quinta-feira, julho 31, 2014

A formação reticular ativadora ascendente

O encéfalo (conjunto do cérebro e das estruturas dentro do crânio que se ligam a ele) é um órgão bastante complexo, como já visto em vários posts deste blog. E não é somente o pensamento que o cérebro produz, mas todas as formas de sensações e movimentos são moduladas e filtradas no cérebro, para que possamos realizar nossas ações sempre de forma harmônica e correta.

Há várias estruturas dentro do encéfalo, e o cérebro é somente uma delas. Entre as outras, temos o cerebelo e o tronco cerebral. O tronco cerebral é um tubo formado por três partes (mesencéfalo, ponte e bulbo) que conecta o cérebro à medula espinhal e ao cerebelo.

Veja abaixo a figura do cérebro, cerebelo e tronco cerebral:

http://www.sobiologia.com.br/figuras/Corpo/cerebro.jpg
Muito bem. O tronco cerebral é formado por vários conjuntos de neurônios e seus axônios, formando fibras que se conectam a outras fibras próximas e distantes, e axônios mais longos que vão para o cérebro, medula e cerebelo. Dentro do tronco cerebral, há dezenas de núcleos diferentes, todos apertados em um tubo estreito. Sua importância está no fato de o tronco ter os núcleos responsáveis pela movimentação dos olhos, pela movimentação da face, pela movimentação da língua, ombros e pescoço, pela sensibilidade da face, pela capacidade de falar e engolir, pela capacidade de respirar, andar, manter o equilíbrio, e mais importante ainda, pela consciência. 

Sim, a consciência é produto do córtex cerebral, mas este precisa ser ativado para funcionar, e a ativação provem de núcleos dentro do tronco cerebral, que perfazem o que chamamos de formação reticular ativadora ascendente (ou FRAA). 

Sem essa ligação entre o córtex cerebral e o tronco, não conseguiremos permanecer acordados. Por isso que uma lesão extensa do tronco cerebral, como por exemplo por um derrame, pode levar o paciente ao coma. 

http://www.sistemanervoso.com/images/anatomia/slfr_i_01.jpg
Essa FRAA começa mais ou menos na transição entre o bulbo e a ponte, e sobe até o cérebro, como pode ser visto acima. Lesões da ponte, do mesencéfalo logo acima, ou do tálamo, que já fica dentro do cérebro, podem levar ao coma.

A FRAA relaciona-se com um mecanismo que existe dentro do tronco, também, e que é responsável pelo sono. Isso mesmo, o sono começa no tronco cerebral e se espalha para o córtex como uma onda de inativação cortical. O sono pode ser iniciado em núcleos na ponte e no bulbo, relacionados à FRAA. 

Então, descobrimos que há um conjunto de neurônios que modula nosso sono e nosso despertar, encontrando-se dentro de uma estrutura importante do cérebro chamada de tronco cerebral.


sábado, julho 26, 2014

O tratamento da doença de Parkinson - mais informações

Estas informações não devem ser usadas para automedicação. São simplesmente para informação do paciente leigo. Caso haja dúvidas quanto ao tratamento da doença de Parkinson, ou caso você esteja desenvolvendo sintomas compatíveis com a doença, diagnóstico que somente um neurologista experiente pode fazer, não se automedique, e procure um neurologista o quanto antes.

Sobre a doença de Parkinson (DP), a segunda doença neurodegenerativa mais comum do mundo (perdendo somente para a doença de Alzheimer), há vários tratamentos disponíveis para esta condição.

A DP inicia-se de forma lenta, geralmente como uma fadiga mais intensa para as atividades do dia-a-dia, ou um tremor de repouso que se inicia primeiro de um lado, ou no braço ou na perna, e acaba por se espalhar para o outro lado, ou uma lentidão e/ou rigidez de um lado do corpo que, da mesma forma, acaba por se espalhar para o outro lado ao longo dos meses ou anos.

