Polineuropatia alcóolica

Polineuropatia significa doença (patia) de múltiplos (poli) nervos (neuro), e é uma doença dos nervos que saem da medula, em que os nervos mais longos são afetados de forma simétrica (isto é, os dois lados do mesmo jeito e ao mesmo tempo), e de forma ascendente (ou seja, o problema começa nos pés, e sobe de forma progressiva, ao longo de semanas a meses, podendo afetar as mãos, braços, e mesmo o tórax e abdome). A polineuropatia é uma condição que pode ter inúmeras causas, sendo as mais comuns na população brasileira o diabetes melitus e o alcoolismo. Vamos examinar aqui, de forma sucinta, a polineuropatia alcóolica. A causada pelo diabetes já foi dsicutida de forma breve em outro tópico deste blog (Veja aqui).

O uso crônico de álcool pode causar um dano aos nervos que pode variar de leve a intenso, a depender de vários fatores como tempo de uso do álcool, características genéticas do usuário, hábitos de vida como alimentação, e mesmo o tipo da bebida usada. Várias fibras podem ser acometidas, desde as mais finas, sem a camada de mielina, e que se responsabilizam pela sensação de temperatura, tato grosseiro e dor mal definida, até as mais grossas e mielinizadas que sentem o tato fino, a dor mais localizada, a vibração e a posição do corpo no espaço. Há uma discussão sobre neuropatias periféricas neste blog (veja aqui).

As doenças dos nervos causadas pelo álcool podem levar a vários sintomas, dentre os quais podemos citar:

1. Dormência e formigamento nos pés e pernas - sintoma comum, típico de neuropatias periféricas dormência nas pernas, no entanto, pode significar várias outras coisas (descubra aqui). O que é bastante comum nas neuropatias é a dormência começar de forma simétrica, ou seja, igual de um lado para outro, geralmente nos dedos dos pés, acabando por subir progressivamente até o joelho, podendo então acometer as mãos, punhos, antebraços e braços. A dormência pode se espalhar para as coxas, sempre de forma bastante gradual, ao longos dos meses ou anos. Um quadro de início agudo em horas ou dias pode se algo mais severo (um exemplo disso é a síndrome de Guillain-Barré - leia sobre isso aqui).

2. Dor espontânea - neuropatias periféricas, sendo a causada pelo álcool um bom exemplo, pode dar dor nos pés e nas pernas, mesmo sem causa aparente - é o que chamamos de dor neuropática, a dor causada por uma lesão do sistema nervoso, diferente da dor causada por uma lesão nos tecidos, a dor nociceptiva. A dor neuropática não é bem localizada, é mais difusa, pode ocorrer de forma espontânea, causada por estímulos que não causam dor normalmente, como vestir uma calça ou cobrir-se com um cobertor à noite, e pode ser muito intensa, ou seja, podemos ter a hiperalgesia, que é o aumento da sensação dolorosa desproporcional ao estímulo, e alodinia, que é dor produzida por um estímulo que não causa dor, como um cobertor passado pela perna causando dor.

3. Atrofia muscular - uma das consequências da destruição de nervos sensitivos e motores é a perda de massa muscular, geralmente mais nas porções distais dos membros, ou seja, nos pés e nas mãos. O que pode ser observado é um pé um pouco mais seco que o normal, com a sola e o dorso do pé secos e a sola curvada para cima (pé cavo) e os dedos dos pés encavalados e levantados (dedos em martelo - veja abaixo)

http://www.cjns.org/28augtoc/28%233_figs/charcot-figure_1.htm

Essa figura mostra o pé de um portador de uma doença hereditária, a doença de Charcot-Marie-Tooth, mas exemplifica bem o que é o pé cavo e os dedos em martelo. 

