérebro é grosseiramente dividido em córtex cerebral, substância branca cerebral (juntos formam os lobos), núcleos basais e tálamo, cerebelo e tronco cerebral. Um derrame pode afetar cada uma destas diferentes áreas. Ainda mais, dentro de cada área, há subdivisões, como por exemplo o córtex, que como visto na figura da direita, pode ser dividido em córtex frontal, parietal, temporal, occipital e insular. Os núcleos basais podem ser divididos em vários núcleos diferentes. O cerebelo tem divisões que cuidam, cada uma, de uma função diferente. E o tronco pode ser dividido em mesencéfalo, ponte e bulbo, cada um com várias regiões. Logo, há uma multidão de sintomas diferentes que um derrame pode dar. 

Mas há um conjunto de sinais e sintomas que todo mundo deve saber e conhecer, por que são comuns à maior parte dos AVC's. Antes de começarmos, somente um adendo. Um sintoma é algo que se sente sem se ver ou palpar, como uma dor ou febre. Já um sinal é algo palpável e visível, como uma massa, uma mancha ou uma fraqueza.

1. Confusão mental - Uma pessoa que antes estava ótima, e de uma hora para outra fica confusa, não "fala coisa com coisa" pode estar tendo um AVC. Eu disse pode! Há vários motivos para uma confusão mental súbita.

2. Fala arrastada - A fala enrolada, arrastada ou empastada, chamada de disartria, é comum à maior parte dos AVC's, e nestes casos ocorrem de forma súbita, de uma hora para outra.

3. Perda da linguagem - Afasia, a perda da capacidade de comunicação, ocorrendo subitamente, é comum a AVC's que acometem o córtex cerebral do lado esquerdo do cérebro.

4. Perda de força de um lado do corpo - A hemiparesia, ou hemiplegia quando a perda é completa, geralmente corresponde a um AVC do lado contrário do cérebro, e é comum à maior parte dos AVC's.

5. Perda de sensibilidade em um lado do corpo - A hemihipoestesia é, como a hemiparesia, comum a boa parte dos AVC's, e ocorre do lado contrário à lesão cerebral.

6. O famoso desvio de rima labial - Este sinal corresponde à hemiparesia acometendo a face do mesmo lado do resto do corpo, e leva ao desvio da boca para um lado ou para outro.

Observe abaixo:

http://www.thefloatingfrog.co.uk/frog-blog/wp-content/uploads/2009/03/mainfast-500x176.jpg
Esta é uma figura de uma propaganda americana sobre AVC. Observe a segunda figura da esquerda para a direita. Há uma fraqueza, paresia, da face do lado esquerdo. Observe ainda o alerta sobre braços (dificuldade para movimentá-lo, mas pode ser somente a perna, ou mais comumente os dois), e a fala arrastada.

E há outros sintomas de um AVC?

Sim, há vários outros, menos comuns, e muitas vezes somente visíveis para um médico treinado.

Entre eles, podemos citar:

a. Crises epilépticas - Ou convulsões, quando vêm com abalos e mordedura de língua, podem ocorrer em alguns tipos de AVC, mas são mais frequentes nos hemorrágicos. Pacientes que nunca tiveram crises epilépticas, e de repente têm a primeira crise, especialmente quando depois dela aparecem os sinais mais importantes de derrame descritos acima, podem estar tendo um AVC.

b. Incoordenação - Pode ocorrer em AVC's de cerebelo, tronco cerebral ou outras localidades.

c. Visão dupla ou diplopia - Pode ocorrer em AVC's de tronco cerebral. Leia o tópico sobre diplopia (aqui) para saber mais.

d. Disfagia - Perda ou dificuldade de engolir, pode ocorrer com AVC's de tronco, derrames mais extensos ou lesões múltiplas (vários AVC's seguidos).

e. Perda da visão de um lado do olho - A hemianopsia, quando há perda de uma parte do campo de visão de um olho, ou a amaurose, quando há perda da visão completamente de um olho, podem ser sintomas de AVC.

E outros sinais e sintomas menos comuns e mais difíceis de interpretar sem o conhecimento adequado.

E por que é necessário saber isso?

