segunda-feira, maio 30, 2011

Dormência nas pernas - quantas causas há?

Obs: Não posso sugerir diagnósticos sem ver o paciente em consultório. Isso caracterizaria infração ética grave. Na presença de sintomas, vá ao médico.

Dormência é uma sensação estranha, como se um parte do corpo estivesse coberta por alguma coisa, ou como se algo estivesse andando por sobre nós. Muitos pacientes comentam seus sintomas de dormência como se formigas andassem por sobre seus braços ou pernas.

Em termos técnicos, chamamos dormência de parestesias (este é o termo que você poderá ouvir de seu médico, e cujos termos provêm do grego - para significa funcionamento desordenado ou anormal, e estesia significa sensibilidade - referência).

Várias são as causas de dormência, de modo que um diagnóstico preciso somente pode ser feito mediante história clínica e exame físico e neurológico em consultório, fora exames complementares que porventura sejam necessário. No entanto, vamos aqui listar as causas mais comuns de dormência nas pernas.

1. Caso a dormência seja em uma parte de uma perna, por exemplo, no dorpo do pé, na lateral da coxa, ou na face interna da perna, podendo acometer uma ou ambas as pernas, as causas são variadas, mas a que mais preocupa são as doenças dos nervos periféricos, as neuropatias. Os nervos são os fios que saem e entram na medula, e que conectam a superfície do corpo e o exterior com o cérebro e a parte interna do corpo. Em muitos casos, uma pessoa pode acordar com dormência em uma parte da perna direita ou esquerda por que dormiu sobre a perna, ou dormiu de mau jeito, mas em outros casos, especialmente quando a dormência é constante e diária, podendo ir e voltar, podemos ter outras causas, como hipotireoidismo, diabetes, problemas renais, algumas doenças do sangue ou outras causas. Sempre deve-se procurar um médico caso a dormência persista, esteja vindo de forma frequente, ou venha acompanhada de outros sintomas, como fraqueza, alterações para andar ou para urinar/defecar.

2. Caso a dormência seja em uma perna inteira, podendo acometer também o braço do mesmo lado e o rosto do mesmo lado (menos frequentemente o rosto do lado oposto pode ser afetado, e neste caso podemos ter um derrame da parte de baixo do cérebro, o tronco cerebral), e especialmente se for de início agudo, rápido, em questão de minutos ou horas, o diagnóstico mais provável é um derrame cerebral. Nestes casos, ocorre fraqueza do lado acometido também, mas derrame somente com sintomas de dormência ou perda de sensibilidade, como perda de percepção do tato, da temperatura ou da dor, pode ocorrer, especialmente em pacientes com pressão alta mal tratada. Nestes casos, deve-se procurar um médico o mais rápido possível, por que se for realmente um derrame (às vezes pode não ser, especialmente em casos de nervosismo ou ansiedade), um diagnóstico rápido e um tratamento igualmente rápido impedem que o derrame piore, e podem até melhorar o quadro.

3. Dormência somente na perna, geralmente de um lado só, poupando o resto do corpo, pode ser um derrame, mas também pode ser alguma coisa relacionada a má circulação do membro, como em casos de insuficiência venosa periférica (varizes) ou arterial (obstrução ou oclusão dos vasos que levam sangue do coração para os membros, as artérias, e especialmente nos fumantes e diabéticos graves). Pode ainda ser alguma coisa errada na coluna ou nos nervos quem saem imediatemente da medula, as raízes e plexos nervosos. Nestes casos, a dormência é em uma parte da perna, e pode não ser na perna toda. Nestes casos, pode ainda haver dor no membro afetado, geralmente espontânea ou causada por estímulos que não causam dor. É necessário ir ao médico para diagnosticar a causa exata, e nestes casos o médico saberá fazer as perguntas certas e os exames corretos para saber a causa de sua dormência.

4. Dormência nas duas pernas, geralmente ocorrendo rapidamente, em questão de horas, e subindo até o nível da coxa ou do abdome, pode indicar problema de medula, e tem de ser avaliado por um médico o mais rápido possível. Nestes casos, geralmente há fraqueza das pernas juntamente, além de dificuldade de segurar a urina e as fezes. A polineuropatia diabética pode dar dormência nas duas pernas, mas ocorre mais lentamente, gradualmente, ao longo dos meses ou mesmo anos, geralmente começa pelos pés e vai subindo devagar, e a fraqueza pode ser sutil ou inexistente nos primeiros meses de doença, ou pode afetar somente alguns movimentos como o dobrar o pé ou os dedos dos pés para cima.

Em qualquer destes casos, não perca tempo, e procure um médico o mais rápido possível. Esta pode ser a diferença entre um sintoma persistente e a melhora sem sequelas.

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O tremor parkinsoniano

Todo mundo que ouve falar em doença de Parkinson (DP) já pensa em uma pessoa tremendo e tremendo. Mas não é tão simples assim. Mais que o tremor, a DP se caracteriza por lentidão (bradicinesia) e endurecimento das articulações (rigidez), e o tremor na maior parte é ocasional. Tremor severo, incapacitante e constante ocorre em menos da metade dos pacientes.

