terça-feira, dezembro 27, 2011

"Lesões pelo bicho da carne de porco"

O problema deste termo começa na suposta causa, que na verdade não é a carne do porco, mas os vegetais mal lavados contaminados com fezes do porco, ou mesmo do homem quando parasitado pelo verme. O nome da doença é, na verdade, neurocisticercose, e deriva do temo cisticerco, que é a forma larval de um animal chamado de solitária ou tênia solium, que produz seus ovos quando nos intestinos dos animais.

Observe abaixo (figura para quem tem estômago forte):


Fonte: http://t0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcS_6HmuUJ0WsdctCs8rirjL8xjqF0EKg-WGwi5LLJNdyqZrNLKTlQ




















Esta é uma solitária do porco, e é dela que saem os ovos que irão se transformar na forma larval, o cisticerco. O ciclo de vida destes animais começa no intestino de um homem contaminado, que defeca e libera os ovos da tênia no ambiente. Estes ovos são ingeridos pelo porco em alimentos contaminados, e acabam por transformar-se em larvas (cisticerco) e contaminam o porco. O homem, ao ingerir carne mal cozida (ou mal assada) de porco, ou contaminada com as larvas do parasita, adquirem a teníase ou a forma adulta do parasita (que você vê na figura acima). O boi também pode ter estes animais (neste caso, a tênia saginata), mas suas larvas são menos agressivas. Mesmo assim, nunca coma carne de vaca mal passada ou mal cozida. 

Observe o ciclo de vida normal do bicho:

Fonte: http://interna.coceducacao.com.br/ebook/content/pictures/2002-21-142-11-i002.jpg

Muitos já aprenderam esta figura no colégio, e é sempre bom recordar. 

Perfeito. Mas como se forma a neurocisticercose? Aí é que está o problema. No ciclo de vida acima, que é o ciclo "usual" da tênia, o porco é chamado de hospedeiro intermediário, por que carrega os ovos, e depois o cisticerco, e o homem é o hospedeiro definitivo, por que carrega a forma adulta, madura do verme. Na neurocisticercose, o que ocorre é que o homem passa a fazer o papel do porco, ou seja, vira o hospedeiro intermediário, ingerindo não o cisticerco, mas os ovos de tênia que vão eclodir à forma larval e se depositar em órgãos como o cérebro, os músculos e a pele. 

Mas como? Simples! Comendo vegetais contaminados por ovos, ingerindo os ovos em alimentos mal lavados, ou não lavando as mãos após defecar ou ir ao banheiro, o que pode levar ao depósito de ovos em suas mãos, caso você seja portador da tênia, ou você tenha entrado em contato com algum portador. 

E como saber se você é portador ou não da forma adulta, ou seja, da solitária? Faça um exame de fezes! É rápido, simples e indolor! E as outras pessoas? Afinal de contas, estamos sempre apertando as mãos dos outros, pegando em coisas que os outros pegaram. Como evitar isso? Duas orientações bem simples, também. Primeiro, oriente os outros a lavar as mãos, como estou orientando você. Dessa forma, todos saem ganhando. E segundo, evite sempre de colocar a mão na boca quando cumprimentar alguém ou tocar em algo que você não sabe se está limpo ou não. Simples, né?

Bem, vamos voltar ao nosso problema. O homem hospedeiro do cisticerco passa a tê-lo depositado em órgãos, como o cérebro. E lá, ele pode levar a problemas como inflamação. A inflamação pode ser mínima, e pode nem levar a sintomas. Na verdade, a maior parte das pessoas que têm estas larvas na cabeça, geralmente calcificadas quando já mortas (são aqueles depósios anormais de cálcio no cérebro, chamados de calcificações parenquimatosas distróficas, ufa!), nem sabem que as têm, e só vão descobrir quando fizerem uma tomografia por conta de um problema sem relação, como uma dor de cabeça. 

Veja abaixo:

Fonte: http://radpod.org/wp-content/uploads/2007/05/neurocysticercosis.jpg


Nesta figura, você vê a tomografia de uma pessoa com vários cistos de cisticercose calcificados, como pontos brancos dispersos pelo cérebro.

Mas em outros casos podemos ter problemas, como larvas causando epilepsia (uma das causas mais comuns de epilepsia no Brasil e em países em desenvolvimento é a neurocisticercose), obstruindo os espaços por onde passa o líquor, causando hidrocefalia (chamamos a estas formas de racemosas), ou causando inflamação cerebral difusa (as encefalites por cisticercose).

E o diagnóstico? É feito pela história de hábitos de vida (comer alimentos mal lavados ou sair do banheiro sem lavar as mãos) e pelo quadro clínico do paciente, aliados a uma tomografia de crânio e um estudo de líquido da espinha ou pesquisa de substância dos cisticercos no sangue por exame próprio.

E quanto ao tratamento? Isso é um assunto mais complicado para ser tratado neste blog, e deixo esta decisão a cargo do médico que assiste o paciente.

Hidrocefalia

No post anterior sobre os ventrículos, vimos o que são estes espaços cerebrais preenchidos com líquido. Neste post, falaremos sobre uma das doenças que podem afetar estes espaços, a hidrocefalia.

Hidrocefalia vem do grego hydros (água) e encephalon (cérebro), e quer literalmente água no cérebro. Na verdade, chama-se hidrocefalia ao acúmulo anormal de líquido no cérebro. Em geral, este acúmulo pode ocorrer ou por dificuldade de absorção do líquido, ou por obstrução seu fluxo. 

Nestes casos, pode haver aumento dos ventrículos vistos em uma tomografia de crânio ou ressonância magnética de crânio, podendo haver sinais de transudação liquórica, ou seja, sinais de saída do líquor pelas bordas dos ventrículos por conta de aumento da pressão dentro dos ventrículos.


Observe abaixo:


http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/images/ency/fullsize/12724.jpg
Nesta figura, observa-se que do lado direito os ventrículos, em azul, estão bem maiores, e ao seu redor aparece líquor dentro do próprio cérebro, como uma coloração cor-de-rosa.

O líquido, conforme falamos no post anterior, é absorvido diretamente através das veias cerebrais, por pequenas estruturas chamadas de granulações aracnóideas. Observe a figura abaixo, mostrando um corte frontal do cérebro. O cérebro é a parte marrom, na parte baixa da figura. A estrutura de cor azul é uma veia cerebral, o seio sagital superior. As pequenas estrutureas vermelhas e brancas protruindo para dentro da veia são as granulações aracnóideas.

Fonte: http://www.auladeanatomia.com/neurologia/granulacoesaracnoides.jpg


Muito bem. De acordo com a existência ou não de obstrução ao fluxo do líquor por dentro do próprio ventrículo, podemos ter dois tipos básicos de hidrocefalia - a hidrocefalia obstrutiva ou não comunicante, quando há obstrucão ao fluxo de líquor, e a hidrocefalia não obstrutiva ou comunicante, quando não há obstrução ao fluxo, e há sim dificuldade de absorção do líquor.

As causas de hidrocefalia comunicante ou não obstrutiva são usualmente doenças que, levando a depósitos de substâncias sobre as granulações aracnóideas, levam à dificuldade da absorção do líquor. Assim, temos hidrocefalia causada por meningites, mesmo quando já tratadas, por conta do pus que se deposita nas granulações; causada por sangramentos cerebrais, como hemorragias subaracnóideas por aneurismas ou traumas cranianos. Há outras causas mais raras nesta categoria, como casos de superprodução de líquor. Em outras vezes, há dificuldade da absorção de líquor não por problemas nas granulações aracnóideas, mas por pressão venosa cerebral aumentada, como na trombose venosa cerebral, quando há coágulos de sangue nas veias do cérebro que impedem o sangue de fluir para fora da cabeça. Nestes casos, os ventrículos aumentam de forma simétrica, e temos os ventrículos laterais, terceiro e quarto ventrículo aumento de forma proporcional, geralmente.

Observe uma imagem de ressonância de uma hidrocefalia comunicante.

Fonte: http://img.medscape.com/pi/emed/ckb/neurology/1134815-1134816-1135286-1713778tn.jpg

Nesta figura, os ventrículos estão em preto, e as imagens nas figuras de cima, em branco, demonstram a saída de líquor pelas bordas dos ventrículos por aumento da pressão liquórica.

E nas hidrocefalias não comunicantes ou obstrutivas? Aqui, há obstrução ao fluxo do líquor, que não consegue fluir de um ventrículo ao outro, ou sair dos ventrículos para o espaço ao redor do sistema nervoso. As causas mais comuns são massas que obstruem o fluxo, como tumores, coágulos, aneurismas gigantes ou agrupamentos de "cistos de bichinhos do porco" ou neurocisticercose. Falaremos mais desta doença em outro post.