Para melhor diagnosticar um AVC em casa, nos eu parente, amigo ou em você mesmo, e agir imediatamente. Esperar os sintomas melhorarem não é sábio, e o mais correto é correr para um hospital. Há muitos pacientes que têm os sintomas típicos de um AVC e vão deitar achando que vão melhorar. Apesar de algumas vezes realmente melhorarem (e a isso chamamos de AIT, ataque isquêmico transitório, quando o derrame é temporário, dura em geral menos de 1 hora, mas é tão grave quanto um AVC por que é um prenúncio de um AVC maior que pode ser definitivo), na maior parte das vezes não melhoram, e se tivessem ido ao hospital na hora, poderiam ter sido ajudados e estarem sem déficits agora. 

Por isso é tão importante saber isso. A ação rápida é o meio mais eficaz de diminuir as sequelas quando um AVC se instala.

domingo, fevereiro 19, 2012

Tipos de AVC

Um AVC pode ser classicamente dividido em dois tipos, isquêmico e hemorrágico. 

O AVC isquêmico (ou AVCI) é quando há uma obstrução de um vaso em algum lugar do cérebro. Neste caso, ocorre a isquemia, ou seja, há morte neuronal por falta de sangue e nutrientes para os neurônios e suas células de sustentação, as células da glia. Este tipo de AVC responde por mais de 85% de todos os AVC's no mundo.

Observe abaixo:

http://www.igc.gulbenkian.pt/sites/soliveira/img/trombose.jpg


No AVC isquêmico há o que chamamos de área de penumbra, ou seja, uma área ao redor da área já em processo de morte onde a restauração rápida do fluxo de sangue pode levar a recuperação completa ou quase completa do tecido cerebral, limitando a área de morte e consequentemente as sequelas. 

Observe abaixo: 

http://www.radiologyassistant.nl/images/thmb_483fa7d940d4bpenumbra2.jpg
Dead tissue é o tecido morto, já isquemiado. Observe a área de penumbra, que sempre é maior que a área definitivamente lesada, e pode ser recuperada desde que haja restauração do fluxo de sangue para esta área. E isso pode ser conseguido, ou naturalmente com a recanalização, reabertura do vaso obstruído, ou através de um medicamento administrado no hospital chamado de alteplase ou r-TPA, a trombólise, sobre a qual falaremos após. 

Há exames que conseguem detectar esta área de penumbra, ou seja, distinguir a área isquemiada da área mal perfundida, que ainda pode ser salva. Existe a ressonância magnética de perfusão, que permite visualizar esta área de penumbra e distingui-la da área isquemiada.

E há também o AVC hemorrágico, menos frequente mas tão importante quanto. No AVC hemorrágico, ou AVCH, ocorre a ruptura de uma estrutura, ou de um vaso, ou de uma malformação vascular, levando ao extravasamento de sangue no cérebro (parênquima cerebral ou tecido cerebral). 

Observe abaixo:

http://lnveaunifeso.net84.net/index_arquivos/avch-capinternaelentiforme.jpg
Nesta figura, a área esbranquiçada é sangue no cérebro. O AVCH pode, assim como o AVCI, assumir várias morfologias diferentes, a depender do local e do tamanho do hematoma. 

A causa mais importante dos AVCH's é a pressão alta, mas abuso crônico de álcool, trombose de veias cerebrais, ruptura de malformações e aneurismas cerebrais, problemas crônicos de fígado e alterações da coagulação também pode levar a este quadro.

Aqui o sangue causa compressão do parênquima ao redor, deslocamento de estruturas, o que pode causar grandes problemas, obstrução do fluxo de líquor quando o sangue entra nos ventrículos, e pode levar aos mesmos sintomas do AVCI. 

Observe abaixo:

http://www.geocities.ws/neurobp/AVCH_2.1.jpg
Neste quadro extremamente grave, há a formação do hematoma no tálamo à direita (círculo na imagem à direita) e extravasamento do sangue para os ventrículos (hemoventrículo), levando a aumento da pressão cerebral e hidrocefali (alargamento dos ventrículos). 

Não é possível diferenciar um AVCI do AVCH somente com bases clínicas, sem uma tomografia de crânio, por que os sintomas se parecem muito, e não há uma constelação de sintomas que seja somente de um ou de outro tipo de AVC.

Derrame ou AVC

Vamos falar sobre uma das maiores causas de morte e morbidade (incapacidade) no Brasil e no mundo, o AVC.

