Perguntas comuns que os pacientes fazem - Estou sem tomar meu remédio para convulsão. E agora?

Essa situação muitas vezes é uma sinuca de bico, pois deixa tanto o médico como o paciente em situação difícil. Mas vamos tentar explicar de forma que todos entendamos, e do começo. 

Crise epiléptica é uma descarga elétrica abrupta e contínua de um conjunto de neurônios no cérebro, causada por várias situações. Os neurônios, como já explicado em algumas partes deste blog, funcionam através de condução de corrente elétrica (que é tão pequena que só pode ser "vista" pelo eletroencefalograma se for amplificada). E temos, em geral, neurônios que possuem neurotransmissores excitatórios, que levam a ativação de outras células, e neurônios que possuem neurotransmissores inibitórios, que inibem a ativação celular. Isso é necessário para termos um equilíbrio elétrico no cérebro. 

Em algumas situações, temos predomínio de neurônios excitatórios, ou temos defeitos neuronais que os levam a produzir descargas elétricas em excesso, sem controle, a maior parte destes defeitos de causa genética. 

Após um AVC, por exemplo, ou um trauma craniano, pode haver formação de cicatrizes e perda neuronal, levando à agregação de neurônios excitatórios em determinada parte do cérebro sem a devida modulação por neurônios inibitórios, o que leva às crises. Em outras situações, lesões neuronais por uso crônico de álcool, drogas, lesões como infecções cerebrais (meningite ou encefalite), neurocisticercose (bicho da carne de porco) ou doenças genéticas, podem levar a crises epilépticas por descargas anormais no cérebro.

Mas algumas vezes o paciente pode ter uma crise isolada, causada ou por diminuição ou excesso de açúcar no sangue, ou por excesso de álcool ou drogas, ou por trauma craniano isolado sem lesões na tomografia ou ressonância, ou por febre em crianças abaixo de 5 anos ou em pacientes com lesões cerebrais, ou mesmo sem causa definida (idiopática). Quando a crise é única, isolada, sem outras após, damos a esta crise o nome de crise epiléptica única, e dependendo da causa, em geral não damos medicações antiepilépticas para estes pacientes. Mas é claro, isso depende da opinião do médico que assiste o paciente.

Quando crises se repetem, independente de causas, ou seja, quando as crises ocorrem de forma espontânea, damos o nome de epilepsia. E esses casos necessitam de medicações antiepilépticas.

Há várias medicações antiepilépticas no mercado, com suas indicações específicas, seus efeitos colaterais e suas dosagens específicas. O neurologista saberá dizer qual a melhor medicação para você, e em qual dose.  

E estas medicações devem ser tomadas até quando? Isso depende de várias coisas. Depende da idade em que as crises começaram, do tipo de crise e de síndrome epiléptica (muitas síndromes têm nome e, sabendo-se classificar estas crises, sabe-se mais ou menos sua evolução na maior parte dos pacientes), depende de haver ou não lesão cerebral nos exames de imagem, depende de como está o eletroencefalograma quando o paciente está sem crises (interictal), etc... São tantas variáveis que somente um médico assistindo um paciente ao longo das consultas saberá  concluir o melhor plano de tratamento para cada paciente. E deve-se lembrar a máxima que diz que "Cada caso é um caso".

Mas, e se, de repente, eu parar a medicação? Digamos, fui viajar e esqueci de pedir mais receita, ou de comprar a medicação. Ou faltei à consulta e estou sem medicação? Ou decidi parar mesmo, por que estou cansado de tomar remédio?

Aí a coisa muda e o caldo engrossa! 

Uma orientação que damos aos pacientes é nunca parar a medicação de forma abrupta, súbita. A parada de forma súbita pode levar a mais crises, que podem se tornar incontroláveis, podendo somente ser controladas em pronto-socorro, ou levar a crises que ocorrem sem intervalo livre de crise entre elas, ou seja, uma crise atrás da outra, um quando de emergência a que chamamos de status epilepticus. 

A parada da medicação deve ser lenta, programada, feita por médico experiente, e somente quando indicada. Mas você pode estar se perguntando neste exato momento - mas eu estou sem crises há um tempão. Qual o problema de parar a medicação?

Isso pode ser um engano seu. Você pode estar sem crise por que a medicação as está controlando, ou seja, está evitando as crises de vir. Lembre-se do que falei agora há pouco - há vários tipos de crises e de síndromes epilépticas, e uma não é igual à outra. E a presença de lesões cerebrais na ressonância ou tomografia de crânio e um eletroencefalograma como ondas epilépticas quando o paciente está sem crise (interictal) pode falar a favor da manutenção da medicação. Nestes casos, a parada da medicação pode levar à falta de controle das crises. 

Só se deve parar a medicação antiepiléptica se o médico assim achar que deve, e nas condições expostas pelo médico. A parada deve ser gradual e lenta. Mas e se o remédio estiver dando efeitos colaterais? Aí, mesmo assim, o médico deve ser urgentemente avisado, e a retirada deve ser feita com apoio médico, para evitar mais problemas. Nunca retire a medicação sozinho sem avisar seu médico. Em alguns casos, fazemos a retirada com o paciente internado, para dar mais segurança ao paciente a sua família. E se for necessária a medicação, entra-se com outra mais tolerável pelo paciente.

O que eu peço a vocês, pacientes, é que nunca deixem faltar suas medicações, e nunca, mas nunca, deixem de tomar uma dose achando que não vai fazer falta ou dar problema. Os remédios têm meia-vida, ou seja, o tempo médio de disponibilidade de metade da dose deles no sangue. Muitas medicações têm meia-vidas de menos de 8 horas, o que significa que após 8 horas, não há mais medicação, ou há pouca concentração da mesma no sangue, e a próxima tomada pode demorar para fazer efeito. Daí para uma crise para quem estava há meses ou anos sem crises é um pulo.

