Sintomas do AVC - Tudo o que vc precisa saber

Um AVC pode levar a vários sintomas e sinais, muitas vezes tão sutis que somente médicos bem treinados conseguem distingui-los. Mas esses casos são exceção, e a regra é mais simples. Um AVC, tanto isquêmico como hemorrágico, pode levar aos mesmos sintomas, e não é possível distingui-los com certeza sem uma tomografia de crânio.

Os sintomas e sinais de um AVC independem da idade, do sexo e da raça do paciente. Assim, jovens de 15 anos com um derrame causado, por exemplo, por anemia falciforme grave, ou um idosos de 80 anos com AVC por pressão alta, podem ter os mesmos sintomas. O que determina os sintomas de um AVC são a localização e o tamanho da lesão.

Os sintomas são geralmente súbitos, começam de forma rápida, e raramente vão se desenvolvendo ao longo de dias. E é essa rapidez de início que distingue um AVC de outras doenças, apesar de doenças inflamatórias e infecciosas poderem também ter início abrupto. Dor de cabeça, cefaleia, ocorre ocasionalmente logo antes ou juntamente com os déficits (sintomas e sinais), e um quadro de cefaleia de longa duração, como na enxaqueca ou na cefaleia tipo tensional, não deve preocupar quanto à existência de um AVC, pois este é um quadro, como já dissemos, abrupto, imediato, e não algo que se desenvolve ao longo de dias, meses ou anos. 

Observe abaixo:

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Esta é uma figura do cérebro vista de dentro para fora (esquerda) e de fora para dentro (direita). O cérebro é grosseiramente dividido em córtex cerebral, substância branca cerebral (juntos formam os lobos), núcleos basais e tálamo, cerebelo e tronco cerebral. Um derrame pode afetar cada uma destas diferentes áreas. Ainda mais, dentro de cada área, há subdivisões, como por exemplo o córtex, que como visto na figura da direita, pode ser dividido em córtex frontal, parietal, temporal, occipital e insular. Os núcleos basais podem ser divididos em vários núcleos diferentes. O cerebelo tem divisões que cuidam, cada uma, de uma função diferente. E o tronco pode ser dividido em mesencéfalo, ponte e bulbo, cada um com várias regiões. Logo, há uma multidão de sintomas diferentes que um derrame pode dar. 

Mas há um conjunto de sinais e sintomas que todo mundo deve saber e conhecer, por que são comuns à maior parte dos AVC's. Antes de começarmos, somente um adendo. Um sintoma é algo que se sente sem se ver ou palpar, como uma dor ou febre. Já um sinal é algo palpável e visível, como uma massa, uma mancha ou uma fraqueza.

1. Confusão mental - Uma pessoa que antes estava ótima, e de uma hora para outra fica confusa, não "fala coisa com coisa" pode estar tendo um AVC. Eu disse pode! Há vários motivos para uma confusão mental súbita.

2. Fala arrastada - A fala enrolada, arrastada ou empastada, chamada de disartria, é comum à maior parte dos AVC's, e nestes casos ocorrem de forma súbita, de uma hora para outra.

3. Perda da linguagem - Afasia, a perda da capacidade de comunicação, ocorrendo subitamente, é comum a AVC's que acometem o córtex cerebral do lado esquerdo do cérebro.

4. Perda de força de um lado do corpo - A hemiparesia, ou hemiplegia quando a perda é completa, geralmente corresponde a um AVC do lado contrário do cérebro, e é comum à maior parte dos AVC's.

5. Perda de sensibilidade em um lado do corpo - A hemihipoestesia é, como a hemiparesia, comum a boa parte dos AVC's, e ocorre do lado contrário à lesão cerebral.

6. O famoso desvio de rima labial - Este sinal corresponde à hemiparesia acometendo a face do mesmo lado do resto do corpo, e leva ao desvio da boca para um lado ou para outro.

Observe abaixo:

http://www.thefloatingfrog.co.uk/frog-blog/wp-content/uploads/2009/03/mainfast-500x176.jpg

Esta é uma figura de uma propaganda americana sobre AVC. Observe a segunda figura da esquerda para a direita. Há uma fraqueza, paresia, da face do lado esquerdo. Observe ainda o alerta sobre braços (dificuldade para movimentá-lo, mas pode ser somente a perna, ou mais comumente os dois), e a fala arrastada.

E há outros sintomas de um AVC?

Sim, há vários outros, menos comuns, e muitas vezes somente visíveis para um médico treinado.

Entre eles, podemos citar:

a. Crises epilépticas - Ou convulsões, quando vêm com abalos e mordedura de língua, podem ocorrer em alguns tipos de AVC, mas são mais frequentes nos hemorrágicos. Pacientes que nunca tiveram crises epilépticas, e de repente têm a primeira crise, especialmente quando depois dela aparecem os sinais mais importantes de derrame descritos acima, podem estar tendo um AVC.

b. Incoordenação - Pode ocorrer em AVC's de cerebelo, tronco cerebral ou outras localidades.

c. Visão dupla ou diplopia - Pode ocorrer em AVC's de tronco cerebral. Leia o tópico sobre diplopia (aqui) para saber mais.

d. Disfagia - Perda ou dificuldade de engolir, pode ocorrer com AVC's de tronco, derrames mais extensos ou lesões múltiplas (vários AVC's seguidos).

e. Perda da visão de um lado do olho - A hemianopsia, quando há perda de uma parte do campo de visão de um olho, ou a amaurose, quando há perda da visão completamente de um olho, podem ser sintomas de AVC.

E outros sinais e sintomas menos comuns e mais difíceis de interpretar sem o conhecimento adequado.

E por que é necessário saber isso?

Para melhor diagnosticar um AVC em casa, nos eu parente, amigo ou em você mesmo, e agir imediatamente. Esperar os sintomas melhorarem não é sábio, e o mais correto é correr para um hospital. Há muitos pacientes que têm os sintomas típicos de um AVC e vão deitar achando que vão melhorar. Apesar de algumas vezes realmente melhorarem (e a isso chamamos de AIT, ataque isquêmico transitório, quando o derrame é temporário, dura em geral menos de 1 hora, mas é tão grave quanto um AVC por que é um prenúncio de um AVC maior que pode ser definitivo), na maior parte das vezes não melhoram, e se tivessem ido ao hospital na hora, poderiam ter sido ajudados e estarem sem déficits agora. 

Por isso é tão importante saber isso. A ação rápida é o meio mais eficaz de diminuir as sequelas quando um AVC se instala.

Tipos de AVC

Um AVC pode ser classicamente dividido em dois tipos, isquêmico e hemorrágico. 

O AVC isquêmico (ou AVCI) é quando há uma obstrução de um vaso em algum lugar do cérebro. Neste caso, ocorre a isquemia, ou seja, há morte neuronal por falta de sangue e nutrientes para os neurônios e suas células de sustentação, as células da glia. Este tipo de AVC responde por mais de 85% de todos os AVC's no mundo.

Observe abaixo:

http://www.igc.gulbenkian.pt/sites/soliveira/img/trombose.jpg

No AVC isquêmico há o que chamamos de área de penumbra, ou seja, uma área ao redor da área já em processo de morte onde a restauração rápida do fluxo de sangue pode levar a recuperação completa ou quase completa do tecido cerebral, limitando a área de morte e consequentemente as sequelas. 