AVC significa Acidente Vascular Cerebral, e é a mesma coisa que derrame. O AVC não é doença de idoso, como era no passado, e hoje cada vez mais pessoas jovens abaixo de 40 anos aparecem nos pronto-socorros com sintomas e sinais de AVC.

Há o que chamamos fatores de risco para os derrames, ou seja, condições, hábitos e doenças que predispõem e aumentam as chances de uma pessoa ter um AVC. E quais são os maiores fatores de risco para um AVC?

1. Hipertensão arterial - A pressão constantemente alta e mal controlada é a maior causa de derrames no mundo. A pressão fica alta por vários meios, mas os maiores vilões aqui são a obesidade e a placa de colesterol, as famosas placas de ateroma, que se depositam nos vasos e os tornam menos elásticos, ou seja, mais rígidos. Os vasos ficam mais tensos, e o coração é obrigado a fazer mais e mais força para mandar o sangue para os órgãos e para os membros/cabeça. Daí a pressão aumenta. Há outras causas menos frequentes para o aparecimento de pressão alta, como doenças de rim (as nefropatias crônicas) e um tumor que aparece no abdome, o feocromocitoma, que produz substâncias que aumentam a pressão arterial. Além disso, problemas de tireóide como o hipertireoidismo podem desencadear pressão alta. 

2. Diabetes - O excesso de glicose no sangue causado por vários motivos, sendo o principal a obesidade e a genética, levam a aumento na excreção de insulina, desencadeando um círculo vicioso de aumento de peso e excesso de glicose sérica (glicemia). Isso leva a cada vez mais destruição dos pequenos vasos dos nervos, vasos dos membros, e obstrução dos vasos das pernas e da cabeça, podendo levar ao AVC.

3. Obesidade - É talvez a causa principal de todos os males adquiridos no mundo. A obesidade, hoje já definida como um quadro de inflamação e produção de hormônios pelas células gordurosas, leva a lesão dos vasos e acúmulo de substâncias deletérias nas suas paredes, podendo levar à obstrução de vasos e à lesão vascular, com consequente formação de coágulos que migram (tornam-se êmbolos) para vasos mais distantes causando obstrução e derrame ou lesão vascular de membros.

4. Tabagismo (fumo) - Antes considerado hábito elegante, o fumo de cigarro, cigarrilha, cachimbo ou narguilê cada vez mais associa-se à lesão vascular pelas conhecidas ações dos vários produtos presentes nestes objetos. A produção de produtos que lesam o endotélio (a camada mais profunda e mais importante do vaso) acaba por levar à formação de placas de ateroma e trombos (coágulos), além da conhecida ação sobre as células podendo levar a várias formas de cânceres.

5. Uso de álcool em excesso - O uso de álcool leva a várias consequências, como lesão dos vasos, lesão do coração (cardiopatia alcoólica), lesão direta sobre o cérebro, lesão do fígado e criação de ambiente propício para a formação de hemorragias cerebrais.

6. Sedentarismo - A falta de atividade física regular leva à obesidade e a todas as consequências descritas acima.

7. Causas mais raras - Genética (há várias doenças genéticas hereditárias, e portanto inevitáveis, como a doença de Fabry e CADASIL que podem levar a derrames precoces e múltiplos), doenças como o feocromocitoma, crises de enxaqueca com aura não tratadas, e uso de anticoncepcionais em mulheres com fatores de risco para derrame, como pressão alta e tabagismo. Neste caso, se você usa anticoncepcional, é hipertensa e/ou fuma, NÃO pare o anticoncepcional sem falar com seu ginecologista e, talvez, um neurologista.

No próximo tópico, falaremos dos tipos de AVC.

sexta-feira, fevereiro 17, 2012

Os nervos do braço

O braço é inervado por um conjunto de nervos que chamamos coletivamente de Plexo Braquial. Um plexo é um conjunto de nervos grossos que saem imediatamente da medula, e que dão origem a vários outros nervos menores que seguem para os membros e tronco. Há o plexo cervical no pescoço, o braquial no braço, e o lombo-sacral no abdome, pelve e perna.

Observe abaixo uma figura do plexo braquial. 

http://t3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcROmX8BJhy16FxX_ZFpDHuwk3XKyuxwWEU4uSA_Ah4uhjx5CQBd-g
O plexo dá origem a vários nervos, que vão descendo pelo braço e antebraço até a mão, sendo que cada segmento é suprido por um nervo distinto. Os nervos podem ser sensitivos e/ou motores. Os sensitivos inervam a pele e os motores inervam os músculos. A maior parte dos nervos é mista, isto é, sensitiva e motora. Poucos são puramente motores e poucos puramente sensitivos.