E sempre conversem com seu médico sobre suas dúvidas em relação às medicações antiepilépticas. Ninguém melhor do que ele para os orientar. 

Pequeno dicionário de termos médicos - Hipotensão ortostática

Hipotensão é exatamente o contrário de hipertensão, ou seja, queda de pressão. Mas diferentemente de hipertensão, que pode ser definida nos termos atuais como uma pressão arterial acima de 12/8,5 (ou na linguagem técnica 120 mmHg por 85 mmHg), não há um limite para queda de pressão. 

Assim, vemos pessoas com pressão de 8/6 (ou 80 mmHg/60 mmHg) muito bem, sem sintomas, e pessoas com pressão de 10/6 passando mal na rua. Isso varia de pessoa para pessoa, e se a pessoa tem pressão baixa normalmente (como no caso de atletas) ou se a pessoa tem pressão alta diariamente (o que é perigoso) e de repente apresenta uma queda de pressão. Também, quedas progressivas dão menos sintomas do que quedas abruptas da pressão, como no caso da hipotensão ortostática.

O que define a queda de pressão é a presença de sintomas, como sudorese fria, palidez, mal estar, cansaço, tontura e dor de cabeça. Claro que há situações em que a pressão baixa é problemática, como em pacientes que apresentam um quadro grave chamado de choque, quando a pressão dentro dos vasos não é suficiente para manter os órgãos em funcionamento. Mas isso é outra história.

Mas afinal de contas, o que é hipotensão ortostática? Ortostatismo é o ato de ficar em pé! Difere da posição supina, que é a posição deitada de barriga para cima. Hipotensão ortostática, ou hipotensão postural, é a queda de pressão que ocorre quando uma pessoa passa da posição deitada (ou menos comumente sentada) para a posição de pé, rapidamente ou lentamente. 

E quais são as causas de hipotensão ortostática ou postural? Leia aqui para saber mais sobre isso. 

Por que nós piscamos os olhos?

Notícia tirada deste site.

Todos temos de limpar e umedecer os olhos, e esta é a função básica do piscamento. Cada vez que piscamos, secreções salinas das glândulas lacrimais varrem a superfície da córnea, retirando pequenas partículas de poeira e lubrificando a porção exposta dos olhos. Muito intuitivo e funcional.

Observe a glândula lacrimal nesta figura. Ela fica na porção lateral, acima do olho, mas o conduto lacrimal, por onde sai a lágrima, deságua pela porção interna do olho, e comunica-se com a cavidade nasal. :

http://www.infoescola.com/wp-content/uploads/2010/08/glandula-lacrimal.jpg

Normalmente, piscamos a cada 4 a 6 segundos, mas em locais onde há poeira ou fumaça, piscamos ainda mais. Pacientes com doenças que limitam o movimento, como a doença de Parkinson, piscam ainda menos, pela pouca quantidade de movimentos voluntários e automáticos, como o piscamento.

Mas talvez o que nos passe despercebido é que piscamos mais do que é necessário para a simples função de limpar os olhos. Crianças pequenas piscam a cada minuto mais ou menos, mas adultos piscam 10 a 15 vezes por minuto.

Pesquisas demonstram que quando estamos diante de algo importante, ou seja, quando temos de manter a atenção, nós ativamente inibimos o piscamento. Nós piscamos mais quando não estamos processando ou aprendendo informações novas. Ou seja, piscamentos poderiam ser como sinais pontos de parada da mente, sinalizando uma pausa na atividade cerebral.

Nós também piscamos mais quando passamos os olhos de uma página para outra de um livro ou revista, ou de uma linha oara outra. Isso também ocorre com informações auditivas quando alguém ouve de forma atenta, piscando de uma informação a outra.

A frequência e a duração de cada piscamento variam sob diferentes condições. Pilotos em simuladores de vôo, "voando" sobre território amigo piscam mais e cada piscada dura mais tempo do que quando estão "voando" sobre território inimigo, pois aqui a aquisição de informação em tempo real é ainda mais importante. Os pilotos também param de piscar quando são detectados pelo radar inimigo e estão tentando achar mísseis e fugir deles, ou quando estão pousando o simulador.

Ainda, quando estamos cansados, piscamos mais frequentemente e por mais tempo. Quando nervosos, podemos piscar mais também.

Pequeno dicionário de termos médicos - Blefaroespasmo

Blefaroespasmo refere-se ao fechamento forçado e de forma involuntária dos olhos. Este fechamento dos olhos faz parte de um grupo maior de doenças chamado de distonias, afecções em que há contração involuntária simultânea de músculos que fazem um movimento (agonistas) e que se contrapõem a este movimento (antagonistas). Por exemplo, quando você contrai o braço para mostrar o bíceps, o agonista é o bíceps, e o antagonista é o músculo que estende o antebraço, isto é, o tríceps. 

No blefaroespasmo, pertencente às distonias focais, ou seja, que acometem somente um segmento isolado do corpo, há uma contração distônica do músculo orbicular dos olhos, o músculo que fecha os olhos. 

Observe abaixo:  

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Neste boneco, o músculo demonstrado pela seta é o orbicular dos olhos. Observe que ele é bilateral. 

O blefaroespasmo pode ocorrer em qualquer pessoa, mas é mais comum em idosos. Pode ocorrer em ambos os sexos, e não há fatores de risco conhecidos ainda. Sabe-se que ler, expor-se à luz e assistir à TV pioram as contrações. 

O blefaroespasmo é geralmente bilateral, nunca é unilateral, mas pode ser assimétrico, ou seja, um lado é mais intenso que o outro. Pode ser esta entidade associada a contrações em outras localidades, que podem aparecer com o passar do tempo (meses a anos) como contrações da boca e pescoço (distonias também).

