Cirurgia para doença de Parkinson?

A doença de Parkinson é a segunda doença neurodegenerativa mais comum do mundo, perdendo somente para a doença de Alzheimer. Mas há uma grande diferença entre as duas doenças - a doença de Parkinson é tratável, apesar de não ser curável. 

O tratamento envolve basicamente o uso de medicações, as mais variadas, como os agonistas dopaminérgicos e a levodopa, esta última a medicação padrão-ouro (a melhor de todas quando se trata de efeito) para a doença, discutida em outro tópico deste blog. 

A doença de Parkinson, no entanto, evolui com o passar dos anos, e após vários anos, que podem demorar ou não, acabamos por nos encontrar em situações onde a medicação não leva a tanta melhora como levava antes por que já temos uma grande degeneração do núcleo chamado de substância negra, onde há os neurônios que produzem dopamina, o neurotransmissor mais importante na doença de Parkinson.

Além disso, e também com o passar dos anos, necessita-se aumentar a dose de levodopa e agonistas dopaminérgicos, e acabam por aparecer efeitos colaterais, sendo os mais frequentes as flutuações motoras (o paciente ora está ótimo, e de repente ou horas após fica rígido, como se não houvesse tomado a medicação), wearing-off, a perda progressiva do efeito (tempo de ação e efeito) da levodopa, e as discinesias, movimentos involuntários que aparecem com o uso de levodopa, quase sempre no final do efeito ou no pico do efeito da levodopa.

Nestes casos, pode-se optar por tratamentos que já estão consolidados e amplamente difundidos no mundo todo, os procedimentos cirúrgicos em doença de Parkinson. 

A cirurgia não é nova, na verdade é muito antiga, datando as primeiras cirurgias modernas dos anos 50 do século passado. Mas a descoberta da levodopa mudou o tratamento da doença, e a cirurgia ficou para segundo plano. No entanto, com os efeitos colaterais da levodopa cada vez mais frequentes e crescentes, a cirurgia apareceu novamente com alternativa fiel ao tratamento da doença. E funciona quando bem indicada.

E como são as cirurgias?

A cirurgia ablativa é simplesmente a realização de uma lesão em uma dada região cerebral, como um pequeno derrame, mas calculado, monitorizado, e feito para melhorar os sintomas da doença. Temos a talamotomia (feita em uma região chamada tálamo, e com o objetivo de controlar melhor o tremor, de preferência o tremor causado pela doença de Parkinson), a palidotomia (no glodo pálido interno, e com o objetivo de melhora global e melhora das discinesias, isto é, dos movimentos como dança descontrolada que ocorrem em alguns pacientes com doença de Parkinson após o uso da levodopa), a campotomia (feita para melhorar os sintomas globalmente, em uma região chamada de Campo de Forel), a subtalamotomia (também podendo melhorar os sintomas gerais, feita no subtálamo, isto é, abaixo do tálamo). Esta cirurgia é dita irreversível, pois a lesão não volta atrás. Os efeitos podem ser duradouros, mas podem diminuir com o tempo. É uma cirurgia segura nas mãos de quem tem experiência e segurança para realizá-la.

Já a estimulação cerebral profunda (ou DBS, sigla em inglês para Deep Brain Stimulation) é a colocação do marcapasso cerebral. Observe a figura abaixo, da simulação gráfica de um marcapasso:

http://biomed.brown.edu/Courses/BI108/BI108_2008_Groups/group07/DBSsrc-wiredblod.jpg

O marcapasso é como um marcapasso cardíaco, só que os eletrodos são implantados no cérebro, de cada lado. Os fios passam pelo pescoço e entram na cabeça. Já o marcapasso fica no peito, embaixo da pele.