Observe abaixo um braço com desenhos demonstrando as áreas de inervação de cada segmento.

http://3.bp.blogspot.com/_k7-6U8NCBrY/TJQl8Jr4IQI/AAAAAAAABFI/4Ai0zzycKdc/s1600/dermatomos.JPG
E quais são os principais nervos do braço? Vamos citar os mais importantes, mas há vários mais nervos do que os que vamos comentar aqui.

1. Axilar - O nervo que inerva a pele sobre o ombro, e que inerva o músculo deltóide, o músculo do ombro.


O nervo axilar é demonstrado na figura sob o número 1, e ele passa atrás do osso do braço, o úmero, e pode ser comprimido aqui por acidentes, traumas, quedas, fraturas do úmero.

2. Musculocutâneo - Nervo que tem esse nome por ser misto (sensitivo e motor), e inerva o bíceps braquial ( o músculo do muque). 

http://www.highfive.me.uk/Resources/Anatomy/Nerves/All.jpg

3. Nervo mediano - Observe a figura acima. Observe o nome Median Nerve. Esse é o nervo mediano, o nervo mais importante do braço, responsável pela força de preensão da mão. Ela também dá a sensibilidade para a palma da mão, e é o nervo acometido na síndrome do túnel do carpo (Veja aqui para saber mais). Esse é o nervo que faz muita gente acordar de madrugada com a mão dormente, e tendo de balançar a mão para melhorar. Isso ocorre por que o nervo é comprimido, ou no antebraço, ou no punho, mais frequentemente.

4. Nervo ulnar - O nervo ulnar é o nervo que é comprimido quando você apoia seu cotovelo em uma mesa e sente aquele choque correr pela parte de dentro de sua mão, ou quando leva uma pancada no cotovelo. Ele pode ser comprimido em acidentes e traumas também.

http://boliche.files.wordpress.com/2010/06/nervo_ulnar_cotovelo.jpg

Quer sentir o nervo ulnar? Coloque seu dedo no cotovelo, entre os dois ossos da parte de dentro do cotovelo. Aperte com delicadeza, e você sentirá um choque na parte de dentro da mão. Esta é a sensação de compressão deste nervo.

5. Nervo radial - O nervo responsável pela extensão da mão. Você alguma vez acordou com a mão caída e um formigamento no dorso da mão, ficou desesperado, mas o formigamento e a fraqueza desapareceram devagar? Isso pode ter sido paralisia do nervo radial, geralmente por compressão (dormir em cima do braço ou na borda da cama com o braço pendendo para fora). Dormir sentado em banco de praça com os braços para trás pode levar a esta paralisia, o que levou os pesquisadores a chamarem esta paralisia de "paralisia do sábado à noite".

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segunda-feira, fevereiro 13, 2012

O exame neurológico

A neurologia é uma subespecialidade da clínica médica, o que significa que o neurologista é um clínico mais especializado. Um bom neurologista conhece muitas coisas além da neurologia, e a bem da verdade, necessita aprender clínica médica para exercer uma boa prática neurológica.

Exemplifico. Um paciente pode apresentar uma doença neurológica que é consequência de uma doença cardíaca, como uma fibrilação atrial, ou uma doença renal, como uma acidose tubular, ou mesmo de uma doença do aparelho digestivo, como a doença celíaca. Para fazer estes diagnósticos mais precisamente, saber o que prescrever ao paciente, conhecer as consequências dos tratamentos, e saber como seguir o paciente, o neurologista precisa saber clínica médica. 

E um bom neurologista sabe como tratar uma verminose, uma gripe, uma crise de asma (bronquite), uma insuficiência cardíaca descompensada ou uma gastrite. Mas acabamos por solicitar avaliação e acompanhamento dos outros colegas por necessidade, muitas vezes, de uma avaliação mais minuciosa.

Da mesma forma, um bom clínico geral sabe diagnosticar e tratar uma enxaqueca, um derrame ou uma polineuropatia diabética, mas a necessidade de uma avaliação e um acompanhamento mais rigoroso exige, mais cedo ou mais tarde, um neurologista.