Observe um paciente com blefaroespasmo abaixo:

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Observe o fechamento forçado dos olhos, típico desta doença. A contração pode vir acompanhada, como falado anteriormente, de contrações em outros músculos da face e mesmo de fora dela, como da mandíbula,  da boca, do pescoço ou mesmo membros, configurando o que chamamos de distonia segmentar.

Observe abaixo:

http://baillement.com/image-quarte/marsden_brueghel.gif

Esta paciente apresenta contração dos olhos e da mandíbula em fechamento e abertura de boca, caracterizando uma síndrome chamada de Síndrome de Meige, quando há a combinação de blefaroespasmo e distonia orolingual ou mandibular.

A gravidade deste quadro resulta do fato de que a contração forçada dos olhos pode levar ao que chamamos de cegueira funcional, ou seja, o paciente está andando ou dirigindo, e de repente, "do nada", o olho fecha sozinho, o que causa grande estresse e preocupação, podendo levar a acidentes, por vezes sérios. 

E qual o tratamento desta doença? Medicações pela boca podem ser úteis, como diazepam, baclofeno ou biperideno, mas levam a pouca ou nenhuma melhora. Cirurgias como miectomias (cortes cirúrgicos do músculo) do orbicular dos olhos ou denervação (lesão dos nervos) deste músculo (no caso, o nervo facial) podem ser úteis, mas não corrigem completamente o problema.

O tratamento considerado padrão-ouro aqui é o uso de toxina botulínica, que apesar de não ser definitivo e ter de ser aplicada de forma regular por longos períodos de tempo (por vezes anos), pode levar a alívio sintomático prolongado por 2 a 4 meses (por vezes até mais) na imensa maioria dos pacientes, sem ou com poucos efeitos colaterais.

Toxina botulínica e enxaqueca

Enxaqueca, ou migrânea, é uma forma de dor de cabeça com características típicas e causas em estudo. Pode ser dividida, de acordo com sua frequência, em episódica e crônica. Episódica quando ocorre menos de 15 dias por mês, geralmente 1 a 2 vezes por semana, independentemente da sua intensidade. Crônica quando ocorre mais de 15 dias por mês. 

A enxaqueca tem como características ser intensa, podendo ser de um lado só (unilateral) ou de ambos os lados, com piora sob a luz (fotofobia), ruídos (fonofobia) ou odores (osmofobia), náuseas e vômitos. Imagens coloridas, pontos e brilhos, ou traços em força de fortes (espectro de fortificação) podem ser vistos antes ou durante a dor. 

Mas a enxaqueca crônica, por razões aina não bem elucidadas, pode perder estas características e ficar como uma cefaleia tipo tensional, moderada, na cabeça toda, com luz ou barulho incomodando, e sem ou com pouca náusea. Ocasionalmente, ocorre a dor intensa típica da enxaqueca. 

Nesta dor crônica, que ocorre mais que 15 dias por mês, às vezes diariamente, o tratamento pode ajudar ou não. Saber qual tratamento usar fica na dependência do médico que trata o paciente. Há várias medicações e técnicas não medicamentosas, como acupuntura e biofeedback. Mas um novo tratamento apareceu de alguns anos para cá, a toxina botulínica.

O uso de Botox para enxaqueca crônica vem sendo cada vez mais difundido entre os médicos e pacientes. Por enquanto, somente a toxina botulínica da marca Botox (Onabotulinotoxina A) está indicada para o tratamento da enxaqueca, com pontos de aplicação e doses bem estabelecidas (vide aqui, aqui e aqui). Novidades, no entanto, podem ainda surgir.

Mas, e por que? Como a toxina funciona? Não se sabe ao certo, mas estudos indicam que esta substância, por suas propriedades de agir sobre as sinapses que contêm acetilcolina, uma substância chamada de neurotransmissor (leia mais aqui), pode agir sobre terminações nervosas não musculares, quer dizer, sem necessidade de ação sobre músculos (leia mais aqui), mas sobre junções de nervos com nervos, e bloquear ou modular a dor, isto é, torná-la mais tolerável. 

Apesar do modo de ação não ser completamente conhecido, estudos demonstraram um esquema de aplicação da toxina, que é feito com injeção subcutânea, que pode levar a melhora das dores.

Após a aplicação, a dor não melhora imediatamente, mas em questão de dias a semanas, e geralmente vai melhorando à medida que sucessivas aplicações vão sendo feitas. São necessárias, segundo estudos, duas a três aplicações para se observar alguma melhora, e as aplicações não devem ter menos de 3 meses entre uma e outra pata evitar formação (teoricamente) de anticorpos e perda do efeito a médio e longo prazo. Para os conhecedores da língua inglesa, este site e este artigo podem ajudá-los a entender melhor este assunto.

Se você tem enxaqueca crônica, discuta esse tratamento com seu médico. O seu médico saberá dizer melhor qual a indicação, as doses e pontos de aplicação para você. 

A toxina botulínica recupera força após um AVC?

Faço esta pergunta por que é muito comum alguns pacientes com sequelas de AVC procurarem seus médicos querendo aplicar toxina botulínica (BnT). Vamos explicar aqui.

Em um breve resumo, dependendo da localização e extensão das lesões após um AVC, o paciente pode ficar com o membro endurecido (espástico), ou parcial ou completamente flácido, paralisado. Quando ocorre a espasticidade, o uso de BnT, como explicado no post anterior, pode auxiliar o paciente a recuperar parte de sua funcionalidade, desde que esteja já em um programa de fisioterapia motora e reabilitação. A toxina pode auxiliar o paciente a melhorar a amplitude de abertura do braço na articulação do ombro, do antebraço na articulação do cotovelo, do punho e dos dedos. Pode ainda auxiliar na melhora da marcha e das posturas errôneas do pé pós-AVC, como o pé para dentro e para baixo (o que chamamos de equinovaro), desde que não aja ainda problemas ortopédicos que tenha de ser operados, por que aí a BnT não irá adiantar de nada. E isso somente seu médico pode dizer.