O tremor da DP é do tipo de repouso, ou seja, ocorre quando o membro está de repouso ao longo do corpo ou sobre alguma superfície. É um tremor grosseiro, bem visível, como se o paciente estivesse balançando a máo para um lado e para o outro, ou classicamente como se o paciente estivesse contando moedas. Mas o tremor postural, aquele que se manifesta quando os braços ou pernas estão estendidos, pode ocorrer também, mas é mais leve e infrequente.

O tremor, como os outros sinais da DP, ocorre primeiro de um lado do corpo, e acaba por se manifestar do outro lado em questão de meses a anos. Geralmente o tremor é ocasional, como já falamos, e ocorre quando o paciente mantém o membro afetado em uma posição diferente, ou quando o paciente faz alguma atividade com o outro membro, como por exemplo, manter o braço acometido ao longo do corpo enquanto faz movimentos repetidos com a outra mão. Neste caso, o tremor aparece em toda a sua magnitude.

O tremor pode acometer braços e pernas, e pode ocorrer também em queixo e língua. Raramente o tremor acomete o pescoço na DP.

O tremor é um dos sintomas motores que menos responde as medicações, e tem que se ter cuidado com certas medicações, como os anticolinérgicos (biperideno e trihexifenidil), pois apesar de serem eficazes contra o tremor, em pacientes idosos podem piorar sintomas de próstata (em homens), podem dar boca seca, agitação noturna, alucinações, confusão mental, constipação intestinal, problemas respiratórios por excesso de secreção brônquica e taquicardia.

domingo, maio 29, 2011

Tremor - Mais e mais

Há uma doença que causa tremor, e que envolve uma glândula localizada no seu pescoço, chamada de tireóide. Esta glândula produz um hormônio, o hormônio tireoidiano, envolvido no metabolismo, ou seja, no gasto de energia pelo seu corpo, entre outras coisas. Quando a tireóide está funcionando pouco, temos o hipotireoidismo, que causa moleza, lassidão, fadiga, aumento de peso, inchaço, entre outras coisas. Mas quando a tireóide está funcionando demais, ou seja, produzindo muito hormônio, ocorre o hipertireoidismo. Esta doença pode dar os seguintes sintomas: aumento de pressão, taquicardia (batedeira), sudorese excessiva, fadiga, cansaço, falta de ar, ansiedade, nervosismo, os olhos podem ficar esbugalhados, como que querendo sair das órbitas (exoftalmia), e tremor!

O tremor aqui é um tremor bem fino, tipicamente de ação (ocorre quando a pessoa estende as mãos, escreve, segura algo, faz alguma atividade), e piora com ansiedade. Por isso, sempre que um paciente aparece com um tremor novo, especialmente de ação, e mais ainda se acompanhado por cansaço, aumento de pressão, taquicardia, ou exoftalmia, devemos pesquisar a tireóide.

Os tremores pode ser classificados da seguinte maneira:

1. Repouso - Ocorre quando o braço está em repouso, parado, ou quando parado ao longo do corpo e o outro braço está exercendo alguma ação - é o tremor mais comum das síndromes parkinsonianas, como a Doença de Parkinson

2. Ação:

2.a. Postural - Tremor fisiológico exacerbado, tremor do hipertireoidismo, tremor induzido por drogas, tremor essencial

2.b. Cinético - Ocorre quando o paciente está realizando alguma com a extremidade envolvida, e que piora quando a extremidade está tentando alcançar um alvo, como tentar pegar um copo ou algum objeto pequeno, ou quando o paciente está tentando colocar o dedo em seu nariz (um teste que os neurologistas costumam fazer com os pacientes). Aqui, temos dois pormenores:

1. Se o dedo ou a extremidade consegue alcançar o alvo apesar do tremor, e não há problemas de coordenação, o tremor cinético provavelmente terás as mesmas causas dos tremores posturais.

2. Se o dedo ou a extremidade se movimenta de forma desordenada em direção ao alvo, ou seja, decompõe os movimentos, fica descoordenado, temos provavelmente um novo tipo de tremor, o tremor cerebelar, causado por doenças que acometem o cerebelo ou suas conexões cerebrais. Vamos falar mais disso em artigos posteriores.

No próximo artigo, falarei do tremor da doença de Parkinson.

Tremor - continuação

Muito bem, já vimos os tremores mais comuns. Mas quantas doenças podem ter entre seus sintomas tremor? Você já parou para se perguntar isso? É interessante como um sintoma pode ser comum a tantas doenças. Mas não se preocupe, a maior parte das doenças que causa tremor é benigna ou tem tratamento.