Observe abaixo: 

http://www.radiologyassistant.nl/images/thmb_483fa7d940d4bpenumbra2.jpg

Dead tissue é o tecido morto, já isquemiado. Observe a área de penumbra, que sempre é maior que a área definitivamente lesada, e pode ser recuperada desde que haja restauração do fluxo de sangue para esta área. E isso pode ser conseguido, ou naturalmente com a recanalização, reabertura do vaso obstruído, ou através de um medicamento administrado no hospital chamado de alteplase ou r-TPA, a trombólise, sobre a qual falaremos após. 

Há exames que conseguem detectar esta área de penumbra, ou seja, distinguir a área isquemiada da área mal perfundida, que ainda pode ser salva. Existe a ressonância magnética de perfusão, que permite visualizar esta área de penumbra e distingui-la da área isquemiada.

E há também o AVC hemorrágico, menos frequente mas tão importante quanto. No AVC hemorrágico, ou AVCH, ocorre a ruptura de uma estrutura, ou de um vaso, ou de uma malformação vascular, levando ao extravasamento de sangue no cérebro (parênquima cerebral ou tecido cerebral). 

Observe abaixo:

http://lnveaunifeso.net84.net/index_arquivos/avch-capinternaelentiforme.jpg

Nesta figura, a área esbranquiçada é sangue no cérebro. O AVCH pode, assim como o AVCI, assumir várias morfologias diferentes, a depender do local e do tamanho do hematoma. 

A causa mais importante dos AVCH's é a pressão alta, mas abuso crônico de álcool, trombose de veias cerebrais, ruptura de malformações e aneurismas cerebrais, problemas crônicos de fígado e alterações da coagulação também pode levar a este quadro.

Aqui o sangue causa compressão do parênquima ao redor, deslocamento de estruturas, o que pode causar grandes problemas, obstrução do fluxo de líquor quando o sangue entra nos ventrículos, e pode levar aos mesmos sintomas do AVCI. 

Observe abaixo:

http://www.geocities.ws/neurobp/AVCH_2.1.jpg

Neste quadro extremamente grave, há a formação do hematoma no tálamo à direita (círculo na imagem à direita) e extravasamento do sangue para os ventrículos (hemoventrículo), levando a aumento da pressão cerebral e hidrocefali (alargamento dos ventrículos). 

Não é possível diferenciar um AVCI do AVCH somente com bases clínicas, sem uma tomografia de crânio, por que os sintomas se parecem muito, e não há uma constelação de sintomas que seja somente de um ou de outro tipo de AVC.

Derrame ou AVC

Vamos falar sobre uma das maiores causas de morte e morbidade (incapacidade) no Brasil e no mundo, o AVC.

AVC significa Acidente Vascular Cerebral, e é a mesma coisa que derrame. O AVC não é doença de idoso, como era no passado, e hoje cada vez mais pessoas jovens abaixo de 40 anos aparecem nos pronto-socorros com sintomas e sinais de AVC.

Há o que chamamos fatores de risco para os derrames, ou seja, condições, hábitos e doenças que predispõem e aumentam as chances de uma pessoa ter um AVC. E quais são os maiores fatores de risco para um AVC?

1. Hipertensão arterial - A pressão constantemente alta e mal controlada é a maior causa de derrames no mundo. A pressão fica alta por vários meios, mas os maiores vilões aqui são a obesidade e a placa de colesterol, as famosas placas de ateroma, que se depositam nos vasos e os tornam menos elásticos, ou seja, mais rígidos. Os vasos ficam mais tensos, e o coração é obrigado a fazer mais e mais força para mandar o sangue para os órgãos e para os membros/cabeça. Daí a pressão aumenta. Há outras causas menos frequentes para o aparecimento de pressão alta, como doenças de rim (as nefropatias crônicas) e um tumor que aparece no abdome, o feocromocitoma, que produz substâncias que aumentam a pressão arterial. Além disso, problemas de tireóide como o hipertireoidismo podem desencadear pressão alta. 

2. Diabetes - O excesso de glicose no sangue causado por vários motivos, sendo o principal a obesidade e a genética, levam a aumento na excreção de insulina, desencadeando um círculo vicioso de aumento de peso e excesso de glicose sérica (glicemia). Isso leva a cada vez mais destruição dos pequenos vasos dos nervos, vasos dos membros, e obstrução dos vasos das pernas e da cabeça, podendo levar ao AVC.

3. Obesidade - É talvez a causa principal de todos os males adquiridos no mundo. A obesidade, hoje já definida como um quadro de inflamação e produção de hormônios pelas células gordurosas, leva a lesão dos vasos e acúmulo de substâncias deletérias nas suas paredes, podendo levar à obstrução de vasos e à lesão vascular, com consequente formação de coágulos que migram (tornam-se êmbolos) para vasos mais distantes causando obstrução e derrame ou lesão vascular de membros.

4. Tabagismo (fumo) - Antes considerado hábito elegante, o fumo de cigarro, cigarrilha, cachimbo ou narguilê cada vez mais associa-se à lesão vascular pelas conhecidas ações dos vários produtos presentes nestes objetos. A produção de produtos que lesam o endotélio (a camada mais profunda e mais importante do vaso) acaba por levar à formação de placas de ateroma e trombos (coágulos), além da conhecida ação sobre as células podendo levar a várias formas de cânceres.

5. Uso de álcool em excesso - O uso de álcool leva a várias consequências, como lesão dos vasos, lesão do coração (cardiopatia alcoólica), lesão direta sobre o cérebro, lesão do fígado e criação de ambiente propício para a formação de hemorragias cerebrais.

6. Sedentarismo - A falta de atividade física regular leva à obesidade e a todas as consequências descritas acima.

7. Causas mais raras - Genética (há várias doenças genéticas hereditárias, e portanto inevitáveis, como a doença de Fabry e CADASIL que podem levar a derrames precoces e múltiplos), doenças como o feocromocitoma, crises de enxaqueca com aura não tratadas, e uso de anticoncepcionais em mulheres com fatores de risco para derrame, como pressão alta e tabagismo. Neste caso, se você usa anticoncepcional, é hipertensa e/ou fuma, NÃO pare o anticoncepcional sem falar com seu ginecologista e, talvez, um neurologista.

No próximo tópico, falaremos dos tipos de AVC.

Os nervos do braço

O braço é inervado por um conjunto de nervos que chamamos coletivamente de Plexo Braquial. Um plexo é um conjunto de nervos grossos que saem imediatamente da medula, e que dão origem a vários outros nervos menores que seguem para os membros e tronco. Há o plexo cervical no pescoço, o braquial no braço, e o lombo-sacral no abdome, pelve e perna.

Observe abaixo uma figura do plexo braquial. 

http://t3.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcROmX8BJhy16FxX_ZFpDHuwk3XKyuxwWEU4uSA_Ah4uhjx5CQBd-g

O plexo dá origem a vários nervos, que vão descendo pelo braço e antebraço até a mão, sendo que cada segmento é suprido por um nervo distinto. Os nervos podem ser sensitivos e/ou motores. Os sensitivos inervam a pele e os motores inervam os músculos. A maior parte dos nervos é mista, isto é, sensitiva e motora. Poucos são puramente motores e poucos puramente sensitivos.

Observe abaixo um braço com desenhos demonstrando as áreas de inervação de cada segmento.

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E quais são os principais nervos do braço? Vamos citar os mais importantes, mas há vários mais nervos do que os que vamos comentar aqui.