Nestes casos de hidrocefalia obstrutiva, pode haver aumento de um ou outro ventrículo, na dependência de onde está a obstrução, ou se a obstrução estiver mais baixa, de todo o sistema verntricular. Estes casos também são mais graves, pois geralmente a obstrução leva a compressão maiores e aumentoa maiores de pressão dentro dos ventrículos, podendo levar a problemas de forma mais rápida, sendo que as hidrocefalia comunicantes ou não obstrutivas podem demorar muito mais tempo para dar algum problemas mais sério.

Observe abaixo:

Fonte: http://www.jkns.or.kr/fulltext/Fig/0042001053f1a.jpg

Nesta figura, você vê uma massa (branco bem claro) obstruindo o fluxo de saída do ventrículo do lado esquerdo (à direita da figura), e os ventrículos deste lado são bem maiores do que os do lado contrário.

Fonte: http://images.radiopaedia.org/images/454317/3b51e88c5032b093a86fc115f55041.jpg

Nesta figura, que mostra o cérebro de uma criança com estenose aquedutal, ou seja, obstrução da passagem entre o terceiro e o quarto ventrículos, você vê um quarto ventríulo (a mancha escurinha na parte de baixo da imagem) normal, sendo que o terceiro ventrículo, que deveria ser uma fenda, parece uma bola, e os ventrículos laterais parecem asas de borboleta, de tão grandes que estão. Observe também que ao redor dos ventrículos a substância cerebral está mais escura, demonstrando saída de líquor dos ventrículos através de suas bordas.

Nas crianças, pelo crânio ainda não estar completamente formado, e os ossos serem mais cartilagens, a cabeça pode crescer por conta de um caso de hidrocefalia, que na criança na maior parte das vezes é obstrutiva por conta de alguma massa ou algum defeito congênito, como o é a malformação de Chiari (sobre a qual falaremos depois) ou a de Dandy-Walker.



domingo, dezembro 25, 2011

O que são os ventrículos cerebrais

O cérebro é composto não somente por células de suporte (células da glia) e neurônios, mas por espaços preenchidos por um líquido chamado de líquor ou líquido céfalo-raquidiano (LCR). Este líquido corre por fora, entre as camadas que encobrem o cérebro, o tronco cerebral, o cerebelo e a medula espinhal (as meninges), mas ele é produzido dentro do próprio cérebro, em cavidades chamadas de ventrículos.

Temos ao todo quatro ventrículos, ou seja, dois ventrículos laterais, que são os maiores e mais altos no cérebro, o terceiro ventrículo, que é o intermediário em posição e menor em tamanho, e o quarto ventrículo, localizado na parte mais baixa do encéfalo, no tronco cerebral. Veja abaixo os ventrículos:

http://static.hsw.com.br/gif/brain-ventricles.gif

Os ventrículos, como pode-se ver, são interligados, e o líquido produzido neles sai, principalmente, por aberturas localizadas no quarto ventrículo, chamadas de forames de Luschka e forame de Magendie (forames são aberturas, vias de saída, em estruturas moles como o cérebro, ou duras com os ossos). Dos ventrículos, o líquido flui em pulsos e banha todo o encéfalo (conjunto do cérebro, cerebelo e tronco cerebral) e a medula, e é absorvido na base do cérebro, por pequenas estruturas que se inserem nas veias cerebrais, chamadas de granulações aracnóideas.

Os ventrículos são revestidos por uma membrana cheia de vasos, chamada de epêndima ou membrana ependimária. Esta membrana tem vasos em seu interior, e o líquor é produzido através da passagem de sangue pelo epêndima. O epêndima aparece na figura acima como uma linha vermelha revestindo a parte interna dos ventrículos.

À incapacidade de absorver este líquido produzido, ou ao bloqueio de seu fluxo, ou ainda ao excesso de produção deste líquido, levando ao aumento dos ventrículos e deformação do cérebro ao redor, chama-se hidrocefalia, e será o tema do próximo tópico deste blog.

sábado, dezembro 24, 2011

O que é uma encefalopatia metabólica

A medicina é dominada por termos de difícil pronúncia para quem não está acostumado com eles, e significados ainda mais obscuros. Mas este termo é importante, pois vários casos de encefalopatia metabólica aparecem em hospitais de todo o Brasil e todo o mundo a todas as horas, e seu diagnóstico imediato é importante pois pode salvar vidas.

Encefalopatia, como definido no post sobre "Encefalite herpética" é uma doença que acomete o encéfalo, ou seja, o conjunto de cérebro e tronco cerebral com o cerebelo. O termo patia (vindo do grego pathos) em medicina significa doença. Logo, encefalopatia significa doença do encéfalo.

Quando falamos de encefalopatia metabólica, falamos de doenças relacionadas ao metabolismo, à produção e consumo de energia pelo corpo. Os órgãos relacionados ao metabolismo são o fígado, os rins, a tireóide. Ou seja, doenças do fígado (hepáticas), rins (renais) e da tireóide podem levar a sintomas cerebrais como confusão, crises epilépticas, sintomas semelhantes a derrames e problemas neurológicos outros.

As doenças do fígado podem alterar o metabolismo de substâncias que, no estado normal, são inativadas pelo fígado. Dentre estas, a mais importante é a amônia, que é metabolizada no fígado normal em substâncias não nocivas, mas que em situações de doença do fígado pode se acumular e causar anormalidade ditas funcionais, bioquímicas, no cérebro, alterando as funções dos neurotransmissores, levando a sonolência, mal-estar, confusão, e crises epilépticas.

As doenças do rim podem levar ao acúmulo de produtos nitrogenados, ou seja, ricos em nitrogênio, como a ureia, que em excesso pode levar aos mesmos sintomas da encefalopatia hepática, como confusão mental, crises epilépticas, mal-estar, náuseas, vômitos, dor de cabeça. 

As doenças da tireóide, em especial o hipotireoidismo (a queda da função da tireóide, em contraste com o aumento de sua função, o hipertireoidismo), quando graves e decompensadas, podem levar também a inchaço no corpo, inchaço cerebal, confusão mental e diminuição do nível de consciência. Disfunções leves podem levar a problemas de memória e alterações de comportamento.

Quando deve-se pensar em uma encefalopatia metabólica? Em pessoas, em especial idosos ou pessoas com doenças prévias, que antes estavam normais, e subitamente ou de forma mais gradual, desenvolvem sintomas de confusão mental e diminuição do nível de consciência. 

Estes pacientes acabam por aparecer nas salas de emergência e pronto-socorros, e a avaliação inicial deve consistir de medição da glicemia (o excesso de glicose, ou hiperglicemia, ou a queda da glicose sanguínea, hipoglicemia, são outras causas importantes de rebaixamento de nível de consciência, e devem ser pensadas em todos os pacientes que se apresentam com confusão mental de forma aguda ou subaguda na sala de emergência). Exames de sangue devem ser solicitados, tendo-se em mente que alterações do sódio (o sódio é o componente sanguíneo mais importante, e seu aumento, ou hipernatremia, ou sua diminuição, ou hiponatremia, podem levar a sérias consequências neurológicas), potássio, ureia e creatinina (também produto da metabolização renal), além das enzimas do fígado, podem levar a problemas neurológicos. Hemograma, à procura de anemia, deve ser solicitado. Um exame de urina I deve ser pedido à procura de causas infecciosas de onfusão mental. 

Outro exame interessante a ser solicitado é a gasometria arterial, quando coleta-se sangue de uma artéria à procura de alterações das concentrações de oxigênio, gás carbônico, excesso de ácidos orgânicos que podem levar a confusão e rebaixamento de consciência, alterações de bicarbonato e alterações do equilíbrio ácido-básico do corpo, o famoso pH.

Ou seja, estes pacientes necessitam passar por uma avaliação completa e cuidadosa. Outros exames como tomografia de crânio podem ser pedidos se um derrame for a maior possibilidade como causa dos sintomas.


sexta-feira, dezembro 23, 2011

Coma - definições para leigos

O cérebro é um órgão complexo, composto por áreas que mantêm as mais variadas funções. Dentre as várias funções exercidas pelo complexo de estruturas cerebrais, está a manutenção do estado de vigília e consciência. Por vigília, entende-se como um estado de responsividade global, ou seja, é o estar acordado e vigil, responsivo, alerta. Já consciência é a capacidade de entender e responder aos mais variados estímulos, desde um simples "bom dia", até um estímulo doloroso ou uma resposta fisiológica e psíquica a um assalto, por exemplo.

Pode-se ficar inconsciente, ou seja, não responsivo, a um ou mais estímulos, sem necessariamente estarmos dormindo, como é o caso de pacientes que tiveram derrames e ficaram com um lado do corpo sem sensibilidade, ou afásicos (incapacidade de falar e entender a linguagem). Pode-se, ainda, ficar inconsciente de forma global, ou seja, irresponsivo a quaisquer estímulos ambientais ou fisiológicos. A esta falta global de resposta a estímulos de qualquer intensidade ou frequência, chamamos de coma.