O neurologista, como médico e clínico, faz a avaliação médica como todos os outros médicos. Há a anamnese, a história clínica propriamente dita, onde o paciente conta o que sente nas próprias palavras e depois é interrogado de forma dirigida pelo médico. Para saber conduzir uma anamnese de forma a dar um diagnóstico correto, o neurologista precisa saber o que está procurando, e conhecer os sintomas e sinais das doenças que acredita estarem acometendo os pacientes. O médico que não sabe o que procura não vai 
compreender o que acha. 

A história neurológica, a anamnese, é responsável por muito dos diagnósticos em neurologia, e médicos experientes que sabem tirar uma boa história clínica conseguem dar diagnósticos precisos somente por ela. Em toda a clínica médica isso é uma verdade. Mas para dar um bom diagnóstico, fonte de todo bom tratamento, o médico tem de conhecer o paciente, a doença que o acomete, seus hábitos, as medicações que usa, seus costumes e algo de sua vida pessoal, além da história familiar, o que se consegue durante a anamnese bem feita. 

Saber direcionar a história, saber por onde levar o paciente para nos dizer o que queremos ouvir, é uma arte que temos de dominar em um mundo médico cada vez mais tomado por aparelhos e exames. E os exames nada são sem uma boa anamnese, por que sem esse porém, podemos solicitar exames desnecessários, e acabar diagnosticando coisas erradas, ou vendo alterações insignificantes em exames mal solicitados e achando que estas alterações são a causa dos problemas.

Bem, falamos extensamente da anamnese em neurologia. Mas e o exame neurológico? Quais suas partes e sua importância?

O exame sempre começa na sala de espera, dizem os livros especializados, e um bom neurologista também é um exímio observador. O paciente chegando ao consultório, sentando-se, levantando-se, apertando a mão do médico, sendo visto entrar no consultório, tudo isso diz muito para o exame, pois aqui, ao natural, o médico pode ver a postura do paciente, se há movimentos involuntários ou lentidão dos movimentos, se o paciente tem coordenação normal ou não, se a marcha dele é normal ou não, se ele precisa de ajuda para fazer coisas simples como se levantar de um sofá ou uma cadeira. A voz do paciente também auxilia muito quando este fala com o médico.

O exame formal se inicia com o exame geral, como tomada da pressão, pulso, verificação da respiração. O coração, os pulmões, o abdome e os membros podem ser examinados, na dependência do tempo que se dispõe para o exame (nem sempre tudo é perfeito, e os médicos mais atarefados podem ir direto ao exame direcionado pela história).

A avaliação neurológica propriamente dita começa pela verificação dos músculos e de sua força, para a qual dispõe-se de várias técnicas. Depois, verifica-se os reflexos dos membros com o martelinho (leia mais aqui), parte do exame considerada a mais importante. Depois, o médico testa o equilíbrio, a marcha e a coordenação do paciente.

Após tudo isso, que pode demorar pouco ou muito, a depender de muitas variáveis, testa-se a sensibilidade da face, do tronco e dos membros, e há várias modalidades, como a sensibilidade térmica (calor/frio), tátil (toque), dolorosa, e a propriocepção (capacidade de se orientar no espaço com os olhos fechados) e palestesia (leia mais aqui).

Depois vem o exame dos nervos cranianos. Pode-se testar o nervo olfatório, o nervo óptico, a movimentação dos olhos (três nervos cuidam disso, o oculomotor, o troclear e o abducente), a sensibilidade da face (nervo trigêmeo), a motricidade da face (nervo facial), o labirinto, a motricidade e sensibilidade da parte de dentro da boca, a motricidade do pescoço e da língua.

O exame todo pode durar alguns minutos, quando se é objetivo e direcionado pela história, ou meia hora, quando se é minucioso. Mas nem sempre é necessário essa minúcia toda, e somente o médico neurologista que atende o paciente sabe quanto tempo tem e precisa para examinar o paciente.

Mas o que falo para meus residentes sempre é o seguinte: Se você dispõe de X minutos para tirar a história e examinar o paciente, dê preferência à história clínica, a anamnese, que é o mais importante, é o que dá o diagnóstico, e use mais da metade do tempo para ela.



domingo, fevereiro 12, 2012

Tremor essencial

Se você tem tremor já há bastante tempo, digamos, há anos, e que piora quando você vai escrever, comer ou tomar aquela xícara de café, você pode ser portador(a) da desordem de movimento mais comum do mundo, o Tremor Essencial. Mas o que é isso?