4. Perda de equilíbrio - essa é a consequência da destruição das grandes fibras nervosas, as mielinizadas. O que ocorre é que estes nervos, os mais grossos, são os responsáveis pela artrestesia e cinestesia, ou seja, a capacidade de se saber, sem estímulo visual, onde se está no espaço, onde seu corpo está, em que posição, e em que direção. Sem estes estímulos, a pessoa, com os olhos fechados, não consegue dizer onde seus pés estão, em que posição um está em relação ao outro e em relação ao próprio corpo, e a pessoa pode acabar caindo para algum lado após segundos com os olhos fechados (esse é o famoso sinal de Romberg na neurologia). Parece estranho, mas é verdade. Mesmo com os olhos abertos, pode haver desequilíbrio. Esse desequilíbrio não deve se confundido com o causado por lesões de uma estrutura do cérebro chamada de cerebelo, que é responsável pelo equilíbrio do corpo, e que pode estar danificado no alcoolismo, mas isso pode ser melhor avaliado por um neurologista, ao fazer testes que consigam diferenciar ambas as condições.

Derrame dá dor de cabeça?

Dou um pequeno tempo na discussão das manifestações relacionadas ao uso abusivo de álcool para discutir brevemente algo sobre o que meus pacientes me perguntam sempre:

Derrame dá dor de cabeça?

Em primeiro lugar, dor de cabeça tem várias causas, como já foi discutido anteriormente neste blog. Qualquer doença ou lesão que cause inflamação em áreas da cabeça e do cérebro que produzam dor, como as meninges (as membranas que recobrem o cérebro), o revestimento do osso (periósteo), os vasos da cabeça, e os músculos que estão embaixo da pele, pode causar dor. Logo, uma lesão que cause inflamação de quaisquer destas estruturas pode causar dor.


Levando-se isso em consideração, e sabendo-se que um derrame incha e leva a inflamação de vasos e estruturas cerebrais, pode-se dizer sem medo de errar que derrame pode sim causar dor de cabeça. E mais, o local da dor nada tem a ver com o local do derrame.


Mas, e pessoas com dor de cabeça há muito tempo, esta dor tem a ver com derrame? Essa é a dúvida! Pois hoje um paciente mostrou seu medo ao perguntar se uma dor de cabeça crônica poderia ser um derrame. Não! Derrame não se manifesta como dor de cabeça única e exclusivamente. Derrame se manifesta como perda da capacidade de falar ou entender/dizer palavras e frases, perda da força de um lado do corpo, fala enrolada ou empastada, perda súbita de equilíbrio e coordenação de uma parte ou lado do corpo, perda da sensibilidade de um lado do corpo, perda de visão. A dor de cabeça vem acompanhando estes sintomas, e não precedendo de meses ou anos estes sintomas.


Outra coisa - aneurisma cerebral não costuma se manifestar como dor de cabeça de anos de duração. A dor de cabeça que o aneurisma causa é súbita, intensa, rápida, a pior da vida, como dizem os pacientes.


Uma observação que pode interessar. Estudos recentes demonstram que enxaqueca de longa duração pode estar associada a derrame (enxaqueca como a descrita neste blog, como dor unilateral ou que muda de lado, pulsátil ou latejante, com luz, barulho e cheiro forte incomodando, além de náuseas e vômitos, durando de 4 a 72 horas), especialmente em mulheres com auras (focos coloridos ou escuros na vista minutos antes da dor), e especialmente em mulheres com pressão alta mal ou não tratada e em fumantes (mais uma vez o fumo mostra que causa mais mal do que bem).

O uso de anticoncepcionais orais pode estar associado a um maior risco de derrame em mulheres com enxaqueca não tratada, mas isso não quer dizer que você deve parar de usar o seu anticoncepcional - não faça isso! O uso de anticoncepcional em mulheres com enxaqueca crônica ou com enxaqueca com aura não tratada deve ser feito em conjunto com o tratamento da enxaqueca, sendo que ginecologista e neurologista devem trabalhar juntos para assegurar a você, mulher, mais proteção e menos risco.

E mais, ratifico o que disse anteriormente - se você tem dor de cabeça, mesmo não sendo diária ou muitas vezes por semana, não se auto-medique! Vá a um neurologista o tanto antes. E cuide-se sempre.

Síndrome de Korsakoff

Você já viu algum filme no qual uma pessoa perde a capacidade de armazenar novas memórias, e é incapaz de lembrar o que fez minutos antes? Pois uma doença assim existe, e é chamada de síndrome de Korsakoff, em homenagem a Sergei Korsakoff (ou Korsakov), um neuropsiquiatra russo que teve papel importante na descrição da doença. Vide aqui a biografia de Sergei Korsakoff em inglês.

