terça-feira, abril 02, 2013

Tratamento da esclerose múltipla

Artigo escrito pelo neurologista Dr. Alexandre Souza Bossoni, e gentilmente cedido para publicação neste blog.

Obs: Esta postagem não visa fazer propaganda de nenhuma medicação, e não possui nenhum conflito de interesse ou patrocínio de quem quer que seja. Visa somente fazer conhecer as medicações em uso para a doença esclerose múltipla aos seus portadores.


Falaremos aqui um pouco da Esclerose Múltipla (EM) e seu tratamento de primeira linha. O tratamento dos surtos já foi publicado em post anterior (leia aqui para saber mais).

A EM é uma doença crônica, inflamatória e imunomediada do sistema nervoso central (cérebro e medula espinhal).

Mas o que tudo isso significa? O fato de ser crônica significa que no momento não existe uma cura para a doença, mas há maneira de amenizar os sintomas e retardar a progressão, entretanto sem curar o paciente definitivamente (da mesma forma que não temos cura para a pressão alta, diabetes, asma, tipos de alergia e colesterol alto, por exemplo).

A doença é inflamatória, pois o que encontramos no cérebro são áreas de inflamação do tecido cerebral, inflamação essa que pode causar dano cerebral ou medular, ou apenas impedir que essas áreas inflamadas do cérebro funcionem corretamente.

E a doença é imunomediada porque o próprio sistema imunológico irá causar a inflamação e o dano no tecido nervoso, ou seja, o sistema de defesa do organismo, por motivos ainda pouco conhecidos, agride partes do próprio corpo. Isso em medicina é relativamente comum, e a doenças causadas por fatores semelhantes chamamos de doenças autoimunes (já discutidas neste blog). Várias doenças têm a mesma explicação (diabetes tipo 1, alguns tipos de hipotireoidismo - quando a tireoide para de funcionar - artrite reumatoide, lúpus, dentre outras).

Outro ponto importante da EM é sua heterogeneidade, sua variabilidade de indivíduo para indivíduo. Disse isso porque a EM pode ser mais grave num individuo e menos grave em outro, podendo até parecer que são doenças completamente diferentes. Quando falo sobre gravidade, refiro-me a quantos surtos da doença o paciente tem a cada ano e o grau de comprometimento da funcionalidade que ela causa (o paciente passar a ter dificuldades de locomoção, coordenação motora, perda visual e até dificuldades intelectuais; tudo isso faz com que alguns pacientes tornem-se mais e mais dependentes dos outros para realizar as atividades da vida cotidiana, ou seja, tornam-se menos funcionais).

Para mais detalhes sobre a esclerose múltipla, procure neste blog o post específico, pois agora vamos falar do que realmente interessa: o tratamento.

Vamos separar o tratamento em duas partes: o não medicamentoso e o medicamentoso. O não medicamentoso compõe-se de fisioterapia, terapia ocupacional, psicoterapia, fonoterapia assistência social e etc. Estas são medidas e tratamentos contínuos, que devem ser mantidos por muito tempo nos pacientes com dificuldades, direcionados para as reais necessidades de cada pessoa, e cujo objetivo é manter o paciente funcional, independente e com a melhor qualidade de vida possível.

Vamos a um exemplo: mulher de 28 anos, com EM diagnosticada quando tinha 18 anos, apresentando em média um a dois surtos ao ano. Passou a apresentar fraqueza do lado direito do corpo.  A paciente está com dificuldades para escrever e para andar. É nesse momento, por exemplo, que o fisioterapeuta e o terapeuta ocupacional vão trabalhar para recuperar as funções acometidas, melhorar a independência dessa paciente e ainda ajudar na escolha de dispositivos que ajudem no dia a dia. Eles também ensinam a paciente a dar o melhor de si e conviver com essas dificuldades. Para uma mulher jovem que trabalha conviver com essas limitações é difícil, portanto suporte psicológico para ela e para a família é necessário. Caso ela não possa mais trabalhar, a assistente social pode auxiliar na busca de empregos adaptados e direcionar a paciente a centros, núcleos de apoio, orientar sobre direitos e tudo o mais.

Mas, e os remédios? Relembrando um pouco as características da EM, temos que a doença é imunomediada, crônica, inflamatória; portanto todo o tratamento é baseado em medicações que atuem sobre o sistema imunológico para impedi-lo de agredir o tecido cerebral. Até o momento todas as medicações fornecidas pelo Sistema Único de Saúde (SUS) são injetáveis. Medicações orais estão, em sua maioria, em pesquisa, sendo que já usamos no mundo (e no Brasil, inclusive) uma medicação oral, o fingolimod, mas este ainda não é uma realidade em larga escala no Brasil (veja abaixo).

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Falaremos somente das medicações injetáveis. Depois faremos alguns comentários, em outro post, sobre o fingolimod.