Mas nos pacientes com paralisia de um membro ou de um lado do corpo, sem espasticidade, sem contração involuntária, a BnT de nada irá servir. O tratamento com BnT serve para enfraquecer os músculos, torná-los mais flexíveis e menos tensos, auxiliar o paciente na recuperação da funcionalidade através do enfraquecimento dos músculos anormalmente tensos pós-AVC. Quando não há tensão em excesso, ou seja, quando há na verdade paralisia, não há a necessidade da aplicação de BnT, e esta medicação, por sua propriedade paralisante, pode na verdade piorar o problema. 

Alguns pacientes apresentam mistos, ou seja, uma parte paralisada e uma parte endurecida. Aí a aplicação ou não dependerá de uma avaliação do médico que assiste o paciente. É ele que determinará se a aplicação poderá ser feita, onde será feita e se será benéfica. 

Logo, se você ou seu parente/amigo sofreu um AVC, e você quer saber se há a necessidade de aplicação de BnT para auxiliar na recuperação, procure seu médico e converse sobre isso com ele. Pode ser que o uso de BnT seja uma forma de aliviar o sofrimento e propiciar mais funcionalidade. Mas, também, pode ser que não. 

O uso de toxina botulínica após um AVC

O AVC leva a destruição de células neurais, os neurônios, em várias áreas cerebrais, e isso pode levar a perda da capacidade de mexer uma parte do corpo, um membro ou um lado inteiro do corpo. Observe abaixo:

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Observe a postura do hemicorpo direito deste paciente, que sofreu recentemente um AVC. Observe o braço para dentro, fletido e rodado para dentro, e a mão fechada com os dedos escondidos na palma da mão, além da perna rodada para dentro, o pé para dentro e o dedão para cima. Esta postura pós-AVC, classicamente chamada de postura de Wernicke-Mann, demonstra uma das sequelas mais importantes do AVC, e de várias outras doenças como tumores cerebrais, traumas cranianos e esclerose múltipla, a espasticidade.

Um membro é chamado de espático quando fica rígido, com pouca mobilidade, como se houvesse um elástico muito forte segurando o membro no local. A mobilização ou a tentativa de mobilizar o membro faz com que haja muita resistência deste, além de dor, muitas vezes intensa, e retorno do membro à postura espástica após a sua liberação.

A espasticidade, além de disfuncional, é esteticamente ruim. Fora isso, o membro espástico fica tenso, a mão acaba por não funcionar, mesmo havendo força residual pós-AVC, e a marcha fica comprometida.

Observe abaixo:

Este vídeo, tirado do Youtube, mostra uma marcha espástica do lado direito. Observe o braço direito do paciente, semelhante ao braço da foto acima. 

Há várias formas de tratamento desta sequela, que pode se desenvolver ao longo de dias ou semanas após um AVC. Entre as terapias mais importantes, citam-se:

1. A fisioterapia, obrigatória nestes pacientes para manter o membro flexível e evitar contraturas, encurtamento de tendões e lesões de articulações, que acabam necessitando de cirurgia para correção.

2. Uso de fenol, um tipo de álcool que lesa temporariamente os nervos, levando a fraqueza dos músculos inervados por estes nervos e melhora temporária da espasticidade, por meses, mas suficiente para que um trabalho de fisioterapia seja implementado. 

3. O uso de toxina botulínica (BnT). Esta medicação, purificada a partir da toxina produzida pela bactéria Clostridium botulinum, causadora do botulismo, age na junção entre o nervo e o músculo, levando a enfraquecimento temporário do músculo injetado. A ação inicia-se em cerca de 5 a 7 dias, e dura cerca de 2 a 4 meses, variando conforme a dose, locais de aplicação e peso/constituição do paciente. A BnT deve ser aplicada somente por médico experiente, e sua aplicação é feita diretamente no músculo acometido pela espasticidade.

O uso de BnT é considerado tratamento de escolha para espasticidade, pois auxilia na reabilitação do paciente através do enfraquecimento do músculo espástico, permitindo ao fisioterapeuta trabalhar os músculos  acometidos pelo AVC e a articulação doente, evitando-se contraturas e encurtamento dos tendões dos músculos. Na verdade, após a aplicação da BnT, deve-se iniciar imediatamente o tratamento fisioterápico. Caso a fisioterapia ainda não tenha se iniciado, o paciente (ou os familiares) deve começar a tentar mexer a articulação logo após a aplicação da BnT nos músculos acometidos, de forma lenta, gradual e indolor, pois isso permite, segundo estudos demonstram, a melhor difusão da toxina pela placa neural e melhor entrada da substância nos locais de ação.

Não adianta nada para um paciente com espasticidade aplicar BnT e não trabalhar o membro acometido com fisioterapia. Somente as duas ações em conjunto poderão levar a um resultado melhor e a um melhor prognóstico. Para quem quer ler mais, este artigo é uma ótima sugestão. Este outro artigo também pode ser interessante de ler. Ambos são brasileiros, e produzidos por fisioterapeutas.

Para quem quer saber mais sobre BnT, vá a estes links neste mesmo blog:

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4. Medicações - Várias medicações podem ser usadas no tratamento da espasticidade, como o baclofen, quer seja pela boca ou por bomba de infusão dentro do líquido espinhal (bomba de infusão intratecal), o diazepam, e outras medicações, que podem ser usadas isoladamente ou em associação. Mas sua ação pode não ser completa, pode levar a efeitos colaterais, e deve ser complementada com outros tratamentos.