O estado de coma implica um paciente deitado, de olhos completamente fechados, e sem resposta a nenhum tipo de estímulo. O coma pode ocorrer por vários tipos de lesões cerebrais, como derrames extensos, parada cardíaca com anóxia cerebral (falta de oxigenação cerebral), tumores cerebrais extensos, lesões da área cerebral que conecta a medula ao cérebro, e que contém núcleos importantes para a manuntenção da vigília e da responsividade (o tronco cerebral - veja abaixo), estados metabólicos graves, como insuficiência renal e hepática (fígado) graves, abuso de alguns tipos de drogas e intoxicações, como por remédios e álcool.

 

Fonte: http://www.webciencia.com/11_04cerebro.jpg

Observe na figura acima o cérebro com seus giros e sulcos, e logo abaixo, o tronco cerebral (onde está escrito ponte e medula oblonga).

Outra estrutura envolvida na geração da vigília, e cuja lesão bilateral pode levar ao coma é o tálamo, uma estrutura cerebral que serve como relé (via de entrada e saída) de todos os estímulos que entram e saem do cérebro. Observe abaixo o tálamo:

Fonte: http://www.guia.heu.nom.br/images/Sistema%20limbico.jpg

Aqui, nesta figura, vc vê várias estruturas cerebrais, entre elas o tálamo, a bola central em azul. Há um de cada lado, e a parte interna deste núcleo favorece a vigília, através da interação de neurotransmisores, especialmente o glutamato e a acetilcolina, substâncias que agem em estruturas cerebrais e mantém o cérebro acordado. A lesão destas vias, ou a disfunção por epilepsia ou substâncias tóxicas ou doenças metabólicas podem causar o coma.
O coma é um estado temporário. Pode evoluir, após um tempo indeterminado ou após a cessação da causa do coma, para a vigilia de forma lenta e progressiva, podendo passar por alguns estágios antes do normal, ou pode evoluir para a cessação das funções do tronco cerebral, com parada da ativação cerebral, algo chamado de morte cerebral ou morte encefálica.

O diagnóstico é feito clinicamente, através do exame do paciente que demonstra funções de tronco normais e presentes, mas sem nenhuma resposta do paciente. Exames como tomografia e ressonância de crânio, eletroencefalograma, e estudos de vasculatura cerebral pode ajudar a dar o diagnóstico da causa do coma.

O tratamento é o tratamento da causa do coma, quando identificada. Os cuidados com o paciente devem ser intensos, devendo-se preservar os pulmões do paciente de aspiração de substâncias vindas do estômago, evitando-se pneumonias de aspiração, e cuidado dos órgãos vitais, como os rins, o fígado e o coração.

O retorno pode ser lento e progressivo, geralmente, e pode levar dias a, mais raramente, anos.



quarta-feira, dezembro 21, 2011

Pequeno dicionário de termos médicos - Síndrome piramidal

Iiih, outro termo esdrúxulo, você vai dizer. Mas este termo é bastante usado por neurologistas.

Síndrome piramidal refere-se à perda de força e outras alterações encontradas em pacientes com lesões cerebrais ou da medula que afetam o trato piramidal, ou cortocospinhal (Leia aqui). A síndrome não deve ser usada para referir-se a pacientes com doenças dos nervos, das raízes dos nervos ou dos músculos e da junção entre os músculos e os nervos (respectivamente, teríamos aqui as neuropatias, as polirradiculopatias, as miopatias e as doenças de junção neuromuscular). 

O trato chama-se piramidal por que o cruzamento de suas fibras, quando visto em um corte horizontal, parece uma pirâmide (90% das fibras que saem do cérebro em direção aos músculos cruzam-se na linha média de uma estrutura do tronco cerebral chamada de bulbo ou medula oblonga, loco acima da medula).

Observe abaixo:
http://4.bp.blogspot.com/_kaQ5P19FVgk/SkkaNUFr2OI/AAAAAAAADOo/rVJ18b8KHJg/s400/MedullaOblongata1.JPG

Este é o bulbo, visto pela frente. Onde está escrito Medulla Oblongata (o nome do bulbo em latim), é onde há a decussação (cruzamento) das pirâmides.

A síndrome piramidal pode ser de dois tipos: deficitária e de liberação, podendo as duas coexistir no mesmo paciente.

Síndrome piramidal deficitária refere-se simplesmente à fraqueza de um lado do corpo ou de uma parte do corpo (hemiparesia, como fraqueza de um lado, tetraparesia, como fraqueza dos 4 membros, ou paraparesia, como fraqueza das duas pernas, ou mais raramente dos dois braços), geralmente com diminuição do tônus muscular (hipotonia = moleza dos músculos). Neste caso, os reflexos elicitados pelo martelinho (reflexos tendinosos profundos) estão diminuídos ou ausentes.

Síndrome piramidal de liberação refere-se à mesma fraqueza, nas mesmas distribuições, mas com alguns sinais a mais. Aqui, os membros afetados não estão moles, mas ao invés, duros e tensos (espasticidade), os reflexos estão exaltados (aumentados, vivos, fáceis de serem obtidos com uma simples marteladinha, ou marteladas em locais que antes não produziam estes reflexos), os músculos estão facilmente excitáveis, e quando estimula-se a planta do pé na sua parte mais externa, o dedão (hálux) ao invés de se fletir (descer), vai para cima de forma gradual (sinal de Babinski).

A importância de saber isso é que na maioria das vezes, por conta da evolução da doença e da adaptação do sistema nervoso à lesão, a síndrome piramidal deficitária acaba evoluindo para liberação piramidal, o que pode ocorrer em dias a semanas ou mais. Isso é bem visualizado nas lesões medulares, onde inicialmente o paciente entra em choque medular, com perda do tônus muscular das pernas (e também dos braços a depender do nível da lesão, se acima ou abaixo do pescoço) e perda de reflexos, e dias após acaba evoluindo para aumento dos reflexos e contraturas dolorosas das pernas (espasticidade).

Eu já vi pacientes que sofreram derrames grandes, e permaneceram com fraqueza associada a perda do tônus muscular (hipotonia) e diminuição dos reflexos (hipo ou arreflexia), sem evolução para liberação piramidal. Estes pacientes que permanecem em síndrome deficitária podem ter mais dificuldade de obter melhora com reabilitação e fisioterapia do que um paciente com síndrome de liberação.

Por último, o uso da toxina botulínica está indicado para os casos de espasticidade (síndrome de liberação) e não para os casos de déficit puro sem liberação piramidal.

As causas de ambas as síndromes são as mesmas: Derrames, traumas cranianos ou medulares, tumores, esclerose múltipla, etc...

Miastenia gravis

Mais um nome difícil para sua coleção de nomes difíceis. Mas esta á uma doença até que comumente encontrada, e é interessante saber um pouco sobre ela.

Primeiro, vamos dar nome aos bois. Miastenia significa músculo (mio) + fraqueza (astenia) - ou seja, fraqueza muscular. Já o termo gravis não significa grave, como severo, mas vem de gravidade, ou seja, a tendência de queda em direção ao solo. O que o termo quer dizer é que há fraqueza muscular com dificuldade na movimentação de músculos que funcionam contra a gravidade, como os músculos das pálpebras por exemplo.

Os sintomas que a miastenia gravis (nos referiremos a esta doença a partir de agora como MG) produz são os de fraqueza muscular, ora localizada geralmente na face, mas que pode ficar generalizada. Essa fraqueza é flutuante, ou seja, o paciente até acorda bem, mas a fraqueza vai se instalando ao longo do dia. Nos pacientes mais típicos, a fraqueza começa nas pálpebras e nos olhos, com visão dupla e dificuldade de focalizar as imagens na retina. Esses sintomas podem ser sutis, mas podem evoluir rapidamente para fraqueza mais difusa, e mesmo dificuldade para respirar em casos mais graves. Os sintomas podem, no entanto, ficar restritos aos olhos e à face por anos.

E o que ocorre aqui? Vamos entender rapidamente algo chamado de junção neuromuscular, ou seja, a união entre o nervo e o músculo que ele inerva. O problema da MG está todo aí!

Observe abaixo:

 http://www.afh.bio.br/nervoso/img/Nervos5ab.jpg

Esta figura demonstra um terminal nervoso (um nervo), o axônio, juntando-se ao músculo (o bloco logo abaixo, cheio de pequenas estruturas amarronzadas, as mitocôndrias, que produzem energia). O espaço entre eles chama-se de fenda neuromuscular, e é aqui que o nervo libera substâncias chamadas de neurotransmissores, neste caso, a acetilcolina (ACh), substância que liga-se a proteínas nos músculos, chamadas de receptores, e é daí que se inicia a contração muscular. Complicado? Parece, mas não é!