A síndrome de Korsakoff é considerada uma demência, ou seja, é uma afecção onde há perda de capacidades mentais já adquiridas. Ocorre com bastante frequência em alcóolatras devido a uma deficiência não tratada (ou mal tradada) de tiamina ou vitamina B1 (veja o tópico anterior sobre encefalopatia de Wernicke). Mas pode ocorrer também em casos avançados de outras doenças que cursam com deficiência grave de vitaminas, como desnutrição grave.

As características mais importantes desta afecção são:
1. Perda da capacidade de armazenar novas memórias ou amnésia anterógrada - O paciente não mais consegue reter novas informações a partir do início da doença, e as memórias formadas são logo perdidas, devido a uma lesão de duas áreas cerebrais chamadas de tálamo (uma estrutura localizada na profundidade do cérebro) e os corpos mamilares (duas pequenas saliências na base do cérebro em forma de pequenos mamilos) (veja abaixo). Estas estruturas parecem ser importantes na formação de novas memórias. Sem elas, as informações novas que chegam ao cérebro não conseguem ser mantidas e transformadas em memórias de longo prazo. Esta deficiência é chamada de amnésia anterógrada, em contraste com a amnésia retrógrada, onde o paciente não consegue lembrar-se de informações armazenadas antes do evento que cauou a amnésia.

2. Confabulações - Devido à perda da capacidade de armazenar novas memórias, o paciente acaba por preencher as lacunas de sua memória com fatos inexistentes ou fantásticos, criando memórias.

3. Amnésia retrógrada - O paciente pode não ser capaz de lembrar-se de eventos que ocorreram antes do início do quadro. Pode ser menos severa que a amnésia anterógrada. O paciente acaba por perder a própria identidade, e sem memórias ou registros de sua vida no dia-a-dia, vive um dia de cada vez, sem possibilidade de conectar informações novas com as anteriores.

4. Perda de insight ou anosognosia - Esta é a incapacidade que o paciente tem de reconhecer o próprio déficit. O paciente não percebe a deficiência, e acaba por acreditar que tudo está normal, mesmo não estando.

5. Quadros psiquiátricos - Alucinações e delírios podem ocorrer.

http://en.wikipedia.org/wiki/File:Mammillary_body.gif#filelinks

A imagem acima mostra em vermelho, na base do cérebro, os corpos mamilares.

Encefalopatia de Wernicke

Antes de explicarmos o que é encefalopatia de Wernicke, vamos explicar o que é encefalopatia.

Chama-se encefalopatia a qualquer doença que acometa o cérebro, assim como as doenças que afetam a medula são chamadas de mielopatias, e as que afetam os nervos de neuropatias.

Encefalopatia de Wernicke é uma doença de início agudo (em questão de horas ou dias), causada pela falta de uma vitamina chamada tiamina (vitamina B1). Essa deficiência de vitamina B1relaciona-se a um déficit de absorção de vitaminas pelo intestino, o que pode ocorrer, geralmente, pela desnutrição grave, vômitos graves por dias seguidos, cirurgia de redução de peso, e pelo alcoolismo. Aliás, alcoolismo grave, quando o paciente tem destruição da mucosa intestinal pelo álcool e pode substituir a comida pelo álcool, é a causa mais comum desta doença.

A encefalopatia de Wernicke, que tem esse nome em homenagem ao médico alemão Carl Wernicke (fonte: leia aqui), afeta algumas áreas do cérebro que fazem parte do sistema límbico, o responsável, entre outras coisas, pela memória e pelas emoções. Falaremos mais sobre o sistema límbico em outros posts.

As estruturas do cérebro afetadas pela encefalopatia de Wernicke estão localizadas na base do cérebro, ou seja, a parte mais baixa dele. Observe a figura abaixo:

As estruturas chamadas Thalamus (Tálamo), Hypothalamus (Hipotálamo), Hippocampal regions (Hipocampos) além da ponte (que faz parte do tronco cerebral) são afetadas, podendo ser destruídas de forma grave.