1. Axilar - O nervo que inerva a pele sobre o ombro, e que inerva o músculo deltóide, o músculo do ombro.

O nervo axilar é demonstrado na figura sob o número 1, e ele passa atrás do osso do braço, o úmero, e pode ser comprimido aqui por acidentes, traumas, quedas, fraturas do úmero.

2. Musculocutâneo - Nervo que tem esse nome por ser misto (sensitivo e motor), e inerva o bíceps braquial ( o músculo do muque). 

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3. Nervo mediano - Observe a figura acima. Observe o nome Median Nerve. Esse é o nervo mediano, o nervo mais importante do braço, responsável pela força de preensão da mão. Ela também dá a sensibilidade para a palma da mão, e é o nervo acometido na síndrome do túnel do carpo (Veja aqui para saber mais). Esse é o nervo que faz muita gente acordar de madrugada com a mão dormente, e tendo de balançar a mão para melhorar. Isso ocorre por que o nervo é comprimido, ou no antebraço, ou no punho, mais frequentemente.

4. Nervo ulnar - O nervo ulnar é o nervo que é comprimido quando você apoia seu cotovelo em uma mesa e sente aquele choque correr pela parte de dentro de sua mão, ou quando leva uma pancada no cotovelo. Ele pode ser comprimido em acidentes e traumas também.

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Quer sentir o nervo ulnar? Coloque seu dedo no cotovelo, entre os dois ossos da parte de dentro do cotovelo. Aperte com delicadeza, e você sentirá um choque na parte de dentro da mão. Esta é a sensação de compressão deste nervo.

5. Nervo radial - O nervo responsável pela extensão da mão. Você alguma vez acordou com a mão caída e um formigamento no dorso da mão, ficou desesperado, mas o formigamento e a fraqueza desapareceram devagar? Isso pode ter sido paralisia do nervo radial, geralmente por compressão (dormir em cima do braço ou na borda da cama com o braço pendendo para fora). Dormir sentado em banco de praça com os braços para trás pode levar a esta paralisia, o que levou os pesquisadores a chamarem esta paralisia de "paralisia do sábado à noite".

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O exame neurológico

A neurologia é uma subespecialidade da clínica médica, o que significa que o neurologista é um clínico mais especializado. Um bom neurologista conhece muitas coisas além da neurologia, e a bem da verdade, necessita aprender clínica médica para exercer uma boa prática neurológica.

Exemplifico. Um paciente pode apresentar uma doença neurológica que é consequência de uma doença cardíaca, como uma fibrilação atrial, ou uma doença renal, como uma acidose tubular, ou mesmo de uma doença do aparelho digestivo, como a doença celíaca. Para fazer estes diagnósticos mais precisamente, saber o que prescrever ao paciente, conhecer as consequências dos tratamentos, e saber como seguir o paciente, o neurologista precisa saber clínica médica. 

E um bom neurologista sabe como tratar uma verminose, uma gripe, uma crise de asma (bronquite), uma insuficiência cardíaca descompensada ou uma gastrite. Mas acabamos por solicitar avaliação e acompanhamento dos outros colegas por necessidade, muitas vezes, de uma avaliação mais minuciosa.

Da mesma forma, um bom clínico geral sabe diagnosticar e tratar uma enxaqueca, um derrame ou uma polineuropatia diabética, mas a necessidade de uma avaliação e um acompanhamento mais rigoroso exige, mais cedo ou mais tarde, um neurologista.

O neurologista, como médico e clínico, faz a avaliação médica como todos os outros médicos. Há a anamnese, a história clínica propriamente dita, onde o paciente conta o que sente nas próprias palavras e depois é interrogado de forma dirigida pelo médico. Para saber conduzir uma anamnese de forma a dar um diagnóstico correto, o neurologista precisa saber o que está procurando, e conhecer os sintomas e sinais das doenças que acredita estarem acometendo os pacientes. O médico que não sabe o que procura não vai 

compreender o que acha. 

A história neurológica, a anamnese, é responsável por muito dos diagnósticos em neurologia, e médicos experientes que sabem tirar uma boa história clínica conseguem dar diagnósticos precisos somente por ela. Em toda a clínica médica isso é uma verdade. Mas para dar um bom diagnóstico, fonte de todo bom tratamento, o médico tem de conhecer o paciente, a doença que o acomete, seus hábitos, as medicações que usa, seus costumes e algo de sua vida pessoal, além da história familiar, o que se consegue durante a anamnese bem feita. 

Saber direcionar a história, saber por onde levar o paciente para nos dizer o que queremos ouvir, é uma arte que temos de dominar em um mundo médico cada vez mais tomado por aparelhos e exames. E os exames nada são sem uma boa anamnese, por que sem esse porém, podemos solicitar exames desnecessários, e acabar diagnosticando coisas erradas, ou vendo alterações insignificantes em exames mal solicitados e achando que estas alterações são a causa dos problemas.

Bem, falamos extensamente da anamnese em neurologia. Mas e o exame neurológico? Quais suas partes e sua importância?

O exame sempre começa na sala de espera, dizem os livros especializados, e um bom neurologista também é um exímio observador. O paciente chegando ao consultório, sentando-se, levantando-se, apertando a mão do médico, sendo visto entrar no consultório, tudo isso diz muito para o exame, pois aqui, ao natural, o médico pode ver a postura do paciente, se há movimentos involuntários ou lentidão dos movimentos, se o paciente tem coordenação normal ou não, se a marcha dele é normal ou não, se ele precisa de ajuda para fazer coisas simples como se levantar de um sofá ou uma cadeira. A voz do paciente também auxilia muito quando este fala com o médico.

O exame formal se inicia com o exame geral, como tomada da pressão, pulso, verificação da respiração. O coração, os pulmões, o abdome e os membros podem ser examinados, na dependência do tempo que se dispõe para o exame (nem sempre tudo é perfeito, e os médicos mais atarefados podem ir direto ao exame direcionado pela história).

A avaliação neurológica propriamente dita começa pela verificação dos músculos e de sua força, para a qual dispõe-se de várias técnicas. Depois, verifica-se os reflexos dos membros com o martelinho (leia mais aqui), parte do exame considerada a mais importante. Depois, o médico testa o equilíbrio, a marcha e a coordenação do paciente.

Após tudo isso, que pode demorar pouco ou muito, a depender de muitas variáveis, testa-se a sensibilidade da face, do tronco e dos membros, e há várias modalidades, como a sensibilidade térmica (calor/frio), tátil (toque), dolorosa, e a propriocepção (capacidade de se orientar no espaço com os olhos fechados) e palestesia (leia mais aqui).

Depois vem o exame dos nervos cranianos. Pode-se testar o nervo olfatório, o nervo óptico, a movimentação dos olhos (três nervos cuidam disso, o oculomotor, o troclear e o abducente), a sensibilidade da face (nervo trigêmeo), a motricidade da face (nervo facial), o labirinto, a motricidade e sensibilidade da parte de dentro da boca, a motricidade do pescoço e da língua.

O exame todo pode durar alguns minutos, quando se é objetivo e direcionado pela história, ou meia hora, quando se é minucioso. Mas nem sempre é necessário essa minúcia toda, e somente o médico neurologista que atende o paciente sabe quanto tempo tem e precisa para examinar o paciente.

Mas o que falo para meus residentes sempre é o seguinte: Se você dispõe de X minutos para tirar a história e examinar o paciente, dê preferência à história clínica, a anamnese, que é o mais importante, é o que dá o diagnóstico, e use mais da metade do tempo para ela.

