domingo, fevereiro 19, 2012

Tipos de AVC

Um AVC pode ser classicamente dividido em dois tipos, isquêmico e hemorrágico. 

O AVC isquêmico (ou AVCI) é quando há uma obstrução de um vaso em algum lugar do cérebro. Neste caso, ocorre a isquemia, ou seja, há morte neuronal por falta de sangue e nutrientes para os neurônios e suas células de sustentação, as células da glia. Este tipo de AVC responde por mais de 85% de todos os AVC's no mundo.

Observe abaixo:

http://www.igc.gulbenkian.pt/sites/soliveira/img/trombose.jpg


No AVC isquêmico há o que chamamos de área de penumbra, ou seja, uma área ao redor da área já em processo de morte onde a restauração rápida do fluxo de sangue pode levar a recuperação completa ou quase completa do tecido cerebral, limitando a área de morte e consequentemente as sequelas. 

Observe abaixo: 

http://www.radiologyassistant.nl/images/thmb_483fa7d940d4bpenumbra2.jpg
Dead tissue é o tecido morto, já isquemiado. Observe a área de penumbra, que sempre é maior que a área definitivamente lesada, e pode ser recuperada desde que haja restauração do fluxo de sangue para esta área. E isso pode ser conseguido, ou naturalmente com a recanalização, reabertura do vaso obstruído, ou através de um medicamento administrado no hospital chamado de alteplase ou r-TPA, a trombólise, sobre a qual falaremos após. 

Há exames que conseguem detectar esta área de penumbra, ou seja, distinguir a área isquemiada da área mal perfundida, que ainda pode ser salva. Existe a ressonância magnética de perfusão, que permite visualizar esta área de penumbra e distingui-la da área isquemiada.

E há também o AVC hemorrágico, menos frequente mas tão importante quanto. No AVC hemorrágico, ou AVCH, ocorre a ruptura de uma estrutura, ou de um vaso, ou de uma malformação vascular, levando ao extravasamento de sangue no cérebro (parênquima cerebral ou tecido cerebral). 

Observe abaixo:

http://lnveaunifeso.net84.net/index_arquivos/avch-capinternaelentiforme.jpg
Nesta figura, a área esbranquiçada é sangue no cérebro. O AVCH pode, assim como o AVCI, assumir várias morfologias diferentes, a depender do local e do tamanho do hematoma. 

A causa mais importante dos AVCH's é a pressão alta, mas abuso crônico de álcool, trombose de veias cerebrais, ruptura de malformações e aneurismas cerebrais, problemas crônicos de fígado e alterações da coagulação também pode levar a este quadro.

Aqui o sangue causa compressão do parênquima ao redor, deslocamento de estruturas, o que pode causar grandes problemas, obstrução do fluxo de líquor quando o sangue entra nos ventrículos, e pode levar aos mesmos sintomas do AVCI. 

Observe abaixo:

http://www.geocities.ws/neurobp/AVCH_2.1.jpg
Neste quadro extremamente grave, há a formação do hematoma no tálamo à direita (círculo na imagem à direita) e extravasamento do sangue para os ventrículos (hemoventrículo), levando a aumento da pressão cerebral e hidrocefali (alargamento dos ventrículos). 

Não é possível diferenciar um AVCI do AVCH somente com bases clínicas, sem uma tomografia de crânio, por que os sintomas se parecem muito, e não há uma constelação de sintomas que seja somente de um ou de outro tipo de AVC.

Derrame ou AVC

Vamos falar sobre uma das maiores causas de morte e morbidade (incapacidade) no Brasil e no mundo, o AVC.

AVC significa Acidente Vascular Cerebral, e é a mesma coisa que derrame. O AVC não é doença de idoso, como era no passado, e hoje cada vez mais pessoas jovens abaixo de 40 anos aparecem nos pronto-socorros com sintomas e sinais de AVC.

Há o que chamamos fatores de risco para os derrames, ou seja, condições, hábitos e doenças que predispõem e aumentam as chances de uma pessoa ter um AVC. E quais são os maiores fatores de risco para um AVC?

1. Hipertensão arterial - A pressão constantemente alta e mal controlada é a maior causa de derrames no mundo. A pressão fica alta por vários meios, mas os maiores vilões aqui são a obesidade e a placa de colesterol, as famosas placas de ateroma, que se depositam nos vasos e os tornam menos elásticos, ou seja, mais rígidos. Os vasos ficam mais tensos, e o coração é obrigado a fazer mais e mais força para mandar o sangue para os órgãos e para os membros/cabeça. Daí a pressão aumenta. Há outras causas menos frequentes para o aparecimento de pressão alta, como doenças de rim (as nefropatias crônicas) e um tumor que aparece no abdome, o feocromocitoma, que produz substâncias que aumentam a pressão arterial. Além disso, problemas de tireóide como o hipertireoidismo podem desencadear pressão alta. 

2. Diabetes - O excesso de glicose no sangue causado por vários motivos, sendo o principal a obesidade e a genética, levam a aumento na excreção de insulina, desencadeando um círculo vicioso de aumento de peso e excesso de glicose sérica (glicemia). Isso leva a cada vez mais destruição dos pequenos vasos dos nervos, vasos dos membros, e obstrução dos vasos das pernas e da cabeça, podendo levar ao AVC.

3. Obesidade - É talvez a causa principal de todos os males adquiridos no mundo. A obesidade, hoje já definida como um quadro de inflamação e produção de hormônios pelas células gordurosas, leva a lesão dos vasos e acúmulo de substâncias deletérias nas suas paredes, podendo levar à obstrução de vasos e à lesão vascular, com consequente formação de coágulos que migram (tornam-se êmbolos) para vasos mais distantes causando obstrução e derrame ou lesão vascular de membros.

4. Tabagismo (fumo) - Antes considerado hábito elegante, o fumo de cigarro, cigarrilha, cachimbo ou narguilê cada vez mais associa-se à lesão vascular pelas conhecidas ações dos vários produtos presentes nestes objetos. A produção de produtos que lesam o endotélio (a camada mais profunda e mais importante do vaso) acaba por levar à formação de placas de ateroma e trombos (coágulos), além da conhecida ação sobre as células podendo levar a várias formas de cânceres.

5. Uso de álcool em excesso - O uso de álcool leva a várias consequências, como lesão dos vasos, lesão do coração (cardiopatia alcoólica), lesão direta sobre o cérebro, lesão do fígado e criação de ambiente propício para a formação de hemorragias cerebrais.

6. Sedentarismo - A falta de atividade física regular leva à obesidade e a todas as consequências descritas acima.

7. Causas mais raras - Genética (há várias doenças genéticas hereditárias, e portanto inevitáveis, como a doença de Fabry e CADASIL que podem levar a derrames precoces e múltiplos), doenças como o feocromocitoma, crises de enxaqueca com aura não tratadas, e uso de anticoncepcionais em mulheres com fatores de risco para derrame, como pressão alta e tabagismo. Neste caso, se você usa anticoncepcional, é hipertensa e/ou fuma, NÃO pare o anticoncepcional sem falar com seu ginecologista e, talvez, um neurologista.

No próximo tópico, falaremos dos tipos de AVC.