Observe mais abaixo:

http://4.bp.blogspot.com/_P-MzoBY5JIc/S-7gx2dsYuI/AAAAAAAABIo/5T7UubXgiQA/s400/miastenia2.JPG


Esta figura demonstra o nervo (em amarelo), cheio de vesículas (bolinhas) cheias de ACh, liberando-as na fenda sináptica, onde elas vão agir sobre os receptores. A ação da ACh sobre os receptores leva à contração muscular (tô me repetindo para que você entenda mais facilmente).

Mas, o que ocorre na MG?

Ora, aqui há um "ataque imune" aos receptores de ACh. Ataque imune quer dizer que anticorpos são produzidos contra os receptores da própria pessoa. Isso mesmo. E os receptores inativados pelos anticorpos param de receber a ACh, ficam parados, e não conseguem fazer o músculo trabalhar. Por isso que pela manhã, o paciente está bem, e por isso que a doença vai piorando ao longo do dia. Por que os receptores que sobraramn, que não foram atacados, estão livres. Mas à medida que os músculos vão sendo recrutados e recrutados, a fraqueza aparece. Por isso que um exercício intenso em um paciente com MG leva a fraqueza mais rapidamente.

Observe abaixo:

 http://t3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcT_ja9FzyFnJ2slf1epPtDnZyMHViKv8OCWy1nLLZ5wi1gmOPOSag


Nesta figura, o normal está à esquerda, e a MG à direita. Observe que na junção normal, os receptores estão plenamente desenvolvidos e cheios de ACh. Já na MG, os receptores estão "pelados", sem ACh, e estão em menos número, por que os anticorpos os destroem.

Existe alguma relação de MG com alguma doença sistêmica? Sim, algumas doenças autoimunes como lúpus eritematoso podem ter sintomas miastênicos. Há um tumor benigno no tórax, que deve sempre ser pesquisados em pacientes com MG, que é o timoma (tumor do timo), mas às vezes pode ser somente aumento não tumoral do órgão (hiperplasia tímica). Se identificado, sua retirada pode (e eu disse pode) melhorar os sintomas.

Qual o melhor exame para identificar a doença? É a eletroneuromiografia com estimulação repetitiva do músculo examinado a 3 estímulos por segundo, que mostra uma diminuição da resposta do músculo ao longo da estimulação.

A MG tem cura? Não, mas tem tratamento, que permite ao paciente viver bem por muitos anos. O tratamento baseia-se em esteróides e no uso de medicações que inibem a enzima que destrói a ACh na fenda sináptica, a acetilcolinesterase (AChE), assim fazendo com que a ACh fique mais tempo em contato com os receptores. Há também outras medicações imunossupressoras nos casos mais graves.

E lembre-se - este artigo é somente informativo. Qualquer dúvida sobre diagnóstico e tratamento, refira-se ao seu neurologista.

terça-feira, dezembro 20, 2011

Pequeno dicionário de termos médicos - Sialorreia

Sialorreia é mais um termo médico muito utilizado pelos neurologistas. Refere-se ao excesso de saliva produzido, ou melhor, pouco eliminado por alguns pacientes neurológicos, como sequelados de acidente vascular cerebral, portadores de doença de Alzheimer e doença de Parkinson, portadores de doença de Wilson e outras doenças neurodegenerativas. Essa saliva que não é clareada, seja pela dificuldade de deglutir, seja pela lentidão nos movimentos de deglutição, seja pela incapacidade por doenças mentais de deglutir, acaba por escorrer pela boca, criando empecilhos ao bom convívio social.

Os pacientes com AVC apresentam a sialorreia pela dificuldade de engolir, ou seja, pela disfagia. Os pacientes com doença de Wilson ou doença de Parkinson podem ter não só a disfagia, mas também a lentidão nos movimentos da laringe.

O tratamento desta condição baseia-se na monitorização constante do paciente, mas também em medicações, como a amitriptilina, o hidroxizine, e mais recentemente a toxina botulínica.

A toxina botulínica, quando apliocada por profissional médico capacitado e experiente, demonstra ótima resposta da sialorreia, com diminuição da produção de saliva por 3 a 6 meses, às vezes mais, com poucos (ou nenhum) efeitos colaterais.




segunda-feira, dezembro 19, 2011

O que é a doença de Wilson?




O cobre é um elemento químico classificado como um metal, de extrema utilidade no corpo como outros metais como o ferro, o cobalto, o selênio e o zinco. O cobre funciona como um cofator, ou seja, uma substância essencial para o funcionamento de outra substância, geralmente uma enzima, proteína que auxilia (catalisa) em reações químicas no corpo.

O cobre entra no corpo através do trato digestivo. Alimentos ricos em cobre são as ostras, fígado de vaca e de cordeiro, castanha do Pará, cacau (e logo, o chocolate), pimenta preta, lagostas, nozes, semente de girassol, azeitonas verdes, abacates, cereais de trigo, e caramelo derivado da queima do açúcar (Fonte: http://en.wikipedia.org/wiki/Copper).

O cobre necessita ser removido quando em excesso, devido a riscos de lesão celular do fígado e acúmulo de cobre em vários órgãos, entre eles o cérebro, se as concentrações de cobre se elevarem serm controle. A proteína que transporta o cobre para ser removido chama-se ceruloplasmina. E é a partir daí que nossa história começa.

Algumas pessoas nascem com mutações justamente na enzima que faz o transporte do cobre para a ceruloplasmina, a ATP7B. Mais de 300 mutações já foram descritas. A doença que causa isso chama-se doença de Wilson, em homenagem a Samuel Alexander Kinnier Wilson, médico britânico que descreveu a doença em 1912, 25 anos antes de sua morte em 1937.


http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/5/56/Samuel_Alexander_Kinnier_Wilson.jpg/220px-Samuel_Alexander_Kinnier_Wilson.jpg

Este é o Dr. S. A. Kinnier Wilson.

A doença de Wilson, portanto, leva ao acúmulo de cobre em várias parte do corpo, como o fígado, o cérebro e a córnea. Os rins e o coração também podem ser afetados. 

Na córnea, o depósito de cobre leva à formação de um anel chamado de anel de Kayser-Fleischer, em homenagem aos médicos que o descreveram. Observa-se um anel amarronzado ou esverdeado na parte externa, periférica, da córnea.

Observe abaixo:

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/0/00/Kayser-Fleischer_ring.jpg
Um outro sinal, mais raro, mas diagnóstico é a catarata em girassol, presente no cristalino ou lente do olho.

Observe abaixo:
http://1.bp.blogspot.com/_zMAsR4nBNbU/SaBOw2RviKI/AAAAAAAAAsE/IzhM2DQcg5o/W894_low%5B8%5D.jpg?imgmax=800

Os sinais da doença geralmente se manifestam na infância, adolescência ou no início da vida adulta, e podem evoluir de forma rápida. Logo, um diagnóstico rápido e preciso evita complicações mais importantes. Mas quando o diagnóstico é feito, já podem ter se desenvolvido sequelas neurológicas que podem resolver somente parcialmente. Noutros casos, com o tratamento os sinais neurológicos desaparecem parcial ou completamente.

A doença pode se manifestar também como quadros psiquiátricos, com alucinações, deterioração mental (demência rapidamente progressiva, como nós neurologista podemos chamar), alterações de comportamente, agressividade e psicose. Depressão e ansiedade podem ocorrer.

Problemas de fígado são frequentes, sendo a complicação mais grave a cirrose, ou seja, a degeneração do fígado. Casos raros (menos de 5% dos casos de uma doença já considerada rara) podem abrir o quadro com falência do fígado de forma aguda, e mesmo morte precoce. Os problemas do fígado podem ser tratados com as medicações usadas na quelação do cobre, ou seja, retirada do cobre da circulação. 

Mas o que nos interessa aqui são as complicações neurológicas. Pacientes podem desenvolver tremores, movimentos como distonia (veja neste blog tópico sobre distonias), parkinsonismo (tremor de repouso, lentidão e rigidez) e outros movimentos mais raros, como coreias (veja neste blog também tópico sobre coreia). Epilepsia pode ocorrer em alguns pacientes. Os sinais, como já falado, podem desaparecer com o tratamento, especialmente se iniciado de forma precoce, ou pode, permanecer residualmente como sequelas, que podem ser maiores ou menores.

O diagnóstico é feito, inicialmente, com a suspeita clínica, que se constrói com história, exame neurológico, e conhecimento da doença. O achado do anel de Kayser-Fleischer em criança, adolescente ou adulto jovem com um quadro hepático (do fígado), psiquiátrico ou neurológico rapidamente progressivo é virtualmente patognomônicio, ou seja, quase dá o diagnóstico em 100% dos pacientes. Exames como medida da ceruloplasmina sérica, que estará baixa, e do cobre urinário em amostra de urina de 24 horas, que estará alto, devem ser feitos. Ressonância magnética do crânio, na vigência de suspeita forte da doença, mostra sinais característicos.

http://ts3.mm.bing.net/images/thumbnail.aspx?q=1517037828314&id=726e0ed3ac2c1df4a8cf58e267773cf6

Esta imagem de ressonância mostra vários focos de aumento de sinal (áreas esbranquiçadas) no cérebro, e que, com um pouco de imaginação, na figura de cima à direita, desenha a face de um panda, daí o nome de "sinal do panda gigante".