Uma delas, na verdade a mais comum, é o tremor essencial (chamaremos ele a partir de agora de TE). O TE é simplesmentre um quadro de tremor em extremidades, geralmente braços e pescoço/queixo, e que progride de forma lenta e benigna. O principal, e na maior parte das vezes único, sintoma é o tremor. Geralmente é de pequena amplitude (fino) e frequência rápida. Ocorre mais quando o paciente vai estender a mão, pegar algo, escrever, tomar chá ou café, pegar um copo, segurar um garfo ou a faca. Pode se iniciar na vida adulta ou mesmo na adolescência, e pode piorar com o passar da idade.

Em muitos casos de TE, há história familiar, ou seja, há familiares afetados, e podem ser vários. Em outros, não há nenhum membro da família afetado. A doença é de evolução bem lenta, e benigna.

Uma observação interessante, e que você pode perceber, é se o tremor melhora com o consumo de álcool. Caso isso ocorra, é bom relatar ao seu médico pois é forte indício de que o tremor seja TE (mas lembre-se, os males causados pelo consumo de álcool superam quaisquer benefícios que ela possa vir a trazer, logo, isso NÃO é tratamento para o TE).

O tratamento se baseia em algumas medicações que seu médico poderá lhe prescrever.

Falaremos mais sobre os tremores no próximo tópico.

sábado, maio 28, 2011

Tremor

Tremor é aquela oscilação de uma extremidade (braço, mãos, perna, pés ou mesmo cabeça e pescoço), e que ocorre em várias situações diferentes. Os tremores podem acometer extremidades como braços e pernas, e podem ocorrer na cabeça (como um balançar de um lado para outro ou para a frente e para trás), ou na boca/queixo/língua.

As suas causas são variadas, e podem ocorrer por vários motivos. Os mais comuns são os tremores causados por uso de medicações ou por nervosismo. Você talvez se lembre daquela prova que você fdez tão nervoso, ou daquele encontro com aquela garota ou aquele rapaz, ou quando você recebeu uma notícia grave ou boa demais. Você deve ter observado nestas situações um tremor, ora da mão que escreve, ou das pernas, ou do corpo todo. Pois é, este é o tremor fisiológico, normal e que pode ocorrer ocasionalmente, mas exacerbado, ou seja, aumentado. Outra causa de tremor fisiológico exacerbado é exercício físico intenso, ou quando você está segurando alguma coisa pesada em uma posição desconfortável, e o braço acaba por tremer.

Medicações e drogas em geral podem causar tremor. As mais comuns são aquelas usadas para fazer inalação, e muita gente confunde com "alergia". Estas medicações estimulam alguns receptores, e causam tremores juntamente com batedeira (taquicardia). O uso de cocaína, maconha e crack pode causar tremor. O uso de algumas medicações psiquiátricas, cardíacas, o uso de café, guaraná em pó, também pode causar tremor. O abuso de álcool pode levar a tremor também.

Muito bem, estas são causas comuns de tremor, e que ocorre esporadicamente, ou seja, ocasionalmente em algumas pessoas sem ocorrer em uma mesma família (diferente do que poderíamos chamar de hereditário ou genético).

No próximo artigo, falaremos das doenças que causam tremor.

segunda-feira, maio 23, 2011

Síncope ou desmaio

Síncope é um evento súbito, de rápida duração, e que se caracteriza por desmaio podendo haver antes palidez, batedeira (taquicardia) ou náuseas. O paciente geralmente está de pé, sentado ou está se levantando quando tem o evento. Há queda ao chão com palidez, náuseas, e duração curta, com retorno ao normal sem sequelas ou confusão mental após o evento. O paciente, se estiver com a bexiga cheia, pode urinar na roupa, e alguns pacientes podem ter abalos musculares por falta de oxigenação cerebral, o que simula uma crise convulsiva mas não o é. Se o paciente morder a língua, geralmente o fará na ponta da língua, enquanto que em uma crise convulsiva, quando há mordedura de língua, geralmente ocorre na lateral da língua.

A confusão mais comum é feita com as crises convulsivas, onde antes da crise pode haver mal-estar no estômago, sensações estranhas como se o local conhecido fosse estranho (jamais-vú) ou uma situação novas já tivesse ocorrido antes (deja-vú), sensação de estar flutuando e vendo a si mesmo, pode haver luzes ou formas na visão antes da crise (na síncope, o paciente pode ter borramento visual ou visão turva). Nas crises ainda podem ocorrer abalos musculares involuntários (sem o paciente querer) antes do desmaio. Pode haver ainda a sensação de odores estranhos (cheiro de borracha queimada) antes da crise. Nas crises convulsivas os abalos são intensos, a boca fica travada, o paciente pode babar, urinar ou defecar na roupa, e após a crise o paciente fica completamente sonolento, agitado e confuso por minutos a horas.

As causas de síncope podem ser várias, mas geralmente envolvem o sistema cardiovascular. Quedas de pressão em pessoas jovens (geralmente mulheres), ou pessoas que levam susto, tiram ou vêem sangue, em idosos ou adultos jovens quando estão de pé ou se levantam rapidamente, especialmente quando muito tempo em pé, quando sob sol forte, quando em fila ao ar livre sob sol, quando desidratados ou sem alimentação. Pessoas cardiopatas, com insuficiência cardíaca, arritmias cardíacas, que sofreram infarto do coração recentemente, ou que tomam alguns tipos de medicações podem ter síncope. Asmáticos, fumantes, portadores de bronquite crônica ou enfisema pulmonar, portadores de doença renal, de doença hepática, podem ter síncope também.

