sábado, março 17, 2012

Lombalgia

"Algos" vem do grego, e quer dizer dor. Logo, lombalgia é dor na região lombar, não importa a causa. E há várias causas para lombalgia.

Lombalgia é aquela dor que pode ser antipática, em peso ou aperto, queimação ou pontada na região lombar, ou seja, na parte baixa da coluna. Pode ainda ser intensa, impedir-nos de caminhar e fazer nossas atividades.  Pode ficar somente na região lombar ou descer para uma ou ambas as pernas como choque ou como uma dor em peso. Pode aparecer quando caminhamos, sentamos, levantamos peso, deitamos ou em todas as posições. E o mais interessante nisso tudo é que cada característica dessas aponta para uma causa provável, daí a história clínica, anamnese, a lombalgia ser tão rica e importante, às vezes mais importante que o exame do paciente.

Mas vamos às questões:

1. Quando tenho lombalgia, isso quer dizer que eu tenho uma lesão na coluna lombar?

Não, nem sempre. A região lombar é composta de músculos, ossos, tendões e articulações, além é claro da medula e das raízes dos nervos. E tudo isso dói. Além disso tudo, o músculo pode sofrer lesão não traumática, não produzida por choque ou contusão, mas por má postura, excesso de peso e alterações de hábitos, e pode haver o que chamamos de dor miofascial, dor originada do músculo, e que pode se irradiar para vários locais. Uma dor de um músculo da nádega, por exemplo, pode se irradiar para a região lombar e para a perna, e simular uma hérnia de disco.

Observe abaixo:

http://2.bp.blogspot.com/_WkwDRPQnF7Q/SArCTpgr3lI/AAAAAAAAAII/4qH0cBgQNSg/s320/musculo+eretor+da+espinha.jpg
Nesta figura, que é o seu corpo visto de costas tirados os membros e a pele, encontram-se alguns dos músculos das costas. Observe os vários músculos da região lombar, na parte de baixo da figura.

http://www.activemotionphysio.ca/media/img/832/lumbar_anatomy11.jpg
Mais uma visão dos vários músculos da coluna, de acordo com a profundidade (superficial à esquerda, intermediário no meio, profundos á direita). Um músculo fraco é um músculo doente, pobre em força, e que pode se contundir e doer. Cada pequeno músculo destes pode levar a dor lombar.

http://images.radiopaedia.org/images/634488/e60ee250e4b21a3a7256d37bc0ff7c.png
Uma figura dos vários músculos da região lombar, de acordo com a profundidade.

Observe agora os músculos das nádegas:

https://encrypted-tbn0.google.com/images?q=tbn:ANd9GcQzlYtfY0pwJCKgNTKlXrN5rPYEHiNqxCHR-D-oB3lZVBEhEgGY
Aposto que você não sabia que sua nádega tinha tanto músculo. Cada músculo desses pode levar a dor, e alguns, como o piriforme acima, pode simular uma dor ciática.

2. A ressonância de coluna lombar vai sempre vir com anormalidades no caso de uma lombalgia?

Não, nem sempre. Mas vamos aos fatos. O que o paciente espera em uma ressonância de coluna lombar é uma hérnia de disco, e isso nem sempre se encontra nas imagens. Hérnias de disco não são a causa dos males do mundo. Na verdade, o que menos vemos é isso, e vemos mais efeitos da má postura, não realização de atividades físicas, fraqueza da musculatura lombar e abdominal (isso mesmo, abdominal; falaremos mais disso após), e efeitos da idade n as ressonâncias.

Assim, vemos o que chamamos de espondiloartrose ou espondiloartropatia (que nome mais esquisito) e que nada mais é do que o conjunto de anormalidades ósseas e articulares da coluna decorrentes do dia-a-dia, que costuma já estar presente aos 30 e poucos anos, e que pode piorar com o passar da vida, com o sobrepeso ou obesidade, com o trabalho que fazemos (carregar peso, mudar constantemente de posição), com a falta de atividade física regular, com a falta de tonificação dos músculos. Vemos osteofitoses (bicos de papagaio) e outras anormalidades.

3. Como é a dor de uma hérnia de disco?

A dor é geralmente uma facada, agulhada ou choque que desce da coluna em direção à parte de trás do joelho ou ao calcanhar. Depende claro do nível da hérnia, e as mais comuns, entre a 5ª vértebra lombar e a 1ª vértebra sacral dão este quadro de dor, mas hérnias mais altas (e mais incomuns) podem dar dor se irradiando para outras partes da perna, a depender da raiz nervosa que está sendo comprimida (leia aqui para saber mais sobre hérnias de disco).