Tremor é toda oscilação de uma parte do corpo, quer seja de um membro, como um braço ou uma perna, do pescoço, da mandíbula, da língua, etc... . Um tremor pode ter várias causas diferentes, mas várias mesmo, a maior parte delas benigna.

Assim, podemos tremer quando nervosos, quando bebemos muito café, guaraná em pó para ficarmos acordados à noite, ou energéticos. Podemos tremer quando ansiosos, como antes de uma prova, ou quando seguramos algo pesado nas mãos. No entanto, há causas mais graves, como a doença de Parkinson, lesões cerebrais ou doença de Wilson (leia aqui para saber mais). Hipertireoidismo, quando a tireoide funciona mais que o normal, pode levar também a tremor.

Mas há uma causa de tremor que não é grave, mas incomoda, que é o tremor essencial. Essencial é termo usado para condições ditas idiopáticas, isto é, sem causa definida ou conhecida. O tremor essencial é tremor dito de postura e cinético, ou seja, piora quando seguramos algo, quando mantemos os braços estendidos, ou quando levamos algo à boca ou tentamos pegar algo. Mas diferente do tremor cerebelar, que piora muito com a ação, e leva também a incoordenação, algo que o tremor essencial não produz.

O tremor essencial pode começar na infância, mas é muito mais comum que se inicie na vida adulta, lá pela 4ª década de vida (30 a 40 anos de idade). Em metade dos casos, há história familiar, com pais/tios/avós ou irmãos com o mesmo quadro, mesmo não sendo da mesma intensidade. E em metade dos casos, o tremor responde de certa maneira ao uso de álcool, mesmo em baixas doses, mas isso não quer dizer que o álcool deva ser usado para seu tratamento! NÃO!! Álcool não é tratamento para nada. Mas se você usa álcool no fim de semana, de vez em quando, observe se o uso melhora o tremor, e se sim, relate isso ao seu médico.

Como se faz o diagnóstico desta condição? Através do exame clínico e da história do paciente. Não há exames que detectem o tremor essencial. Mas seu médico poderá pedir exames de tireoide, para descartar hipertireoidismo, exames de sangue e uma ressonância de crânio para afastar causas mais graves de tremor. A eletroneuromiografia pode detectar um tremor de 8 a 12 oscilações por segundo (Hertz ou Hz), o que pode ajudar na melhor definição do tremor quando os outros exames são normais e o exame clínico sugere tremor essencial. 

O quadro é grave? Não! Mas alguns pacientes podem ter piora progressiva, mas leve ao longo do tempo, com o passar da idade.

O tratamento é vasto, e várias drogas podem ser usadas, mas o médico neurologista costuma prescrever medicação quando o tremor atrapalha o paciente, ou quando o paciente quer algo para tentar amenizar o tremor. Não há cura, pois em 50% dos casos a causa está nos genes, é genética.

Terapias alternativas podem ser usadas para tratar ansiedade e ajudam a amenizar o tremor. Quanto a medicações, somente seu médico pode conversar isso com você.

domingo, fevereiro 05, 2012

Pressão alta e o risco de derrame cerebral.

Esse assunto é tão importante que merece um comentário a parte. Frequentemente, nós neurologistas nos deparamos com pacientes que apresentam derrames ou lesões cerebrais, por vezes múltiplas, nas imagens de tomografia ou ressonância magnética, e cujo único fator de risco é pressão alta (hipertensão arterial).

Sabe-se que a hipertensão arterial não controlada é o fator de risco mais importante para derrames e lesões cerebrais vasculares. E a explicação é simples. Imagine um fluxo de água que vem em pulsos, batendo contra o cano por onde ele corre. Imagine também que esses canos são elásticos, e se distendem quando a água bate contra eles, de forma elástica, perfeita. Agora, imagine que a água agora vem com força ainda maior, como se a bomba que estivesse fazendo-a se mover funcionasse com força muito superior à normal. E imagine ainda que, juntamente com tudo isso, o caso começasse a ficar menos elástico, por que a água está destruindo sua elasticidade pela violência com que bate contra ele. E ainda, o cano começasse a acumular sujeira e mais sujeira em suas paredes, contribuindo para a perda da elasticidade.