Essa imagem fica melhor nessa foto:
http://www.nature.com/nrneurol/journal/v2/n9/images/ncpneuro0291-f5.jpg
Agora até que parece um panda, mesmo.

A face clássica de um paciente com doença de Wilson, mostrando o sinal chamado de "risus sardonicus" ou riso sardônico. Dá para ver também o anel de Kayser-Fleischer e anormalidades na ressonância de crânio (imagens esbranquiçadas no centro do cérebro):

http://ts2.mm.bing.net/images/thumbnail.aspx?q=1441169682313&id=db0d649136c8f53f3125c3637fa18688

Este vídeo, tirado do youtube (e portanto, público), mostra um paciente estrangeiro (acredito que indiano), com um tremor típico da doença de Wilson, o tremor em bater de asas (wing-beating tremor):


                                                                                                                                                                                                                        
E quanto ao tratamento? Sim, há tratamento, mas depende, como disse, de um diagnóstico rápido e preciso. Pode-se fazer o tratamento com drogas como a D-penicilamina, o sulfato ou estearato de zinco, e o trientine. Mas doses, modo de usar, quando usar, e complicações do tratamento fogem ao escopo deste blog, que pretende ser somente informativo, nunca ferramente de diagnóstico ou tratamento. Logo, fale com o seu médico sobre isso.

Evitar alimentos ricos em cobre, como os citados acima, é interessante, e deve ser discutido com o médico assistente também.

Por último, para pacientes com sequelas, fisioterapia, terapia ocupacional e fisiatria são acompanhantes úteis na melhora do paciente e retorno ao convívio familiar e social. Apoio psicológico pode ser útil.

Para pacientes com sialorreia, ou seja, acúmulo de baba por déficit na deglutição, o uso de medicações, ou mais apropriadamente, o uso de toxina botulínica (Botox, mais conhecido para os leigos) pode ser indicado.

sábado, dezembro 17, 2011

Encefalite herpética

Antes de explicarmos o que é isso, vamos explicar o que é encefalite. Encéfalo é o nome que se dá ao conjunto cérebro + cerebelo + tronco cerebral. Observe abaixo o encéfalo:


 http://www.iesabastos.org/archivos/daniel_tomas/1bachillerato/nervioso/encefalo.jpg


Lá vai outra imagem, desta vez uma imagem real de um encéfalo de verdade:


http://www.akisrx.com/articoli/encefalo/encefa2.jpg
Seu encéfalo é assim mesmo.


Muito bem, o sufixo ite em medicina significa inflamação ou infecção. Logo, encefalite é um quadro de inflamação/infecção do encéfalo. Suas causas são as mais variadas, desde infecções virais e bacterianas até doenças auto-imunes (causadas pelo sistema imunológico da própria pessoa) e doenças inflamatórias relacionadas a várias formas de câncer, comi a encefalite límbica. Mas essa é outra história. E encefalite é diferente de meningite, que é a infecção das meninges, as camadas de cobertura do cérebro, e que podem levar a encefalite se a inflamação chegar na estrutura do cérebro.


Mas o que é a encefalite herpética? É justamente a infecção cerebral pelo vírus do herpes, geralmente o vírus do herpes simples tipo 1, o mesmo que causa aquelas bolhinhas chatas na boca. Mas não se desespere, essa doença é rara, e não há necessidade de ter herpes labial para se ter a encefalite. Muitos pacientes nunca apresentaram as lesões de lábio, e apresentam a doença cerebral. Isso por que o vírus do herpes simples tipo 1 é altamente prevalente no mundo. A incidência anual, ou seja, o número de casos novos por ano de encefalite herpética, nos Estados Unidos é de 2 em cada 1 milhão de pessoas por ano. Viu como é rara?


A doença pode ocorrer em qualquer pessoas, mas as mais afetadas são as de meia-idade (acima de 50 anos de idade). Há casos descritos em crianças.


A encefalite pode levar a confusão, febre e crises convulsivas numa pessoa antes normal. Na verdade, isso caracteriza uma encefalite, ou seja, crises convulsivas e confusão mental. Geralmente a instalação da doença é em questão de dias. Se isso ocorrer com alguém de sua família, você deve ir imediatemente a um médico, de preferência um pronto-socorro. A doença, apesar de rara, é grave, e deve ser tratada com antivirais pela veia, com o paciente internado.


O diagnóstico é feito pela história e exame do paciente, tomografia e/ou ressonância magnética, líquor da espinha e eletroencefalograma, sendo que é a união dos achados de cada exame que dão o diagnóstico. Como quase qualquer vírus pode dar encefalite, e aqui no Brasil o herpes é o mais comum, o diagnóstico de qual vírus causou o problema deve ser feito com uma técnica chamada de PCR (Polymerase Chain Reaction) pelo líquor da espinha, onde tenta-se achar partículas que identifiquem o vírus no líquor.


Outros vírus, como Epstein-Barr (o que produz a mononucleose infecciosa), caxumba, sarampo, rubéola, citomegalovírus, podem dar encefalite também, mas são ainda mais raros.


E aqui vai uma foto do herpes vírus tipo 1:


https://encrypted-tbn3.google.com/images?q=tbn:ANd9GcS0__cJDlYvNE_OgrnqyoADNTiVK1MxffKgoZXB99z9cnYjG35xcg


Uma imagem de ressonância magnética de uma encefalite herpética:


 http://img.medscape.com/pi/emed/ckb/neurology/1134815-1164631-1165183-2005979.png 
Essa é uma imagem de ressonância, como dito acima. As estruturas arrendondadas lá em cima na imagem são os olhos. Observe o lado esquerdo da figura, que corresponde ao lado direito do paciente. Olhe que logo abaixo do olho, há uma imagem esbranquiçada que se estende da parte do cérebro logo atrás do olho, o polo temporal, até mais ou menos o meio do cérebro. Nessa sequência chamada de FLAIR (FLuid-Attenuated Inversion Recovery), que vê tudo o que for inflamação e aumento de água como branco, essa imagem esbranquiçada é a encefalite, ou seja, a inflamação cerebral, causada pelo herpes vírus.


E a encefalite tem cura? Se tratada corretamente, sim, na maior parte das vezes, podendo ocasionalmente ocorrer sequelas, como crises convulsivas (epilepsia), perda de memória, alterações de comportamente ou quadros psiquiátricos. Mas esta informação eu deixo para um médico experiente, em consulta, detalhar melhor.

O que é a síndrome de Brown-Séquard?

Mais um nome estranho, você pode dizer. Mas esta é uma das síndromes medulares mais importantes, e seria interessante você ler o tópico anterior antes de ler este.

Na medula, várias fibras sobem e descem, indo de um lugar para outro, vindo e indo para todas as partes do corpo, e vindo e indo para o cérebro. Mas nem tudo é linear. As fibras se cruzam em algum momento, ou na medula ou quando chegam no cérebro, e o que era direita vira esquerda, e vice-versa. Há um tópico explicando isto neste blog.

Há três tratos (grupamentos de fibras) muito importantes na medula:

1. O trato corticospinhal, que é quem permite a movimentação do corpo, vindo do cérebro, cruzando no tronco cerebral de um lado para outro, e indo dos nervos para os músculos;

2. O trato espinotalâmico lateral, que vem da pele do corpo todo, entra na medula nos vários níveis, já cruza ali mesmo ao entrar ou logo após, ainda dentro da medula, de um lado para outro, e vai direto para o cérebro;

3. Tratos do funículo posterior, que trazem informações sobre vibração e posição do corpo, entram na medula em vários níveis, sobem e cruzam no tronco cerebral para o outro lado, indo depois ao cérebro.

Observe abaixo:

Este é o trato corticospinal (o mais importante é o lateral, aqui o mais grosso de todos, e que vai cruzar lá em cima, já no tronco cerebral):

http://media.web.britannica.com/eb-media/42/55942-004-864AA8DF.jpg 

Este é o trato espinotalâmico, que cruza quase que imediatamente ao adentrar a medula:

http://grants.hhp.uh.edu/clayne/6397/Unit5_files/Unit5.4.jpg 

E este é o trato do funículo posterior, que assim como o trato corticospinhal, cruza lá em cima, no tronco cerebral:

http://grants.hhp.uh.edu/clayne/6397/Unit5_files/Unit5.3.jpg 

Muito bem, então temos dois tratos que sobem toda a extensão da medula no mesmo lado e cruzam já no cérebro, e um trato que cruza logo ao entrar na medula. Entendido? Perfeito!