Aliás, o acometimento de ambos os lados do corpo é algo esperado para a doença, o que deixa o paciente ansioso achando que a doença está evoluindo. Mas se a doença não acometer o outro lado e acabar ficando restrita a um lado só, há risco de estarmos diante de outras doenças que parecem DP mas não o são, e que podem não ter o mesmo tratamento que a DP tem, que aliás é muito bom e mantém a maior parte dos pacientes bem por muitos anos.

Problemas de marcha e de equilíbrio são comuns após vários anos de doença, e por isso mesmo, a prevenção destes sintomas deve começar desde o primeiro diagnóstico, o que é feito com o uso de fisioterapia especializada. Há vários estudos demonstrando benefícios nesta conduta (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=parkinson+disease+physiotherapy). 

Em termos de medicações, há várias delas, e o tratamento da doença, mais do que uma receita de bolo, é uma arte que depende não somente do conhecimento técnico do médico, mas de sua experiência com pacientes portadores desta doença. 

A medicação mais usada é, sem dúvida, a levodopa, uma substância que é convertida no cérebro no neurotransmissor mais importante em falta na doença, a dopamina. Há várias formulações de levodopa disponíveis no mercado, e a experiência do médico aliada ao seu conhecimento clínico e científico ditam a melhor conduta.

Outras medicações como os agonistas dopaminérgicos, classe de medicações que agem nos receptores para a dopamina, estimulando-os sem serem verdadeiramente a dopamina, podem ser usados em combinação com  a levodopa e outras medicações, mas há indicações precisas pra o seu uso, e há também efeitos colaterais que, se aparecerem, devem ser discutidos imediatemente com o médico que prescreveu a medicação.

Outras medicações como a amatadina e o entacapone podem ser usados como auxílio para sintomas específicos, ou na dependência da indicação pelo médico que assiste o paciente.

A selegilina e a rasagilina são medicações que agem aumentando os níveis de dopamina nas sinapses cerebrais, e pelos seus efeitos colaterais e indicações precisas, devem ser usados somente por indicação médica especializada.

Ou seja, o tratamento da DP não é padronizado, uma receita para todos os pacientes, e depende da idade de início da doença, evolução da mesma, tipo de doença (sim, há vários "tipos" de doença de Parkinson), doenças que o paciente pode já apresentar (as comorbidades), efeitos colaterais potenciais com cada medicação e experiência/conhecimento médico especializado.

E há adjuntos ao tratamento clínico medicamentoso, como a fisioterapia, a terapia com fonoaudiologia e outras técnicas que podem auxiliar o paciente, e seus familiares, a viver com mais qualidade de vida e felicidade.

quarta-feira, julho 16, 2014

Quedas no idoso - o que o leigo precisa saber para contar ao médico

Quedas em pacientes idosos são frequentes. Muitos pacientes caem por conta de escorregões, e algumas vezes não sabemos nos lembrar da causa exata da queda.

O que é importante reportar ao médico na hora de uma consulta por conta de uma queda em um paciente idoso (o que vale mesmo para pacientes jovens), para que o médico consiga dar o diagnóstico da causa da queda?

1. Alguém viu a queda? Se sim, leve essa pessoa na consulta, ou converse com ela sobre como foi a queda (o que o paciente estava fazendo, por onde estava andando, se foi ao se levantar, se o paciente escorregou ou tropeçou em algo, se o paciente levantou-se rapidamente, se essa pessoa observou alguma postura diferente, abalos musculares ou palidez da pele com frio de extremidades).

2. O que o paciente sentiu antes da queda? O paciente pode não ser capaz de lembrar, ou pode não conseguir expressar os sintomas que teve. Mas é importante saber se o paciente sentiu mal estar, tontura (sugestivas de queda de pressão), dormência, fraqueza de algum lado, dor de cabeça (sugestivos de derrame ou sangramento cerebral), cansaço, taquicardia, falta de ar, sensação de cabeça vazia (também sugestivos de queda de pressão ou arritmia cardíaca), perda visual (que pode sugerir várias coisas, ma stambém queda de pressão), sensação de queimação ou algo subindo pela boca do estômago (que pode sugerir crise epiléptica).