Quando você fica de pé, sua pressão cai levemente por um instante, mas estruturas no coração, nas carótidas, nos rins e em outros locais decetam estes fenômenos e liberam substâncias que fazem a pressão voltar ao normal.

Idosos saudáveis podem ter síncope por um motivo diferente: Na artéria carótida, artéria que leva sangue ao cérebro, há estruturas na sua parede que sentem a oxigenação e a pressão que sobe para o cérebro. São os quimiorreceptores e os barorreceptores, respectivamente. Em pacientes idosos, nos quais já pode existir placa de aterosclerose na parede dos vasos, inclusive nas carótidas, esta placa impede a "leitura" fiel da pressão que vem do coração para o cérebro, e por conseguinte, pode haver desregulação da pressão quando o paciente fica de pé ou se levanta. Ou seja, o receptor, que deveria ler queda de pressão por que o paciente ficou de pé, não o fez por que havia uma placa de gordura em cima dele, e a pressão pode permanecer baixa com o paciente em pé. Caso a presão não eleve, ou o paciente tenha se levantado de uma posição deitada muito rápido, ou esteja quente, ou o paciente não tenha se alimentado ou se hidratado o suficiente, ou esteja em uso de alguns tipos de medicações (que o seu médico pode identificar), pode haver o desmaio.

É muito comum nós, neurologistas, vermos queda de pressão nos consultórios e pronto-socorros, e nosso maior desafio é dizer se aquilo foi um desmaio ou uma crise epiléptica.

Quando ao diagnóstico, deve-se fazer um eletrocardiogram, uma radiografia de tórax, e exames de sangue, pelo menos, para flagrar doenças sérias e potencialmente fatais.

O tratamento depende da causa, e só o seu médico pode fazê-lo.

VPPB (Vertigem Paroxística de Posicionamento Benigna)

Já vimos a estrutura dos órgão que controlam o equilíbrio do corpo. Vimos algo sobre o utrículo, o sáculo, as otocônias e os canais semicirculares no post anterior. Vimos, pelas figuras, que há três canais semicirculares. Um horizontal, um anterior, e um posterior. Cada um está em um plano diferente, ou seja, eles não estão organizados um atrás do outro, mas um em ângulo reto com o outro (cerca de 90 graus entre um e outro), formando uma figura tridimensional.

As otocônias, como vimos, estão grudadas na gelatina do sáculo e do utrículo. Mas em certas situações, como na VPPB, elas podem se deslocar e sair de seu local normal. Isso pode ocorrer espontaneamente, sem causa aparente (idiopático) em idosos principalmente mas em jovens também, após trauma craniano, após viagens a grandes altitudes, após mergulhos, após idas a parques de diversões.

Nestes casos, as otocônias se deslocam, e vão parar dentro de um canal semicircular, na maior parte das vezes no posterior. E é aí que o bicho pega!

Como vimos, os canais semicirculares são preenchidos por um líquido, chamado de endolinfa. É ele que, através de sua inércia, faz os cílios na ampola do canal virarem de um lado para outro, e assim dizem ao cérebro se a cabeça está rodando para a direita ou para a esquerda, e em que plano a cabeça está rodando. Faça uma experiência simples em casa e veja isso ocorrer. Pegue um tubo flexível e transparente, e coloque água nele até encher. Tampe uma das saídas, e a outra coloque um pedaço de pano com alguns fios soltos, simulando cílios. Agora, simplesmente vire o tubo para um lado ou para o outro, devagar, e você verá que os fios vão ora para um lado, ora para o outro. Pois é, na sua cabeça, também há muita física e matemática em jogo, e você não sabia disso, né?

Os cílios quando estimulados a se mover indicam ao cérebro se a cabeça vai para um lado ou outro. Bem, eu quando criança costumava brincar de girar. Algo bem simples, e nada caro. Só ficava em pé no gramado de casa e girava fortemente para um lado. Se você for idoso, hipertenso, diabético, tiver dornça nos ossos, cardiopatia ou tontura grave, NÃO faça isso! Quando eu parava, as coisas ao meu redor continuavam a se mover, e eu geralmente caia para o lado contrário ao qual girava. Isso ocorre por que eu estava estimulando de forma inercial os cílios, e quando eu parei de me mover, a endolinfa continuava em movimento, e mesmo parado, o labirinto mandava um estímulo ao cérebro dizendo que eu estava girando, ainda! E vinha a tontura, uma má comunicação entre o exterior e o interior.