A dor de uma hérnia de disco pode aparecer quando você se espreguiça ou, quando deitado, levanta a perna estendida para cima. Antes de chegar aos 30 graus de flexão do quadril, você poderá sentir uma dor em choque descendo pela perna. Mas isso não é 100% verdade (na verdade, é bem menos que isso), e outras dores, como uma dor muscular, podem causar a mesma sensação ou parecida.

4. A ressonância vê todas os casos de hérnias de disco?

Não, e por incrível que pareça, a ressonância, por mais incrível e detalhada que possa parecer, somente detecta 70% dos casos (referência). Isso pode ocorrer por que a doença não é estática, mas dinâmica, muda com a posição do paciente e o que ele está fazendo no momento. E a ressonância exige um paciente imóvel, quieto e deitado, o que pode diminuir as chances de encontrar uma lesão. Se pudéssemos fazer um exame de ressonância com o paciente na posição que causa dor, seria ainda melhor, mas... não dá ainda.

5. Qual a frequência da lombalgia na população?

Posso dizer que lombalgia é uma das causas mais comuns de procura ao médico no mundo todo, talvez perdendo somente para dor de cabeça e tontura. De acordo com um site americano, pelo menos nos EUA, é o 5º motivo mais comum para se ir ao médico (referência) e talvez todo mundo já tenha sentido lombalgia uma vez na vida, pelo menos. Eu tenho a minha diariamente.

6. Quais as outras causas de lombalgia além de hérnia de disco?

Chegamos ao ponto principal. A causa é, muitas vezes, desconhecida. Como disse no início do post, há várias estruturas na região lombar, e todas podem doer. Pode ser um músculo, a inserção de um músculo no osso, uma articulação (há dezenas delas na região lombar), um pinçamento de um nervo por uma hérnia de disco. O que é mais interessante é que a causa nem sempre está na região lombar. Assim como a causa pode ser um músculo doente na nádega, a musculatura abdominal tensa, doente, ou com dor miofascial pode levar a dor se irradiando para a região lombar (isso mesmo; dor da musculatura abdominal pode simular dor lombar). Causas mais sérias, como doenças de órgãos internos, como inflamações nos ovários e útero, doenças do intestino, doenças do rim, e outras lesões podem produzir dor lombar. mas é claro, nestes casos há outros sinais e sintomas.

Traumas à região lombar por conta de acidentes podem levar a lombalgia crônica, e nem sempre a causa aparece em um exame de imagem. Muitas vezes ocorreu a lesão de um ligamento ou de uma cápsula articular, e o que o paciente sente agora é somente sequela da cicatrização das lesões.

Lombalgia crônica é a dor que persiste por mais de 3 meses (referência). Há as lombalgias agudas, as que ocorrem de forma súbita, e que na maior parte das vezes é de origem articular ou muscular. Cãibras podem levar a lombalgia também.

Outras causas de dor lombar, mas que geralmente vêm com outros sinais e sintomas, é neuropatia diabética,  síndrome de Guillain-Barrè, quando a lombalgia vem logo acompanhada de fraqueza nas pernas e perda de reflexos, doenças medulares, lesões malignas locais ou da medula (câncer primário ou metastático).

Mas a causa mais comumente vista nos consultórios é relacionada a excesso de peso, trabalho que exige muito da coluna sem as medidas ergonômicas necessárias, levantamento de peso, posturas anormais, falta de uma postura adequada para andar, sentar, dormir, alterações ortopédicas nas pernas, joelho e quadril que pode levar a sobrecarga da coluna, falta de atividade física, músculos fracos e sem tônus (tanto da região lombar como do abdome).

E quais as conclusões deste tópico? Se você sentir dor lombar, veja como é a dor (peso, aperto, facada, pontada, choque, queimação, agulhada), onde ela começa, para onde ela vai, quais as posições que piora e melhora, o que piora e o que alivia, se há febre, perda de peso, alterações de micção ou defecação. Tudo isso é informação que seu médico necessitará para pedir-lhe o exame adequado, se necessário algum exame (nem sempre é necessário exame para detectar a causa de uma dor lombar, e uma boa história e um bom exame clínico conseguem fazer o diagnóstico em uma boa porcentagem dos pacientes), saber a causa de sua dor, e o tratamento necessário para cada paciente.

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Médico Neurologista