3. Houve perda de consciência? Isso é muito importante, pois queda com o paciente acordado fala contra desmaios ou crises epilépticas generalizadas. Fora que perda súbita de circulação cerebral pode levar a quedas com manutenção do nível de consciência (drop attacks, típicos de estreitamentos graves de vasos cerebrais).

Nos próximos ítens, vamos considerar que o paciente teve uma queda com perda de consciência.

4. Houve perda de consciência! Ok, então, podemos ter um desmaio por queda de pressão, arritmia cardíaca ou mesmo uma crise epiléptica. O diagnóstico diferencial entre essas condições passa por:

5. Houve alteração da cor e da temperatura da pele? Queda de pressão e arritmias (que produzem desmaio que chamamos de síncopes - http://neuroinformacao.blogspot.com.br/2011/05/sincope-ou-desmaio.html) produzem palidez e frio de extremidades. O paciente pode não sentir nada antes, ou sente frio, formigamento difuso no corpo, náuseas, sensação de cabeça vazia, mal estar, pode ter taquicardia, e cai. Já as crises epilépticas, em geral, deixam o paciente com lábios e dedos roxos (cianose) por conta da parada da respiração.

6. Houve mordedura de língua? Se o paciente que desmaiou mordeu a língua no episódio, o médico pode pesquisar onde foi a mordedura, pois a localização da lesão na língua pode se relacionar à causa do desmaio. Mordeduras na parte lateral da língua são 100% específicas de crises epilépticas (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7487261), enquanto que mordeduras na ponta da língua podem ser por síncopes.

7. Houve liberação de urina e o paciente espumou pela boca? Esses dois sintomas não sugerem muita coisa, pois pacientes que desmaiam pode urinar na roupa se estiverem com a bexiga cheia, e pacientes com a bexiga vazia que têm crise epiléptica podem não urinar na roupa. A famosa "baba" pode ocorrer com ambos os eventos, mas são mais comuns, mas não ocorrem sempre, nas crises epilépticas.

8. O paciente "se bateu"? Abalos musculares difusos durante desmaios são extremamente típicos de crises epilépticas, mas algumas formas de síncopes, especialmente se forem acompanhados de diminuição de fluxo sanguíneo cerebral, como em idosos, podem apresentar alguns abalos, ao que chamamos de síncope convulsiva.

9. O desmaio demorou muito ou foi "rapidinho"? Desmaios em que o paciente cai e logo levanta, especialmente se forem acompanhados de palidez e frio, falam a favor de síncopes. Uma crise epiléptica pode ser muito prolongada (1 minuto ou mais), mas pode ser rápida, durando alguns segundos.

10.  O paciente acordou logo após, ou demorou para acordar? O paciente ficou confuso após o episódio? Caso o desmaio tenha sido breve, e o paciente logo acordou sabendo onde estava, o que estava fazendo, e quem são os que o rodeiam, a chance de uma síncope, ou seja, um desmaio por queda de pressão ou arritmia, é maior. Na maior parte das crises epilépticas que cursam com perda de consciência, as famosas crises generalizadas, o paciente demora um pouco para voltar a si, e se acorda logo, pode não reconhecer familiares, ficar agressivo, ou mesmo não acordar completamente e permanecer confuso por minutos a horas. Há relatos de pacientes que permaneceram em um estado crepuscular (ou seja, em confusão) por muitas horas. Esse fenômeno de confusão após o evento (ou icto), ou seja, confusão pós-ictal, é muito sugestivo de crise epiléptica generalizada.

E por último:

11. Houve trauma craniano? É muito importante saber disso, e reconhecer, pois ou o idoso feriu a cabeça e precisará de sutura da área ferida, e/ou o médico precisará saber disso para solicitar algum exame que determine se houve sangramento ou lesão dentro da cabeça, ao redor ou dentro do cérebro.