E se nós lesássemos somente um lado da medula, ou seja, uma hemissecção medular? Como na figura abaixo:

http://t3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcS8gkc3jtCzM_6kOnBlqP2v9jatq5alLhfKSFxwvMto1BJLVxmehg 
Teríamos então, abaixo do nível da lesão:

1. Perda de força do mesmo lado da lesão - O trato corticospinhal só vai cruzar lá em cima
2. Perda de sensibilidade profunda, ou seja, vibratória e de posição, do mesmo lado da lesão - Os tratos posteriores cruzam somente lá em cima também.
3. Perda de sensibilidade geral (dor, temperatura e tato) do lado contrário à lesão - O trato espinotalâmico cruza logo ao entrar na medula, e portanto, ao se corta um lado da medula, corta-se o trato que vem do outro lado.

Esta é a síndrome de Brown-Séquard, em homenagem ao médico que a descreveu, Charles-Édouard Brown-Séquard:


http://4.bp.blogspot.com/_6j6j9ae25v4/TTelcJbC-tI/AAAAAAAAAe8/PYe_r-2myYE/s1600/Charles-%25C3%2589douard_Brown-S%25C3%25A9quard.jpg 

sexta-feira, dezembro 16, 2011

Lesões medulares - Algumas informações

Há um tópico neste blog sobre medula espinhal (Leia aqui). Neste novo artigo, falaremos mais sobre lesões medulares, seus motivos e suas características clínicas, tudo em linguagem fácil e acessível.

Como já dissemos, a medula é um órgão alongado e cilíndrico dentro do canal vertebral, um canal ósseo protetor. A medula é ainda envolta por camadas, as meninges, assim como o cérebro, e as meninges são ligadas ao osso por ligamentos. Da medula, saem (nervos motores) e entram (nervos sensitivos) os nervos que vão inervar os membros, o tronco e alguns órgãos internos.


Esta imagem (endereço: http://files.fisiotersaude.webnode.com.br/system_preview_detail_200000132-45c4a46c17-public/medula%20espinhal.jpg) demonstra a medula dentro do canal vertebral envolta pelas meninges, e com os nervos saindo e nela entrando.

Esta outra imagem (endereço: http://www.colegiosaofrancisco.com.br/alfa/corpo-humano-sistema-nervoso/imagens/medula-espinhal-1.jpg) mostra melhor a medula cortada transversalmente, demonstrando a substância branca (onde ficam as fibras que sobem e descem a medula) e a substância cinzenta (onde ficam os corpos dos neurônios que recebem e enviam nervos à periferia):


Agora, observe abaixo um corte medular demonstrando todos os tratos de fibras que sobem e descem pela medula (endereço: http://www.portalsaofrancisco.com.br/alfa/corpo-humano-sistema-nervoso/imagens/medula-espinhal-3.gif):


São muitas as fibras que andam pela medula, não? Os tratos em vermeho são os eferentes, ou seja, os que produzem movimento, os que levam a nervos que saem da medula para os músculos. Os em azul são os aferentes, ou seja, os que são formados por nervos que vêm da periferia, os nervos sensitivos, e entram na medula. Há tratos sensitivos e motores dos dois lados, e eles estão segregados nesta figura para facilitar sua compreensão.

Nesta figura, observe o trato de número 1a. Este é o trato motor mais importante, o trato corticospinhal lateral ou trato piramidal, o que produz movimento, e é este que, quando lesado por uma lesão medular, perde sua capacidade de produzir movimento abaixo do nível da lesão, levando a paraparesias ou tetraparesias (ou paraplegia e tetraplegia quando a fraqueza é completa). Há um tópico neste blog para explicar estes termos (Veja aqui).

Já o trato de número 5b é o mais importante quando se trata de sensibilidade, o trato espinotalâmico anterior. A lesão deste trato leva à perda de sensibilidade para toque, dor e temperatura abaixo da lesão. Os tratos de número 3a e 3b são localizados na parte de trás da medula, os chamados tratos posteriores, e sua lesão leva a perda de sensibilidade vibratória, tato fino, pressão e capacidade de localização do membro no espaço (artrestesia) abaixo do nível da lesão.

Tudo entendido por enquanto?

Muito bem! O que causa uma lesão medular? Quais são suas causas?

A mais comum, de longe, é o trauma raquimedular, o trauma contra a medula espinhal, por acidente de carro (mais comum), quedas, armas de fogo ou armas brancas (facas e outras do tipo). Mas há outras causas tão importantes quanto:

1. Mielite transversa - É o termo dado à inflamação da medula, que pode ser causada por várias doenças, as mais comuns sendo a esclerose múltipla e as infecções virais pelos vírus citomegalovírus e herpes vírus.


Nesta figura (endereço: http://4.bp.blogspot.com/_cmG-Ie9CYXs/TSjQ0KvrH3I/AAAAAAAAAM4/8yMa_X0EyaQ/s1600/mt.jpg) você observa a medula (esta estrutura acinzentada em meio a um espaço branco em uma imagem de ressonância magnética) com um foco de alargamento de sua estrutura, sendo este foco mais claro que o resto da medula - este é o sinal de uma mielite transversa.

Esta outra imagem (Endereço: http://www.nature.com/sc/journal/v42/n4/images/3101517f1.jpg) mostra mais exemplos, ainda mais extensos, de mielite transversa:


2. Compressão medular - Por lesão externa, como abscessos (coleções de pus envoltas por uma membrana) e hematomas (depósitos de sangramento). Ao mesmo tempo, tumores de fora da medula podem comprimir a medula, como tumores ósseos, metástases (lesões à distância de um foco de câncer) e tumores de nervos, como os neuromas dos nervos que saem e entram na medula.

Esta imagem (Endereço: http://www.aafp.org/afp/2002/0401/afp20020401p1341-f2.gif) mostra o esquema de um abscesso comprimindo a medula de trás para a frente, e da direita para a esquerda:



3. Lesões ósseas como fraturas vertebrais podem comprimir a medula. Observe a figura abaixo, tirada deste endereço: http://www.healthcentral.com/common/images/1/19310_13477_5.jpg


4. Tumores medulares, como ependimomas, astrocitomas e oligodendrogliomas, são tumores primários (ou seja, que nascem na própria medula, diferente das metástases ou lesões secundárias, que são tumores que vêm de outro lugar distante, como próstata no homem, ou ovário na mulher) que crescem dentro da medula, e podem causar lesão medular. Observe abaixo:


Esta figura, que veio do endereço http://rad.usuhs.edu/medpix/include/medpix_image.php3?imageid=42792, mostra a medula hiperalargada por conta de um tumor primário, um astrocitoma pilocítico.

5. Hérnias de disco e alterações ósseas degenerativas, como as espondiloartroses (envelhecimento da coluna, com achatamento de vértebras, formação de "bicos de papagaio" e espessamento de ligamentos) graves, podendo causar o que chamamos de estenose de canal medular e mielopatia espondilótica. Estas alterações são lentas, progressivas, desenvolvem-se ao longo de anos, mas podem piorar subitamente no caso de um trauma, como uma queda de cabeça ou um acidente automobilístico, por exemplo. Sobre hérnias de disco, há 3 tópicos neste blog. Mas, observe abaixo:


Endereço: http://jnnp.bmj.com/content/73/suppl_1/i34/F5.large.jpg

Nesta figura, observe que as vértebras (blocos de massa com alguns pontos brancos em seu interior) estão na frente da medula, e que de sua parte de trás saem espessamentos (hérnias de disco e ligamentos espessados). Além disso, logo atrás da medula, há também um ligamento espessado que toca sua face posterior, o ligamento amarelo. No final, o que se observa é um estreitamento do canal medular e compressão da medula, que pode acabar levando a mesão medular. Esta é uma imagem de ressonância magnética.


quinta-feira, dezembro 15, 2011

Exercício e o cérebro

Notícia tirada (e traduzida livremente) do Blog NerveBlog

Já foi falado aqui que o exercício físico é forte aliado na saúde cerebral. E aqui vai mais uma notícia sobre isso:

Nós todos sabemos que devemos ir à academia de ginástica para ficarmos sarados e de boa aparência, mas isso pode também melhorar sua cabeça?

Estudos recentes mostram que mesmo em cérebros normais saudáveis, exercícios forçados têm seus efeitos. Ratos que correram voluntariamente naquelas rodinhas colocadas em gaiolas (para ratos, sabe?) foram comparados a ratos forçados a correr em uma esteira (própria para ratos, claro). Mesmo embora os ratos que tenham corrido de forma voluntária o fizeram mais rápido, os que foram forçados a correr mostraram maior crescimento neural do giro denteado e tiveram melhor desempenho em testes cognitivos.