Agora que você aprendeu mais um pouco, imagine dentro daquele tubo que você construiu cheio de água, uma pedra dentro dele. Ao invés de o líquido se mover de forma leve e suave de um lado para o outro, vai haver um turbilhonamento, por que há algo dentro do líquido, bem mais dendo e pesado. E quando o líquido se mover, o turbilhão vai fazer os cílios irem ora para um lado, ora para o outro, ou entrar em conflito. É isso que ocorre na VPPB, a labirintopatia (doença do labirinto) mais comum, e a causa mais comum de tontura periférica por doença do labirinto.

E para fazer este turbilhão ocorrer, não precisa de muito. Se a otocônia estiver lá dentro do canal, basta olhar para cima, ou virar na cama de um lado para outro. E lá vem a tontura, forte, intensa, de início rápido, com náuseas, vômitos, mal-estar, palidez, e durando segundos. Mal começa, já acaba. Mas quando a otocônia se prende na ampola do canal é outra história, a ser contada depois.

Quem faz o diagnóstico disso? Tanto o otorrinolaringologista como o neurologista! E é um diagnóstico muito fácil de fazer. Ao virar o paciente para um lado ou outro, além da tontura, o médico vai ver um balançar do olho para baixo, para o lado do ouvido com o porblema, que é o nistagmo. Esta é a causa da oscilopsia, a ilusão de algo está se movendo, mas sem estar realmente se movendo.

E o tratamento disso? Não precisa de remédios. Bastam algumas manobras que médicos especializados sabem fazer para colocar a pedrina de volta no seu local. Simples. E como esta doença pode retornar em cerca de metade dos casos, o paciente próprio pode aprender a colocar a otocônia de volta. É só o médico ensinar.

O labirinto

Dentro do seu ouvido, de cada lado, há duas pequenas estruturas, tão pequenas que cabem na ponta do seu dedo, mas são tudo para você. Os labirintos.

O labirinto é uma estrutura minúscula, que se conecta às estruturas do ouvido, e se responsabilizam pelo equilíbrio do seu corpo juntamente com os nervos que saem da medula e com o cerebelo.

Observe abaixo:

http://images.minhavida.com.br/imgHandler.ashx?mid=28533
O labirinto, visto acima em aumento, é formado pos algumas estruturas que sentem o movimento da cabeça e do pescoço - O sáculo, o utrículo e os canais semicirculares. São todos desenhados (por qe parecem mesmo um desenho) dentro do osso, revestidos por cartilagem, e possuem um líquido em seu interior que se movimenta, a endolinfa.

O sáculo e o utrículo são estruturas como sacos formados de ossos e cartilagem, e possuem em seu interior cristais de cálcio que se movem com os movimentos da cabeça para a frente e para trás, e para cima e para baixo.

Observe abaixo:

http://www.vertigemetontura.com.br/cupula%203.jpg
Já os canais semicirculares, três de cada lado em ângulos de 90º entre si (os canais anterior ou superior, lateral ou horizontal, e inferior ou posterior), sentem os movimentos angulares da cabeça. 

Caso você não tenha nenhuma lesão ou tenha tido alguma acidente que tenha acometido seu pescoço, você poderá fazer o que vou dizer. Caso contrário, não faça!

Mantenha seu pesçoco parado, e mova sua cabeça para frente (tocando o peito com o queixo) e para trás, depois para um lado e para o outro, e depois tente tocar a orelha de cada lado no ombro correspondente. Faça isso olhando para algo parado, como um quadro, por exemplo. O quadro (ou o objeto qualquer) se mexe? Não! Por que os canais semicirculares, que sentem estes movimentos através da endolinfa que movimenta células com cílios em seu interior, mexe os olhos que acompanham o movimento da cabeça.

Interessante, não é mesmo?

O quadro (ou o objeto para o qual você estava olhando) se mexeu? Nesse caso, sugiro que procure um neurologista ou um otorrinolaringologista.

Observe abaixo os canais semicirculares:

http://tribalbahia.files.wordpress.com/2011/02/labirinto.jpg

domingo, maio 22, 2011

Tontura - O que isso significa?

Tontura é algo que experimentamos ocasionalmente, e nem sempre sabemos dizer a causa. Muitas vezes é algo leve e passageiro, e outras é bastante sério e nos leva a ter de ir ao médico para saber sua causa.

Tontura é um sintoma que pode significar várias coisas. E por ser um sintoma extremamente subjetivo, ou seja, só quem sente pode dizer o que sente, necessita que o paciente seja bem completo na descrição dos sintomas, pois somente assim o médico pode dar um diagnóstico correto.

Muito bem, vamos divagar sobre as causas de tontura. As tonturas podem ser classificadas da seguinte maneira:

1. Tipo:
a. Rotatória - O paciente sente como se estivesse rodando em um redemoinho, como se estivesse em um carrossel rápido.
b. Oscilatória - O paciente sente como se estivesse em um barco, ou pisando em ovos, ou como se estivesse flutuando, sem equilíbrio.
c. Mal-estar - O paciente não sente nem rodar nem balançar, mas sente como se a cabeça estivesse vazia ou como se fosse desmaiar.