Imaginou tudo isso? Pois é, esse é o caso de seus vasos sanguíneos. Eles são os canos, a bomba é o coração, a sujeira que se acumula na parede são as placas de gordura, e a água a correr é o sangue. E isso tudo o que eu falei não é invenção, isso acontece mesmo. 

Você já observou também que a pressão arterial é composta de dois números? Há um número grande que vem primeiro, a que chamamos de máxima, e um número pequeno, chamado de mínima. Por exemplo, se sua pressão é dez por oito (10/8), sua máxima é 100 milímetros de mercúrio (mmHg) e sua mínima é 80 mmHg. A pressão normal deve ir até 12/8 ou 120/80 mmHg. Acima disso, podemos considerar pressão normal alta a alta. E já temos fatores de risco para derrames.

O número grande, a máxima, corresponde à pressão que o coração exerce para jogar o sangue para a frente, e a mínima corresponde à pressão que a resistência dos vasos (sua elasticidade, ou falta dela) oferece à passagem do sangue por eles. Pressão alta significa que o coração está tendo que jogar sangue com mais força para manter a circulação, e que os vasos estão oferecendo resistência cada vez maior aos sangue. Assim, os vasos são lesados, e o coração acaba por aumentar de tamanho, ficando fraco e com áreas inativas ou hipoativas, prováveis áreas de lesões ou infartos, e sobrevém a insuficiência cardíaca, com falta de ar fácil, dificuldade para ficar deitado, água nos pulmões, aumento do fígado e inchaço nas pernas. Além disso, o aumento do coração pode levar a defeitos do ritmo cardíaco, as arritmias, sendo a mais comumente associada a derrames a fibrilação atrial (leia aqui e aqui para saber mais). 

A pressão alta é considerada a assassina silenciosa, por que ela não dá sinais de que existe. Você vai descobrir em uma consulta de rotina ou se tiver alguma coisa, como um derrame ou um infarto. E mais, assim que começar a tomar suas medicações, elas devem ser tomadas PARA SEMPRE. Hipertensão arterial não tem cura, tem tratamento. Não tem como trocar seus vasos. 

Mas há os pacientes mal informados ou mal orientados que ao verem que sua pressão está normal, param os remédios; e sofrem com as consequências, sempre desastrosas. Claro que a pressão está normal, o remédio está claramente funcionando, e está ajudando. Mas se você parar com as medicações, claro que a pressão vai subir de novo, e daí temos problemas sérios. 

E qual a importância do controle da pressão para a prevenção de derrames? Há dois tipos de derrames, os isquêmicos, quando uma parte do cérebro é lesado por falta de sangue por entupimento de um vaso, e este é o mais comum, e o hemorrágico, quando um vaso se rompe, e o sangue extravasa para o cérebro. 

Nos dois casos, o fator de risco mais comum é a pressão alta, E a pressão alta pode causar lesões nos vasos, que acabam acumulando sujeira em suas paredes, a placa de gordura, e acabam ficando lesados; além dos mais, coágulos de sangue (vermelhos) ou de plaquetas (brancos) se acumulam nos vasos levando a obstrução; ou estes coágulos viajam de uma artéria a outra como êmbolos, e vão obstruir a passagem de sangue lá em cima. Ou a pressão alta faz uma artéria literalmente se romper, liberando sangue para o cérebro e levando a lesões.

Observe abaixo: 

http://4.bp.blogspot.com/-b4RCJC5YZqM/TeWqb9KvZqI/AAAAAAAAAEg/HPGHaf3N-Iw/s1600/tops-de-derrame-avc.jpg
Figura mais ilustrativa do que essa eu nunca vi.

Pressão alta responde por 80% dos derrames no mundo (não é uma cifra alta?), e 80% dos derrames são isquêmicos. 

E o que fazer para evitar um derrame?
1. Evite ter pressão alta, alimentando-se de modo saudável, evitando fast food, evitando muito sal na dieta e açúcar/gordura, praticando atividades físicas regulares e evitando a obesidade.
2. Se você tem pressão alta, alimente-se de modo saudável, sem ou com pouco sal na dieta, pratique atividades físicas regulares, e tome suas medicações. Nunca pare suas medicações para pressão, mesmo se a pressão estiver normal. Isso que dizer que elas estão funcionando.

sábado, fevereiro 04, 2012

Dor

A sutileza do título não se relaciona com a gravidade da queixa. Dor é algo que não conseguimos descrever, é uma sensação desagradável, subjetiva e por isso mesmo incapaz de ser apreendida em sua totalidade pelo médico. Não vemos a dor, vemos quem sente dor, quem sofre, e pelas queixas e faces, conseguimos refinar e destilar um pouco da sensação que aflige o sofredor.