Esta imagem a seguir mostra um idoso com o marcapasso locado no peito. Este marcapsso foi utilizado para tratamento experimental da doença de Alzheimer, mas pode sr usado para exemplificar o da doença de Parkinson, pois se parecem. Observe o efeito estético:

http://www.cbc.ca/gfx/images/news/photos/2010/08/05/linton-robert-cp-9160420.jpg 

O marcapasso, uma vez colocado no peito, deve ser revisto sempre, pois o seu funcionamento depende de parâmetros elétricos (frequência de estimulação, largura de banda, impedância elétrica e amperagem), termos conhecidos para aqueles que lidam com eletricidade. Estamos lidando com uma estimulação elétrica cerebral.

O marcapasso pode ser um dos que vão abaixo:

https://encrypted-tbn1.google.com/images?q=tbn:ANd9GcSoqjXXgZVRK7upCdYv9HFyjeQg1XugzEbnwpNrWaN67SfbK3IpTw

https://encrypted-tbn2.google.com/images?q=tbn:ANd9GcQ1PSpsyU9W67VMs8equgQsnaRh1cV0IPODMM3Wy8rLJmbEiMMdeg

https://encrypted-tbn0.google.com/images?q=tbn:ANd9GcTEDROfBYm5tv4wJNpDS0nQqMP0HQ_gffrH6RgqFOWfkVgyAg4G

O DBS pode auxiliar mais do que a cirurgia ablativa, além de ser um procedimento dito reversível, ou seja, se não der certo, se infectar (menos de 1% dos casos), se houver rejeição (raro), pode ser tirado sem prejuízo ao paciente. Fora isso, por ser um meio ajustável de tratamento, pode funcionar por vários anos. E ainda permite a diminuição da medicação, que pode variar de 30 a 70% (apesar de relatos de retirada completa da medicação, e de eu mesmo já ter presenciado dois casos assim, em que os pacientes estavam somente em uso da estimulação, sem medicações).

Novamente, o marcapasso deve ser colocado por quem entende, por cirurgiões e equipes experientes.

E quem pode ser operado para doença de Parkinson?

Bem, esta é a questão! Primeiro, o paciente necessita do diagnóstico confirmado. E como se confirma o diagnóstico? O diagnóstico só pode ser confirmado verdadeiramente com biópsia cerebral ou necrópsia. Mas em vida, o médico pode fazer o diagnóstico com ótima margem de certeza, através de alguns critérios que foram estabelecidos por pesquisadores britânicos em 1992 (para os interessados em ciência, e que sabem ler em inglês, o artigo original do estudo que auxiliou no diagnóstico clínico de doença de Parkinson pode ser encontrado neste site).

Em resumo, um paciente com quadro de instalação lenta de lentidão dos movimentos (bradicinesia) com tremor e/ou rigidez, geralmente de início em um lado e passando para o outro em meses a anos, sem quedas precoces, sem perda de urina grave ou queda de pressão precoce, sem alterações do olhar para cima ou para baixo, cuja doença dura mais de 3 a 5 anos, e com ótima resposta à medicação conhecida como padrão-ouro, ou seja, a melhor medicação, que é a levodopa, tem altas chances de ter a doença de Parkinson. Há várias doenças que se parecem com a doença de Parkinson, mas que não são, sendo ocasionalmente mais graves, sem boa resposta à levodopa, e sem boa resposta, ou até com riscos, pela cirurgia. Logo, o diagnóstico tem de ser feito com boa margem de segurança, após pelo menos 3 a 5 anos de doença, naqueles pacientes com boa ou ótima resposta sustentada à levodopa.

A idade do paciente é um problema? Sim e não. Pacientes mais jovens são melhores, pois aguentam mais a cirurgia, que é feita com o paciente acordado somente com anestesia local na cabeça, pois necessita-se saber como ficarão os movimentos do paciente no pós-operatório, o que só se consegue examinando o paciente durante a cirurgia. Fora isso, pacientes mais jovens têm menos chances de complicar no pós-operatório. Pacientes mais idosos podem ser operados, claro, mas com mais zelo e cuidado por parte da equipe médica. Eu próprio tenho pacientes acima dos 75 anos operados. E esta questão tem de ser discutida com o neurologista, com o neurocirurgião e com a equipe cirúrgica. Da mesma maneira, pacientes com doenças clínicas, como doenças dos rins, dos pulmões, ou do coração devem ter seus riscos pesados frente aos benefícios da cirurgia.