Os sintomas e sinais da encefalopatia de Wernicke podem ser uma combinação dos seguintes:
1. Confusão mental - O clássico "não falar coisa com coisa", mas que se desenvolve em horas a dias;
2. Ataxia - Desequilíbrio grave (o paciente pode não conseguir ficar em pé - Veja aqui);
3. Alterações da movimentação dos olhos (que pode ir desde visão dupla [veja aqui] a paralisia de nervos oculares [veja aqui, aqui e aqui]).

O tratamento desta doença, que deve ser feito sempre em hospital por médico capacitado, envolve a reposição da vitamina B1 por via intramuscular ou por veia, e depois a reposição de energia na forma de glicose pela veia.

O não tratamento desta doença, ou o tratamento inadequado, pode levar à síndrome de Korsakoff, da qual falaremos no próximo post.

Álcool e derrame

O consumo leve a moderado de álcool, ou o não consumir álcool, pode estar relacionado a uma diminuição do risco de desenvolver derrame de ambos os tipos (tanto os isquêmicos como os hemorrágicos) (para uma definição de derrames, vá aqui e aqui.

Ao que os estudos indicam, o consumo leve a moderado de álcool, especialmente na forma de vinho tinto, pode aumentar os níveis de HDL (o colesterol dito bom) o mesmo tempo que diminui os níveis do colesterol ruim (LDL) (fonte: Vá aqui), diminuido ou retardando a formação das placas de ateroma nos vasos do cérebro e do coração.

Mas o consumo exagerado de álcool pode levar a algumas consequências danosas:

1. O álcool pode levar a hipertensão arterial, a famosa pressão alta, o que pode causar danos sérios aos vasos, como obstruções vasculares e derrames, além de poder enfraquecer a parede dos vasos dentro do cérebro e dar derrames hemorrágicos;

2. O consumo em excesso de álcool pode levar a insuficiência cardíaca, o que chamamos de miocardiopatia alcóolica. O coração fraco, e mais ainda, com lesões em seus vasos (as coronárias) podendo ocasionar infartos, pode ajudar no aparecimento de arritmias (a mais comum delas sendo a fibrilação atrial, um quadro em que o átrio esquerdo [o local do coração que recebe o sangue vindo dos pulmões e que o manda para os ventriculos para depois ser bombeado para o corpo] não bate, mas treme, fibrila por assim dizer, fazendo com que o sangue fique parado dentro dele formando coágulos). Estas arritmias e os coágulos que se formam podem se soltar do coração e subir para o cérebro, causando derrames;

3. O álcool pode causar lesão do fígado, e perturbar a produção das proteínas que ajudam na coagulação do sangue. Um sangue que não coagula é um sangue dito "fino", e que pode predispor a sangramentos em qualquer lugar, inclusive dentro do cérebro (AVC hemorrágico ou hematoma cerebral) ou mesmo ao redor dele (hematomas subdural e epidural).

Ou seja, há várias maneiras pelas quais o uso excessivo de álcool pode predispor uma pessoa a ter um derrame.

Na próxima página, falaremos da encefalopatia de Wernicke e da Síndrome de Korsakoff

O que o álcool pode fazer contra o seu sistema nervoso?

O álcool etílico ou álcool de cozinha é uma das drogas mais consumidas do mundo. Como droga lícita, acaba sendo encontrado virtualmente em todos os lugares. Consumir álcool ocasionalmente é socialmente aceitável, e algumas vezes até saudável, como o consumo de uma taça de vinho tinto suave por dia, que ao que tudo indica parece ajudar a proteger o coração (Fonte: Vá aqui). Mas o álcool também pode ser seu pior inimigo, e o uso crônico de álcool (alcoolimso crônico ou etilismo crônico - Vá aqui para saber mais) pode levar a problemas em várias esferas, tanto no âmbito social e profissional como no psíquico e físico.

Em termos físicos, o álcool pode afetar seu fígado, levando a cirrose hepática; seu coração, levando a cardiomiopatia alcóolica; seus nervos, levando a polineuropatia alcóolica; ou seu cérebro, levando a demência e outras alterações. Além disso, problemas no estômago (gástricos) causados pelo álcool podem fazer com que certas vitaminas, como a vitamina B12, deixem de ser absorvidas, o que pode piorar ainda mais a situação.