Exercícios forçados também parecem diminuir o risco de desenvolvimento de certas doenças neurológicas, e no caso da doença de Parkinson, parece aliviar alguns sintomas de algum modo. Pacientes com doença de Parkinson forçados a pedalar em uma bicicleta ergométrica a 90 rotações por minuto tiveram melhor controle motor corporal com um decréscimo em sintomas como micrografia (escrita cada vez menor) e tremores, quando comparados a controles que exerceram atividades menos pesadas, como andar ou pedalar de forma mais suave.

Estes desenvolvimentos vão certamente mudar a maneira como se trata esta e outras doenças neurológicas. Se você tem doença de Parkinson, fale com seu médico sobre isso.

Sequelas pós-AVC

Um AVC (acidente vascular cerebral) ou derrame, é um evento que impacta sobremaneira a vida de quem sofre e de quem convive com o paciente. Uma pessoa, antes plenamente ativa e funcional, inteligente e com fala/linguagem preservadas, de uma hora para outra vê sua vida se modificar, vê sua funcionalidade, sua capacidade laboral e criativa, e muitas vezes sua liguagem, serem afetadas. Diferente do infarto do miocárdio, que é evento tão devastador quanto, mas que quando não ceifa a vida de quem o teve leva a incapacidades funcionais que podem ser trabalhadas com o tempo, atividades físicas, e controle de hábitos, o AVC produz déficits neurológicos que podem ser permanentes, ou levar a sequelas que podem atrapalhas sobremaneira a vida do paciente.

Imagine um locutor de futebol que tenha tido um AVC que o leve a perder a capacidade de falar de forma fluente, ou o faça perder a capacidade de se comunicar. Ou um artista plástico que por um AVC ficou com um lado do corpo paralisado, e não pode mais desenvolver seu potencial artístico. Da mesma maneira, vários são os exemplo que podem ser dados.

Sequelas são justamente os danos, as lesões permanentes ou transitórias que ficaram após um dano cerebral, que pode ser por um trauma craniano, um surto de esclerose múltipla, uma infecçãi como meningite, ou um AVC. São variadas, tanto de intensidade como em relação às funções afetadas. Dependem da área do cérebrio danificada e da extensão de cérebro afetada.

As sequelas mais comuns são as paresias (ou fraquezas), geralmente de um lado do corpo, que podem evoluir com o enrijecimento do lado paralisado (espasticidade); perda de sensibilidade de um lado do corpo; dificuldades para falar (disartria) ou perda da comunicação (afasia); alterações de marcha (dificuldades para andar); alterações visuais (como a hemianopsia, discutida em tópico deste blog).

E como evitá-las? Evitando-se de ter um AVC, com exercícios físicos regulares, controle da pressão e da glicemia, evitar ou parar de fumar, e beber álcool em excesso, tratar a obesidade, diminuir o colesterol.

E se houver sequelas, o que fazer?

Daí, temos as intervenções na tentativa de reabilitação, como a fisioterapia, a fisiatria, a fonoaudiologia, a terapia ocupacional. Teremos mais temas sobre isto noi blog.

Por ora, fica o conselho: Evite um AVC, mantenha-se firme em sua determinação de saúde, vamos diminuir as sequelas que levam a incapacidade para o trabalho, e incapacidade até mesmo para a vida social e familiar.

quinta-feira, dezembro 01, 2011

Como o exercício físico melhora o cérebro?

Eu sempre oriento meus pacientes a fazerem atividades físicas, especialmente se eles reclamam de falta de memória. Aqui vai uma notícia que saiu no The New York Times sobre isso.

Um grupo de cientistas da Irlanda fizeram um estudo para ajudar a compreender por que exercícios físicos melhoram as funções cerebrais. Ele solicitaram a um grupo de universitários homens para fazer parte de um teste de memória após um teste físico vigoroso. 

Primeiro, os jovens assistiram a uma montagem de fotos com faces e nomes de pessoas estranhas. Após um intervalo, eles tentaram lembrar os nomes das pessoas à medida que iam vendo as fotos novamente. Depois, metades dos jovens foram solicitados a fazem atividade em uma bicicleta ergométrica de modo rítmico e vigoroso até a exaustão. Os outros ficaram 30 minutos sentados quietos.

Depois, ambos os grupos fizeram o teste de novo. Os voluntários que se exercitaram melhoraram muito no teste de memória em relação à primeira tentativa, enquanto que os que ficaram quietos não obtiveram melhora. 
Amostrar de sangue de cada voluntário também foram colhidas durante o teste. Imediatamente após a atividade física, os ciclistas tiveram um aumento nos níveis sanguíneos de uma proteína chamada de BNDF, ou fator neurotrófico derivado do cérebro, que promove a saúde dos neurônios. Os que ficaram sentados, nada.

O BNDF pode auxiliar a explicar o porquê que atividade físicas ajudam a melhorar o pensamento e o raciocínio, memória incluída. Mas não sabemos ainda quais partes do cérebro são afetadas ou como estes efeitos afetam o raciocínio. Este estudo irlandês sugere que o BNDF pode desempenhar um papel importante na melhora da memória e de sua evocação.

Outros estudos chegaram a conclusões semelhantes, mesmo em animais. Mesmo exercícios por tempos modestos, como 5 minutos, em ratos envelhecidos podem liberar BNDF, auxiliando a melhora da memória destes animais. Outros estudos em animais mostraram as mesmas coisas. O aumento de BNDF em áreas relacionadas à memória.

Muitos estudos mostraram que exercício físico aumenta os níveis de BNDF, além de vários outros fatores de crescimento. Mas o BNDF é o que demonstra a resposta maior e mais consistente.

Logo, quer melhorar a memória? Vá a um cardiologista, faça seus exames de rotina, veja se tudo está bem, e pratique atividades físicas. Mas se a perda de memória é séria, progressiva, e está atrapalhando muito a sua vida, procure também um neurologista.

terça-feira, novembro 22, 2011

Músico com memória de 10 segundos após infecção surpreende ciência

Notícia tirada do site da BBC Brasil - http://noticias.uol.com.br/bbc/


Por que uma pessoa que sofre de amnésia e perde a memória de quase tudo na sua vida consegue ainda reter conhecimentos musicais? A resposta pode estar no fato de que as memórias musicais são armazenadas em partes diferentes do cérebro que a de outras memórias.
Quando o maestro britânico Clive Wearing contraiu uma infecção no cérebro em 1985 - uma encefalite por herpes - ficou com uma capacidade de recordar apenas os eventos ocorridos 10 segundos antes. A infecção danificou uma parte do seu cérebro conhecida como lobo temporal médio.

Imagem tirada deste site - http://www.portugal-linha.net/arteviver/images/lobotemporal.jpg

A habilidade musical do condutor, no entanto, permaneceu intacta. Hoje com 73 anos, Wearing consegue ler partitura e tocar música no piano, e chegou inclusive a reger seu antigo coral.
Um grupo de cientistas alemães descreveu outro caso de um violoncelista profissional - identificado apenas como PM - que contraiu encefalite por herpes em 2005.
Incapaz de recordar as coisas mais simples - como a imagem de sua própria casa - PM manteve intacta a sua memória musical.


O lobo temporal médio do cérebro, severamente afetado em casos de encefalite por herpes, é "altamente relevante" para a memória de eventos e como, onde e quando eles ocorrem. Mas estes casos sugerem que as memórias musicais podem estar armazenadas em locais diferentes de forma independente no lobo temporeal médio.

Uma equipe de cientistas alemães também estudou o caso de um paciente canadense nos anos 1990 que perdeu toda a sua memória musical após uma cirurgia que danificou especificamente uma parte do cérebro chamada de giro temporal superior. O caso levou a equipe a sugerir que as estruturas do cérebro usadas para armazenar memória musical "devem ser o giro temporal superior ou os lobos frontais".

A manuntenção da memória musical pode auxiliar os pacientes a, relacionando atividades de sua vida diária à música, manter sua qualidade de vida. 

A memória musical é diferente dos outros tipos de memória. As atividades musicais envolvem diferentes partes do cérebro.

Por que achamos graça das coisas?


Artigo tirado do site The Boston Globe - http://www.bostonglobe.com/ideas/2011/11/20/why-our-brains-make-laugh/l0OWxVcnRpzfyIheFgab5N/story.html

Por que achamos as coisas engraçacas? E por que temos senso de humor?

De acordo com Matthew Hurley, da Tufts University, nosso cérebro toma conhecimento de nosso dia-a-dia via uma série de suposições intermináveis baseadas em infromações incompletas e esparsas. Ou seja, o cérebro toma palpites do mundo, o que nos simplifica o mundo, nos dá insight (conhecimento de si mesmo) crítico das mentes dos outros, e canalizam nossas decisões. Mas erros acabam por ser inevitáveis, e mesmo uma minúscula suposição errada pode abrir portas para erros maiores e mais custosos.