Tremor essencial

Se você tem tremor já há bastante tempo, digamos, há anos, e que piora quando você vai escrever, comer ou tomar aquela xícara de café, você pode ser portador(a) da desordem de movimento mais comum do mundo, o Tremor Essencial. Mas o que é isso?

Tremor é toda oscilação de uma parte do corpo, quer seja de um membro, como um braço ou uma perna, do pescoço, da mandíbula, da língua, etc... . Um tremor pode ter várias causas diferentes, mas várias mesmo, a maior parte delas benigna.

Assim, podemos tremer quando nervosos, quando bebemos muito café, guaraná em pó para ficarmos acordados à noite, ou energéticos. Podemos tremer quando ansiosos, como antes de uma prova, ou quando seguramos algo pesado nas mãos. No entanto, há causas mais graves, como a doença de Parkinson, lesões cerebrais ou doença de Wilson (leia aqui para saber mais). Hipertireoidismo, quando a tireoide funciona mais que o normal, pode levar também a tremor.

Mas há uma causa de tremor que não é grave, mas incomoda, que é o tremor essencial. Essencial é termo usado para condições ditas idiopáticas, isto é, sem causa definida ou conhecida. O tremor essencial é tremor dito de postura e cinético, ou seja, piora quando seguramos algo, quando mantemos os braços estendidos, ou quando levamos algo à boca ou tentamos pegar algo. Mas diferente do tremor cerebelar, que piora muito com a ação, e leva também a incoordenação, algo que o tremor essencial não produz.

O tremor essencial pode começar na infância, mas é muito mais comum que se inicie na vida adulta, lá pela 4ª década de vida (30 a 40 anos de idade). Em metade dos casos, há história familiar, com pais/tios/avós ou irmãos com o mesmo quadro, mesmo não sendo da mesma intensidade. E em metade dos casos, o tremor responde de certa maneira ao uso de álcool, mesmo em baixas doses, mas isso não quer dizer que o álcool deva ser usado para seu tratamento! NÃO!! Álcool não é tratamento para nada. Mas se você usa álcool no fim de semana, de vez em quando, observe se o uso melhora o tremor, e se sim, relate isso ao seu médico.

Como se faz o diagnóstico desta condição? Através do exame clínico e da história do paciente. Não há exames que detectem o tremor essencial. Mas seu médico poderá pedir exames de tireoide, para descartar hipertireoidismo, exames de sangue e uma ressonância de crânio para afastar causas mais graves de tremor. A eletroneuromiografia pode detectar um tremor de 8 a 12 oscilações por segundo (Hertz ou Hz), o que pode ajudar na melhor definição do tremor quando os outros exames são normais e o exame clínico sugere tremor essencial. 

O quadro é grave? Não! Mas alguns pacientes podem ter piora progressiva, mas leve ao longo do tempo, com o passar da idade.

O tratamento é vasto, e várias drogas podem ser usadas, mas o médico neurologista costuma prescrever medicação quando o tremor atrapalha o paciente, ou quando o paciente quer algo para tentar amenizar o tremor. Não há cura, pois em 50% dos casos a causa está nos genes, é genética.

Terapias alternativas podem ser usadas para tratar ansiedade e ajudam a amenizar o tremor. Quanto a medicações, somente seu médico pode conversar isso com você.

Pressão alta e o risco de derrame cerebral.

Esse assunto é tão importante que merece um comentário a parte. Frequentemente, nós neurologistas nos deparamos com pacientes que apresentam derrames ou lesões cerebrais, por vezes múltiplas, nas imagens de tomografia ou ressonância magnética, e cujo único fator de risco é pressão alta (hipertensão arterial).

Sabe-se que a hipertensão arterial não controlada é o fator de risco mais importante para derrames e lesões cerebrais vasculares. E a explicação é simples. Imagine um fluxo de água que vem em pulsos, batendo contra o cano por onde ele corre. Imagine também que esses canos são elásticos, e se distendem quando a água bate contra eles, de forma elástica, perfeita. Agora, imagine que a água agora vem com força ainda maior, como se a bomba que estivesse fazendo-a se mover funcionasse com força muito superior à normal. E imagine ainda que, juntamente com tudo isso, o caso começasse a ficar menos elástico, por que a água está destruindo sua elasticidade pela violência com que bate contra ele. E ainda, o cano começasse a acumular sujeira e mais sujeira em suas paredes, contribuindo para a perda da elasticidade.

Imaginou tudo isso? Pois é, esse é o caso de seus vasos sanguíneos. Eles são os canos, a bomba é o coração, a sujeira que se acumula na parede são as placas de gordura, e a água a correr é o sangue. E isso tudo o que eu falei não é invenção, isso acontece mesmo. 

Você já observou também que a pressão arterial é composta de dois números? Há um número grande que vem primeiro, a que chamamos de máxima, e um número pequeno, chamado de mínima. Por exemplo, se sua pressão é dez por oito (10/8), sua máxima é 100 milímetros de mercúrio (mmHg) e sua mínima é 80 mmHg. A pressão normal deve ir até 12/8 ou 120/80 mmHg. Acima disso, podemos considerar pressão normal alta a alta. E já temos fatores de risco para derrames.

O número grande, a máxima, corresponde à pressão que o coração exerce para jogar o sangue para a frente, e a mínima corresponde à pressão que a resistência dos vasos (sua elasticidade, ou falta dela) oferece à passagem do sangue por eles. Pressão alta significa que o coração está tendo que jogar sangue com mais força para manter a circulação, e que os vasos estão oferecendo resistência cada vez maior aos sangue. Assim, os vasos são lesados, e o coração acaba por aumentar de tamanho, ficando fraco e com áreas inativas ou hipoativas, prováveis áreas de lesões ou infartos, e sobrevém a insuficiência cardíaca, com falta de ar fácil, dificuldade para ficar deitado, água nos pulmões, aumento do fígado e inchaço nas pernas. Além disso, o aumento do coração pode levar a defeitos do ritmo cardíaco, as arritmias, sendo a mais comumente associada a derrames a fibrilação atrial (leia aqui e aqui para saber mais). 

A pressão alta é considerada a assassina silenciosa, por que ela não dá sinais de que existe. Você vai descobrir em uma consulta de rotina ou se tiver alguma coisa, como um derrame ou um infarto. E mais, assim que começar a tomar suas medicações, elas devem ser tomadas PARA SEMPRE. Hipertensão arterial não tem cura, tem tratamento. Não tem como trocar seus vasos. 

Mas há os pacientes mal informados ou mal orientados que ao verem que sua pressão está normal, param os remédios; e sofrem com as consequências, sempre desastrosas. Claro que a pressão está normal, o remédio está claramente funcionando, e está ajudando. Mas se você parar com as medicações, claro que a pressão vai subir de novo, e daí temos problemas sérios. 

E qual a importância do controle da pressão para a prevenção de derrames? Há dois tipos de derrames, os isquêmicos, quando uma parte do cérebro é lesado por falta de sangue por entupimento de um vaso, e este é o mais comum, e o hemorrágico, quando um vaso se rompe, e o sangue extravasa para o cérebro. 