5. Uso de órteses - Instrumentos como canaletas e gessos que auxiliam a perna/pé ou o braço/mão a ficarem em uma melhor posição, evitando as contraturas e diminuindo as doses. Veja abaixo:

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Tratamento crônico do AVC e tratamento dos fatores de risco

Após a fase aguda de um AVC isquêmico, começa a fase de reabilitação e controle dos fatores de risco. Quando falamos em controle dos fatores de risco, falamos sobre:

1. Medir a pressão arterial e mantê-la controlada sempre, com dieta com pouco ou nenhum sal, consumo  regular de frutas, verduras e legumes, prática regular de atividade física, consumo de alimentos considerados cardio-protetores e cérebro-protetores em baixas quantidades, como azeite de oliva extra virgem, castanhas, chocolate amargo, e uso correto e regular das medicações para pressão alta prescritas pelo seu médico;

2. Medir e controlar a glicemia, através das mesmas ações acima, mais nenhum ou baixo consumo de açúcar, baixo consumo de alimentos calóricos, prevenção e tratamento da obesidade e uso das medicações de forma correta e regular;

3. Controlar o colesterol, com as medidas acima e o uso regular de quaisquer medicações que seu médico prescrever;

4. Parar de fumar e moderar ou parar o uso de álcool. O uso comedido de álcool, em especial na forma de vinho tinto seco, 1 cálice por dia, pode auxiliar, a depender da orientação de seu médico, no seu tratamento. Lembre-se que o álcool é uma droga, e como tal pode trazer sérias consequências se usado de forma desmedida. Fora isso, pelos seus efeitos hepáticos (no fígado), o álcool pode alterar o metabolismo e a respostas a várias medicações, e há certas medicações que não combinam com álcool.

5. Realizar exames de sangue periodicamente para verificar como estão os parâmetros metabólicos, como glicemia e colesterol, e verificar periodicamente como estão os rins e o coração. Há exames que o seu médico pode solicitar a você periodicamente para verificar isso. 

6. Manter uma dieta sempre bem equilibrada, e nunca abusar de alimentos que sejam calóricos, doces, gordurosos ou salgados. 

7. Seguir todas as recomendações do seu médico.

Fora isso, o paciente que apresenta alguma sequela, quer seja motora, sensitiva, da fala ou da linguagem, da visão ou da marcha, dispõem de alternativas para tentar melhorar os déficits e tentar retornar à vida ativa. 

Aqui, demonstra-se a grande e imprescindível necessidade dos seguintes profissionais:

1. Fisioterapeuta - A fisioterapia motora e respiratória auxilia na melhora progressiva da função dos membros acometidos por um AVC, auxilia na recapacitação do paciente a andar quando há déficit de marcha, e consequentemente no seu retorno à sociedade e à sua vida familiar e laboral. A fisioterapia ainda ajuda a mobilizar o paciente e evitar aquelas feridas que se formam quando a pessoa permanece muito tempo em uma mesma posição, as escaras de decúbito. A fisioterapia respiratória ajuda a manter o volume inspiratório, a capacidade de soltar o ar, expirar, e a soltar quaisquer secreções que fiquem nas vias aéreas, portanto evitando o acúmulo de secreções e pneumonias de repetição.

2. Fonoaudiólogo - A fonoaudiologia auxilia o paciente a voltar a falar, emitir sons inteligíveis e a voltar a se expressar. Há várias técnicas para isso, e a função deste profissional, dada a necessidade única da linguagem e da fala na sociedade, é imprescindível. Fora isso, a capacidade de engolir, a deglutição, que pode estar alterada após um AVC, pode ser trabalhada muito bem através de exercícios de fonoaudiologia.

3. Terapeuta ocupacional - A terapia ocupacional auxilia o paciente a retornar a sua rotina familiar e laboral, ajuda na recuperação de déficits motores e sensitivos, ajuda na melhora de alterações cognitivas, ou seja, das funções superiores como memória, reconhecimento espacial, nomeação e linguagem, além de outras funções. O terapeuta ocupacional é peça chave na recuperação de um paciente com AVC.

4. Nutricionista - Este profissional ajuda na elaboração de dietas personalizadas para cada paciente e cada problema, além de auxiliar a manter o paciente fisicamente em forma e evitar perdas nutricionais, déficits de vitaminas, especialmente naquelas pacientes que necessitam usar sondas de alimentação pelo nariz, as sondas nasoenterais, ou pelo estômago, as sondas de gastrostomia. 

5. Psicólogo - Manter o paciente focado no seu trabalho de reabilitação, além de diminuir a ansiedade, tratar a depressão e acabar com a sensação de culpa que pode ocorrer após um AVC é o trabalho deste profissional. Muitas vezes, sem um psicólogo bem treinado e informado no cuidado de pacientes com AVC, consegue-se pouco em matéria de recuperação, justamente por que o paciente acaba por não querer se ajudar, quer seja por culpa, por depressão pelo fato de não mais ser completamente independente devido ao AVC, ou por ansiedade pelo futuro. Tudo isso deve ser trabalhado pelo psicólogo. 

Com um tratamento intensivo, multidisciplinar, há ótimas chances de recuperação em uma boa parcela da população afetada por um AVC, mas claro que isso depende de vários fatores, e somente pode-se medir isso examinando-se cada paciente individualmente. 

Tratamento agudo do AVC - Trombólise

O AVC não é algo estático no tempo, mas pode se modificar ao longo dos minutos ou horas, o que indica que há algo dinâmico na obstrução de vasos ou no sangramento cerebral. Ao mesmo tempo, quando o AVC tem início, pode-se alterar sua história natural através de tratamentos direcionados à causa do AVC. 

O AVC hemorrágico tem tratamentos que dependem da causa, localização e extensão da lesão, e por essa plêiade de possibilidades, acho melhor deixar comentários a esse respeito para consultas presenciais ou visitas médicas, quando podemos tirar todas as dúvidas dos pacientes e familiares sem causar mais questionamentos. 

Mas e quanto ao AVC isquêmico, o mais comum dos AVC's? Aqui vale a pena fazer alguns comentários a respeito do tratamento agudo, a trombólise. 