Nestes próximos tópicos, vamos examinar algumas consequências do consumo exagerado de álcool para o sistema nervoso. Como consumo exagerado, neste blog, consideraremos a definição da Organização Mundial de Saúde (OMS), que você por ver aqui.

Depressão grave de longa data pode afetar o cérebro?

Notícia tirada do site Neurology Now

Depressão possui muitos efeitos bem além dos transtornos de humor. A depressão pode levar a alterações do sistema imunológico e dificuldade de recuperação de doenças, além de menores taxas de expectativa de vida. A ansiedade que acompanha a depressão pode causar hipertensão arterial. 

O aumento dos níveis de estresse que acompanham a depressão pode elevar os níveis de glicocorticóide, hormônio produzido pela adrenal (ou supra-renal) e que está relacionado à resposta ao estresse. Esta substância pode ter efeitos danosos no sistema nervoso central, especialmente em uma área do cérebro chamada de hipocampo, crucial para a criação das memórias de longo prazo, ou seja, acaba por ocorrer dificuldade ou incapacidade de guardar novas memórias, o que pode explicar por que pacientes com depressão e/ou ansiedade têm dificuldades de memorização e esquecimentos frequentes. O tratamento da depressão e da ansiedade pode ter efeitos muito benéficos sobre esta perda de memória, inclusive melhorando-a.

Quanto mais cedo o tratamento da depressão começar, melhor, já que menos lesão ocorre e mais controle se tem sobre os sintomas. E o médico adequado para tratar casos de depressão e ansiedade é o psiquiatra. Uma combinação de psicoterapia direcionada para cada caso e uso de medicações é a aposta certa no tratamento.

Níveis elevados de "colesterol bom" podem diminuir risco de doença de Alzheimer

Notícia tirada de:

WebMD Health News

Ter altos níveis de HDL ("colesterol bom") pode reduzir os riscos de desenvolver doença de Alzheimer.  Especialistas chamam a atenção para nova evidência da associação entre doenças do coração e demência. Tratar bem do coração e de suas coronárias pode diminuir os riscos de doença de Alzheimer.
Há evidências de que pessoas com os mais baixos níveis de HDL têm risco significativamente mais alto de desenvolver doença de Alzheimer.


 Além disso, os pesquisadores viram que pessoas com níveis mais altos de LDL ("colesterol ruim") e de colesterol total tinham risco mais alto de desenvolver demência quando possuíam outros fatores de risco, como diabetes, pressão alta, obesidade ou risco genético. O colesterol total e o LDL por si sós não parecem aumentar o risco de demência.


HDL tem a ver com derrames, diminuindo seus riscos, e derrames têm a ver com doença de Alzheimer. Essa pode ser uma ligação entre as duas coisas. HDL também funciona como uma molécula carreadora de proteínas para dentro e fora da célula.

Mas mais importante é manter seu coração saudável. Diminuir seus riscos cardíacos dá-se através do controle de fatores de risco, como controle de pressão alta, diabetes, programa de emagrecimento com atividade física regular, parada do tabagismo e do uso crônico de álcool.


Os níveis de HDL, segundo recomendações da American Heart Association, devem ser acima de 40 mg/dl para homens e acima de 50 mg/dl para mulheres. Níveis ótimos são os acima de 60 mg/dl para ambos os sexos.

O que é disritmia cerebral?

Não é raro um paciente, geralmente mais velho (na faixa dos seus 40 anos ou mais) me falar que quando criança tinha disritmia cerebral. Mas o que é isso?

Disrritmia cerebral é o antigo nome dado para alterações cerebrais vistas no eletroencefalograma (veja aqui), com ou sem crises epilépticas. Muitos destes pacientes que portavam disritmia cerebral tinham (ou têm) crises epilépticas (vá aqui para saber mais). Mas muitos tinham somente alterações benignas (já que muitos pacientes com enxaqueca ou outros tipos de cefaleia podem demonstrar alterações benignas no eletroencefalograma e não terem crises) ou eram diagnosticados com epilepsia sem alterações verdadeiras no eletroencefalograma.

Portanto, disritmia é um termo ultrapassado. Mas você pode usar este termo para falar de sua história anterior de saúde para seu médico entender melhor, mas saiba que já não é usado mais.

Por que uma lesão de um lado do cérebro leva a fraqueza do outro lado do corpo?