Nos dois casos, o fator de risco mais comum é a pressão alta, E a pressão alta pode causar lesões nos vasos, que acabam acumulando sujeira em suas paredes, a placa de gordura, e acabam ficando lesados; além dos mais, coágulos de sangue (vermelhos) ou de plaquetas (brancos) se acumulam nos vasos levando a obstrução; ou estes coágulos viajam de uma artéria a outra como êmbolos, e vão obstruir a passagem de sangue lá em cima. Ou a pressão alta faz uma artéria literalmente se romper, liberando sangue para o cérebro e levando a lesões.

Observe abaixo: 

https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh8EC5jWh3PPr48PRIk6tOWFvEkH-RThO76UHGoHmMhpr0I2Ct2x3L5xFwqYD0ZIj1-tvJeyrGES53pvLeYTzfu_AHYs3J9ln06ayLxJ6bieX0c8o1LDMmuEuipkGvwkWGxnCzonzKuWhU1/s1600/tops-de-derrame-avc.jpg

Figura mais ilustrativa do que essa eu nunca vi.

Pressão alta responde por 80% dos derrames no mundo (não é uma cifra alta?), e 80% dos derrames são isquêmicos. 

E o que fazer para evitar um derrame?

1. Evite ter pressão alta, alimentando-se de modo saudável, evitando fast food, evitando muito sal na dieta e açúcar/gordura, praticando atividades físicas regulares e evitando a obesidade.

2. Se você tem pressão alta, alimente-se de modo saudável, sem ou com pouco sal na dieta, pratique atividades físicas regulares, e tome suas medicações. Nunca pare suas medicações para pressão, mesmo se a pressão estiver normal. Isso que dizer que elas estão funcionando.

Dor

A sutileza do título não se relaciona com a gravidade da queixa. Dor é algo que não conseguimos descrever, é uma sensação desagradável, subjetiva e por isso mesmo incapaz de ser apreendida em sua totalidade pelo médico. Não vemos a dor, vemos quem sente dor, quem sofre, e pelas queixas e faces, conseguimos refinar e destilar um pouco da sensação que aflige o sofredor.

Há várias escalas para medir dor. Tentamos, nos médicos, o mais objetiva e rapidamente possível graduar a dor a fim de oferecer um alívio ao paciente que seja proporcional à queixa. Mas falhamos quando achamos que temos conhecimento do quanto o paciente sofre, pois quando o assunto é dor, só conhece o sofrimento quem sente. Já orientava Hipócrates, o suposto pai da medicina, lá nos idos da Grécia clássica, que só podia tratar uma doença quem a conhecesse, ou seja, quem já a tivesse tido em suas carnes.

Assim como há vários meios de se mensurar a dor, há várias dores. A dor pode ser classificada pelo local que atinge: dor de cabeça (cefaleia), dor lombar (lombalgia), dor da coluna cervical e do pescoço (cervicalgia), dor da coluna dorsal (dorsalgia), dor no tórax e no peito (dor torácica), dor abdominal, dor na pelve (dor pélvica), dos nos membros. A dor pode ser multifocal e mesmo generalizada, esta grande fonte de incapacidade.

A dor pode ser aguda ou não. E aqui, largamos mão da poesia e adentramos na ciência.

Temos no corpo alguns tipos de fibras que carreiam dor, e que levam o estímulo doloroso ao cérebro para que possa senti-lo e interpretá-lo. As fibras mais relacionadas à dor são as fibras chamadas de Aδ (A delta) e as fibras tipo C. O que as diferencia?

Muito bem, vamos falar rapidamente sobre dois assuntos que já foram falados neste blog, condução saltatória e mielina. 

Condução saltatória é o modo mais rápido de transmissão de impulsos elétricos pelos nervos. Ao invés de correr toda a extensão de um nervo, que pode medir vários centímetros de comprimento, um impulso literalmente salta de um local ao outro em uma direção do nervo. E isso somente ocorre nas fibras cobertas de mielina, que é um conjunto de substâncias ditas lipofílicas, ou seja, que atraem gordura, sendo logo hidrofóbicas, ou seja, que repelem a água. A mielina age como uma fita isolante, isolando a eletricidade dos nervos que permanece nele e não se dispersa.

Observe abaixo:

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Os nós neurofibrosos são chamados de nodos de Ranvier, e contêm grandes quantidades de canais de sódio, que permitem a condução do impulso elétrico. Logo, o impulso que trafega nestas fibras o faz com altíssimas velocidades. 

Observe um vídeo do Youtube sobre a condução saltatória. O vídeo está em inglês, mas o que vale são as imagens.

Muito bem. E o que isso tem a ver com dor? Lembra das fibras Aδ? Elas são assim, mielinizadas, e têm condução saltatória. Logo, a dor que elas carreiam é a dor aguda, bem localizada, súbita.

Já as fibras C não são mielinizadas, e a condução é contínua, e não salta de um lado ao outro. É portanto mais lenta, mais suave. A dor aqui é mais difusa, menos localizada, menos aguda, mais em peso ou queimação. 

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Nesta figura, da esquerda para a direita, temos as fibras mais bem mielinizadas (a mielina é mostrada como uma capa amarela sobre o nervo) até as fibras não mielinizadas (tipo C).

E é interessante saber que os dois tipos de fibras carreiam sensações de dor quando somos lesados por um estímulo nóxico (doloroso). Quando somos picados por algo, como um ferrão de uma abelha, a primeira dor que sentimos é uma dor aguda, lancinante, bem localizada, carreada por fibras bem mielinizadas. À medida que essa dor vai embora, aparece uma outra, mais difusa no dedo, mais mal localizada, como uma sensação de queimação, não é isso mesmo? E essa dor dura mais tempo. Por que os receptores na pele para a dor são os mesmos, e eles estimulam as fibras de todos os tamanhos. 

Para que serve o vídeoeletroencefalograma ou vídeoEEG?

Em primeiro lugar, você tem de saber para que serve um eletroencefalograma (EEG). E para isso, peço que leia antes este tópico deste blog, para saber mais (aqui).

Em certas situações, somente o EEG não ajuda no diagnóstico da causa e do tipo de síndrome epiléptica. Também, certos pacientes apresentam crises que não são epilépticas (convulsões) (leia mais sobre isso aqui). Estes pacientes podem ter crises de desmaios (ou síncopes [leia mais aqui]), que muitas vezes simulam uma crise epiléptica. Outras vezes, alguns pacientes apresentam o que chamamos de pseudocrises (pseûdo, do grego, significa falso, segundo este site), ou seja, crises que parecem mas não são crises epilépticas. Na maior parte das vezes, uma pseudocrise é uma crise de ansiedade, e tem características próprias que podem ser bem discernidas por que conhece (neurologistas experientes).

Então, para poder diagnosticar casos difíceis, quando temos dúvidas se o que estamos diante de é ou não uma crise epiléptica, e para melhor caracterização de crises epilépticas para diagnóstico e tratamento mais diferenciados, recorremos ao vídeoEEG.

O vídeoEEG é um exame mais longo que o EEG, durando de 1 dia até 1 semana, a depender do caso. O paciente geralmente é internado em uma unidade de vídeoEEG, e os eletrodos são colocados em sua cabeça, como no EEG (veja abaixo):

http://people.brandeis.edu/~sekuler/imgs/rwsEEG.jpg

Esta é uma montagem bastante completa de um vídeoEEG. 

Mas ao contrário do EEG, onde somente o técnico vê o  paciente, e talvez o médico se chegar a tempo ou quiser acompanhar o exame, o paciente no vídeoEEG é filmado 24 horas por dia, manhã, tarde e noite. O filme é visto por médicos, e comparado aos traçados do EEG obtidos durante o exame. 