Pacientes depressivos, deprimidos e com sintomas psicóticos, como alucinações e delírios, não podem ser operados antes de tratar seus quadros psiquiátricos, e muito bem tratados Costumamos verificar medicações que possam estar causando as alucinações, o que é mais possível em pacientes idosos e com tempo mais prolongado de doença, e solicitam-se avalições de psicólogos e psiquiatras antes de operar, com o intuito de evitar maiores complicações e mais problemas no pós-operatório, auxiliando os pacientes a ter uma cirurgia, uma recuperação e uma melhora maiores.

Por último, pacientes já com quadros demenciais, que podem ocorrer em casos avançados de doença de Parkinson, não são aconselhados a operar, pelos riscos de piora do quadro demencial, pelos efeitos nestes pacientes ainda pouco conhecidos, e pelos riscos cirúrgicos intra e pós-operatórios. Mas em casos muito bem selecionados, quando a cirurgia é a útima opção de tratamento eficaz, pode-se estudar este possibilidade, caso a caso.

Ou seja, se você ou seu familiar tem doença de Parkinson, discuta com seu neurologista se há a possibilidade de cirurgia, qual o tipo possível, e quando. Esta decisão é conjunta, pode ser aventada por você ou seu médico, e deve ser discutida com neurocirurgiões que conheçam as técnicas e sabem operar, com boa experiência nesta área. Sempre discuta estes assuntos com o seu médico. Evite tomar decisões por conta própria em qualquer assunto relacionado à sua saúde. Leia muito, tente se manter informado(a) das novidades na área. Procure em sites idôneos, como os sites da Academia Brasileira de Neurologia (acesse aqui), da Associação Médica Brasileira (leia aqui), da American Academy of Neurology (Para quem sabe ler inglês), ou da Associação Brasil-Parkinson (veja aqui).

E sempre siga as recomendações do seu médico. É ele que pode saber o que é melhor para você ou seu familiar.

Para que servem os anticonvulsivantes?

Como o próprio nome indica, os anticonvulsivantes são usados primeiramente para tratar e evitar crises epilépticas (as famosas convulsões). Mas acontece que os mecanismos de ação destas medicações são tão diversos, especialmente das drogas mais antigas, como carbamazepina, fenitoína, fenobarbital e ácido valpróico, que acabam por servir para várias outras condições além de convulsões. É disso que falarenos agora.

É claro, a princípio de conversa, que deixo a cargo única e exclusivamente do seu médico a prescrição ou a troca de medicações anticonvulsivantes (DAE, como estas medicações serão chamadas a partir de agora). Nunca se auto-medique, nunca aceite sugestão de leigos quanto a medicações, e nunca indique uma medicação de qualquer tipo a ninguém se você não tiver licença para tal, ou seja, se você não for médico. Lembre-se que os efeitos de medicações em seu corpo podem ser muito devastadores se mal indicados, e somente um médico pode prescrever ou trocar uma medicação.

Os anticonvulsivantes usados no mercado brasileiro atualmente podem ser ordenados como se segue:
Fenobarbital, fenitoína, carbamazepina, oxcarbazepina, ácido valpróico, divalproato de sódio, clobazam, lamotrigina, topiramato, gabapentina, pregabalina, vigabatrina, felbamato, acetazolamida, clonazepam. Há várias outras drogas, como o levetiracetam e a zonisamida, mas que não está ainda disponíveis no Brasil. Seus nomes comerciais não serão divulgados neste blog.


Bem, dito isso, vamos aos fatos. As DAE são medicações cheias de indicações por terem muitos mecanismos de ação, alguns ainda desconhecidos. Algumas destas drogas foram descobertas por acaso, como o fenobarbital, há quase 100 anos, e que durante muito tempo foi usada como calmante, antes de ser usada como anti-epiléptico. Outras medicações foram literalmente inventadas, como a oxcarbazepina, a lamotrigina e o topiramato.