Há várias escalas para medir dor. Tentamos, nos médicos, o mais objetiva e rapidamente possível graduar a dor a fim de oferecer um alívio ao paciente que seja proporcional à queixa. Mas falhamos quando achamos que temos conhecimento do quanto o paciente sofre, pois quando o assunto é dor, só conhece o sofrimento quem sente. Já orientava Hipócrates, o suposto pai da medicina, lá nos idos da Grécia clássica, que só podia tratar uma doença quem a conhecesse, ou seja, quem já a tivesse tido em suas carnes.

Assim como há vários meios de se mensurar a dor, há várias dores. A dor pode ser classificada pelo local que atinge: dor de cabeça (cefaleia), dor lombar (lombalgia), dor da coluna cervical e do pescoço (cervicalgia), dor da coluna dorsal (dorsalgia), dor no tórax e no peito (dor torácica), dor abdominal, dor na pelve (dor pélvica), dos nos membros. A dor pode ser multifocal e mesmo generalizada, esta grande fonte de incapacidade.

A dor pode ser aguda ou não. E aqui, largamos mão da poesia e adentramos na ciência.

Temos no corpo alguns tipos de fibras que carreiam dor, e que levam o estímulo doloroso ao cérebro para que possa senti-lo e interpretá-lo. As fibras mais relacionadas à dor são as fibras chamadas de Aδ (A delta) e as fibras tipo C. O que as diferencia?

Muito bem, vamos falar rapidamente sobre dois assuntos que já foram falados neste blog, condução saltatória e mielina. 

Condução saltatória é o modo mais rápido de transmissão de impulsos elétricos pelos nervos. Ao invés de correr toda a extensão de um nervo, que pode medir vários centímetros de comprimento, um impulso literalmente salta de um local ao outro em uma direção do nervo. E isso somente ocorre nas fibras cobertas de mielina, que é um conjunto de substâncias ditas lipofílicas, ou seja, que atraem gordura, sendo logo hidrofóbicas, ou seja, que repelem a água. A mielina age como uma fita isolante, isolando a eletricidade dos nervos que permanece nele e não se dispersa.

Observe abaixo:

http://2.bp.blogspot.com/_CmNWb6QZYzI/TCib97e0sTI/AAAAAAAAAKU/KX3bsvIaH2E/s1600/neurnio.gif


Os nós neurofibrosos são chamados de nodos de Ranvier, e contêm grandes quantidades de canais de sódio, que permitem a condução do impulso elétrico. Logo, o impulso que trafega nestas fibras o faz com altíssimas velocidades. 

Observe um vídeo do Youtube sobre a condução saltatória. O vídeo está em inglês, mas o que vale são as imagens.


Muito bem. E o que isso tem a ver com dor? Lembra das fibras Aδ? Elas são assim, mielinizadas, e têm condução saltatória. Logo, a dor que elas carreiam é a dor aguda, bem localizada, súbita.

Já as fibras C não são mielinizadas, e a condução é contínua, e não salta de um lado ao outro. É portanto mais lenta, mais suave. A dor aqui é mais difusa, menos localizada, menos aguda, mais em peso ou queimação. 

http://faculty.washington.edu/chudler/axon.gif
Nesta figura, da esquerda para a direita, temos as fibras mais bem mielinizadas (a mielina é mostrada como uma capa amarela sobre o nervo) até as fibras não mielinizadas (tipo C).

E é interessante saber que os dois tipos de fibras carreiam sensações de dor quando somos lesados por um estímulo nóxico (doloroso). Quando somos picados por algo, como um ferrão de uma abelha, a primeira dor que sentimos é uma dor aguda, lancinante, bem localizada, carreada por fibras bem mielinizadas. À medida que essa dor vai embora, aparece uma outra, mais difusa no dedo, mais mal localizada, como uma sensação de queimação, não é isso mesmo? E essa dor dura mais tempo. Por que os receptores na pele para a dor são os mesmos, e eles estimulam as fibras de todos os tamanhos.