Observe um exemplo de visualização de um vídeoEEG:

http://www.nihonkohden.de/typo3temp/pics/7255951749.jpg

Observe os traçados à esquerda e a paciente sendo filmada à direita.

Com este método, pode-se caracterizar os traçados do EEG, correlacioná-los com os movimentos do paciente, e saber se os movimentos vêm de alterações elétricas cerebrais ou não, e se vêm, de onde vêm. É um exame de muita importância.

Importante também saber que no caso de um exame destes, geralmente as medicações dos pacientes são retiradas ou são diminuídas suas doses, para que se possa, produzindo crise em um ambiente controlado e seguro, saber-se de onde as crises estão vindo. Isto não deve assustar nem o paciente e nem o familiar, e caso o diagnóstico seja dado logo, o paciente poderá receber alta e ter suas medicações de volta sem riscos.

O paciente durante o exame é continuamente monitorado por enfermagem competente e preparada, 24 horas por dia. 

Mais informações você pode encontrar neste link externo.

Novidades sobre como prevenir a doença de Alzheimer

Artigo retirado do site Science Daily (site)

Cientistas da Universidade de Berkeley na Califórnia, EUA, publicaram um estudo na prestigiada e mundialmente conhecida revista de neurologia Archives of Neurology. De acordo com estes autores, estudos de imagem cerebrais (brain scans) revelam que pessoas sem sintomas de doença de Alzheimer que começaram a realizar atividades cognitivamente estimulantes (leitura, escrita, resolução de quebra-cabeças, aprendizado de nova língua ou nova habilidade) durante sua vida apresentaram menos depósitos de uma substância relacionada à doença, o beta-amilóide, que é a base patológica da doença de Alzheimer. Ou seja, estas atividades poderiam afetar o processo patológico primário, inicial, da doença, e poderia ter efeitos modificadores de doença, sendo que seus benefícios seriam mais visíveis quanto mais precocemente os exercícios começassem. 

Cerca de 5,4 milhões de pessoas nos EUA têm doença de Alzheimer, e estes números, inclusive no Brasil, só tendem a crescer com o envelhecimento da população. Entre 2000 e 2008, as mortes por doença de Alzheimer aumentaram 66% nos EUA. Aguarda-se, segundo dados do governo americano, que um tratamento ou tratamentos eficazes para a doença sejam lançados em 2025. 

A principal linha de pesquisa na prevenção/cura da doença é como evitar ou diminuir a carga de beta-amilóide, proteína malformada que se acumula no cérebro de pacientes com este doença. 

http://t2.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcQwI9vc5nmWb9Vr10AhvsZThh9wSPErEhDfR_DWBnFen1ihuah4

A imagem acima mostra um corte de tecido cerebral com neurônios. A esfera rosada no meio da imagem é o que chamamos de placa senil, depósito de beta-amilóide cerebral.

As pesquisas demonstram que o depósito de beta-amilóide pode ser influenciado por genes e pelo envelhecimento - vale lembrar que um terço das pessoas acima de 60 anos, mesmo as sem sintomas da doença de Alzheimer, possuem placas de amilóide no cérebro, pois o que vale na doença não é sua presença, mas sua concentração - mas depende da pessoa o quanto ela lê, escreve ou aprende, e é isso que pode e deve ser modificado. 

Observe que os autores sugerem que, no momento em que os sintomas da doença aparecem, é possível que pouca coisa ainda possa ser feita. Logo, ativar o cérebro, botar o cérebro para funcionar deve ser uma atividade a ser feita o mais precocemente possível. Os autores ainda estão tentando descobrir quais atividades teriam mais impacto e levariam a modificações mais precoces.

Os autores no estudo acharam uma associação significativa entre altos níveis de atividade cognitiva durante a vida e níveis mais baixos de beta-amilóide nas imagens de PET (Positron Emission Tomography, que mede a capacidade metabólica de tecidos orgânicos). Ao que indica o estudo, atividades cognitivas relacionam-se independentemente de idade, sexo, nível educacional ou atividade física à deposição de amilóide.

O que parece promover a proteção cerebral não é a atividade cognitiva de agora, mas a que o paciente vem desenvolvendo ao longo dos anos, o que significa que começar, quanto mais cedo, a ler mais, escrever, resolver palavras-cruzadas e quebra-cabeças, engajar-se em programas de aprendizado de novas línguas ou novas habilidade seria o mais sensato a ser feito, ou seja, manter a mente inquieta e trabalhando.

Mas se você nunca fez nada disso, é idoso e com memória ótima, ou seja, sem sinais da doença, e quer evitá-la, começar agora é melhor que nada, pois mais vale fazer do que nunca começar a fazer, não importa quando se começa. 

Os autores indicam que atividades mentais só fazem bem, nunca mal. Fora que isso acaba por levar a melhor interação interpessoal e sociabilidade, além de melhorar a auto-estima e a capacidade da pessoa. E quem sabe tornar-se cognitivamente ativo na terceira idade seja tão benéfico quanto ter sido sempre cognitivamente ativo? 

O que pode ser um zumbido no ouvido?

Dormir muitas vezes é complicado, especialmente quando um ruído ou barulho nos incomoda. Mas, e quando este barulho vem de dentro de nossa cabeça, ou de nosso ouvido? E não é incomum (na verdade, é muito comum) pacientes chegarem ao consultório com a queixa clássica de que há "um barulho na minha cabeça que não me deixa dormir à noite". A este barulho, chamamos de zumbido, ou na linguagem técnica, tinito (tinnitus). 

Cerca de 17% da população mundial apresenta estes sintomas, e destes, 20% apresentam sintomas severos o suficiente para comprometer a qualidade de vida e causar mais problemas, como ansiedade, depressão e transtornos do sono.

Zumbido não é doença somente de idosos (apesar de ser mais comum nesta faixa etária) e cada vez mais pessoas jovens aparecem no consultório com estes sintomas. Na imensa maioria dos casos o zumbido não representa doença grave, é benigno e não leva a problemas mais sérios além do desconforto que causa.

O zumbido é uma sensação na maior parte das vezes subjetiva, isto é, somente a pessoa que o apresenta consegue ouvi-lo. Mas há casos de zumbido objetivo, quando outras pessoas próximas conseguem ouvir o zumbido também. Nestes casos, devem-se considerar outras causas.

O zumbido deve ser observado pelo paciente, de modo que seu relato possa ajudar o médico no diagnóstico de sua causa, e assim, fornecer o melhor tratamento. O tipo mais comum é o tonal, ou seja, como uma nota musical que se prolonga, um chiado, um apito ou como um mosquito no ouvido. Há tipos referidos como uma cachoeira ou como uma panela de pressão no ouvido. 

Do outro lado, o zumbido pode ser contínuo, como uma nota que se prolonga indefinidamente, ou pulsátil, pulsando concomitante ou não ao coração. Isso tem de ser observado pelo paciente.