A fenitoína pode ser usada para alguns tipos de dor, como a dor neuropática, por exemplo, assim como a carbamazepina e a oxcarbazepina, que podem ser usadas para dor causada pela neuropatia diabética e pela neuralgia do trigêmeo. Além disso, a carbamazepina pode ser usada como calmante em pacientes psiquiátricos com agressividade, como em certos tipos de retardo mental.

Outras duas medicações muito usadas para dor em neuropatia periférica, diabética, ou outros tipos de dor neuropática (a dor produzida por lesão do sistema nervoso) são a gabapentina e a pregabalina. A gabapentina pode ser usada como calmante, assim como o clonazepam e o clobazam, medicações que podem ser usadas para convulsão e para dormir, por serem de uma classe mais nova, a dos benzodiazepínicos.

O ácido valpróico e o divalproato de sódio podem ser usados para quadros psiquiátricos e para certos tipos de dor de cabeça, como a migrânea (enxaqueca) ou a cefaleia em salvas. A lamotrigina e o topiramato podem também ser usados para dor de cabeça, dor neuropática, dor facial ou quadros psiquiátricos.

A vigabatrina e o felbamato, por seus efeitos colaterais mais graves, são drogas anti-epilépticas de uso restrito em certos casos, somente, como a síndrome de Lennox-Gastaut, uma síndrome epiléptica grave em pacientes jovens com certos tipos de síndromes adquiridas antes, ao nascimento, ou logo após ele.

Aqui só falamos de indicações neurológicas e psiquiátricas. Indicações em outras áreas podem existir.

Lembre-se sempre - nunca se auto-medique. Nunca tome medicações por conta própria. Nunca indique ou tome medicações indicadas por leigos. Lembre-se da máxima - cada caso é um caso, e o seu pode ser bem diferente do seu parente, vizinho ou amigo.

E vá sempre a um médico caso não se sinta bem.

Desequilíbrio causado pelo álcool

O uso excessivo de álcool pode afetar os sistema de equilíbrio do corpo, especialmente o cerebelo e os tratos posteriores da medula espinhal. O cerebelo já foi discutido em post neste blog, mas deve-se saber de antemão que esta parte do encéfalo é a responsável pelo equilíbrio ao andar, ao ficar em pé com os pés juntos com olhos abertos ou fechados, e pela coordenação dos braços, dedos e pernas. 

Já o trato posterior da medula espinhal é um conjunto de dois pilares de cada lado da parte de trás da coluna que transmitem a informação chamada de cinestesia e artrestesia da periferia para o cérebro. Em outras palavras, fique em pé, se for possível sem cair, e feche os olhos. Tente saber onde está sua mão, seu pé direito ou seu indicador esquerdo. Localize-os sem mexê-los. Você consegue saber onde eles estão? Se sim, é por que seu sistema artrestésico está funcionando perfeitamente, ou seja, ele permite que você localize os membros e o corpo todo no espaço sem necessitar vê-lo. 

Já a cinestesia lhe permite movimentar o corpo mesmo sem vê-lo, ou seja, permite a você andar de olhos fechados, permite a você amarrar um sapato conversando com alguém, e mesmo dar um nó com as mãos nas costas. 

O uso crônico e excessivo de álcool destrói estas funções progressivamente, levando a alterações do equilíbrio e da marcha, com olhos abertos e fechados.

Observe abaixo o trato posterior da medula, em um corte horizontal. Você verá uma parte cinzenta no centro, onde estão os neurônios, e chamada de substância cinzenta. E uma parte branca ao redor, a substância branca, onde correm os tratos compostos de dendritos e axônios:

https://encrypted-tbn2.google.com/images?q=tbn:ANd9GcQTVav59PB8d0MmcHr3Ne1nUPWrGPSSMXATEmC1julMpcDezQfPag