2. Tempo de evolução:
a. Aguda - Horas a dias (acabou xe começar, ou começou faz alguns dias)
b. Crônica - Dias a semanas (já existe há algum tempo, 2 semanas ou mais)

As tonturas podem ainda ser subjetivas, quando o paciente somente sente a cabeça rodar ou girar, e objetivas, quando o paciente vê nitidamente as coisas rodarem, ou o teto vir para cima de si, ou o chão balançar.

Damos o nome de vertigem às tonturas geralmente rotatórias, mas podendo ser oscilatórias, e que o paciente tem a impressão de movimento (rodar ou balançar) sem movimento real, ou seja, ele vê algo rodando ou o teto balançando, sem que esteja realmente se movendo.

A causa mais comum de vertigem talvez seja uma doença que acomete mais idosos, mas também ocorre em quem teve trauma craniano, viajou para locais de alta altitude ou mergulhou a grandes profundidades, ou foi à praia ou à serra, ou quem foi a parque de diversões, ou sem motivo aparente. O nome desta doença é um palavrão: VPPB (Vertigem Paroxística de Posicionamento Benigna). Falaremos mais dela depois, no próximo post.

Outra causa muito comum de tontura é a vertigem fóbica, tontura relacionada a medo de local fechado, medo de descer escadas, medo de violência, medo de aglomerado de pessoas, medo de altura. Não há doença orgânica, uma lesão estrutural do labirinto, mas há uma alteração da função do labirinto causada pela doença psíquica.

A labirintite, tão conhecida por nós por ser um diagnóstico comum de pronto-socorro, é a terceira causa mais comum de tontura. O que ocorre é, geralmente, um início agudo ou subagudo (em dias) de um quadro de tontura rotatória, geralmente objetiva, intensa, com náuseas, ânsia de vômito, palidez, sudorese, mal-estar, sensação de movimento sem movimento real (oscilopsia), e desequilíbrio intenso. O paciente sente e tem a sensação de o corpo está pendendo ou rodando para algum lado. Em pacientes idosos, ou em pacientes com vários fatores de risco vascular, como pressão alta e diabetes, pode ser confundida com derrame, mas derrame dá vários outros sintomas que a labirintite não dá.

Há várias outras causas mais raras de tontura tipo rotatória/oscilatória, mas mais raras.

E as tonturas como mal-estar? Quais as causas destas? São mais numeross, por que qualquer doença pode dar tontura. Logo, uma arritmia cardíaca pode dar tontura, um infarto do coração pdoe dar tontura, queda de pressão pdoe dar tontura, falta de ar ou cansaço podem dar tontura, anemia e outras doenças do sangue (como a leucemia e o linfoma) podem dar tontura, várias medicações podem dar tontura. Logo, o diagnóstico destas tonturas é complexo, e envolve uma história bem feita, a cooperação do paciente, e um bom exame físico.

sábado, maio 21, 2011

Dicas aos pacientes 3

Mais dicas que podem ser úteis em sua consulta:

1. Em caso de fraqueza ou dormência, tente sempre localizar a fraqueza ou a dormência o mais preciso possível.

Por exemplo: Se você vem sentindo fraqueza nas pernas, é interessante relatar ao médico se a fraqueza é mais na coxa, na perna ou no pé. Isso é muitíssimo valioso no diagnóstico. O médico vai usar termos como proximal e distal. Proximal é aquilo que está perto do tronco, ou seja, a coxa e a virilha. Distal é aquilo que está longe do tronco, mais próximo da extremidade, como a perna ou o pé.

Muitas vezes a fraqueza ou a dormência é mais localizada. Um exemplo claro são as neuropatias, as doenças dos nervos que saem da medula. Elas dão fraqueza ou dormência/perda de sensibilidade em áreas bem delimitadas. Vamos a um exemplo: Você já acordou sobre o braço? Se sim, lembre se quando você acordou, você se assustou por que a mão sobre a qual você dormia não estava mais levantando. Pois é, o ombro estava bem, o braço também, o antebraço ótimo, você até conseguia fechar a mão, mas não conseguia levantá-la, certo? Isso por que você comprimiu um nervo só, neste caso o nervo radial. E se isso ocorreu com você, você lembra onde na sua mão ficou dormente? Não foi na parte de trás da mão (no dorso) entre o dedão (polegar) e o indicador (índex)? Pois é ali a área exclusiva de sensibilidade do nervo radial.