Esta é uma questão que intriga todos os que não trabalham com neurologia. Quando um paciente vai ao consultório do neurologista com uma tomografia de crânio e uma queixa de perda de força de um lado do corpo, por exemplo o direito, fica sempre intrigado pelo fato de o neurologista culpar uma lesão do lado esquerdo do cérebro pelo problema. Hã? Mas não deveria ser o lado direito do cérebro o culpado? Não! E aqui você vai saber o porquê.

Na medula espinhal, que é a via de conexão do resto do corpo com o cérebro, há vários tratos, ou seja, vias de fibras (os corpos dos neurônios, ou seja, os axônios, que podem ser bem grandes) que sobem e descem. Estas vias se originam de neurônios e, ou sobem para fazer ligação (sinapse) com os neurônios no cérebro, ou descem para fazer sinapses com neurônios na própria medula ou em órgãos internos. Entre estes tratos, há três que podemos considerar os principais (há vários outros, mas vamos usar estes três para exemplificação):

1. Trato corticoespinhal lateral ou trato piramidal - É um feixe de fibras descendentes responsável pela movimentação do corpo. Há um do lado direito, e um do lado esquerdo.

2. Trato espinotalâmico lateral - É um feixe de fibras que sobre a medula (ascendente) e é responsável pela sensibilidade de temperatura, dor, e tato superficial do corpo. Da mesma maneira há dois, um de cada lado.

3. Trato ou fibras da coluna posterior da medula - Conjunto de fibras que sobem pela parte de trás da medula em duas colunas distintas, responsável pela sensibilidade dita profunda, ou seja, vibração e sensibilidade de posição do corpo no espaço. Também há um de cada lado da sua medula.

Cada um desses tratos cruza para o lado oposto. O trato piramidal desce do seu cérebro, vai até o tronco cerebral e lá cruza para o lado oposto (pelo menos a maior parte, 90% dele; os outros 10% descem para ajudar a movimentação do tronco do mesmo lado). O trato espinotalâmico logo ao nascer dos neurônios da medula já cruzam para o outro lado para subir ao cérebro, e o trato posterior vai cruzar lá em cima, no tronco cerebral também. Embaixo, vai um esquema mostrando estas vias de sensibilidade da medula:

https://encrypted-tbn2.gstatic.com/images?q=tbn:ANd9GcS5UvVd374uJY58MV6-eXVC-AGDBlJ5Qg5TvOKKxd4LwjIrfd7N

A via em cor de rosa é o trato espinotalâmico, e a via em verde é o trato posterior. Observe que a via cor de rosa entre na medula e já cruza para o lado oposto. Enquanto isso, a via verde vai cruzar lá em cima, já na parte baixa do cérebro, o tronco cerebral. As fibras que entram pelo lado direito são sentidas pelo hemisfério cerebral esquerdo, e vice-versa. Por isso que um derrame do lado direito dá perda de sensibilidade do lado esquerdo do corpo, e vice-versa.

Olhe esta outra figura abaixo:

https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEgqVKgVlRSLojO1aJTh68mpsr8E3DixA8V0v3UHV9xef4wHIS8laApHPrkGMW-Qu68tl77e48pY4H1XhR82ZBKT2FuajCnckQHzr3hIIeogtL_Ho3pOPZZ8YyrQgcSlgr4BX-SmAWr7zto/s1600/Pyramidal+tract.png

Esta figura mostra o trato piramidal. As fibras que se originam do hemisfério cerbral direito descem e cruzam no tronco, lá em baixo no cérebro, e vão para o lado esquerdo, e vice-versa. Mas 10% não cruzam, e ficam do mesmo lado. Por isso que um derrame do lado direito do cérebro dá fraqueza do rosto e do corpo do lado esquerdo, e vice-versa, mas o tronco (tórax e abdome) permanecem fortes do lado fraco, por que as fibras que descem pelo mesmo lado são as que inervam estes músculos.

Agora, por que isso ocorrer? Por que as fibras cerebrais cruzam? Não se sabe! Não se conhece o motivo, como se desenvolveu isso e a partitr de que ponto da evolução do homem isso ocorreu. Sabe-se, somente, que é assim que as coisas funcionam.