Quando um AVC se instala, o paciente e/ou seus familiares têm pouco tempo para agir para evitar ou diminuir ao máximo as sequelas da lesão. Se sabe-se exatamente a hora em que o AVC se iniciou (ou seja, o paciente estava acordado, estava bem e estava na presença de outras pessoas quando o quadro começou), agir rápido fica mais fácil. 

O problema é quando o paciente acorda com sintomas e sinais (não se sabe exatamente a hora de início do quadro) ou é encontrado com os déficits (ao mesmo tempo, não se sabe quando o quadro começou ao menos que o paciente esteja bem, consciente, orientado e saiba falar o que realmente aconteceu), e daí calcular o momento exato do início fica difícil. 

Mas qual a importância de saber isso? A importância encontra-se na existência de uma medicação que é dada no hospital, geralmente na sala de emergência, pela veia, até 4,5 horas do início do derrame para tentar salvar o tecido que foi lesado e diminuir ou evitar as sequelas. E somente pode ser administrada até 4,5 horas do início do AVC, pois a partir deste tempo, as complicações como sangramentos cerebrais só aumentam.

O r-TPA ou alteplase é a medicação que é usada para dissolver o coágulo formado na circulação por ocasião do AVC, e tentar fazer com que o sangue volte a circular pela área isquemiada. E é necessário rapidez de ação para fornecer isso ao paciente. 

O paciente que chega logo do início dos sintomas tem mais chance de melhora que o que chega quase no final do tempo limite. Portanto, rapidez e ação, agilidade, são imprescindíveis. Aguardar a melhora dos sintomas, dos déficits de um AVC, não é sábio, e o ideal é correr para um hospital. 

Esta medicação somente deve ser administrada em casos de AVC isquêmico, e hemorragia cerebral é contra-indicação absoluta a isso. Logo, fazer a tomografia na chegada do paciente é absolutamente necessário. O paciente tem de estar com a pressão controlada, e se não estiver, ela será controlada antes da medicação. A glicemia necessita estar controlada, nem muito baixa (um caso de queda de glicose no sangue, hipoglicemia, pode simular um AVC, sabia?) e nem muito alta, e isso deve ser controlado na sala de emergência também.

O paciente tem de fazer exames de sangue para saber como está sua coagulação e seu hemograma, ou seja, se há alguma reação do corpo que contra-indique a aplicação da medicação.

Como o r-TPA pode raramente dar sangramento cerebral, o paciente necessita ser bem triado, bem escolhido, para receber a medicação. Nem todo paciente com AVC isquêmico vai receber o r-TPA, e o médico da emergência vai conversar com os familiares e/ou o paciente, se estiver acordado e falando, para verificar se há alguma coisa que impeça a realização do procedimento. Isso por que há pequenas, mas potenciais, chances de haver sangramento cerebral durante ou após a infusão da medicação, o que pode piorar a evolução do quadro. O médico da emergência explicará tudo a você e a seus familiares. 

Vários estudos têm demonstrado a eficácia e a segurança do r-TPA na melhora dos pacientes com AVC. Um paciente com todas as indicações e nenhuma contra-indicação ao procedimento tem altas chances de melhora. Falo em chances por que alguns pacientes podem não apresentar aquela melhora esperada, e outros podem sair do hospital sem sequelas, como o próprio escritor desde artigo já viu ocorrer. 

Portanto, não aguarde a melhora espontânea de um AVC em casa. Caso um quadro desses venha a ocorrer, vá o mais depressa possível ao hospital. Essa é a melhor, e talvez a única, chance de melhora dos déficits e retorno a uma vida normal. 

Como prevenir um AVC

Este tópico já foi discutido anteriormente. Leia aqui para conhecer os meios de prevenção de um AVC.

Sintomas do AVC - Tudo o que vc precisa saber

Um AVC pode levar a vários sintomas e sinais, muitas vezes tão sutis que somente médicos bem treinados conseguem distingui-los. Mas esses casos são exceção, e a regra é mais simples. Um AVC, tanto isquêmico como hemorrágico, pode levar aos mesmos sintomas, e não é possível distingui-los com certeza sem uma tomografia de crânio.

Os sintomas e sinais de um AVC independem da idade, do sexo e da raça do paciente. Assim, jovens de 15 anos com um derrame causado, por exemplo, por anemia falciforme grave, ou um idosos de 80 anos com AVC por pressão alta, podem ter os mesmos sintomas. O que determina os sintomas de um AVC são a localização e o tamanho da lesão.

Os sintomas são geralmente súbitos, começam de forma rápida, e raramente vão se desenvolvendo ao longo de dias. E é essa rapidez de início que distingue um AVC de outras doenças, apesar de doenças inflamatórias e infecciosas poderem também ter início abrupto. Dor de cabeça, cefaleia, ocorre ocasionalmente logo antes ou juntamente com os déficits (sintomas e sinais), e um quadro de cefaleia de longa duração, como na enxaqueca ou na cefaleia tipo tensional, não deve preocupar quanto à existência de um AVC, pois este é um quadro, como já dissemos, abrupto, imediato, e não algo que se desenvolve ao longo de dias, meses ou anos. 

Observe abaixo:

http://images.sodahead.com/slideshows/000004873/3050679786_human_anatomy_brain_36181850243-36181881188_xlarge.jpeg

Esta é uma figura do cérebro vista de dentro para fora (esquerda) e de fora para dentro (direita). O cérebro é grosseiramente dividido em córtex cerebral, substância branca cerebral (juntos formam os lobos), núcleos basais e tálamo, cerebelo e tronco cerebral. Um derrame pode afetar cada uma destas diferentes áreas. Ainda mais, dentro de cada área, há subdivisões, como por exemplo o córtex, que como visto na figura da direita, pode ser dividido em córtex frontal, parietal, temporal, occipital e insular. Os núcleos basais podem ser divididos em vários núcleos diferentes. O cerebelo tem divisões que cuidam, cada uma, de uma função diferente. E o tronco pode ser dividido em mesencéfalo, ponte e bulbo, cada um com várias regiões. Logo, há uma multidão de sintomas diferentes que um derrame pode dar. 