Outro exemplo é uma doença chamada de meralgia parestésica, muito comum em pessoas obesas, em gestantes, pessoas que carregam coisas pesadas por muito tempo de um lado só do corpo, como carteiros, pessoas que usam calças apertadas, e podendo ocorrer também em pessoas que passaram muito tempo sentadas. Nesta doença, um nervo puramente sensitivo, ou seja, que não move nada, só nos faz sentir, o nervo cutâneo lateral da coxa, está sendo comprimido. E por onde este nervo sai?  Lá vai uma figura para mostrar este nervo tão interessante:



Esta imagem veio daqui: http://thepainsource.com/wp-content/uploads/2010/08/meralgia-paresthetica-Mayo-Foundation.jpg

O nervo é este cordão amarelo saindo logo medial (do lado de dentro) do osso da bacia, que você pode sentir palpando em você mesmo. A área que fica dormente e com pouca sensibilidade, e que acaba por ficar doendo muito, é justamente uma área na parte lateral (mais externa) da coxa, que se estende da raiz da coxa até o joelho ou logo acima dele. Se você chegar ao médico se queixando de dormência na perna, é obrigação do médico checar onde está a dormência para fazer o diagnóstico correto. Mas se você chegar já mostrando a área que está dormente, fica mais direto o exame o o diagnóstico. Nós costumamos desenhar a área com caneta, e assim chegamos ao território de um nervo específico, e logo ao diagnóstico.

Note que não quero que os pacientes façam diagnósticos em casa, já que somente nós médicos podemos fazer diagnósticos e tratamentos. Mas se o paciente souber identificar seus sintomas e relatá-los de forma detalhada, o diagnóstico sai bem mais fácil, e o melhor, com o mínimo de exames possível.

quarta-feira, maio 18, 2011

Dicas aos pacientes 2

Aqui vão mais algumas informações para antes da consulta:

1. Não tente nomear seus sintomas, ao menos que você saiba o nome deles. Por exemplo, todos sabemos o que é uma dor de cabeça, uma tontura que roda, ou uma fraqueza. Uma dor então nem se fala. Mas se você estiver sentindo uma sensação de tontura que não saiba explicar, uma dor mal localizada, uma sensação estranha, diferente, ou qualquer outro sintoma sobre o qual você pouco sabe, descreva o que você sente ao invés de dar nomes. Mas descreva em detalhes, como começou, onde começou, por onde começou, a intensidade, se começou devagarzinho ou muito rapidamente. Um exemplo, se você sente dor, algo que é interessante relatar é a intensidade da mesma, até para podermos avaliar a evolução da dor ao longo do tratamento, já que dor é algo subjetivo, somente quem sente dizer como ela é. Então, você pode até dizer dor leve, moderada ou intensa, mas é mais interessante classificar em números de 0 a 10, onde 0 é a ausência de dor, sem dor alguma, e 10 é a pior dor da vida. Uma dor moderada portanto se situaria entre 4 e 6. Isso pode valer também para fraqueza ou para tontura.

2. Tonturas podem ser de três tipos básicos: Rotatória, como se você estivesse em um redemoinho; Oscilatória, como se você estivesse em um barco, ou pisando em ovos ou em gelo; e como um mal-estar, nem rodando nem balançando, mas como se a cabeça estivesse vazia ou você estivesse com risco de desmaiar. Essas informações são extremamente úteis, e ajudam o médico no diagnóstico.

segunda-feira, maio 16, 2011

Dicas rápidas para os pacientes 1

Paro rapidamente o tema Anatomia para discutir alguns tópicos de interesse aos pacientes.

As doenças neurológicas se caracterizam por sintomas tão diversos como uma dor de cabeça ou uma visão dupla. A variedade de sintomas é tão vasta e complexa, que nós neurologistas temos de perguntar muitas coisas antes de chegar ou tentar chegar a um diagnóstico. E além disso, muitas vezes não nos sentimos capazes, como pacientes, de dizer exatamente o que estamos sentindo, justamente por que não sabemos explicar os sintomas ao médico. Isso acaba por dar um nó na cabeça do médico. Portanto, algumas dicas de o que pesquisar em si próprio antes de ir à consulta pode ajudar o seu médico, e a você portanto, a dar o seu diagnóstico.

1. Observe sua dor de cabeça. Verifique se ela é do tipo que pulsa (lateja), aperta, pesa, queima ou é como pontada. Isso é muito útil e auxilia no diagnóstico. Cheque se ela começou bem devagar e foi aumentando, ou se já começou bem forte. Isso ajuda no diagnóstico. Tente se lembrar do tempo que demorou para ela chegar ao máximo de dor. Veja a localização da dor, se é na frente, atrás, ou dos lados, ou atrás, acima ou abaixo do olho. Diga se ela é de um lado só ou bilateral.

2. Evite termos como "tenho dor de cabeça há um tempinho", ou "tenho essa fraqueza há bastante tempo". Essa informação é vaga demais, e não nos ajuda em nada. Bastante tempo para uma pessoa pode ser algumas semanas, e para outras alguns meses ou anos. Isso é bem diferente quando se tenta fazer diagnósticos em neurologia. Seja específico. Tente se lembrar quando exatamente, ou mais ou menos, o sintoma começou, em horas, dias, semanas, meses ou anos.