O humor talves seja uma pequena recompensa que o cérebro dá a sim mesmo por procurar e corrigir nosas suposições erradas. Assim, o senso de humor seria um atrativo que mantém nossos cérebros alertas para as falhas entre nossas suposições erradas e a realidade. Muito do que consideramos comédia tira vantagem deste refçelxo cognitivo. 

Em muitas situações, nossos cérebros são obrigados a antecipar constantemente o futuro fazendo suposições sobre o mundo em uma velocidade perigosa. Assim, pensamos muito sobre coisas sobre as quais ainda não sabemos, e damos nossos melhores palpites. mas isso preenche espaços mentais com lixo, pequenos erros, que podem iniciar uma cascata de erros se passarem despercebidos, levando-nos a gastar muita energia e recursos, e talve levando a verdadeiros desastres.

O ato de achafr e evitar estes erros é um trabalho crítico. Mas esta tem de competir com outras tarefas que nossos cérebros podem estar fazendo. Assim, o humor seria a recompensa do cérebro por descobrir seus erros de inferência, ou seja, seria uma auto-bajulação do cérebro.

No humor, não somente o cérebro descobre uma falsa inferência (erro), mas também simultaneamente recupera-se e se corrige. Pode-se ver isso em piadas quando, enquanto a ouvimos, temos a falsa impressão de algo que é errado, e que de repente nos é revelado como algo completamente diferente no final da piada. Após um brevíssimo momento de negatividade, com o "não é possível que seja assim", vem a risada, a gargalhada. 

A habilidade de detectar o humor nos torna melhores e mais aptos, além de reduzir os erros que fazemos e pensamos.

Mas o que é universal aqui não é o contexto do humor, como muitas coisa sengraçadas para uns não o são para outros, ou são para um grupo étnico e não são para outro, mas o processo do humor. Todos temos diferentes visões, crenças, bagagem de conhecimento e entendimentos do mundo. Diferentes bagagens levam a diferentes suposições em relação ao mundo, e diferentes maneiras de encarar algo que pode ou não ser engraçado.



quarta-feira, novembro 16, 2011

O cérebro, este órgão tão maravilhoso e tão desconhecido

Dentro de sua cabeça ocorrem centenas, milhares, milhões de reações químicas e transmissões de impulsos elétricos todos os dias. Descargas e liberação de neurotransmissores que deixariam qualquer eletricista doido (e doído, também). Várias são as substâncias envolvidas na função deste órgão tão desconhecido, e que devagarzinho vai sendo desvendado, o cérebro.

O cérebro é o local onde ocorre a formação da parte mais importante do ser, a consciência. Mas também aqui  desenvolve-se o que nos faz pessoas, a personalidade, nossos traços pessoais, a linguagem e nossos costumes, nossa maneira de ver o meio, inclusive a visão é processada no cérebro. Aliás, tudo o que ocorre com nosso corpo é processado no cérebro, e necessitaria escrever um livro para falar sobre tudo o que pode ser processado e apreendido no cérebro. Podemos dizer, sem medo de errar, que tudo o que sentimos, comemos, cheiramos, falamos e ouvimos, é processado pelo cérebro, e é o cérebro que faz a informação como nos a conhecemos e percebemos. 

O cérebro é composto de células, já discutidas neste blog em post anterior, e estas células fazem parte de núcleos e tratos, as fibras que vão de núcleos a outros. Os núcleos possuem os corpos celulares dos neurônios, as células que transmitem impulsos entre si, e são mantidas pela glia, as células de suporte. O cérebro possui grosseiramente falando uma substância branca, que na verdade é amarronzada, e uma cinzenta, que é bem mais escura que o cinza. A susbtância cinzenta possui os núcleos celulares, além dos núcleos que estão na profundidade do cérebro, enquanto que a substância cinzenta está bem na superfície. A substância branca contém as fibras dos neurônios, ou seja, os dendritos e os axônios, e células de suporte, a glia.

Observe abaixo um cérebro real cortado:

Esta figura veio daqui: http://kobiljak.msu.edu/WebGraphics/Pathgraph/17730.jpg

Observe que o cérebro possui dois hemisférios, o direito e o esquerdo, e essa divisão é particularmente importante, não somente do óbvio ponto de vista anatômico, mas também por que pessoas ditas destras, ou seja, que possuem dominância da mão direita, possuem a função da linguagem predominantemente no hemisfério cerebral esquerdo. Mas isto também ocorre com a maioria dos canhotos, ou seja, que possuem dominância da mão esquerda. Uma minoria da população mundial possui a linguagem predominantemente localizada no hemisfério cerebral direito. Qual a importância disso, você pode se perguntar? Bem, derrames localizados em áreas extensas, ou mesmo pequenas áreas, mas bem localizadas, do hemisfério esquerdo, podem levar à perda da linguagem, a capacidade de se comunicar, o que pode ser desastroso, enquanto que lesões pequenas do lado esquerdo ou lesões de vários tamanhos do hemisfério direito podem levar a alterações da articulação das palavras somente, com manutenção da linguagem.

O cérebro ainda possui sulcos, ou seja, fendas e mais fendas, e que o cérebro é todo dobrado, enrugado em si mesmo. Entre os sulcos temos a massa cerebral propriamente dita, os giros. O cérebro possui uma área de superfície muito grande (cerca de 1500 a 1200 cm2). Se pudéssemos pegar o cérebro de um adulto normal e abri-lo todo, estendendo-o sobre uma superfície lisa, ele cobriria duas folhas do seu jornal de domingo. Logo, as dobras, ou seja, giros, existem para fazer com que ele caiba dentro de sua cabeça. E o cérebro ocupa 70 a 80% do volume do seu crânio (Fonte: http://saude.hsw.uol.com.br/cerebro7.htm).

O cérebro de um adulto normal pesa em média 2% do peso total do corpo, e recebe cerca de 1/4 (25%) de sangue do corpo todo. Chega a pesar em média 1,2 a 1,4 kg, e tem cerca de 100 bilhões de neurônios (Fonte: http://saude.abril.com.br/edicoes/0284/bem_estar/conteudo_300900.shtml)

O cérebro masculino, pelo tamanho geralmente maior dos homens, pode pesar cerca de 100 a 200 gramas mais que o cérebro feminino, mas isso não mede a inteligência (Fonte: http://saude.abril.com.br/edicoes/0284/bem_estar/conteudo_300900.shtml).

O funcionamento do cérebro depende de substâncias que são liberadas nas fendas sinápticas, os espaços entre as células, entre dendritos e axônios, que funcionam como a comunicação entre os neurônios. Estas substâncias são os neurotransmissores. Os neurotransmissores mais conhecidos são a dopamina, a serotonina, a noradrenalina, a acetilcolina, o glutamato, o ácido gama-aminobutírico (GABA) e a glicina, mas há vários outros menos prevalentes, e mais localizados em áreas específicas do cérebro. Algumas doenças cerebrais podem ter na falta de seus neurotransmissores a causa de alguns sintomas, como a falta de dopamina na doença de Parkinson, por exemplo.

O cérebro possui áreas de processamento das informações, como uma usina que possui áreas para cada função. Assim, há áreas específicas para o processamento da visão, da audição, do equilíbrio, da memória, da concentração, dos movimentos e sensações do corpo, etc... Mas essa divisão não é tão ortodoxa assim, e áreas cerebrais podem ter mais de uma função, ou grandes áreas podem ser diferenciadas em áreas menores, que lidam preferencialmente, mas não somente, com uma dada função. Assim, a área occipital da visão pode ser dividida em áreas mais específicas para o processamento da velocidade de movimentação do objeto, da profundidade, da sensação de aproximação ou afastamento do objeto, da capacidade de perceber cores, etc...

Observe que o cérebro é dividido em áreas com números, as famosas áreas de Brodmann, em homenagem ao anatomista alemão Korbinian Brodmann, que as descreveu com base em estudos, em 1909. Além disso, Brodmann também, utilizando cérebros humanos, de macacos e de outras espécies, demonstrou a existência de camadas no córtex, ou seja, a substância cinzenta, com vários tipos celulares diferentes.  As áreas de brodmann, numeradas de 01 a 52, estão visualizadas em cores abaixo:

Esta figura veio daqui: http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/9/90/Brodmann_areas_3D.png/220px-Brodmann_areas_3D.png.

 O cérebri pode ainda ser dividido em lobos, que são grupamentos maiores, que servem para facilitar o estudo do cérebro e de suas doenças. Temos os lobos frontal, parietal, temporal, occipital e insular

Observe abaixo:
Esta figura veio daqui: http://4.bp.blogspot.com/_b_WcwOr4Y8Y/SXt_MOCeVsI/AAAAAAAAAFY/7C-u80cpL7s/s400/Sinapsejjjj.JPG

O lobo insular fica dentro do cérebro, embaixo do lobo temporal. Observe abaixo:
Esta figura veio daqui: http://www.auladeanatomia.com/neurologia/sulcosinsula.jpg

Falaremos mais em próximo post.