Mas há um conjunto de sinais e sintomas que todo mundo deve saber e conhecer, por que são comuns à maior parte dos AVC's. Antes de começarmos, somente um adendo. Um sintoma é algo que se sente sem se ver ou palpar, como uma dor ou febre. Já um sinal é algo palpável e visível, como uma massa, uma mancha ou uma fraqueza.

1. Confusão mental - Uma pessoa que antes estava ótima, e de uma hora para outra fica confusa, não "fala coisa com coisa" pode estar tendo um AVC. Eu disse pode! Há vários motivos para uma confusão mental súbita.

2. Fala arrastada - A fala enrolada, arrastada ou empastada, chamada de disartria, é comum à maior parte dos AVC's, e nestes casos ocorrem de forma súbita, de uma hora para outra.

3. Perda da linguagem - Afasia, a perda da capacidade de comunicação, ocorrendo subitamente, é comum a AVC's que acometem o córtex cerebral do lado esquerdo do cérebro.

4. Perda de força de um lado do corpo - A hemiparesia, ou hemiplegia quando a perda é completa, geralmente corresponde a um AVC do lado contrário do cérebro, e é comum à maior parte dos AVC's.

5. Perda de sensibilidade em um lado do corpo - A hemihipoestesia é, como a hemiparesia, comum a boa parte dos AVC's, e ocorre do lado contrário à lesão cerebral.

6. O famoso desvio de rima labial - Este sinal corresponde à hemiparesia acometendo a face do mesmo lado do resto do corpo, e leva ao desvio da boca para um lado ou para outro.

Observe abaixo:

http://www.thefloatingfrog.co.uk/frog-blog/wp-content/uploads/2009/03/mainfast-500x176.jpg

Esta é uma figura de uma propaganda americana sobre AVC. Observe a segunda figura da esquerda para a direita. Há uma fraqueza, paresia, da face do lado esquerdo. Observe ainda o alerta sobre braços (dificuldade para movimentá-lo, mas pode ser somente a perna, ou mais comumente os dois), e a fala arrastada.

E há outros sintomas de um AVC?

Sim, há vários outros, menos comuns, e muitas vezes somente visíveis para um médico treinado.

Entre eles, podemos citar:

a. Crises epilépticas - Ou convulsões, quando vêm com abalos e mordedura de língua, podem ocorrer em alguns tipos de AVC, mas são mais frequentes nos hemorrágicos. Pacientes que nunca tiveram crises epilépticas, e de repente têm a primeira crise, especialmente quando depois dela aparecem os sinais mais importantes de derrame descritos acima, podem estar tendo um AVC.

b. Incoordenação - Pode ocorrer em AVC's de cerebelo, tronco cerebral ou outras localidades.

c. Visão dupla ou diplopia - Pode ocorrer em AVC's de tronco cerebral. Leia o tópico sobre diplopia (aqui) para saber mais.

d. Disfagia - Perda ou dificuldade de engolir, pode ocorrer com AVC's de tronco, derrames mais extensos ou lesões múltiplas (vários AVC's seguidos).

e. Perda da visão de um lado do olho - A hemianopsia, quando há perda de uma parte do campo de visão de um olho, ou a amaurose, quando há perda da visão completamente de um olho, podem ser sintomas de AVC.

E outros sinais e sintomas menos comuns e mais difíceis de interpretar sem o conhecimento adequado.

E por que é necessário saber isso?

Para melhor diagnosticar um AVC em casa, nos eu parente, amigo ou em você mesmo, e agir imediatamente. Esperar os sintomas melhorarem não é sábio, e o mais correto é correr para um hospital. Há muitos pacientes que têm os sintomas típicos de um AVC e vão deitar achando que vão melhorar. Apesar de algumas vezes realmente melhorarem (e a isso chamamos de AIT, ataque isquêmico transitório, quando o derrame é temporário, dura em geral menos de 1 hora, mas é tão grave quanto um AVC por que é um prenúncio de um AVC maior que pode ser definitivo), na maior parte das vezes não melhoram, e se tivessem ido ao hospital na hora, poderiam ter sido ajudados e estarem sem déficits agora. 

Por isso é tão importante saber isso. A ação rápida é o meio mais eficaz de diminuir as sequelas quando um AVC se instala.

Tipos de AVC

Um AVC pode ser classicamente dividido em dois tipos, isquêmico e hemorrágico. 

O AVC isquêmico (ou AVCI) é quando há uma obstrução de um vaso em algum lugar do cérebro. Neste caso, ocorre a isquemia, ou seja, há morte neuronal por falta de sangue e nutrientes para os neurônios e suas células de sustentação, as células da glia. Este tipo de AVC responde por mais de 85% de todos os AVC's no mundo.

Observe abaixo:

http://www.igc.gulbenkian.pt/sites/soliveira/img/trombose.jpg

No AVC isquêmico há o que chamamos de área de penumbra, ou seja, uma área ao redor da área já em processo de morte onde a restauração rápida do fluxo de sangue pode levar a recuperação completa ou quase completa do tecido cerebral, limitando a área de morte e consequentemente as sequelas. 

Observe abaixo: 

http://www.radiologyassistant.nl/images/thmb_483fa7d940d4bpenumbra2.jpg

Dead tissue é o tecido morto, já isquemiado. Observe a área de penumbra, que sempre é maior que a área definitivamente lesada, e pode ser recuperada desde que haja restauração do fluxo de sangue para esta área. E isso pode ser conseguido, ou naturalmente com a recanalização, reabertura do vaso obstruído, ou através de um medicamento administrado no hospital chamado de alteplase ou r-TPA, a trombólise, sobre a qual falaremos após. 