Dentre as causas mais comuns de zumbido em todo o mundo, temos as doenças do ouvido, como rolhas de cera; doenças crônicas como otites médias crônicas; disfunção da via de ligação do ouvido com a garganta, a tuba auditiva ou tuba de Eustáquio; e a otoesclerose, doença comum em idosos em que há degeneração dos pequenos ossos que ligam o tímpano ao resto do ouvido, o martelo, a bigorna e o estribo. Nestes casos, o zumbido costuma ser tonal, subjetivo e contínuo. Veja abaixo:

http://www.capeotorrino.com.br/doencas/images/ouvido.jpg

Esta figura mostra o ouvido, com a membrana timpânica ou tímpano, o ouvido médio e a tuba auditiva ou de Eustáquio, um canal ósseo-fibroso que liga o ouvido à garganta. Ela serve como meio de igualar a pressão dentro do ouvido com o meio, e ao viajar de avião ou mergulhar em grandes profundidades o ato de engolir ou mastigar chiclete ajuda a abrir a tuba e igualar a pressão no ouvido com a do meio, diminuindo a possibilidade de dor no ouvido nestes casos. 

Observe abaixo ainda:

http://www.afh.bio.br/sentidos/img/Sentid24.jpg

Estes são os ossículos do ouvido, a bigorna, o martelo e o estribo, os menores ossos do corpo, e que ajudam a transferir as ondas sonoras que se chocam contra o tímpano para o ouvido médio e o interno, a fim de serem decodificadas em sons pelo cérebro.

Doenças que cursam com diminuição da audição e medicações que causam doenças do ouvido (ototóxicas) podem causar zumbido. Um exemplo de doença que causa diminuição da audição, além a otoesclerose, é o barotrauma. Barotrauma é o trauma ao ouvido causado por exposição a ruídos muito altos por longos períodos de tempo. Pessoas que trabalham em oficinas sem equipamento de proteção contra ruído, que trabalham com britadeiras sem a proteção adequada, ou que trabalham em casas noturnas (como DJ's), expostos a barulhos intensos, além de outros tipos de empregos, podem apresentar barotrauma.

Os zumbidos pulsáteis, especialmente os objetivos, são raros e podem ser causados por outras doenças. As doenças que serão descritas a seguir são somente para sua informação, e não devem ser usadas como fonte de diagnóstico por você ou seus familiares, cabendo somente ao médico fazer diagnóstico da causa de zumbido pulsátil. 

1. Placas nas carótidas - Podem levar a zumbido pela produção de som derivado da passagem do sangue entre a placa de ateroma e a parede do vaso. Observe abaixo:

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2. Otite média aguda - A inflamação purulenta aguda do ouvido pode causar zumbido desse tipo. Um exame pelo otorrinolaringologista pode demonstrar isso. Nestes casos, observa-se o desenvolvimento agudo de dor no ouvido, podendo haver febre, após ou durante um quadro de infecção de vias aéreas superiores (IVAS) como uma gripe ou sinusite, por exemplo.

3. Malformações artério-venosas cerebrais - Estas são conjuntos de vasos malformados onde há a ligação anormal entre uma artéria e veias, formando vários canais de vasos malformados. Aqui pode-se ter a sensação de um zumbido pulsátil objetivo. Observe abaixo:

http://www.taafonline.org/_images//Figure_1a--Lateral_anatomy.jpg

Observe a aparência de uma malformação artério-venosa em um exame de imagem cerebral:

http://scienceblogs.com/purepedantry/upload/2006/12/avm.jpg

Nesta angiotomografia, observa-se um novelo que correspone à malformação.

4. Alguns tipos raros de tumores, como tumor de glomus de jugular. A jugular é uma veia grande que drena a cabeça e face, corre pelo pescoço e vai desembocar em uma veia maior chamada de veia cava superior. Observe abaixo a veia jugular:

http://t0.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcSNHSrtki6retQnnO7nHDHH5ruNnZQqTyAGLw85syj4q9sWJnfV

A jugular passa próximo a ouvido, por dentro da cabeça. O tumor de glomus de jugular é uma alteração da estrutura da veia, que pode levar a zumbido.

5. Fístula carótido-cavernosa - Fístulas são passagens anormais entre estruturas. A causa mais comum de fístulas entre vasos cerebrais é trauma craniano. Fístulas carótido-cavernosas são ligações anormais entre a artéria carótida quando passando dentro da cabeça, e um conjunto de veias superimportante atrás de seu olho chamado de seio cavernoso. Observe abaixo:

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O seio cavernoso está em azul, e a artéria carótida em vermelho. Estas estruturas estão localizadas atrás de seus olhos. Uma fístula carótido-cavernosa é a ligação entre a artéria e a veia, e nesta localização chama-se de fístula direta. As indiretas poderão ser discutidas em outro tópico. Uma fístula destas apresenta características clínicas próprias, como olho atrás da fístula quemótico (vermelho e inchado), paralisado e pulsando.

Observe abaixo uma fístula:

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Observe a ligação entre a artéria e a veia.

Há outras causas mais raras de zumbido pulsátil, mas estas não serão discutidas aqui.

Outras causas comuns de zumbido tonal, não pulsátil, são doenças musculares do pescoço (cervicais), hérnias de disco cervicais (aqui, um exame neurológico bem feito pode mostrar esta causa), e mesmo quadros psíquicos, como depressão e ansiedade. Medicações utilizadas para outros fins podem causar zumbido, e o seu médico pode auxiliá-lo na identificação de alguma medicação que possa estar causando o quadro. 

Em resumo, zumbido é um sintoma que na maior parte das vezes causa desconforto que pode ser sério, mas que na imensa maioria das vezes é benigno, não constituindo doença grave. Na verdade, há pacientes que chegam ao consultório com história de anos de zumbido. 

Mas, como se diagnostica a causa do zumbido? Em boa parte dos pacientes, a causa não pode ser conhecida, pois o médico não a acha. Há exames que ajudam a tentar achar a causa, como exame de audição (audiometria tonal), tomografia ou ressonância magnética de crânio e exames de sangue. Colesterol elevado pode ser a causa em alguns pacientes.

Zumbidos pulsáteis, especialmente os objetivos, podem ser diagnosticados colocando-se o estetoscópio sobre o pescoço ou cabeça (área do ouvido) do paciente, podendo-se, assim, auscultar o zumbido, confirmando-o. 

Há tratamento? Sim! Há várias técnicas comportamentais e psicológicas para auxiliar o paciente a melhorar e conviver com o zumbido. Para causas específicas como as descritas acima, há tratamentos específicos, a serem discutidos pelos médicos que acompanham o paciente.

Por fim, zumbido pode levar a problemas de sono, baixa auto-estima, ansiedade e depressão, e uma ida ao médico o quanto antes (otorrinolaringologista e/ou neurologista), diagnóstico da causa, e início de uma terapia adaptada a cada paciente pode diminuir o ônus do problema sobre a qualidade de vida do paciente.

Quais as indicações neurológicas de toxina botulínica?

Aqui enumero os principais motivos pelos quais o neurologista indica a aplicação de toxina botulínica:

1. Distonia - Veja o tópico correspondente neste blog aqui

2. Espasticidade - Por quadros medulares, paralisia cerebral ou AVC

3. Espasmo hemifacial - Leia mais aqui

4. Sialorreia - Leia mais aqui

5. Bruxismo - Leia mais aqui

6. Hiperhidrose

7. Enxaqueca crônica

Caso você tenha alguma destas condições, discuta com seu neurologista a indicação de aplicar toxina botulínica. 

Insônia

Quer coisa mais desagradável do que não conseguir dormir à noite? Ficar rolando na cama, vendo invejosamente os outros dormindo, ou andar perambulando pela casa por falta de sono. E quem nunca teve uma noite dessas?