3. Seja sempre bem explicativo, diga tudo o que sente. Tente relacionar todos as queixas, em ordem de aparecimento. Por exemplo, "Há cerca de 2 semanas começou uma dor de cabeça atrás do olho esquerdo, que ia e voltava, latejava, a luz incomodava, barulho incomodava (antes não incomodava, mas agora incomoda), e a visão do olho esquerdo começou a ficar turva". Você pode dizer: "Mas espere um pouco, é tarefa do médico me perguntar isso". Certo, mas se você disser espontaneamente o que sente, sai muito mais natural, e é você que está sentindo os sintomas. Logo, ninguém melhor que o paciente para nos dar cada detalhe do que está sentindo. Mas se, de repente, nos sentirmos em dúvida, podemos interromper sua explanação para lhe perguntar algo pertinente.

Falaremos mais depois.

domingo, maio 15, 2011

Vasos da parte posterior do cérebro

Conforme discutido antes, temos dois conjuntos de vasos cerebrais - A circulação anterior e a posterior. Já discutimos sobre a anterior (carótidas e artérias cerebrais anterior e média), e falaremos brevemente da circulação posterior.

Esta é formada pelos seguintes vasos:

1. Artérias vertebrais - Saem das artérias que vão para os braços (as artérias subclávias), e dirigem-se à cabeça através das vértebras (daí o nome delas). São uma de cada lado (duas, portanto), e juntam-se na frente do tronco cerebral para formar a artéria basilar. A artéria vertebral origina uma pequena artéria chama de PICA (Lê-se paica) (artéria cerebelar póstero-inferior), que vai para a parte baixa do tronco e para o cerebelo. A obstrução dessa artéria pode dar derrame, assim como a obstrução ou lesão da artéria vertebral antes da origem dessa artéria.

http://www.medicinageriatrica.com.br/wp-content/uploads/2007/12/vertigem.jpg

2. A artéria basilar é uma única artéria calibrosa que sobe pelo tronco cerebral. Essa artéria pode ser vista na figura acima como uma artéria única, grande, e que dá origem a duas outras artérias calibrosas acima, das quais iremos falar logo.

3. A artéria basilar dá origem a outras artérias, que vão suprir sangue para o tronco cerebral:

3.1. Artéria cerebelar ântero-superior (AICA)
3.2. Artéria cerebelar superior
3.3. Várias pequenas artérias menores, sem nomes definidos.

http://www.ineuro.com.br/wp-content/uploads/basilar-and-vert.jpg

4. A artéria basilar dá origem no seu final às duas artérias cerebrais posteriores, que vão dar sangue para uma parte importante do cérebro, os lobos occipitais (onde, entre outras coisas, ficam os centros da visão) e para uma parte importantíssima do cérebro, chamada de tálamo.

http://www.rccc.eu/ucimanacor/Ictus/PosterCodigoIctus_archivos/cp/cp.gif

Nesta figura você vê o cérebro de baixo para cima. Há várias outras artérias no cérebro, menos importantes para o seu conhecimento.

Bem, este artigo realmente é difícil de entender, mas com as figuras espero ajudar na sua compreensão.

segunda-feira, maio 09, 2011

Quantos vasos sanguíneos o cérebro tem? Continuação

Esta pergunta equivale a perguntar quantas gotas de água tem o oceano? Ou seja, não é possível contar. Mas é possível saber quais são os vasos principais, aqueles que podemos ver em exames de imagem como tomografia e ressonância, e que são de maior importância nas doençs neurológicas.

O cérebro possui artérias e veias. As artérias são vasos que levam o sangue com oxigênio para os tecidos, vindo do coração. Já as veias levam o sangue pobre em oxigênio e cheio de produtos do metabolismo dos tecidos de volta ao coração para ser limpo e oxigenado pelos pulmões.

O sangue arterial geralmente é vermelho brilhante, e o venoso é um pouco mais escuro, arroxeado. E o cérebro possu os dois tipos de vasos.

Entre as artérias, temos dois conjuntos principais, as artérias chamadas da circulação anterior, e as da chamada circulação posterior. As artérias da circulação anterior são assim chamadas por que suprem a parte da frente do cérebro, os 2/3 anteriores dele. São as artérias carótidas internas, uma de cada lado, e elas saem de uma artéria maior, na verdade a maior do corpo, a artéria aorta. As da circulação posterior também o são assim chamadas por que suprem a parte de trás do cérebro, e são as artérias vertebrais, também uma de cada lado. Estas artérias, quando dentro do cérebro, unem-se para formar uma artéria só, chamada de artéria basilar.

Destas artérias, carótidas, vertebrais, e basilar, saem ramos como pequenos afluentes de um rio maior, e que vão para as diversas partes do cérebro.

As artérias carótidas saem da aorta e dividem-se em carótida interna, que vai para a cabeça, e externa, que vai para a face. A carótida interna é demonstrada na figura abaixo:



Essa figura veio daqui: http://www.santagenoveva.com.br/santagenoveva/dicas_avc.htm

A artéria carótida interna tem uma porção fora da cabeça (extracraniana) e uma dentro da cabeça (intracraniana). A porção intracraniana, continuação da extracraniana, é mostrada aqui:



Essa figura veio daqui: http://www.angiomax.com.br/tratamento.html