Há exames que conseguem detectar esta área de penumbra, ou seja, distinguir a área isquemiada da área mal perfundida, que ainda pode ser salva. Existe a ressonância magnética de perfusão, que permite visualizar esta área de penumbra e distingui-la da área isquemiada.

E há também o AVC hemorrágico, menos frequente mas tão importante quanto. No AVC hemorrágico, ou AVCH, ocorre a ruptura de uma estrutura, ou de um vaso, ou de uma malformação vascular, levando ao extravasamento de sangue no cérebro (parênquima cerebral ou tecido cerebral). 

Observe abaixo:

http://lnveaunifeso.net84.net/index_arquivos/avch-capinternaelentiforme.jpg

Nesta figura, a área esbranquiçada é sangue no cérebro. O AVCH pode, assim como o AVCI, assumir várias morfologias diferentes, a depender do local e do tamanho do hematoma. 

A causa mais importante dos AVCH's é a pressão alta, mas abuso crônico de álcool, trombose de veias cerebrais, ruptura de malformações e aneurismas cerebrais, problemas crônicos de fígado e alterações da coagulação também pode levar a este quadro.

Aqui o sangue causa compressão do parênquima ao redor, deslocamento de estruturas, o que pode causar grandes problemas, obstrução do fluxo de líquor quando o sangue entra nos ventrículos, e pode levar aos mesmos sintomas do AVCI. 

Observe abaixo:

http://www.geocities.ws/neurobp/AVCH_2.1.jpg

Neste quadro extremamente grave, há a formação do hematoma no tálamo à direita (círculo na imagem à direita) e extravasamento do sangue para os ventrículos (hemoventrículo), levando a aumento da pressão cerebral e hidrocefali (alargamento dos ventrículos). 

Não é possível diferenciar um AVCI do AVCH somente com bases clínicas, sem uma tomografia de crânio, por que os sintomas se parecem muito, e não há uma constelação de sintomas que seja somente de um ou de outro tipo de AVC.

Derrame ou AVC

Vamos falar sobre uma das maiores causas de morte e morbidade (incapacidade) no Brasil e no mundo, o AVC.

AVC significa Acidente Vascular Cerebral, e é a mesma coisa que derrame. O AVC não é doença de idoso, como era no passado, e hoje cada vez mais pessoas jovens abaixo de 40 anos aparecem nos pronto-socorros com sintomas e sinais de AVC.

Há o que chamamos fatores de risco para os derrames, ou seja, condições, hábitos e doenças que predispõem e aumentam as chances de uma pessoa ter um AVC. E quais são os maiores fatores de risco para um AVC?

1. Hipertensão arterial - A pressão constantemente alta e mal controlada é a maior causa de derrames no mundo. A pressão fica alta por vários meios, mas os maiores vilões aqui são a obesidade e a placa de colesterol, as famosas placas de ateroma, que se depositam nos vasos e os tornam menos elásticos, ou seja, mais rígidos. Os vasos ficam mais tensos, e o coração é obrigado a fazer mais e mais força para mandar o sangue para os órgãos e para os membros/cabeça. Daí a pressão aumenta. Há outras causas menos frequentes para o aparecimento de pressão alta, como doenças de rim (as nefropatias crônicas) e um tumor que aparece no abdome, o feocromocitoma, que produz substâncias que aumentam a pressão arterial. Além disso, problemas de tireóide como o hipertireoidismo podem desencadear pressão alta. 

2. Diabetes - O excesso de glicose no sangue causado por vários motivos, sendo o principal a obesidade e a genética, levam a aumento na excreção de insulina, desencadeando um círculo vicioso de aumento de peso e excesso de glicose sérica (glicemia). Isso leva a cada vez mais destruição dos pequenos vasos dos nervos, vasos dos membros, e obstrução dos vasos das pernas e da cabeça, podendo levar ao AVC.

3. Obesidade - É talvez a causa principal de todos os males adquiridos no mundo. A obesidade, hoje já definida como um quadro de inflamação e produção de hormônios pelas células gordurosas, leva a lesão dos vasos e acúmulo de substâncias deletérias nas suas paredes, podendo levar à obstrução de vasos e à lesão vascular, com consequente formação de coágulos que migram (tornam-se êmbolos) para vasos mais distantes causando obstrução e derrame ou lesão vascular de membros.

4. Tabagismo (fumo) - Antes considerado hábito elegante, o fumo de cigarro, cigarrilha, cachimbo ou narguilê cada vez mais associa-se à lesão vascular pelas conhecidas ações dos vários produtos presentes nestes objetos. A produção de produtos que lesam o endotélio (a camada mais profunda e mais importante do vaso) acaba por levar à formação de placas de ateroma e trombos (coágulos), além da conhecida ação sobre as células podendo levar a várias formas de cânceres.

5. Uso de álcool em excesso - O uso de álcool leva a várias consequências, como lesão dos vasos, lesão do coração (cardiopatia alcoólica), lesão direta sobre o cérebro, lesão do fígado e criação de ambiente propício para a formação de hemorragias cerebrais.

6. Sedentarismo - A falta de atividade física regular leva à obesidade e a todas as consequências descritas acima.

7. Causas mais raras - Genética (há várias doenças genéticas hereditárias, e portanto inevitáveis, como a doença de Fabry e CADASIL que podem levar a derrames precoces e múltiplos), doenças como o feocromocitoma, crises de enxaqueca com aura não tratadas, e uso de anticoncepcionais em mulheres com fatores de risco para derrame, como pressão alta e tabagismo. Neste caso, se você usa anticoncepcional, é hipertensa e/ou fuma, NÃO pare o anticoncepcional sem falar com seu ginecologista e, talvez, um neurologista.

No próximo tópico, falaremos dos tipos de AVC.