Esses remédios são de dois tipos: os intérferons beta (IFNb) e o Polímero Sintético (AG). Os intérferons são três: IFNb-1b (Betaferon® - uso subcutâneo - parecido com aplicação de insulina - em dias alternados), IFNb-1a (Rebif® - aplicação subcutânea três vezes por semana - e  Avonex® - aplicação intramuscular uma vez por semana). Veja abaixo:

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https://encrypted-tbn3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQyZo5u81ES5O7vjkpRf1YcHPJRwzo62cr3uC0DVU0m0WibEGeo9w

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Todos os intérferons são auto-administraveis, ou seja, o objetivo é que o próprio paciente ou seu cuidador aplique a medicação. Eles vêm em dispositivos que parecem canetas: onde estaria a tinta, está o medicamento e, onde estaria a ponta da caneta, está uma agulha apropriada. O uso é fácil! Basta enfrentar o medo em prol de uma saúde melhor. Observe abaixo a caneta de aplicação do Betaferon.

http://bestanden.mskidsweb.nl/imguser/content/1beKindmetMS-nieuws-betaferon.jpg
Os intérferons são substâncias produzidas pelo nosso próprio corpo. A função deles é de passar informações específicas de uma célula para outra. Imaginemos um exército: O general quer dar uma ordem para que seus soldados ataquem determinado alvo. Para isso ele manda uma carta (manda uma molécula de INF), para mudar os soldados de lugar, manda outro tipo de carta (outro tipo de INF), e para parar o ataque, um terceiro tipo diferente de carta (um terceiro tipo de molécula de INF), ou seja, os INF são a forma desse general comandar seu exército; é a forma do sistema imunológico coordenar a ação de todas as células de defesa espalhadas pelo corpo. Então é com esses INF sintéticos que tentamos simular uma ordem desse general para cessar os ataques ao tecido cerebral.

Os principais efeitos colaterais dos INF são sintomas de gripe (febre, mal estar, dor no corpo), e em geral eles melhoram com o tempo ou são bem controlados com anti-inflamatórios comuns (muito importante - o combate da inflamação do corpo pelos anti-inflamatórios comuns não tem nenhuma relação com o combate da inflamação no cérebro pelos INF. Apenas as palavras são parecidas, os mecanismos biológicos envolvidos são diferentes).

Caso esses sintomas acima persistam e sejam incapacitantes, você deverá falar diretamente com seu médico. Quando em uso dessas medicações é necessário controle laboratorial com hemograma e dosagem de enzimas do fígado, pois pode ocorrer lesão do fígado e alteração da contagem dos glóbulos sanguíneos.

Dos polímeros sintéticos temos apenas um no mercado - o Acetato de Glatirâmer (Copaxone® - uso diário subcutâneo). A função dele é parecida com as dos INF. Dentro do corpo ele tenta desviar a resposta inflamatória do cérebro. Os principais efeitos colaterais são dor e vermelhidão no local da aplicação, dor no peito, vermelhidão facial, e o uso prolongado pode causar atrofia da gordura subcutâneo no local da aplicação. Observe abaixo:

http://vaccineresistancemovement.org/wp-content/uploads/2011/07/Copaxone2.jpg

 Até o momento não existe estudo científico válido que prove a superioridade de uma medicação sobre a outra, portanto a escolha vai depender dos sintomas, do exame físico neurológico, da quantidade de lesões vistas na ressonância magnética, da agressividade da doença, da sensibilidade individual aos efeitos colaterais, da experiência do médico; ou seja, é uma escolha única feita entre o médico e o paciente.

Hoje sabemos que tanto os INF, nas suas diferentes fórmulas, quanto o AG são capazes de reduzir, em média, a taxa de surtos em aproximadamente 30%, ou seja, se aquela nossa paciente de 28 anos tivesse dez surtos em dois anos sem qualquer medicação, com os IFN ou o AG esperaríamos uma redução de três surtos em dois anos, ficando com um total de sete surtos em dois anos.

Pode haver uma resposta melhor, ou seja, uma maior redução na taxa de surto? Sim, é possível; entretanto no momento não existe um teste que prediga se a pessoa obterá um controle melhor ou não.

É possível águem apresentar resposta melhor a um medicamento do que a outro, por exemplo, mau controle com INF e bom controle com AG? É possível, entretanto também não há um modo eficaz para prever isso.

Essas medicações também se mostraram eficazes na diminuição do grau de incapacidade. Por exemplo, se ao final de sete anos de doença um grupo de pacientes vai acabar na cadeira de rodas, com o tratamento adequado esse mesmo grupo estará andando com um apoio (muletas), por exemplo.

Espero ter esclarecido as principais diretrizes sobre o tratamento da EM. Quero ressaltar que a doença tem grande variabilidade individual, existindo pessoas com pouquíssimos surtos durante a vida e quase nenhuma sequela. Lembro também da necessidade do uso correto da medicação e da grande importância do tratamento não medicamentoso. Busque médico da sua confiança, informe-se e tire suas dúvidas com seu médico. Em EM, as decisões são bastante individualizadas; portanto, alguém que conheça sua história terá bons elementos para tomar decisões sobre o tratamento e também de identificar o melhor momento de mudar o plano terapêutico.

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Médico Neurologista