Mas afinal de contas, por que não conseguimos dormir? Acredito que a primeira pergunta a ser feita é - Por que dormimos? Qual a função do sono?

Vamos aos fatos:

Vários animais apresentam padrões de sono, não exatamente igual ao nosso. De moscas a macacos, todos dormem. Observe seu cachorro, ou seu gato. Apesar de um sono entrecortado, ocasionalmente o animalzinho parece caído, irresponsivo, e às vezes até com pequenos abalos das patinhas, como se estivesse sonhando... ou será que estão sonhando? Sabe-se lá! Mas o certo é que dormem.

Há várias teorias sobre o porquê do sono, mas a mais direta é, certamente, para recuperar nossa energia. Mas você sabia que recém-nascidos dormem muito, mas muito mais do que adultos jovens, e que idosos podem dormir menos? Por que uma criança dorme mais do que um adolescente? Por que o sono parece ter uma função de aprendizado, auxiliando-nos a consolidar as memórias do dia-a-dia. Por isso, não dormir bem implica ter memória "fraca". Outra teoria sugere que o sono serve como uma maneira de o cérebro se organizar depois de um dia atarefado e árduo, assim como jogar o lixo fora e consolidar aquilo que é importante. Independente da teoria, há várias funções para o sono, e não conhecemos todas, talvez não saibamos nada ainda.

Se você lê inglês, dê uma passadinha nesse site. Interessante suas ponderações. De qualquer modo, o sono é importante para todos nós, e não há quem fique acordado e não se sinta cansado, exausto ou com perda de memória.

E como o sono se forma, digo, quimicamente? Onde ele começa?

O sono parece iniciar-se em uma estrutura do cérebro chamada de tronco cerebral, onde há vários núcleos contendo várias substâncias que desencadeiam respostas que levam em última análise à inativação temporária, ao desligamento por assim dizer da consciência, ou seja, que levam ao sono. 

A substância inicial aqui é uma proteína liberada quando sob a falta de luz, chamada de melatonina. O desencadear de uma série complexa de reações envolvendo outros transmissores como serotonina, histamina, acetilcolina, noradrenalina e dopamina leva ao sono. Isso explica por que certas medicações, como alguns anti-alérgicos que agem sobre a histamina, levam ao sono. As várias substâncias envolvidas que também agem em outros sistemas atesta o fato de o sono ser facilmente perturbado por agentes externos ou medicações/doenças/drogas. E a insônia pode ocorrer em situações assim, como certas doenças como doença de Alzheimer ou doença de Parkinson, uso de medicações ou substâncias como alguns antidepressivos ou café, e ao uso de drogas, como a cocaína.

E quanto à insônia? 

Pare respondermos a esta pergunta, primeiro vamos classificar a insônia quanto ao tempo de duração em:

1. Transitória - Aquela que dura até 7 dias. As causas geralmente são estresse, problemas familiares ou financeiros, perda de parentes ou medo de algo.

2. De curta duração - Dura de 7 a 21 dias, e as causas são as mesmas da temporária.

3. Intermitente - Aquela que ocorre de tempos ou tempos, como por exemplo, uma pessoa que tem insônia a cada final de fechamento das contas de sua empresa, ou aquela que tem insônia sempre que o filho viaja a cada 2 meses. 

3. Crônica - Duração acima de 3 semanas. É essa a insônia mais séria, que leva as pessoas a ficarem noites e noites sem pregar o olho. Suas causas variam desde estresse continuado, depressão, abuso de substâncias como fumo ou álcool, transtornos de ansiedade ou psicoses, problemas familiares ou pessoais crônicos, ou maus hábitos de sono, como o excesso de café, dormir em local com ruídos ou com luminosidade, ou mesmo o roncar do parceiro ao lado.

Em termos de causa, podemos classificar a insônia em primária e secundária.

A insônia primária é aquela cuja causa não pode ser estabelecida, ou seja, não se acha causa para a insônia. Geralmente há uma história de 1 mês ou mais de dificuldade para iniciar ou manter o sono, ou acordar cansado, a que chamamos de sono não reparador. A insônia pode levar a sérios problemas de saúde ou psíquicos. 

A insônia primária, sem causa, pode ser subdividida em:

Insônia psicofisiológica, quando em uma pessoa com o sono antes normal, a exposição a períodos prolongados de estresse ou ansiedade acaba por levar a alguns dias de dificuldade para dormir. Após passar toda essa tensão, a insônia persiste, pois o sono associa-se a tensão e frustração. Não é isso o que ocorre na maior parte das pessoas, pois quando o estressor diminui, o sono volta ao normal. Mas essa insônia dita comportamental pode acabar por se desenvolver em algumas pessoas predispostas. 

Insônia idiopática, aquela sem causa alguma, e que pode se iniciar na infância ou adolescência, talvez relacionada a algum problema no controle neurológico do ciclo sono-vigília.

Má percepção de sono, quando há a sensação de insônia, mas a pessoa realmente dorme, e pode dormir bem.

Já a insônia secundária é a que apresenta causa específica. Aqui temos a insônia causada por problemas psíquicos como ansiedade, depressão, estresse emocional contínuo, ou outros transtornos como transtorno bipolar ou esquizofrenia. Outras causas de insônia são síndromes dolorosas, fadiga crônica, problemas cardíacos que impeçam a pessoa de dormir direito, problemas pulmonares, síndrome das pernas inquietas (discutida em outro tópico deste blog), refluxo gastroesofágico, asma noturna, apneia do sono, doença de Parkinson, doença de Alzheimer. O uso de certas medicações pode levar a insônia, e o uso de álcool, fumo e drogas também.

E qual a causa mais comum de insônia? Tirando-se a insônia primária, que é a mais comum, as causas mais frequentes são os problemas psíquicos, como ansiedade, tensão, estresse e depressão.

Como diagnosticar a insônia? Vá a um neurologista, médico capaz de dar o diagnóstico da causa e tratar a insônia. Assim que os sintomas começarem, é prudente procurar um médico para saber sua causa a fim de tentar evitar sua cronificação.

E como tratar a insônia? Quanto aos medicamentos, não discorrerei sobre eles, e deixarei a cargo de um neurologista detalhá-los para você. Já aquela insônia que vem de vez em quando, ou aquela que está durando algum tempo, podemos tomar algumas medidas chamadas conjuntamente de higiene do sono:

1. Dormir sempre em local confortável, sem luz ou barulho de qualquer tipo (pode ser difícil, mas não custa tentar).

2. Evitar comer alimentos gordurosos ou em grande quantidade antes de dormir, e evitar ir para a cama com fome. Fazer uma refeição leve algumas horas antes de dormir, como 2 horas, por exemplo, pode ajudar. Se você tem refluxo, essa medida tem de ser levada ainda mais a sério.

3. Evitar o consumo de álcool, chá mate, chá preto e de café à noite.

4. Evitar atividade física extenuante até umas 4 horas antes de deitar.

5. Cama foi feita para dormir, não para ler e nem assistir TV (arranque a TV do quarto se você sofre de insônia), e nem para comer nela. 

6. Dormir sempre no mesmo horário.

7. Relaxe antes de deitar, faça alongamentos ou exercícios relaxantes.

8. Fumar causa insônia - Lembre-se disso!

9. Deixe os problemas fora da cama. Querer resolver o saldo bancário negativo ou o que você vai fazer com os parentes que estão vindo do interior enquanto dorme é certeza de insônia. 

E procure seu médico.